№ 3901
гр. Варна, 04.11.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД – ВАРНА, 52 СЪСТАВ, в публично заседание на
петнадесети октомври през две хиляди двадесет и пета година в следния
състав:
Председател:Ивалена Димитрова
при участието на секретаря Снежана Д. Георгиева
като разгледа докладваното от Ивалена Димитрова Гражданско дело №
20253110100829 по описа за 2025 година
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по Глава XIII от ГПК.
Образувано е по предявен от С. С. А., ЕГН **********, с адрес: с. С., общ. Б., обл. В.,
ул. .... № ...., срещу „Д. з.“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. С.,
бул. .... № ...., искове с правно основание чл. 394, вр. чл. 427, ал. 1 от КЗ за осъждане на
ответника да заплати на ищеца сумите, както следва:
- 8000 лева – частичен иск от 8488,50 лева, представляваща застрахователно
обезщетение за причинени имуществени вреди, изразяващи се в разноски за извършена на
ищеца на 10.01.2024 г. в Клиника по артроскопска травматология при УМБАЛ „С.“ ООД
операция, а именно: артроскопска реконструкция на ПКВ и екстраартикуларна стабилизация
на дясна колянна става, по пакет „Болнична помощ“ от сключен между страните договор за
медицинска застраховка, обективиран в полица № 0211230146900137 от 20.12.2023 г., ведно
със законната лихва върху сумата, считано от датата на депозиране на исковата молба в съда
– 23.01.2025 г., до окончателното изплащане на обезщетението;
- 113,32 лева – частичен иск от 141,65 лева, представляваща застрахователно
обезщетение за причинени имуществени вреди, изразяващи се в разноски за извършен
лекарски преглед на 22.01.2024 г. и закупуване на лекарства по фактура №
**********/13.01.24 г. след оперативно лечение - артроскопска реконструкция на ПКВ и
екстраартикуларна стабилизация на дясна колянна става, по пакет „Възстановяване на
средства“ от сключен между страните договор за медицинска застраховка, обективиран в
1
полица № 0211230146900137 от 20.12.2023 г., ведно със законната лихва върху сумата,
считано от датата на депозиране на исковата молба в съда – 23.01.2025 г., до окончателното
изплащане на обезщетението.
В исковата молба ищецът излага, че на 16.12.2020 г. била сключена с ответното
дружество, чрез застрахователен посредник „В. Б.“ ООД, групова медицинска застраховка
със срок на действие до 16.12.2021 г., с която бил застрахован и той. Впоследствие
подновявал отново застрахователния договор през 2021 г., 2022 г. и 2023 г. Покритите
рискове, съгласно застрахователна полица № 0211230146900137 от 20.12.2023 г. били: по
пакет „Извънболнична помощ“ – 2000 лева за абонамент и 2000 лева за възстановяване на
разходи, по пакет „Болнична помощ“ – 10 200 лева за абонамент и 8000 лева за
възстановяване на разходи, по пакет „Възстановяване на разходи“ – 200 лева, с включено
безусловно самоучастие от 20%.
В началото на месец януари 2024 г., при престой в гр. София, ищецът почувствал
внезапна пронизваща болка в дясното коляно, поради което на 09.01.2024 г. посетил
Университетска болница „С.“. Прегледалият го ортопед установил предно-мениална
нестабилност и невъзможна пълна екстензия в дясна колянна става, като го насочил за
оперативно лечение. За прегледа ищецът заплатил сумата от 70 лева. Бил приет в болницата
още на същия ден, като на следващия била извършена операцията; била му поставена
кортикална плака и интерферентен винт. За операцията ищецът заплатил сумата от 8488,50
лева. На 22.01.2024 г. посетил за преглед специалист-ортопед, който му препоръчал
физиотерапия. За прегледа заплатил сумата от 70 лева.
На 26.01.2024 г. ищецът уведомил застрахователя за настъпилото застрахователно
събитие, но до настоящия момент не бил получил застрахователно обезщетение, с оглед на
което счита, че е налице правен интерес от завеждане на иска.
Настоява за уважаване на предявените претенции; претендира разноски.
В срока по чл. 131 ГПК ответното дружество „Д. з.“ АД депозира писмен отговор, с
който счита предявените искове за неоснователни. Не оспорва сключването на твърдения
застрахователен договор, обективиран в полица № 0211230146900137 от 20.12.2023 г. Сочи,
че съгласно уговореното в горната полица, застрахователят приема да обезпечи финансово
здравни услуги и/или стоки, ползвани с цел диагностика и лечение на заболявания и
травматични увреди на застрахованите лица, настъпили в срока на застрахователния
договор. В чл. 5 от „Специални договорености“ било уговорено, че не се покриват всички
хронични заболявания и/или съществуващи отклонения от здравния статус, които
застрахованият е имал преди или при сключване на застрахователния договор. В същия
смисъл била и т. 16.12 от ОУ, неразделна част от договора. Твърди, че предявената
претенция по полица № 0211230146900137 касае състояние, настъпило преди началото на
застрахователния период, във връзка с което на ищеца е било изплатено обезщетение по
предходна полица. В тази връзка оспорва и приложения като доказателство амбулаторен
лист № 28/09.01.2024 г. като съдържание и относно началото и произхода на травмата.
2
Настоява за отхвърляне на исковите претенции и претендира разноски. В условията
на евентуалност счита, че обезщетение следва да бъде присъдено съобразно определените
лимити и подлимити в здравните пакети към полицата.
В съдебно заседание ищецът С. С. А. не се явява лично, представлява се от адв. Й. А.
от АК - Варна. Поддържа исковата молба.
В съдебно заседание ответникът „Д. з.“ АД не се представлява. С молба вх. №
86124/14.10.2025 г. оспорва предявените искове, поддържа депозирания писмен отговор.
Съдът, след преценка на доводите на страните и събраните по делото доказателства,
приема за установено от фактическа и правна страна следното:
Съгласно чл. 427, ал. 1 КЗ, с договора за медицинска застраховка застрахователят се
задължава да покрие разходите за здравни стоки и услуги, произтичащи от заболяване или
вследствие на злополука, или други договорени здравни стоки и услуги, включително
свързани с профилактика, бременност и раждане на застрахованото лице или временна
загуба на доход вследствие на заболяване или злополука, както и комбинация от изброените
покрития. С ал. 4 на същия член е предвидено, че в договора за медицинска застраховка
може да се определи максимален размер на задължението на застрахователя под формата на
застрахователна сума за отделни здравни стоки и услуги или като обем и обхват на
здравните стоки и услуги, които се предлагат за определен срок.
За да се ангажира отговорността на застрахователя по иск с правно основание чл. 427,
ал. 1 КЗ, следва да бъде установено кумулативното наличие на следните предпоставки:
валидно сключен между страните застрахователен договор; настъпване по време на действие
на застрахователния договор на застрахователно събитие, представляващо покрит
застрахователен риск; застрахованият да е изправна страна по застрахователния договор, в т.
ч. да е отправил към застрахователя писмена застрахователна претенция по чл. 380, ал. 1 КЗ
в предвидения за това срок.
В случая наличието на валидно облигационно правоотношение между страните по
договор за медицинска застраховка, обективиран в застрахователна полица №
0211230146900137 от 20.12.2023 г. със срок на покритие от 22.12.2023 г. до 21.12.2024 г. е
безспорно по делото.
Видно от Застрахователна полица № 0211230146900137 от 20.12.2023 г.,
застрахователните покрития и лимити по договора са, както следва: пакет „Извънболнична
помощ“ – лимит за покритие за абонамент 2000 лева и за възстановяване на разходи 2000
лева; пакет „Болнична помощ“ – лимит за покритие за абонамент 10 200 лева и за
възстановяване на разходи 8000 лева; пакет „Възстановяване на разходи“ – лимит за
покритие 200 лева при безусловно самоучастие на застрахования 20%. В застрахователния
пакет към договора изчерпателно са посочени покритите рискове по отделните пакети, с
подлимити за отделни услуги, като предвидените подлимити за пакет „Болнична помощ“
включват: за услуга „Прием, настаняване и болничен престой в лечебното заведение“ –
подлимит в размер на 500 лева, за услуга „Избор на екип“ – подлимит в размер на 900 лева,
за услуга „Медицински изделия“ – подлимит в размер на 500 лева.
Страните не спорят и че за претендираните суми настоящият ищец е отправил до „Д.
з.“ АД искане за плащане с вх. № 146В000009 от 26.01.2024 г., по което застрахователят на
19.02.2024 г., чрез застрахователен посредник „В. Б.“ ЕООД, е отказал да изплати
застрахователно обезщетение с аргумент, че травмата на дясната колянна става е получена
при битов инцидент на 26.08.2023 г., преди началото на относимия застрахователен договор,
като с ЯМР е доказано „скъсване на медиален мениск, скъсване на ПКВ“.
Аргументите на ответника са аналогични и в настоящото производство. Спорно по
3
делото е дали травмата, довела до оперативна намеса през месец януари 2024 г., е в резултат
на отклонение от здравния статус на ищеца преди сключване на процесния застрахователен
договор на 20.12.2024 г. и дали предприетата оперативна намеса, както и закупуването на
лекарства във връзка с нея, представляват покрит застрахователен риск.
Видно от Амбулаторен лист № 000156 от дата 29.08.2023 г., проведен е първичен
преглед на С. С. А.; снета анамнеза: на 26.08.2023 г. при битов инцидент получава травма на
дясна колянна става; отразено е обективно състояние: вътреставен излив, ограничени и
болезнени движения в колянната става, положителен тест на Lachmann; предписана е
терапия, с мнение за ЯМР на дясна колянна става.
В Амбулаторен лист № 000164 от дата 08.09.2023 г., за вторичен преглед на С. С. А., в
графа „Изследвания“ са посочени резултати от ЯМР: скъсване на медиален мениск, скъсване
на ПКВ – положителен тест на Lachmann, вътреставен излив.
Установява се от Епикриза, издадена от Клиника по артроскопска травматология при
УМБАЛ „С.“ ООД, че С. С. А. е постъпил в болницата на 09.01.2024 г. с диагноза: руптура
LCA генус декстри. Изписан е на 13.01.2024 г. след извършена на 10.01.2024 г. операция:
артроскопска реконструкция на ПКВ и екстраартикуларна стабилизация на дясна колянна
става.
В заключението по допуснатата съдебно-медицинска експертиза, което съдът
кредитира като компетентно дадено, обосновано и обективно, вещото лице д-р Р. М. –
ортопед-травматолог, сочи, че скъсването на предна кръстна връзка, довело до предно-
медиална колянна нестабилност на дясно коляно, е съществувала преди влизането в действие
на процесния застрахователен договор на 22.12.2023 г. Увреждането на предна кръстна
връзка е диагностицирано при клинично изследване на 28.08.2023 г., като е потвърдено с
направеното магнитно-ядрено изследване на дясно коляно.
В съдебно заседание на 15.10.2025 г. вещото лице пояснява, че първоначално през
2023 г. е установено навяхване на колянната става със съмнение за скъсване на предната
кръстна връзка и медиалния мениск, като не е задължително да се направи операция веднага,
тъй като колянната става може да се държи в стабилност при нормална употреба на опорно-
двигателния апарат чрез тонизиране на мускулатурата. Но при екстремно усукване
състоянието може да се влоши; в случая явно е имало втора травма, тъй като е изтеглена
кръв от колянната става. Може да се приеме, че втората травма е по-голяма от
първоначалната, защото ставата вече е била отслабена. При това положение оперативната
намеса е била наложителна.
Изложеното налага обоснован извод, че извършената на 10.01.2024 г. операция на
дясна колянна става на ищеца се е наложила именно във връзка с диагностицираното на
28.08.2023 г. скъсване на предна кръстна връзка, предвид последваща травма, предизвикала
усложнения. Такава травма е отбелязана в Амбулаторен лист № 28 от 09.01.2024 г. –
анамнеза: касае се за мъж с травма на дясното коляно преди 2 дни.
Съдът обаче намира за неоснователен довода на ответника, че извършената операция
не представлява покрит застрахователен риск с оглед т. 5 от Застрахователна полица №
0211230146900137 и т. 16 във връзка с т. 16.2 от Общите условия за медицинска застраховка,
които са неделима част от застрахователния договор, гласящи, че независимо от покритите
рискове и избраните от застраховащия форми на обезпечаване, договорът не покрива и
застрахователят не дължи финансово обезпечаване на разходите за диагностика, лечение и
проследяване на хронични заболявания и/или съществуващи отклонения от здравния статус,
които застрахованият е имал преди и/или при сключване на застрахователния договор.
Видно от цитираната т. 16.12 от ОУ, застрахователят всъщност допуска (в текста:
„може да приеме“) покритие на диагностика и лечение на обострените състояния и
усложнения на хронични заболявания, както и съществуващи отклонения от здравния
4
статус – т. 16.12.2, какъвто именно е настоящият случай. Формулировката в текста „може“,
при липса на ясно разписани критерии кога може и кога не може да бъде поето такова
покритие, е неравноправна по смисъла на чл. 143, ал. 2, т. 6 от ЗЗП, тъй като позволява на
търговеца да се освободи от задълженията си по договора по своя преценка, с оглед на което
е нищожна. За наличието на неравноправни клаузи в договор, сключен с потребител, съдът
следи и служебно по силата на чл. 7, ал. 3 от ГПК, като в случая възражение за
неравноправност е направено и от процесуалния представител на ищеца в съдебно
заседание на 15.10.2025 г., в становището му по отговора на исковата молба.
С оглед на изложеното, съдът намира, че извършената на 10.01.2024 г. операция на
колянната става на ищеца след усложнение, настъпило в срока на действие на процесния
застрахователен договор, представлява покрит застрахователен риск.
По отношение на дължимата сума за обезщетението, съдът намира за основателно
възражението на ответника, че същата следва да бъде съобразена с договорените между
страните подлимити в пакет „Болнична помощ“. Предвид това, от сумите, отразени в
издадените от УМБАЛ „С.“ ООД Фактура № **********/13.01.2024 г. и фискалния бон към
нея, изцяло дължими са сумите 4600 лева - за извършената оперативна процедура, 900 лева –
за избор на екип, и 58,50 лева – за лабораторни изследвания; сумата за имплант за
кортикална връзкова фиксация с натягаща примка и интерферентен винт СИТ е дължима до
определения подлимит за медицински изделия в размер на 500 лева; сумата за болничен
престой е дължима до определения подлимит от 500 лева. Общодължимото обезщетение по
пакет „Болнична помощ“ възлиза на 6558,50 лева, до която сума и предявеният иск по този
пакет се явява основателен и следва да бъде уважен, като за разликата над нея, до пълния
претендиран размер от 8000 лева – частичен иск от 8488,50 лева, претенцията следва да бъде
отхвърлена.
По аналогични на горните съображения съдът намира, че принципно основателна е и
претенцията за заплащане на застрахователно обезщетение по пакет „Възстановяване на
средства“, като обезщетението обаче следва да покрива само предвидената част от разхода за
закупените лекарства, необходими след операцията. Видно от издадените от аптека „С.“
фактура № ********** и фискален бон към нея, платената от ищеца за лекарства сума е в
размер на 71,65 лева, като дължимото застрахователно обезщетение, след приспадане на
договореното със застрахователния договор самоучастие в размер на 20%, възлиза на 57,32
лева. Не подлежи на репариране по този пакет платеният лекарски преглед; същият попада в
пакет „Извънболнична помощ“, по който обаче иск не е предявен. Предявеният иск по пакет
„Възстановяване на средства“ е основателен до сумата от 57,32 лева, до която следва да бъде
уважен, като подлежи на отхвърляне за разликата над тази сума до пълния претендиран
размер от 113,32 лева – частичен иск от 141,65 лева.
Предвид основателността на главните искове, основателни се явяват и акцесорните
такива за осъждане на ответника да заплати на ищеца дължимите застрахователни
обезщетения ведно със законната лихва върху сумите, считано от датата на депозиране на
исковата молба – 23.01.2025 г., до окончателното изплащане на задълженията.
Относно съдебно-деловодните разноски:
При този изход на спора, разноски се следват и на двете страни, съразмерно
съответно с уважената и отхвърлената част от исковете.
Ищецът със списък по чл. 80 от ГПК претендира такива в размер на 324,54 лева –
държавна такса, и 1330 лева – платено в брой адвокатско възнаграждение с включен ДДС.
Представени са доказателства за заплащане на посочените разноски. Направеното от
ответната страна възражение по чл. 78, ал. 5 от ГПК съдът намира за неоснователно,
доколкото адвокатското възнаграждение е съобразено с правната и фактическа сложност на
5
делото. Съразмерно с уважената част от исковете, на страната следва да бъдат присъдени
съдебно-деловодни разноски в размер на 1349,16 лева.
Ответникът претендира 400 лева – депозит за допуснатата съдебно-медицинска
експертиза, и юрисконсултско възнаграждение на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК, което
съдът определя в размер на 250 лева. Съразмерно с отхвърлената част от исковете, следва да
му се присъдят разноски в размер на 119,97 лева.
Воден от горното, съдът
РЕШИ:
ОСЪЖДА, на основание чл. 394, вр. чл. 427, ал. 1 от КЗ, „Д. з.“ АД, ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление: гр. С., бул. .... № ...., да заплати на С. С. А., ЕГН
**********, с адрес: с. С., общ. Б., обл. В., ул. .... № ...., сумата от 6558,50 лева (Шест
хиляди петстотин петдесет и осем лева и 50 ст.) – частичен иск от 8488,50 лева,
представляваща застрахователно обезщетение за причинени имуществени вреди, изразяващи
се в разноски за извършена на ищеца на 10.01.2024 г. в Клиника по артроскопска
травматология при УМБАЛ „С.“ ООД операция, а именно: артроскопска реконструкция на
ПКВ и екстраартикуларна стабилизация на дясна колянна става, по пакет „Болнична помощ“
от сключен между страните договор за медицинска застраховка, обективиран в полица №
0211230146900137 от 20.12.2023 г., ведно със законната лихва върху сумата, считано от
датата на депозиране на исковата молба в съда – 23.01.2025 г., до окончателното изплащане
на обезщетението, като ОТХВЪРЛЯ предявения от С. С. А., ЕГН **********, с адрес: с. С.,
общ. Б., обл. В., ул. .... № ...., срещу „Д. з.“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление: гр. С., бул. .... № ...., иск с правно основание чл. 394, вр. чл. 427, ал. 1 от КЗ за
осъждане на ответника да заплати на ищеца застрахователно обезщетение за причинени
имуществени вреди, изразяващи се в разноски за извършена на ищеца на 10.01.2024 г. в
Клиника по артроскопска травматология при УМБАЛ „С.“ ООД операция, а именно:
артроскопска реконструкция на ПКВ и екстраартикуларна стабилизация на дясна колянна
става, по пакет „Болнична помощ“ от сключен между страните договор за медицинска
застраховка, обективиран в полица № 0211230146900137 от 20.12.2023 г., в частта за
разликата над 6558,50 лева до пълния претендиран размер от 8000 лева – частичен иск от
8488,50 лева, ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на депозиране на
исковата молба в съда – 23.01.2025 г., до окончателното изплащане на обезщетението.
ОСЪЖДА, на основание чл. 394, вр. чл. 427, ал. 1 от КЗ, „Д. з.“ АД, ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление: гр. С., бул. .... № ...., да заплати на С. С. А., ЕГН
**********, с адрес: с. С., общ. Б., обл. В., ул. .... № ...., сумата от 57,32 лева (Петдесет и
седем лева и 32 ст.) – частичен иск от 141,65 лева, представляваща застрахователно
обезщетение за причинени имуществени вреди, изразяващи се в разноски за закупуване на
лекарства по фактура № **********/13.01.24 г. след оперативно лечение - артроскопска
реконструкция на ПКВ и екстраартикуларна стабилизация на дясна колянна става, по пакет
„Възстановяване на средства“ от сключен между страните договор за медицинска
застраховка, обективиран в полица № 0211230146900137 от 20.12.2023 г., ведно със
законната лихва върху сумата, считано от датата на депозиране на исковата молба в съда –
23.01.2025 г., до окончателното изплащане на обезщетението, като ОТХВЪРЛЯ предявения
6
от С. С. А., ЕГН **********, с адрес: с. С., общ. Б., обл. В., ул. .... № ...., срещу „Д. з.“ АД,
ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. С., бул. .... № ...., иск с правно
основание чл. 394, вр. чл. 427, ал. 1 от КЗ за осъждане на ответника да заплати на ищеца
застрахователно обезщетение за причинени имуществени вреди, изразяващи се в разноски за
извършен лекарски преглед на 22.01.2024 г. и закупуване на лекарства по фактура №
**********/13.01.24 г. след оперативно лечение - артроскопска реконструкция на ПКВ и
екстраартикуларна стабилизация на дясна колянна става, по пакет „Възстановяване на
средства“ от сключен между страните договор за медицинска застраховка, обективиран в
полица № 0211230146900137 от 20.12.2023 г., в частта за разликата над 57,32 лева лева до
пълния претендиран размер от 113,32 лева – частичен иск от 141,65 лева, ведно със
законната лихва върху сумата, считано от датата на депозиране на исковата молба в съда –
23.01.2025 г., до окончателното изплащане на обезщетението.
ОСЪЖДА, на осн. чл. 78, ал. 1 от ГПК, „Д. з.“ АД, ЕИК *********, със седалище и
адрес на управление: гр. С., бул. .... № ...., да заплати на С. С. А., ЕГН **********, с адрес: с.
С., общ. Б., обл. В., ул. .... № ...., сумата от 1349,16 лева (Хиляда триста четиридесет и
девет лева и 16 ст.), представляваща сторени в производството съдебно-деловодни
разноски, включващи държавна такса и платено в брой адвокатско възнаграждение с
включен ДДС, съразмерно с уважената част от исковете.
ОСЪЖДА, на осн. чл. 78, ал. 3, вр. ал. 8 от ГПК, С. С. А., ЕГН **********, с адрес:
с. С., общ. Б., обл. В., ул. .... № ...., да заплати на „Д. з.“ АД, ЕИК *********, със седалище и
адрес на управление: гр. С., бул. .... № ...., сумата от 119,97 лева (Сто и деветнадесет лева и
97 ст.), представляваща сторени в производството съдебно-деловодни разноски, включващи
депозит за допуснатата съдебно-медицинска експертиза и юрисконсултско възнаграждение,
съразмерно с отхвърлената част от исковете.
Решението подлежи на обжалване пред Окръжен съд - Варна, в двуседмичен срок от
връчването му на страните.
Съдия при Районен съд – Варна: _______________________
7