Решение по адм. дело №603/2025 на Административен съд - Велико Търново

Производството е реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 118, ал. 3 от Кодекса за социално осигуряване /КС0/.

 

Делото е образувано по жалба на А. Н. Л.- Хубанова и Н. А. Н., чрез адв. Ц. С. Д., срещу Решение № 1040-04-59/25.06.2025г. на директора на ТП на НОИ Велико Търново, с което е потвърдено Разпореждане № РО-5-04-01918851/02.06.2025г. на ръководителя на „Контрола по разходите на ДОО“ към ТП на НОИ – Велико Търново, с което на двамата жалбоподатели е определено да внесат сума в общ размер от 5104.67 лв., съставляващи неправомерно изплатени пенсии за инвалидност на лицата Д. Г. Д. и Г. М. А. в размер на 4222,27 лв. главница и 882.67лв. лихва по Ревизионен акт за начет № РМ-5-04-01911584/16.05.2025 г. на старши инспектор по осигуряването в ТП на НОИ - Велико Търново.

В жалбата се излагат съображения за незаконосъобразност на оспореното решение като постановено в нарушение на материалния закон, съществено нарушение на процесуалните правила и необоснованост. На първо място - в него не са посочени фактически и правни основания за събиране на посочените суми, като такъв не може да представлява само цитираният РА за начет. Счита, че отговорността на жалбоподателите – членове-лекари на ТЕЛК, е ангажирана без правно основание. Заключенията, обективирани в РА, на който се позовава органът, са неправилни и необосновани, като липсват предпоставките за реализирани на имуществената отговорност. Експертното решение на НЕЛК е отменено, но не се сочи чия е вината за неправилното определяне на изплатените пенсии. Същата е необходима като задължителен елемент на фактическия състав на имуществената отговорност. Липсата на посочване в какво се състои допуснатото или извършено от лекарите нарушение е пречка членовете на ТЕЛК да се защитят. На последно място - членовете на медицинската експертиза са лица с професионална подготовка в определена област, като с тяхната оценка се свързват определени законови последици. Тази професионална оценка се извършва по правилата на медицинската експертиза и се изразява в свободна и независима преценка на фактите и обстоятелствата във връзка с освидетелстването на ЗОЛ. Тази оценка може да бъде в определени рамки, в който диапазон експертите дават своето заключение. Административният орган в своето решение не е разграничил отделните хипотези от дейността на медицинските експерти, а се е задоволил да отчете само формално факта на отмененото решение на ТЕЛК. По тази причина се претендира цялостна отмяна на оспорения административен акт.

 

В съдебно заседание процесуалният представител поддържа оспорването и претендира присъждане на разноски. Претендира се цялостна отмяна на оспорения акт и заплащане на направените по делото разноски, за което представя списък по чл. 80 от ГПК, във вр. с чл. 144 от АПК.

 

Ответник жалба - Директорът на ТП на НОИ гр. В.Търново, в депозираното по делото становище вх. № 4659/10.10.2025 г., чрез юрисконсулт М., оспорва жалбата като неоснователна и недоказана по съображения, съдържащи се в обжалвания административен акт. Претендира присъждането на разноски в размер на 150,00 лева за процесуално представителство. Алтернативно, прави възражение за прекомерност на претендирано адвокатско възнаграждение от страна на жалбоподателите, като иска да бъдат намалени разноските на претендираното адвокатско възнаграждение до 500лв.

 

Административен съд - Велико Търново, като прецени доказателствата по делото, доводите и възраженията на страните, приема за установено от фактическа страна следното:

С ЕР № 91513 от заседание № 150 от 11.07.2023 г. на ТЕЛК към към "МБАЛ - Павликени" ЕООД на Д. Г. Д. е определена оценка на работоспособността 60.0 % трайно намалената работоспособност (ТНР) по причини „Общо заболяване" със срок на определения процент ТНР 3 (три) години до 01.07.2026 г. и дата на инвалидизиране 22.08.2022 г.

Решението е връчено на упълномощено лице на 12.07.2023 г. МК при ТП на НОИ - Велико Търново не потвърждава ЕР по оценката на ТНР. В Решение № 3798 от заседание № 031 от 28.08.2023 г. на МК при ТП на НОИ - Велико Търново са посочени следните мотиви за обжалване „По % ТНР - По ч. 3, p. 1, т. 4 - 50% в МЕД е налице само един консулт с УНГ от 07.07.2023 г. - чл. 62 от НМЕ.

В цитираното ЕР са определени мотиви и е описана анамнеза съответно: По ч. 3, p. 1, т. 4 - 50% ТНР за Невритис н.акустици билатералис. Двустранно звукоприемно намаление на слуха. Аудиометрия- 07.07.2023г. Налице е двустранно звукостранно намаление на слуха. ДУ- 60 dB, ЛУ- 55 dB. По ч.9, р.1, т. 1.2.1 - ТНР за НИЗЗД с ДПНП. ЕМГЮ7.07.2023г. ДПНП. Скоростта на провеждане по двигателните влакна на изследваните нерви е забавена и са намалени амплитудите на Мотговорите. ЕМГ данни за полиневритна увреда предимно по аксонален тип. По ч.5, р.1 - 10% ТНР за Усложнена катаракта. Миопия, пресбиопия. Преглед от офталмолог- ВОД= - = 0,8. вос= 0,7. Процентът е 60 % ТНР за срок от 3 години. Касае се за пациент с доказан захарен диабет от 2015 г. системно провежда перорална терапия. От години завишени стойности на кръвното налягане. Опериран по повод дискова херния. Оплаква се за парене в очите.

Решението на ТЕЛК е обжалвано пред НЕЛК с жалба изх. № 1029-04-7208/ 28.08.2023 г.

С ЕР № 91206 от заседание № 114 от 27.11.2023 г. НЕЛК - специализиран състав по хирургични, ортопедични и сърдечно-съдови заболявания, отменя ЕР № 91513 от заседание № 150 от 11.07.2023 г. на ТЕЛК към "МБАЛ - Павликени" ЕООД и връща на ТЕЛК за ново освидетелстване със следните констатации и мотиви: НЕЛК ПО НЕРВНИ, УНГ И ССЗ: В МЕД е приложена аудирметрично изследване от [населено място] с дата 07.07.2023г. с резултат ДУ - 57 дб. ЛУ- 50 дб. Касае се за Д. Двустранен неврит на слуховите нерви с функционален дефицит в степен на тежко чуване. Съгласно ч. 3, р.1, т. 3 – 25% ТНР. В МЕД на освидетелстваното лице е приложено: Етапна епикриза от веролог / м. 07.22 г. – м. 07.23 г./ с описан в статус полиневритен синдром за долни крайници; ЕМГ на долни крайници/М.07.23г./ с данни за полиневритна увреда предимно по аксонален тип.

НЕЛК ПО ВЪТРЕШНИ, БЕЛОДРОБНИ И ССЗ: Оскъдна медицинска документация за диагностициран Захарен диабет тип 2 с давност от около 7 г. по анамнестични данни от единствена етапна епикриза от ендокринолог за периода 06.07.2022 г. до 06.07.2023 г. Други консултации от личен лекар /ендокринолог, вкл. проследяване за усложнения на прицелни органи не са представени. Изследвания от 05.07.23 г.: КЗП - 9.2; 14; 12.6 ммол/л и гликиран хемоглобин 8.9%. Микроалбуминурия не е проследявана. Захарен диабет тип 2, на перорална терапия с клинични и ЕМГ данни за диабетна полиневропатия на долните крайни, без проведени прегледи и изследвания за усложнения на прицелни органи, поради което не може да се извърши коректна оценка на заболяването, НЕЛК отменя и връща за ново освидетелстване, съобразявайки се и със становището на Специализизирананите състави по хирургчни и по очни заболявания. При следващото освидетелстване да се представи подробна етапна епикриза от личен лекар /ендокринолог; проследяване на микроалбуминурия, консултация със съдов хирург и офталмолог.

НЕЛК ПО ХИРУРГИЧНИ, ОРТОПЕДИЧНИ И ССЗ: В наличната в МЕД медицинска документация няма описани подробен ангиологичен статус и/или ДСГ на долните крайници, при лице със Захарен диабет, обективизиращи наличие или липса на Диабетна макроангиопатия на долните крайници. На основание чл. 51, т. 3 на ПУОРОМЕРКМЕ/2010 г., НЕЛК отменя ЕР на ТЕЛК и връща за ново освидетелстване поради съществени нарушения на изискванията на чл. 62 на НМЕ. Следва да се осъществи консултация със съдов хирург - подробен ангиологичен статус и УЗ Доплер на долните крайници с ABE.

НЕЛК ПО НЕРВНИ, ОЧНИ И ССЗ: В ЕР на ТЕЛК № 91513 са вписани очни диагнози-Миопия, Пресбиопия, Усложнена катаракта. Не е вписан статус - Вписана функция на очите- 0,8/0,7. Вписани проценти по ч.5 очни болести: по ч. 5, p. 1 - 10%

НЕЛК по очни болести отменя и връща ЕР на ТЕЛК № 91513 и освидетелстваното лице за ново очно освидетелстване поради следните причини: Не са представени визуализиращи очни изследвания на ЗОС, които да визуализират промени от диабет и други, като - ФА, Нативна снимка на очни дъна, Статична периметрия, OCT, ЕРГ, които обективизират функцията на очите. НЕЛК по очни болести приема само вписването на степента на помътняване на лещата, която обуславя функция на очите. Вписването на Усложнена катаракта не дава никаква информация за степента на помътняване на лещите. НЕЛК по очни болести не приема вписването на физиологично възрастово състояние, като Пресбиопия. НЕЛК по очни болести не приема наличие на Диабетна ретинопатия поради не представяне на визуализиращи очни изследвания на ЗОС. В заключение НЕЛК отменя и връща ЕР на ТЕЛК за ново освидетелстване, като ТЕЛК се съобрази с горепосочените пропуски.

 

Съгласно ЕР № 90647 от заседание № 139 от 09.09.2024 г. от втори състав към ТЕЛК към "МБАЛ - Павликени" ЕООД на Д. Г. Д. е определена оценка на работоспособността 45.0 % ТНР по причини „Общо заболяване" със срок на определения процент ТНР 3 г. (три години) до 01.09.2027 г. и дата на инвалидизиране 22.08.2022г.

В мотивите на решението е отразено: По ч. 9, p. 1, т. 1.2.1 - 40% ТНР за МКБ El 1.4 за НИЗЗД на перорална терапия с ДПНП. EE от невролог с ЕМГ и ендокринолог. По ч. 3, p. 1, т. 3 - 25% ТНР за МКБ Н90.3 за двустранен неврит на слуховите нерви с функционален о дефицит в степен на тежко чуване /цитирано от ЕР NQ91206 от 27.11.2023 г. на НЕЛК/. Освидетелстваното лице не представя изисканите мед. документи от съдов хирург и офталмолог ТЕЛК не се произнася с % ТНР. Процентът е 45% ТНР за срок от 3 години. Анамнезата е за пациент, който от дълги години е с доказан ЗД. Системно провежда перорална терапия. Старае се да спазва ХДР. Съобщава за изтръпване на крайниците, мравучкане и студени ходила. Оплаква се от парене в очите и замъглено зрение. Тъй като определеният в него % ТНР е под 50%, то същото не е обект на разглеждане от МК при ТП на НОИ - Велико Търново.

С експертно решение № 91513/11.07.2023 г. ТЕЛК Първи състав към МБАЛ „Павликени" ЕООД [населено място] определя 60% трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане с дата на инвалидизиране - 22.08.2022 г. и срок на инвалидността - 01.07.2026 г. На база издаденото експертно решение № 91513/11.07.2023 г. със заявление вх. № 2112-04-615 от 13.07.2023 г. Д. Г. Д. желае да му бъде отпусната лична пенсия за инвалидност поради общо заболяване.

С разпореждане [номер]/20.10.2023 г. е отпусната лична пенсия за инвалидност поради общо заболяване в минимален размер съгл. чл. 98, ал. 7 КСО, считано от 13.07.2023 г. Експертното решение на ТЕЛК [населено място] е обжалвано пред НЕЛК от председателя на медицинската комисия при ТП на НОИ - В. Търново.

На 08.12.2023 г. в ТП на НОИ - В. Търново е постъпило експертно решение № 91206/ 27.11.2023 г. на специализиран състав на НЕЛК по Неврологични, УНГ и ССЗ [населено място], от което е видно, че отменя и връща на ТЕЛК за ново освидетелстване.

С разпореждане [номер]-04-615#15/13.12.2023 г. е спряна лична пенсия за инвалидност поради общо заболяване, считано от 08.12.2023 г. на основание чл. 95, ал. 1, т. 6 от КСО. С експертно решение № 90647/09.09.2024 г. ТЕЛК Втори състав към МБАЛ „Павликени" ЕООД [населено място] определя 45% трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане с дата на инвалидизиране - 22.08.2022 г. и срок на инвалидността - 01.09.2027 г.

НЕЛК е отхвърлила направената оценка на слуха, а последващата експертиза е намалила тежестта на заболяването с мотива, че първи състав на ТЕЛК Павликени е взел решение на базата на противоречиви данни и неизпълнени условия за оценка на слуха, описани подробно в Практически насоки по приложението на НМЕ (Обн. ДВ. бр. 51 от 27.06.2017 г., поел. изм. и доп. с ПМС 225/12.07.2021 Г.,ДВ. бр. 59 от 16.07.2021 г. , ДВ бр. 10 от 31.01.2023 г.). Документът на МЗ и НЕЛК тълкува НМЕ и изисква изследванията на слуха да се правят в специализирано обособено отделно помещение /кабинка за изследване на слуха в УНГ-отделение/ или чрез метода на ССЕП. Изисква се хронологично проследяване на заболяването и слухопротезиране. Тези изисквания не са спазени. В МЕД има приложено едно изследване на слуха, без обследване в клиника и слухопротезиране.

Съобразно сметка за надвзета пенсия, изготвена от сектор „Изплащане на пенсии", неправомерно изплатената пенсия за периода от 13.07.2023 г. до 31.12.2023 г. е в размер на 1552.75 лв. - главница и начислена лихва по реда на чл. 113, ал. 1 от КСО към 02.04.2025 г. - 294.51 лв.

С ЕР № 91572 от заседание № 156 от 18.07.2023 г. на ТЕЛК към "МБАЛ - Павликени" ЕООД на Г. М. А. е определена оценка на работоспособността 89.0% ТНР по причини „Общо заболяване" със срок на определения процент ТНР 3 (три) години до 01.07.2026 г. и дата на инвалидизиране 06.04.2020 г. Решението е връчено на 19.07.2023 г. на упълномощено лице.

МК при ТП на НОИ - Велико Търново не потвърждава ЕР по оценката на ТНР. В Решение № 4107 от заседание № 034 от 11.09.2023 г. на МК при ТП на НОИ - Велико Търново са посочени следните мотиви за обжалване: По % ТНР - Част 1, р. 9, т. 23.2 - 75% и ч. 1, р. 9, т. 31.1 - 60% не отговарят на консулта с ортопед. Липсва разчетка от рентгенолог - чл. 62 от НМЕ.

Решението на ТЕЛК е обжалвано пред НЕЛК с жалба изх. № 1029-04-7601/ 11.09.2023 г. В цитираното ЕР са определени мотиви и е описана анамнеза съответно: По ч. 1, р.9, т.23.2 - 75% Т HP за Метална остеосинтеза на дясна бедрена кост. По ч. 1, р.9, т.31.2 - 60% Т HP за метална остеосинтеза на дясна тибия. по ч.1, р.9, т.28.1 10%) Т HP за Алвузио лигаметриум пателе декстра. Статус пост операционем метална остеосинтеза. Процентът е 89% ТHP за срок от 3 години. Анамнезата е за пациент, който на 22.01.2019 г. претърпял ПТП в Германия. Настанен в болница и опериран по спешност с фрактура на тялото на бедрената кост, фрактура на фемура, скъсване на пателарно сухожилие, фрактура на тялото на тибията, множество открити рани на подбедрицата вдясно. Опериран в Щутгард на 28.01.2019 г. - извършена затворена репозиция и остеосинтеза с ретрограден феморален пирон в дясно. На 28.01.2019 г. е извършена отворена репозиция на фемур дистално с канюлиран пирон и трансплантация на спонгиоза автогенна. Извършена отворена репозиция нафемур дистално с канюлиран пирон и трансплантация на спонгиоза автогенна. Прилага снимки на дясна бедрена кост. Спешно извършена кръвна репозиция и фрактурите са фиксирани с остеосинтезен материал. При падане впоследствие травмирал и ДКС. Оплаква се от болезнена и невъзможна екстензия на дясна подбедрица. Лекуван в МБАЛ "Св. Пантелеймон" - Плевен. Опериран на 14.06.2019 г. извършена М. и екстракцио клави. Придвижва се с помощни средства - патерици.

С ЕР № 90189 от 17.01.2024 г. НЕЛК - специализиран състав по хирургични, ортопедични и сърдечно-съдови заболявания, отменя ЕР № 91572 от от 18.07.2023 г. на ТЕЛК към "МБАЛ - Павликени" ЕООД и връща на ТЕЛК за ново освидетелстване със следните констатации и мотиви: Видно от МЕД и ЕР на ТЕЛК лицето е претърпяло ПТП на 22.01.2019 г, в Германия. Лекуван оперативно в болница в Шутгард. Установени: Фрактура на тялото на дясно бедро; Фрактура на латерален кондил на дясно бедро. Лекуван с кръвна репозиция и интрамедуларна остеосинтеза на бедрената фрактура, фиксация с канюлиран пирон, спонгиозен винт. Скъсване на пателарното сухожилие в дясно. Извършена реинсерция на пателарното сухожилие. Фрактура на тялото на дясна тибия, открита деколман на дясна подбедрица. Лекуван с кръвна репозиция и интрамедуларна остеосинтеза. На 14.06.2019 г. след нова травма на дясно коляно получил авулзия на лигаментум пателе и луксация на пателата. Лекуван оперативно в МБАЛ "Св. Пантелеймон" - шев на сухожилието. В ЕР на ТЕЛК нямало описан ортопедичен статус с ъглометрии на ставите на десен долен крайник. Няма описани и приложени актуални ясни рентгенографии на прекараната фрактура, документиран'" процеса на консолидация. Определените оценки по ч. 1 р. 9 т. 23.2 75% за халтава псевдоартроза на бедро при остеосинтезирана фрактура и по ч. 1 р. 9 т. 31.2 - 60% за халтава псевдоартроза на остеосинтезирана тибия са приети за неправилни и несъстоятелни.

С горепосочените мотиви НЕЛК отменя и връща ЕР на ТЕЛК на основание чл. 51 т. 3 от ПУОРОМЕРКМЕ за прецизен ортопедичен статус с ъглометрии, ясни актуални рентгенографии, документиращи степента на срастването на прекараните фрактури и аргументирани оценки по ч. 1 на НМЕ.

С ЕР № 90113 от 24.01.2025 г. на втори състав ТЕЛК към "МБАЛ - Павликени" ЕООД, на Г. М. А. е определена оценка на работоспособността 10.0 % ТНР по причини „Общо заболяване" със срок на определения процент ТНР 3 (три) години до 01.01.2028 г. и дата на инвалидизиране 06.04.2020 г. В мотивите на решението е отразено: по ч. 1, р. 9, т. 28.1 - 10% ТНР за Алвузио лигаметриум пателе декстра. Статус пост операционем метална остеосинтеза. За метална остеосинтеза на дясна бедрена кост и за метална остеосинтеза на дясна тибия освидетелстваното лице, двукратно призовано да представи мед. документи за заболяванията си. Не е представил такива - и ТЕЛК не обсъжда % ТНР. Процентът е 10% ТНР за срок от 3 години. Анамнезата касае пациент, който на 22.01.2019 г. претърпял ПТП в Германия. Настанен в болница и опериран по спешност с фрактура на тялото на бедрената кост, фрактура на фемура, скъсване на пателарно сухожилие, фрактура на тялото на тибията, множество открити рани на подбедрицата вдясно. Опериран в Щутгард на 28.01.2019г. - извършена затворена репозиция и остеосинтеза с ретрограден феморален пирон в дясно. На 28.01.2019 г. и е извършена отворена репозиция на фемур дистално с канюлиран пирон и трансплантация на спонгиоза автогенна. Извършена отворена репозиция на фемур дистално с канюлиран пирон и трансплантация на спонгиоза автогенна. Лекуван в МБАЛ "Св. Панталеймон" - Плевен. Опериран на 14.06.2019 г. извършена М. и екстракциоклави. Тъй като определеният в него % ТНР е под 50%, то същото не е обект на разглеждане от МК при ТП на НОИ - Велико Търново.

На база издаденото експертно решение № 91572/18.07.2023 г. от ТЕЛК при „Многопрофилна болница за активно лечение - Павликени" ЕООД, [населено място], с определени 89% трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане на Г. М. А., с разпореждане [номер]/20.09.2023 г. на Г. М. А. е отпусната пенсия за инвалидност поради общо заболяване.

Експертното решение е обжалвано от председателя на медицинската комисия при Териториално поделение на Националния осигурителен институт - Велико Търново.

С експертно решение № 90189/17.01.2024 г. Специализиран състав на НЕЛК по Хирургични, Ортопедични и ССЗ болести отменя и връща горецитираното ЕР на ТЕЛК за ново освидетелстване.

С разпореждане [номер]-04-792#1 от 16.02.2024 г. се спира от 30.01.2024 г. личната пенсия за инвалидност поради общо заболяване, съгласно чл. 95, ал. 1, т. 6 от КСО.

С експертно решение № 90113/24.01.2025,г. получено в ТП на НОИ - В. Търново с вх. № 1011-04-2022/05.03.2025 г. ТЕЛК втори състав към „Многопрофилна болница за активно лечение Павликени" ЕООД определя 10.00% трайно намалена работоспособност със срок на инвалидността - 01.01.2028 г.

С разпореждане [номер]-04-2022#1/01.04.2025 г. личната пенсия за инвалидност е прекратена, считано от 02.04.2023 г.

Съгласно становище на председателя на МК при ТП на НОИ - Велико Търново предмет на обжалване по вида и степента на увреждане на първичното ЕР на ТЕЛК е направената оценка на специфично ортопедично състояние-псевдоратроза, което представлява възможно усложнение след счупване на големи кости, в случая на долен крайник. Според МК и последващата експертиза оценката е немотивирана и необоснована. При вторичното освидетелстване степента на ТНР е определена на 10%. Процедурата за възстановяване на надвзета пенсия, предприета от отдел „Пенсии" към ТП на НОИ Велико Търново, е по причина на намаления % ТНР.

Според ЕР на НЕЛК определените оценки по ч. 1 р. 9 т. 23.2 - 75% за халтава псевдоартроза на бедро при остеосинтезирана фрактура и по ч. 1 р. 9 т. 31.2 - 60% за халтава псевдоартроза на остеосинтезирана тибия са неправилни и несъстоятелни при наличната документация.

Съобразно сметка за надвзета пенсия, изготвена от сектор „Изплащане на пенсии", неправомерно изплатената пенсия за периода от 02.04.2023 г. до 31.01.2024 г. е в размер на 2669.25 лв. - главница и начислена лихва по реда на чл. 113, ал. 1 от КСО към 01.04.2025 г. - 520.36 лв.

С Решение № 1040-04-59/25.06.2025 г. на директор на ТП на НОИ - Велико Търново, жалбата е била отхвърлена. Органът е изложил съображения, че при освидетелстването на ЗОЛ членовете на ТЕЛК - Павликени са действали в нарушение на чл. 62 от Наредбата за медицинската експертиза /НМЕ/, като е налице и причинно-следствена връзка между отмененото ЕР на ТЕЛК към „МБАЛ-Павликени" ЕООД и неправилно изплатените пенсии въз основа на установения процент на намалена работоспособност. В случая било видно, че вина за променения процент има състава на ТЕЛК към "МБАЛ - Павликени" ЕООД, като виновните действия на лекарите - членове на ТЕЛК, се изразяват в нарушението на чл. 62 от НМЕ. За неоснователни са приети възраженията за липса на изрично посочване на допуснати нарушения, липса на конкретика по отношение на взетото решение от ТЕЛК и допуснатата щета за бюджета на ДОО. В анализа към съставения ревизионен акт за начет се съдържали фактическите констатации на контролния орган, където било посочено, че са нарушени разпоредбите на чл. 62 от НМЕ досежно вида и начина на определянето на увреждането и степента на трайно намалена работоспособност, като за виновни са приети действията на лекарите, членове на ТЕЛК, които са определили необосновано според ЕР на НЕЛК по-висок процент ТНР.

Това решение е връчено на адресатите на 03.07.2025 г. (л. 11 от делото), жалбата срещу него пред съда е подадена чрез административния орган по електронен път на дата 08.07.2025г. Въз основа на тази жалба е образувано настоящото производство.

 

Като писмени доказателства по делото са приети тези, съдържащи се в административната преписка изх. № 2103-04-50#1/10.07.2025 г. по делото от ТП на НОИ Велико Търново, подробно описана в съпроводителното писмо, съдържаща 65 бр. листа.

По искане на жалбоподателите, от трето неучастващо лице - РЗИ-Велико Търново, Регионалната картотека на Медицинската експертиза при РЗИ Велико Търново са изискани и приложени медицинските досиета на лицата Д. Г. Д. с [ЕГН] и Г. М. А. с [ЕГН].

 

При така установеното от фактическа страна, съдът от правна страна намира следното:

Жалбата е процесуално допустима за разглеждане по същество, като подадена от правоимащи лица, срещу подлежащ на оспорване административен акт и в рамките на преклузивния срок по чл. 118, ал. 1 от КСО.

Разгледана по същество, същата се явява неоснователна.

Обжалваното решение на директора на ТП на НОИ – гр. В. Търново е издадено от компетентен по място, материя и степен орган, съгласно чл. 117, ал. 1, т. 2, б. „в“ от КСО и в предписаната от чл. 117, ал. 3 от КСО писмена форма, съдържащ фактически и правни основания за постановяването му. С процесното решение е извършен административен контрол за законосъобразност на разпореждане, издадено на основание чл. 110, ал. 3 от КСО, която норма предвижда, че за събиране на сумите по ревизионните актове за начет длъжностното лице, на което е възложено ръководството на контрола по разходите на държавното обществено осигуряване в съответното поделение на Националния осигурителен институт, или друго длъжностно лице, определено от ръководителя на поделението, издава разпореждания. Предвид на това, съставеният РА за начет и анализ към същия изпълняват функциите на мотиви за издаване на разпореждането по чл. 110, ал. 3 от КСО за събирането на сумите, установени с РА като неправомерни изплатени разходи от фондовете на ДОО. В тази връзка в приложения като неразделна част от РА анализ са изложени подробно фактическите констатации и изводи на контролния орган, обосноваващи издаването на процесното разпореждане.

От представените по делото доказателства се установява, че извършената ревизия по разходите на ДОО, отговаря на нормативните изисквания за осъществяване на контролно-ревизионната дейност от контролните органи на НОИ, предвидени в инструкцията по чл. 107, ал. 3 от КСО, респ. настоящия съдебен състав не констатира допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила, които да водят до самостоятелна отмяна на разпореждането, респ. решението на това основание.

Относно приложението на материалния закон, съдът намира следното:

Производството по чл. 110 КСО представлява специална административна процедура за реализиране на отговорността на физическите или на юридическите лица за причинените от тях щети на ДОО от неправилно извършени осигурителни разходи, включително от неправилно удостоверяване на осигурителен стаж или осигурителен доход и от актове на медицинската експертиза, които са отменени поради нарушаване на нормативните разпоредби при издаването им. С посочената разпоредба законодателят цели да се търси поправяне на причинените от лицата щети на ДОО, защото фондовете на ДОО представляват обществени средства, които се разходват за покриване на определени социални рискове на осигурените лица. Законът предоставя на административния орган възможността да търси поправяне на вредите по специален административен ред, а не по общия исков ред - с цел бързина, ефективност и процесуална икономия, при съблюдаване правата на страните в административното производство и принципите за законност, истинност и справедливост, залегнали в основата на административния процес и намерили своята законова регламентация в АПК.

Разпоредбата на чл. 110, ал. 1, т. 1 КСО предвижда възможност на контролните органи на Националния осигурителен институт да съставят на физическите лица или юридическите лица ревизионни актове за начет за причинените от тях щети на държавното обществено осигуряване от неправилно извършени осигурителни разходи, включително от неправилно удостоверяване на осигурителен стаж или осигурителен доход и от актове на медицинската експертиза, които са отменени, поради нарушаване на нормативните разпоредби при издаването им. Анализът на разпоредбата налага установяването във всеки конкретен случай на обстоятелството дали отмяната на решенията на ТЕЛК/НЕЛК се дължи на нарушение на нормативни разпоредби по издаването им. По създадения ред с чл. 110, ал. 1 - ал. 3 КСО се ангажира солидарно отговорността на лекарите от състава на ТЕЛК за причинени щети на държавното обществено осигуряване, произтичащи от изпълнение на издадени актове на медицинската експертиза, които са били отменени по надлежния ред. Отговорността по чл. 110, ал. 1, т. 1 КСО е обективна и възниква по силата на изричната правна норма, поради което намира приложение само в осигурителните правоотношения. Отговорността за причинените щети се поражда при наличие на пряка причинна връзка между противоправното поведение на дееца и настъпилия вредоносен резултат. Причинната връзка не се предполага, а се доказва във всеки конкретен случай. В настоящия случай няма спор, че жалбоподателите в качеството си на лекари-специалисти са участвали в състава на ТЕЛК и са издали експертни решения, въз основа на които са били издадени разпореждания за отпускане на ЛПИОЗ на две лица, които след проведен административен контрол са приети за незаконосъобразно издадени.

Действително, както е прието и в актуалната съдебна практика, тези решения имат характер на експертиза/оценка на здравословното състояние, а различният подход и субективизъм на експертите от ТЕЛК и НЕЛК при определяне на установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловения функционален дефицит, с оглед наличната медицинска документация, не може да обуслови ангажиране на отговорността на членовете на ТЕЛК при отменено тяхно решение на база субективни критерии. Субективната преценка, извършвана в рамките на определените медицински знания и/или в зависимост от професионалната подготовка на членовете на ТЕЛК, може да бъде различна от професионалната преценка на НЕЛК, която инстанционно контролира правилността на професионалните изводи и може да ги променя, без да са налице нарушения на нормативни разпоредби по издаването на решението.

В процесния случай са налице доказателства от проведените контролни производства от състави на НЕЛК, за които са изложени мотиви, обвързващи неправилните изводи на ТЕЛК с приложими правни норми. Налице са немотивирани оценки на работоспособността на освидетелстваните лице. Членовете на ТЕЛК към МБАЛ „Павликени“ ЕООД - [населено място] не са оценили правилно вида и степента на заболяванията въз основа на наличните документи в медицинските досиета на освидетелстваните лица, както и не са изискали актуални изследвания, които да обосноват процент ТНР, съответстващ на обективните им състояния. Горепосочените процесуални нарушения водят до извода, че не са налице различни изводи на отделните медицински състави, а са констатирани непълноти в представената медицинска документация, която членовете на ТЕЛК са игнорирали, като по този начин не са спазили правилата на медицинската логика за определяне на процент ТНР.

В заключението на НЕЛК за отменя и връща ЕР на ТЕЛК за ново освидетелстване са посочени множество пропуски:

По отношение на Д. Г. Д. с ЕР № 91206 от заседание № 114 от 27.11.2023 г. НЕЛК - специализиран състав по хирургични, ортопедични и сърдечно-съдови заболявания, отменя ЕР № 91513 от заседание № 150 от 11.07.2023 г. на ТЕЛК към "МБАЛ - Павликени" ЕООД и връща на ТЕЛК за ново освидетелстване със следните констатации и мотиви: НЕЛК ПО НЕРВНИ, УНГ И ССЗ: В МЕД е приложена аудирметрично изследване от [населено място] с дата 07.07.2023г. с резултат ДУ - 57 дб. ЛУ- 50 дб. Касае се за Д. Двустранен неврит на слуховите нерви с функционален дефицит в степен на тежко чуване. Съгласно ч. 3, р.1, т. 3 – 25% ТНР. В МЕД на освидетелстваното лице е приложено: Етапна епикриза от веролог / м. 07.22 г. – м. 07.23 г./ с описан в статус полиневритен синдром за долни крайници; ЕМГ на долни крайници/М.07.23г./ с данни за полиневритна увреда предимно по аксонален тип. НЕЛК ПО ВЪТРЕШНИ, БЕЛОДРОБНИ И ССЗ: Оскъдна медицинска документация за диагностициран Захарен диабет тип 2 с давност от около 7 г. по анамнестични данни от единствена етапна епикриза от ендокринолог за периода 06.07.2022 г. до 06.07.2023 г. Други консултации от личен лекар /ендокринолог, вкл. проследяване за усложнения на прицелни органи не са представени. Изследвания от 05.07.23 г.: КЗП - 9.2; 14; 12.6 ммол/л и гликиран хемоглобин 8.9%. Микроалбуминурия не е проследявана. Захарен диабет тип 2, на перорална терапия с клинични и ЕМГ данни за диабетна полиневропатия на долните крайни, без проведени прегледи и изследвания за усложнения на прицелни органи, поради което не може да се извърши коректна оценка на заболяването, НЕЛК отменя и връща за ново освидетелстване, съобразявайки се и със становището на Специализизирананите състави по хирургчни и по очни заболявания. При следващото освидетелстване да се представи подробна етапна епикриза от личен лекар /ендокринолог; проследяване на микроалбуминурия, консултация със съдов хирург и офталмолог. НЕЛК ПО ХИРУРГИЧНИ, ОРТОПЕДИЧНИ И ССЗ: В наличната в МЕД медицинска документация няма описани подробен ангиологичен статус и/или ДСГ на долните крайници, при лице със Захарен диабет, обективизиращи наличие или липса на Диабетна макроангиопатия на долните крайници. На основание чл. 51, т. 3 на ПУОРОМЕРКМЕ/2010 г., НЕЛК отменя ЕР на ТЕЛК и връща за ново освидетелстване поради съществени нарушения на изискванията на чл. 62 на НМЕ. Следва да се осъществи консултация със съдов хирург - подробен ангиологичен статус и УЗ Доплер на долните крайници с ABE. НЕЛК ПО НЕРВНИ, ОЧНИ И ССЗ: В ЕР на ТЕЛК № 91513 са вписани очни диагнози-Миопия, Пресбиопия, Усложнена катаракта. Не е вписан статус - Вписана функция на очите- 0,8/0,7. Вписани проценти по ч.5 очни болести: по ч. 5, p. 1 - 10%. НЕЛК по очни болести отменя и връща ЕР на ТЕЛК № 91513 и освидетелстваното лице за ново очно освидетелстване поради следните причини: Не са представени визуализиращи очни изследвания на ЗОС, които да визуализират промени от диабет и други, като - ФА, Нативна снимка на очни дъна, Статична периметрия, OCT, ЕРГ, които обективизират функцията на очите. НЕЛК по очни болести приема само вписването на степента на помътняване на лещата, която обуславя функция на очите. Вписването на Усложнена катаракта не дава никаква информация за степента на помътняване на лещите. НЕЛК по очни болести не приема вписването на физиологично възрастово състояние, като Пресбиопия. НЕЛК по очни болести не приема наличие на Диабетна ретинопатия поради не представяне на визуализиращи очни изследвания на ЗОС.

По отношение на Г. М. А. НЕЛК отменя и връща ЕР на ТЕЛК на основание чл. 51 т. 3 от ПУОРОМЕРКМЕ за прецизен ортопедичен статус с ъглометрии, ясни актуални рентгенографии, документиращи степента на срастването на прекараните фрактури и аргументирани оценки по ч. 1 на НМЕ, тъй като в ЕР на ТЕЛК няма описан ортопедичен статус с ъглометрии на ставите на десен долен крайник; няма описани и приложени актуални ясни рентгенографии на прекараната фрактура, документиран'" процеса на консолидация. Определените оценки по ч. 1 р. 9 т. 23.2 75% за халтава псевдоартроза на бедро при остеосинтезирана фрактура и по ч. 1 р. 9 т. 31.2 - 60% за халтава псевдоартроза на остеосинтезирана тибия са приети за неправилни и несъстоятелни.

Принципите и критериите на медицинската експертиза и редът за нейното извършване са определени в приетата, на основание чл. 101, ал. 7 от Закона за здравето, Наредба за медицинската експертиза. Отчитайки правната природа на актовете на медицинската експертиза, при установяване степента на трайно намалената работоспособност участващите в колегиалния орган експерти не действат при условията на дискреция, а в рамките на обвързана компетентност. Съгласно чл. 63, ал. 1 от НМЕ, установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловения функционален дефицит се съобразяват със съответната отправна точка съгласно приложение № 1. Несъобразяването с отправната точка, предвидена в Приложение № 1 „Отправни точки за оценка на трайно намалената работоспособност и на вида и степента на увреждането в проценти“ при експертизата на работоспособността, извършвана от орган на медицинската експертиза, представлява нарушение на материалноправни разпоредби при издаване на акта по смисъла на чл. 110, ал. 1, т. 1 КСО, което е основание за съставяне на ревизионен акт за начет, щом въз основа на незаконосъобразните експертни решения на ТЕЛК са били изплащани лична пенсия за инвалидност по общо заболяване и за социална инвалидност. Материалноправното основание за ангажиране на отговорността в конкретните случаи е възникнало след отмяната на решенията на ТЕЛК и с оглед обстоятелството, че тази отмяна се дължи на нарушение на нормативни разпоредби по издаването им. Съставите на НЕЛК в техните решения мотивират неспазване на изисквания, които са довели до неправилно определяне на процента работоспособност. В процесния случай членовете на ТЕЛК са постановили решението си при липсата на медицинската документация, която е относима и задължителна към оценката на ТНР. Направили са изводи в колизия с правилата на медицинската логика и начин за оценка на трайно намалената работоспособност.

Норзмата на чл. 61 НМЕ изисква да е налице точно установяване на здравословното състояние на лицето, съгласно действаща правна норма, каквото в случая не е направено. В процесните случай е определен по-висок процент трайно намалена работоспособност при липса на обективни данни за осъществяване на фактическия състав от хипотезата на правната норма, съдържаща отправната точка за оценка на функционалния дефицит. В случаите, НЕЛК не е приел, че субективната преценка на членовете на ТЕЛК е убедителна по определяне на по-висок процент ТНР, а без да отдава значение на тази преценка е установил неспазване на правни норми, в противоречие с които са издадени и отменените решения. Последното води на извод, че членовете на ТЕЛК са постановили решенията си в разрез с правилата на медицинската логика при определяне на съответната отправна точка и в разрез с нормативно заложените критерии за това, поради което законосъобразно е била реализирана отговорността им по реда на чл. 110 КСО.

Неоснователни възражения в жалбата за липса на изрично посочване на допуснати нарушения, липса на конкретика по отношение на взетото решение от ТЕЛК и допуснатата щета за бюджета на ДОО. В оспорваното решение и анализа към съставения ревизионен акт за начет се съдържат фактическите констатации на контролния орган, където е посочено, че са нарушени разпоредбите на чл. 62 от НМЕ досежно вида и начина на определянето на увреждането и степента на трайно намалена работоспособност, като за виновни са приети действията на лекарите, членове на ТЕЛК, които са определили необосновано според ЕР на НЕЛК по-висок процент ТНР. Съставеният анализ представлява неразделна част от ревизионния акт за начет, съгласно чл. 23, ал. 2, т. 2 от Инструкция № 1/03.04.2015 г. за реда и начина за осъществяване на контролно-ревизионна дейност от контролните органи на Националния осигурителен институт (обн. ДВ бр. 28/2015г.), издадена от управителя на НОИ въз основа на законовата делегация по чл. 108, ал. 3 от КСО, като има ролята на мотиви към този акт. Неразделна част от ревизионния акт за начет са и справките за неправомерно изплатени пенсии на Д. Г. Д. и Г. М. А. въз основа на отменените решения на ТЕЛК, като размерът на начета, сбор от тези пенсии, не се оспорва изрично.

В конкретния случай безспорно се установи, че членовете на ТЕЛК са постановили решенията си при нарушена технология за оценка на ТНР, т. к. ако процентите на ТНР бяха определени съобразно критериите по НМЕ, както е посочено в указанията на ЕР на НЕЛК и бяха изследвани всички обстоятелства относно заболяванията на лицата, то не биха били налице предпоставките на отношение на освидетелстваните лица, същите не биха имали право на пенсия, каквато им е била изплащана. Повторните ЕР на ТЕЛК дават ТНР от 45% и 10% обосновават тези изводи, като само при определени 50% и над 50% ТНР лицата съгласно чл. 71 и 72 КСО биха имали право на пенсия за инвалидност. Не такива са процесните случаи. Осъществени са всички елементи от фактически състав и членовете на ТЕЛК са солидарно задължени да възстановят сумите по неправомерно извършените осигурителни плащания. Причинната връзка се доказва, като в настоящия случай няма спор, че лицата в качеството си на лекари-специалисти са участвали в състава на ТЕЛК и са издали експертни решения, въз основа на които е било издадено разпореждане за отпускане на социална пенсия за инвалидност.

След като са налице изплатени пенсии на основание отменени актове на медицинската експертиза, издадени от ответниците по касационната жалба, то последните носят отговорност по чл. 110 от КСО. Имуществената отговорност, предвидена в чл. 110 КСО възниква по силата на закона. Тя се състои в заплащане на обезщетение за причинените от физически и юридически лица вреди на държавно обществено осигуряване от отменени актове на медицинската експертиза. С вредите от отменени актове на медицинската експертиза е намаляло реално имуществото на държавното обществено осигуряване. Осигурителният орган е извършил неправомерно разходи за изплатените пенсии, от което са произлезли вреди, подлежащи на възстановяване. Когато експертното решение на ТЕЛК е отменено от НЕЛК, но са получени пенсии по това отменено експертно решение, за органите на ДОО се създава възможността да търсят възстановяване на изплатената пенсия от лекарите, издали отменено експертно решение на ТЕЛК. Следователно, наличието на отменен акт на медицинската експертиза и на причинени вреди на държавното обществено осигуряване, е достатъчно основание за възникване на имуществената отговорност по чл. 110 от КСО. Тази отговорност се реализира въз основа на ревизионен акт за начет, както е в случая.

Изложените съображения обосновават крайния извод за законосъобразност на Решение № 1040-04-59/25.06.2025г. на директора на ТП на НОИ Велико Търново и потвърденото с него Разпореждане № РО-5-04-01918851/02.06.2025г. на ръководителя на „Контрола по разходите на ДОО“ към ТП на НОИ – Велико Търново, поради което жалбата следва да бъде отхвърлена.

С оглед изхода на делото и на основание чл. 143, ал.1 от АПК ответникът има право на разноски за юрисконсултско възнаграждение, определено по реда на чл. 37 от ЗПП във вр. чл. 24 от НЗПП, до претендирания от него размер на 150 лева.

 

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, пети състав на Административен съд Велико Търново

 

Р Е Ш И:

 

ОТХВЪРЛЯ оспорването по жалба на А. Н. Л.-Х. от [населено място] и Н. А. Н. от [населено място] срещу Решение № 1040-04-59/25.06.2025г. на директора на ТП на НОИ Велико Търново и потвърденото с него Разпореждане № РО-5-04-01918851/02.06.2025г. на ръководителя на „Контрола по разходите на ДОО“ към ТП на НОИ – Велико Търново.

ОСЪЖДА А. Н. Л.-Х. с [ЕГН] от [населено място], [улица], ет. 6, ап. 23 и Н. А. Н., [ЕГН], с адрес в [населено място], [улица]да заплатят солидарно на Националния осигурителен институт [населено място], разноски по делото в размер на 150,00 (сто и петдесет) лева.

РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд, в 14 – дневен срок от съобщаването му на страните.