Р Е Ш Е Н И Е

№………………….. ………….. 2021 година,

гр.ВАРНА

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД гр.Варна, ХХХІІ-ри състав :

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ГЕРГАНА СТОЯНОВА

В съдебно заседание, проведено на 25.10.2021 г.при секретар Камелия Александрова изслуша докладваното от председателя административно дело № 1762/2021 г. и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и следващи от АПК във връзка с приложението на чл. 59, ал.11 и ал.13 от ЗЗО.

Инициирано е по жалба на Д-р П.С., като представляващ ЛЗ за ПИДП „АИППМПДМ“ с адрес в. Белоградец, област Варна, против Заповед за налагане на санкция № РД-11-410/6/21.07.2021 г., издадена от Директор на Районна здравноосигурителна каса-Варна, с която на лечебното заведение е наложена санкция „прекратяване на договор „ – частично по пакет Първична дентална помощ по отношение на Д-р Пл.С. на основание чл.154, авл.1 от НРД № РД-НС-01-3/231.2.2019 г. за ДД между НЗОК и БЗС за 2020-2022 г..

Оспорващият счита заповедта за незаконосъобразна поради противоречието и с материални закон, в несъответствие с неговата цел и при допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила. Изтъква, че не било посочено изчерпателно правното основание в хипотезата на чл. 59, ал.11, т.1, която съдържа две подточки, а това ограничавало правото му на защита.

Изрично заявява, че не оспорва извършеното от него нарушение, посочва, че доброволно е възстановил в пълен размер сумата, посочена в протокол № РД-11-410/3/17.05.2021 г., но изразява несъгласие с посоченото в заповедта правно основание, тъй като извънболнична медицинска помощ се предоставяла единствено и само от него, наложената санкция частично прекратяване на договора имала като фактическа последица цялостно прекратяване на договора на лечебното заведение. Доводите си за противоречие на оспорената заповед с целта на закона обвързва обосновава с тезата, че с прекратяването на единствената дентална медицинска практика, жителите на с. Близнаци и околните села фактически ще бъдат лишени от стоматолог.

В заключение посочва , че осъзнава че извършеното нарушение представлява прекратително основание, но според неговото разбиране в хипотезата на чл. 59, аол.13 във връзка с ал. 11эт.2 от ЗЗО - само при повторно нарушение. Счита прекратяването на договора за необосновано и незаконосъобразно , поради липса на повторност.

Въз основа на изложеното формира петитум с искане за отмяна на оспорената заповед.

Ответникът чрез процесуалния си представител оспорва жалбата, счита я за неоснователна, нарушението счита за доказано в производство и пред Арбитражната комисия, поради което моли да бъде отхвърлена. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Настоящият съдебен състав, като анализира доказателствата и съобрази доводите на страните, приема следното:

Жалбата е депозирана от надлежна страна в рамките на законоустановения срок, с оглед на което е допустима за разглеждане.

Разгледана по същество е НЕОСНОВАТЕЛНА.

По фактите:

По силата на Договор № 030221/05.02.2020 г., сключен между НЗОК и ПИДП “Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“, представлявана от Д-р П.С., е изпълнител на медицински дейности - извънболнична дентална помощ

При извършена от 26.04.2021 г. до 17.05.2021 г. включително проверка, отназначена със Заповед № РД-11-410/20.04.2021 г. на директора на РЗОК Варна, проверяващите контрольори констатирали, че представляваното от Д-р Пл.С. лечебно заведение нарушило условията и реда за оказване на дентална помощ.

За м. февруари 2021 г. представляващия лечебното заведение Д-р С. *** дейности, които не е извършило реално. С амбулаторен лист № 49/15.02.2021 г., издаден на ЗОЛ В.И.Ж.са вписани и отчетени дентални дейности – обстоен преглед за установяване на орален стат (код 101), обтурация с амалгама ли химичен композит на 21-ви зъб (код 301) и екстракция напостоянни 12-ти и 22 –ри зъб, включително анестезия ( 2 х код 509), което не е извършил.

Вписаната в амбулаторния лист на лицето здравноосигурителна книжка № 03266781 е аснулирана към датата на отчитане на дейностите., актуалната здравноосигурителна книжка е с друг номер. Направена е справка в ИИС на НЗОК, която установила, че пациентът В.И.Ж.бил с обеззъбена горна и долна челюст, през 2018 г. били извършени дейности по възстановяване на дъвкателния апарат с поставена горна и долна плакова протеза. НЗОК заплатила отчетената от лечебното заведение медицинска дейност.

При проведена по телефона анкета пациентът Валентин Желязков потвърдил, че от 2018 г. е със зъбна протеза , поставена от ИДП Д-р Валентина Вълчева. Констатациите от проверката са обективирани в Протокол № РД- 11-410/2/17.05.2021 г., прието е , че се касае за нарушение, за което следва да се приложи чл. 59, ал.11, т.1 от ЗЗО и чл. 154, ал.1 от НРД № РД-НС-01-3/23.1202019 г. Издаден е и протокол за неоснователно получени суми в размер от 128.24 лв.

Във връзка с възражение вх.№ РД-110410/4/02.06.202 г. е образувано производство по чл. 75 от ЗЗО пред Арбитражната комисия . С протокол № 7/07.07.2021 г. Комисията потвърдила констатациите на проверката, отразени в протокол № РД-11-410/17.05.2021 г.

Възприемайки изцяло констатациите на проверяващия екип и изведените въз основа на тях правни изводи Директорът на РЗОК Варна издал

По правото:

Съгласно чл. 52, ал. 1 от Конституцията всички граждани на Република България имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Те са изрично, ясно и лимитативно определени със Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), като са определени два вида ЗО -задължително и доброволно здравно осигуряване. За разходването на средствата от задължителното здравно осигуряване е създадена Националната здравноосигурителна каса - юридическо лице на публичното право със самостоятелен бюджет.

Съгласно чл. 22, ал.1 от ЗЗО бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и затова се състои от няколко части, основните от които са приходната и разходната. Разходната част на бюджета на НЗОК, като финансов план, обхваща диференцираните разходи за медицинската помощ, дейности, лекарства, изделия и диетични храни, посочени най-общо в чл. 29, ал. 3 ЗЗО.

Съгласно  чл. 24, т. 1 от Закона за здравното осигуряване средствата на Националната здравноосигурителна каса се разходват за заплащане на медицинска помощ, договорена с Националния рамков договор и с договорите на изпълнителите.

.Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплаща единствено договорената и реално извършена медицинска дейност, които предпоставки следва да са налице кумулативно. Ако дейността е договорена, но не е осъществена плащане не се дължи.

Нормата на  чл. 59, ал. 11, т. 1, б. "а“ ЗЗО предвижда възможност директорът на съответната Районна здравноосигурителна каса да прекрати частично, за съответната медицинска дейност от пакета договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ или да наложи финансова санкция, определена в действащия НРД в случаи на извършване и отчитане на медицинска дейност, която не е извършена, установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗОО. Преценката дали да прекрати частично договора или да наложи финансова санкция административният орган взема в условията на оперативна самостоятелност. За прилагане на цитираната правна норма законодателят не поставя наличие на допълнителни условия като системност, повече от определен брой случаи и пр. Достатъчно е да бъде констатирано наличие на извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответните медицински индикации.

Съгласно чл. 154, ал.1 от НРД № РД-НС-01-3/23.12.2019 г. за дентални дейности, сключен между НЗОК и БЗС, Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО от изпълнител на извънболнична дентална помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност.

В съответствие с изискванията на чл. 168, ал. 1 от АПК, при извършената на цялостна проверка на оспорения административен акт съобразно критериите на чл. 146 от същия кодекс и при съобразяване с коментираните по-горе правни норми съдът прие следното:

Заповедта е издадена от компетентен орган – директора на СЗОК, съобразно правомощията установени в чл. 59, ал. 11 от ЗЗО, при спазване на изискването за писмена форма и наличие на изискуемите реквизити по чл. 59, ал. 2 от АПК. Същата съдържа фактическите обстоятелства, които са обусловили съдържанието на волеизявлението на издателя и не страда от пороци, които да обосновават нейната нищожност.

Спазени са правилата за извършване на контрол. Процедурата за извършване на контрол за изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, при спазване на изискванията на Глава втора, раздел Х от ЗЗО. Издадена е заповед за възлагане на проверката, констатациите от нея са обективирани в протокол. Проведено е производство по чл. 75 от ЗЗО пред Арбитражна комисия, същата се е произнесла по възраженията с протокол № 7/07.07.2021 г.

Правото на участие на проверяваното лице не е било накърнено в никаква степен.

В обстоятелствената част на оспорения административен акт, с описаното изпълнителното деяние е визирано нарушение, изразяващо се в отчитане на дентална медицинска помощ по АЛ № 49/15.02.2021 г. , която не е била извършена. Осъществяването му не се оспорва от лекаря по дентална медицина – Д-р Пл.С., напротив изричното му изявление в жалбата е еднозначно и ясно. Подкрепено е от събраните в проведеното административно производство доказателства.

АО направил преценката си след като проучил всички релевантни за случая факти и обстоятелства в съответствие с разпоредбите на чл. 35 и чл. 36 от АПК.

В съответствие с нормата на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. "а", пр. първо от ЗЗО, директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2, от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност.

Констатираното нарушение не е извършено повторно. Това е така, тъй като съгласно дефиницията на § 1, т. 3 от ДР на НРД за МД за 2018 г. "повторно нарушение" е второ и следващо нарушение, извършено от лекар от лечебно заведение, за което на нарушителя е била наложена и влязла в сила санкция за същия вид нарушение в рамките на действие на НРД.

В хода на съдебното производство не са налице данни за установени предходни нарушения от същия изпълнител на медицинска помощ, за които да е наложена и влязла в сила санкция за същия вид нарушение в рамките на действие на договора, т.е. това нарушение, което не е повторно, а е първо, представлява основание за налагане на санкция именно по чл. 59, ал. 11, т. 1, б. "а" от ЗЗО, във вр. чл. 154, ал. 1 от НРД № РД-НС-01-3/23.12.2019 г - частично прекратяване договора по отношение на лекаря, който не е извършил конкретната дейност. Т. е. правилото е императивно - договорът се прекратява частично само по отношение на лекаря, който не е извършил съответната дейност, а не по отношение на лечебното заведение, към което лекаря работи и осъществява дейността си.

Преценката на административния орган е правилна, изводите са направени след като са изяснени всички, релевантни за случая обстоятелства.

Оспорената заповед не страда от пороците, визирани в жалбата, поради което същата следва да се отхвърли.

Предвид приетия по спора краен правен резултат и своевременно претендираното от ответника искане за присъждане на юрисконсулстко възнаграждение, съдът намира същото за основателно следва да се уважи при съобразяване с чл. 78, ал.8 от ГПК.

Мотивиран от изложеното и на основание чл.172, ал.2 от АПК съдът

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на Д-р П.С., като представляващ ЛЗ за ПИДП „АИППМПДМ“ с адрес в. Белоградец, област Варна, против Заповед за налагане на санкция № РД-11-410/6/21.07.2021 г., издадена от Директор на Районна здравноосигурителна каса-Варна, с която на лечебното заведение е наложена санкция „прекратяване на договор „ – частично по пакет Първична дентална помощ по отношение на Д-р Пл.С. на основание чл.154, авл.1 от НРД № РД-НС-01-3/23.12.2019 г. за ДД между НЗОК и БЗС за 2020-2022 г.

ОСЪЖДА ПИДП „АИППМПДМ“ с адрес в. Белоградец, област Варна, представлявано от д-р П.С.,*** юрисконсултско възнаграждение в размер от 100 (сто (лв.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред ВАС в 14 дневен срок от съобщаването му на страните.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

Г.Стоянова