Решение по дело №266/2023 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76а, ал.4 от ЗЗО.

Съдът е сезиран с жалба, подадена от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, гр.Бургас, против писмена покана изх.№ РД-25-15886/24.01.2023г. на директора на РЗОК Бургас за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер от 4074,37лв.

Поканата се обжалва като издадена в нарушение на материалноправните разпоредби и при несъответствие с целта на закона. Дружеството възразява, че исканите за възстановяване суми не са били получени неоснователно, без правно основание, като при хоспитализацията на пациентите не са установени нарушения в качеството и обема на извършените медикодиагностични дейности. Посочва също така, че процесната покана е издадена без никакви мотиви и посочени критерии защо е счетено, че поканата за възстановяване на суми следва да бъде издадена именно по отношение на второто лечебно заведение, предвид обстоятелството, че се касае за пациенти, който са били хоспитализирани в рамките на 30-дневния срок в две лечебни заведения. Иска се отмяна на издадената писмена покана, както и присъждане на разноските по делото.

В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от пълномощник, който поддържа жалбата на сочените в нея основания.

Ответникът – директор на РЗОК Бургас се представлява от юрисконсулт, който оспорва основателността на жалбата, като поддържа становището, че нормата на чл.357 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г. регламентира само еднократно заплащане за една клинична пътека, за един пациент, в рамките на 30дни, поради което счита, че законосъобразно е изискано възстановяване на сумите от второто по ред лечебно заведение. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е процесуално допустима за разглеждане, като подадена от надлежна страна, засегната от действието на издадения административен акт и депозирана в предвидения от закона срок.

Разгледана по същество е основателна.

Данните от административната преписка сочат, че със Заповед № РД-25-1588/08.11.2022г. на директора на РЗОК Бургас е разпоредено извършването на проверка на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, със задачи конкретно описани.

За извършената проверка е съставен протокол № 1376/06.12.2022г., съдържащ фактическите констатации на контрольорите досежно наличие на дублирани хоспитализации на трима пациенти, в рамките на 30 дни, по една и съща клинична пътека в две лечебни заведения, както следва:

- т.11 от протокола – ЗОЛ Д.Бошнакова, с И3 № 20129, хоспитализирано по КП № 1, с диагноза „Абортус иминенс м.л.V“ в „УМБАЛ - Бургас“ АД от 22.10.2022г. до 25.10.2022г. Отбелязано е, че са изпълнени всички основни диагностични и терапевтични процедури, индикации за хоспитализация и критерии за дехоспитализация, като не са установени нарушения. Констатирано е, че в периода 27.09.2022г. - 30.09.2022г. същото ЗОЛ е било хоспитализирано в МБАЛ „Бургасмед“ по същата клинична пътека № 1.

- т.12 - ЗОЛ З.Пънар, с ИЗ № 19868, хоспитализирано по КП № 74.1 в „УМБАЛ - Бургас" АД от 18.10.2022г. до 24.10.2022г. Отбелязано е, че са изпълнени всички основни диагностични и терапевтични процедури, индикации за хоспитализация и критерии за дехоспитализация, като не са установени нарушения. Констатирано е, че в периода 11.10.2022г. - 14.10.2022г. същото ЗОЛ е било хоспитализирано в МБАЛ „Бургасмед“ по същата клинична пътека № 74.1.

- т.13 – ЗОЛ М.Камбер, с ИЗ № 20405, хоспитализирано по КП № 192, с диагноза „Гангрена диабетика педис декстра" в „УМБАЛ - Бургас” АД от 26.10.2022г. до 31.10.2022г. Отбелязано е, че са изпълнени всички основни диагностични и терапевтични процедури, индикации за хоспитализация и критерии за дехоспитализация, като не са установени нарушения. Констатирано е, че в периода 07.10.2022г. - 13.10.2022г. същото ЗОЛ е било хоспитализирано в МБАЛ „Лайф хоспитъл“ по същата клинична пътека № 192.

За тези констатации е съставен протокол за неоснователно получени суми № 1352-1/06.01.2023г. (коригиращ), видно от който неоснователно получените суми поради повторното хоспитализиране на лицата, са общо в размер на 4074,37лв.

В съдебно заседание се представиха протоколите от извършените проверки в другите две лечебни заведения – МБАЛ „Бургасмед“ и МБАЛ „Лайф хоспитъл“ за установяване на дублираните хоспитализации и резултатите от проверките. Видно от Протокол № 1379/05.12.2022г. за извършената проверка на МБАЛ „Бургасмед“, за ЗОЛ, хоспитализирани по КП № 1 и по КП № 74.1, са изпълнени всички основни диагностични и терапевтични процедури, индикации за хоспитализация и критерии за дехоспитализация, като не са установени нарушения. Видно от Протокол № 1342/09.12.2022г. за извършената проверка на МБАЛ „Лайф хоспитъл“, в него не се съдържат констатации за ЗОЛ М.Камбер, което да е било хоспитализирано по КП № 192, респ. този протокол няма констатации за дублирана хоспитализация на ЗОЛ по тази клинична пътека.

На основание съставения Протокол за неоснователно получени суми № 1352-1/06.01.2023г. е издадена процесната Писмена покана изх.№ РД-25-15886/24.01.2023г. на директора на РЗОК – Бургас, с която е разпоредено възстановяване на неоснователно получена сума в общ размер от 4074,37лв. Видно от изложените мотиви органът се е позовал на хипотезата на чл.357 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г.

Писмената покана е незаконосъобразна.

Съгласно разпоредбата на чл.357, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Безспорно е по делото, че дружеството-жалбоподател се явява второ по ред лечебно заведение, което е приело за хоспитализация пациенти, които, в рамките на 30-дневен срок, са били хоспитализирани в предходно лечебно заведение за лечение по аналогична клинична пътека. В хода на проверката на дейността на жалбоподателя контрольорите не са констатирали никакви нарушения по изпълнението на клиничните пътеки, като е констатиран само факта на две поредни хоспитализации, в рамките на 30-дневен период, по отношение три здравноосигурени лица, по идентични клинични пътеки и това е счетено като нарушение на чл.357 от НРД за 2020-2022г. Позоваването на тази норма не е достатъчно за да се претендира възстановяване на сума от лечебното заведение на това сочено основание, тъй като е вярно, че НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация, но ако при проверката се установи, че липсват каквито и да било нередности и при двата случая на хоспитализация, то НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност на което и да било от лечебните заведения, респ. няма основание да се търси възстановяване на получените суми за лечение, тъй като няма да е налице условието те да са били получени без правно основание. В случая, при проверката на жалбоподателя не са били установени нарушения при изпълнението на клиничната пътека, нито че се касае за неизпълнени, но отчетени медицински дейности и в този смисъл не е възникнало основание за възстановяване. Нормативната уредба не съдържа критерии за плащане на извършеното лечение според поредността на хоспитализацията. Няма нормативно основание да се счита презумптативно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. Видно е, че проверките в двете лечебни заведения не са установили нарушения и при двете хоспитализации, поради което правната и медицинската логика налагат извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като добра медицинска практика и адекватно медицинско обслужване на здравноосигурено лице. По аргумент от нормата на чл.390, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022г. на заплащане подлежи болничната медицинска дейност, извършена при спазване на диагностично-лечебния алгоритъм, на индикациите за хоспитализация и на критериите за дехоспитализация. Недължимо платени ще се окажат онези медицинските дейности, осъществени от това лечебното заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. В случая, констатациите при проверките на лечебните заведения са, че и при двете лечебни заведения не се констатират нарушения. В случая с хоспитализиран пациент в МБАЛ „Лайф хоспитъл“ представеният за това лечебно заведение протокол за проверка не сочи дублиране, тъй като в него не се открива такъв пациент по аналогична КП № 192, но и за този случай мотивите на административния орган са аналогични, поради което относими са изложените по-горе мотиви. В този смисъл, единствено изложеният от органа мотив – „поредност на хоспитализациите“ е правно необоснован и няма връзка с нарушаване на нормативните предпоставки за заплащане на медицинската дейност, в който случай би могло да се търси възстановяване на сумите поради неоснователното им получаване. Аналогично е и становището на Върховния административен акт, видно от постановените от него съдебни актове - Решение № 11565 от 14.12.2022г. по адм. д. № 6200/2022г., Решение № 10597 от 22.11.2022г. по адм. д. № 3701/2022г., Решение № 9896 от 7.11.2022г. по адм. д. № 2729/2022г., Решение № 4135 от 3.05.2022г. по адм. д. № 12146/2021г. и др.

На основание изложените мотиви издадената покана следва да бъде отменена като незаконосъобразна поради неправилно приложение на материалния закон.

Съобразно този изход на процеса в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени разноските по делото в размер на 150лв. представляващи внесена държавна такса – 50лв. и юрисконсултско възнаграждение в минимален размер от 100лв. на основание чл.143, ал.1 от АПК и чл.25 от НПП.

Така мотивиран и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд Бургас, IX-ти състав

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Писмена покана № РД-25-15886/24.01.2023г. на директора на РЗОК Бургас.

ОСЪЖДА РЗОК Бургас, гр.Бургас, Парк Езеро, да ЗАПЛАТИ на Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, гр.Бургас, бул.“Стефан Стамболов“ № 73, с ЕИК *********, сумата от 150лв. разноски по делото.

Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

	Съдия: