№ 1100
гр. София, 26.07.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 12-ТИ ГРАЖДАНСКИ, в публично
заседание на двадесет и осми април през две хиляди двадесет и втора година в
следния състав:
Председател:Атанас Кеманов
Членове:Джулиана Петкова
Надежда Махмудиева
при участието на секретаря Росица Й. Вьонг
като разгледа докладваното от Надежда Махмудиева Въззивно гражданско
дело № 20221000500331 по описа за 2022 година
Производството е по реда на чл.258 и сл. ГПК, образувано по въззивна жалба вх.
№364609/22.11.2021 г., подадена от ищците К. С. Т., Д. К. Т., Д. Д. Т. и Д. Б. Т.,
действащ чрез своя настойник и законен представител Д. Д. Т., всички чрез адв. Е.С.,
срещу Решение №266165/20.10.2021 г., постановено по гр.д.№14886/2019 г. на СГС – I
ГО – 6 с-в, с което са отхвърлени изцяло предявените от ищците срещу „МБАЛ за
женско здраве – Надежда“ООД, искове с правно основание чл.49 от ЗЗД, във вр. чл.45,
ал.1 от ЗЗД, обективно кумулативно съединени с акцесорни искове с правно основание
чл.86, ал.1 от ЗЗД, за присъждане на обезщетение за неимуществени вреди, претърпени
от всеки от ищците, от смъртта на Б. Д. Т., настъпила в резултат от неадекватни,
недостатъчни медицински грижи, непрофесионално, немарливо и незаконосъобразно
поведение на лекарите в болницата, предявени като частични, в размери както следва:
за първите двама – родители на пострадалата – в размер на по 5000 лв. за всеки от тях,
частично предявен от искове от по 120 000 лв.; за третия ищец – брат на пострадалата –
в размер на 5000 лв., предявен като частичен от общата сума от 80 000 лв., и за
четвъртия ищец – малолетно дете на пострадалата – в размер на сумата от 25 100 лв.,
частично предявен от общо претендирания размер 200 000 лв., ведно със законната
лихва върху всяко от обезщетенията, за периода дата на настъпване на уврежданията
30.06.2017 г. до окончателното плащане. От четвъртият ищец Д. Б. Т., чрез неговия
настойник и законен представител Д. Д. Т., е предявен и иск за присъждане на
обезщетение за имуществени вреди за сумата 1250 лв., предявен като частичен от
сумата 6 500 лв., претърпени от загубата на издръжка, от която този ищец е лишен,
поради причинената смърт на неговата майка, ведно със законната лихва върху тази
сума за периода от датата на подаване на исковата молба 13.11.2019 г. до
окончателното плащане, който иск също е бил отхвърлен с обжалваното решение.
1
Поради отхвърлянето на исковете, ищците са осъдени да заплатят на ответника общо
сумата 400 лв. и 1770 евро, за направени разноски пред първостепенния съд.
Така постановеното отхвърлително решение се обжалва изцяло, с оплаквания за
неправилност и незаконосъобразност. Необоснован е изводът на съда, че на
пострадалата е била приложена адекватна антикоагулантна терапия – от събраните
доказателства се установява, че медикаментът фраксипарин е бил поставен на
пострадалата едва 12 часа след операцията, което е несвоевременно, с оглед
повишения риск от БТЕ. Необоснован е изводът на съда, че ответната болница е
спазила действащият алгоритъм, без да се посочи кой е той. Неправилен е изводът на
съда, че не е доказана причинна връзка между прилагането на противосъсирващото
средство на 12-тия час след операцията, и смъртта на пострадалата – че не е несъмнено
доказано, че при по-ранно прилагане на фраксипарин, вредоносния резултат не би
настъпил. Неправилно е преценено поведението на лекуващите лекари след
настъпването на усложненията, само на базата на показанията на служителите на
ответника, които са заинтересовани от изхода на делото, като не са обсъдени част от
релевантните факти, които не подкрепят извода за започване на незабавни
реанимационни действия. Неправилно са преценени действията на медицинския екип
във връзка с превеждането на пострадалата в УМБАЛ „Александровска“ – съдът
необосновано е приел, че транспортирането на пострадалата в 12:45 часа е било
своевременно и целесъобразно. Настоява се решението на първостепенния съд да бъде
отменено, и предявените искове да бъдат уважени изцяло.
Въззивната жалба е депозирана в срока по чл.259, ал.1 от ГПК, от процесуално
легитимирани страни с правен интерес, чрез надлежно упълномощен процесуален
представител, отговаря на изискванията на чл.260 и чл.261 от ГПК. С Определение от
10.12.2019 г. /на л. 298 от делото на СГС/ малолетният Д. Б. Т. е освободен на
основание чл.83, ал.2 от ГПК от внасянето на държавни такси и разноски за
производството. Въззивната жалба е процесуално допустима и редовна от външна
страна, и подлежи на разглеждане.
Преписи от въззивната жалба на ищците са връчени на ответника „МБАЛ за
женско здраве – Надежда“ООД, и на третото лице – помагач на ответника „ЗД
Евроинс“АД.
В срока по чл.263, ал.1 от ГПК е постъпило Становище вх.№263095/20.01.2022
г., подадено от „ЗД Евроинс“АД, чрез юрк. Б. Г., в което се поддържа становище за
неоснователност на оплакванията във въззивната жалба, и за законосъобразност и
правилност на постановеното първоинстанционно решение. От събраните гласни
доказателства – показанията на св. К. – се установява, че след приема в лечебното
заведение Б. Т. е консултирана от специалист по вътрешни болести, който е установил
хронична венозна недостатъчност и е назначил профилактично хепарин и ластични
чорапи, като са поставени на пациентката ластични бинтове. По време на
бременността не са били налице оплаквания, налагащи консултиране със специалист
по сърдечно-съдови заболявания, и такава консултация не е правена, като същата не е
задължителна съобразно медицинските стандарти. Проведената през 2000 г. операция
за разширени вени значително е намалила риска от тромбоемболични усложнения.
Незабавно след внезапното влошаване на жизнените показатели на Б. Т. са били
предприети адекватни мерки, изразяващи се в кардиопулмунална ресусцитация и
медикаментозна стимулация, което е довело до възстановяване на сърдечната дейност,
проведени са консултации с двама кардиолози, които са потвърдили настъпването на
белодробна тромбоемболия. С оглед тежестта на състоянието на Б. Т., не е било
2
възможно транспортирането й до лечебно заведение, разполагащо с апаратура и
специалисти, чрез които да се окаже адекватно лечение, като е било наложително да се
стабилизира състоянието й, преди да бъде транспортирана, което е сторено. Не е
установена несвоевременност на проведеното лечение, поради което правилно
исковете са приети за недоказани. Настоява се за потвърждаване на обжалваното
решение.
Извън срока по чл.263, ал.1 от ГПК е постъпил Отговор на въззивна жалба вх.
№266386/04.02.2022 г., подаден от „МБАЛ за женско здраве – Надежда“ООД, чрез адв.
С.Д.. С него се поддържа становище за неоснователност на въззивната жалба на
ищците, за правилност и законосъобразност на обжалваното решение, като се настоява
същото да бъде потвърдено и се излагат съображения по съществото на спора.
При извършената служебна проверка, на осн. чл.269 от ГПК, съдът намира, че
обжалваното решение е постановено от компетентен съд в надлежен състав, в
изискуемата форма, и е подписано, поради което е валидно. Същото е постановено по
допустим иск, предявен от и срещу процесуално легитимирани страни, поради което е
допустимо. По правилността на решението съдът е ограничен от оплакванията във
въззивната жалба.
С исковата молба са предявени четири обективно съединени частично предявени
иска с правно основание чл.49 от ЗЗД, за осъждане на ответника да заплати на всеки от
ищците обезщетение за претърпените от него неимуществени вреди от смъртта на Б. Д.
Т. – дъщеря на първите двама ищци, сестра на третия ищец, и майка на четвъртия
ищец, настъпила на 30.06.2017 г., в резултат от неправилно лечение и неполагане на
дължимата грижа от лекарският екип на ответника „МБАЛ за женско здраве –
Надежда“ООД в периода на хоспитализацията на Б. Д. Т. за осъществяване на планово
оперативно раждане от 05.03.2017 г. до 07.03.2017 г.
Между страните няма спор, че Б. Д. Т. е постъпила в „МБАЛ за женско здраве –
Надежда“ООД на 05.03.2017 г. за планово родоразрешение посредством цезарово
сечение. Впоследствие на 07.03.2017 г. състоянието й се е влошило, и същата е била
приведена в тежко състояние в УМБАЛ „Александровска“, впоследствие в
УМБАЛСМ“Н.И.Пирогов“, където е починала. Не се спори, че състоянието й е
останало тежко до смъртта й на 30.06.2017 г. Спори се по наличието на противоправно
поведение на лекарския екип на ответника „МБАЛ за женско здраве – Надежда“ООД.
За установяване на релевантните по делото обстоятелства по делото е събрана
пълната медицинска документация от „МБАЛ за женско здраве – Надежда“ООД, от
УМБАЛ „Александровска“, и от УМБАЛСМ“Н.И.Пирогов“. За анализ на
медицинската документация по делото са приети първоначална Комплексна съдебно-
медицинска експертиза вх.№278719/12.02.2021 г. /на л.560-572/, и Повторна съдебно-
медицинска експертиза по писмени данни вх.№348409/14.09.2021 г. /на л.642-649/.
От първоначалната СМЕ се установява следното:
Пациентката Б. Т., родена на ******** г., преди постъпването си на лечение в
„МБАЛ за женско здраве – Надежда“ООД, е боледувала от варици /разширени вени/ на
долните крайници, които са оперирани през 1999 г. и 2000 г. Същата е била с установен
хипотиреоидизъм, за който е била наблюдавана и лекувана с Елтирокс 75 дневно. През
м. април, 2016 г. е установен чернодробен хемангиом и 75 мм ретенционна киста на
черен дроб. През юни, 2016 г. е претърпяла операция на матката „хистероскопия“, при
която хистологично се установява субмукозен лейомиом. В края на м. юни, 2016 г.,
след направена подготовка и предварителни диагностично-терапевтични процедури в
3
медицински център „Надежда“, е извършено успешно инвитрооплождане и
ембриотрансвер /с донорска яйцеклетка/. По време на бременността пациентката е
била наблюдавана от акушер-гинеколог с код по МКБ Z35.8 /наблюдение на
бременността при жена, подложена на висок риск – 45 години/, като е провеждала
периодично хормонално лечение, преглеждана е периодично от ендокринолог,
консултирана е от кардиолог – доц. Х. – без противопоказания за инвитропроцедури и
бременност. При извършен преглед на 12.01.2016 г. от д-р Х., в графата „наследствени
болести“ пациентката не е докладвана за такива заболявания. При нормално протекла
бременност, пациентката е била приета в болница „Надежда“ с начална родилна
дейност и родоразрешение с цезарово сечение. След постъпването на 05.03.2017 г. Б. Т.
е била консултирана от специалист по вътрешни болести, който е установил
„Хронична венозна недостатъчност“ на долни крайници и е назначил „Хепарин“
профилактично и ластични чорапи. Не е установена флемботромбоза или
тромбофлебит, не са набавени ластични чорапи, но вместо тях са поставени ластични
бинтове. До операцията пациентката е била в добро състояние и без оплаквания. На
06.03.2017 г. е извършена оперативна интервенция – ниско цервикално цезарово
сечение, коремен достъп, като кръвозагубата е била около 400 мл. Изваден е плод от
мъжки пол с тегло 3050 гр. и ръст 50 см. Ранният постоперативен период е протекъл
гладко, матката е била контрахирана с умерено кървене. В 19.00 ч. на 06.03.2017 г. е
направена антикоагулантна профилактика с Фраксипарин 0.6 според изискванията на
добрата медицинска практика. Започната е и антибактериална профилактика. На
07.03.2017 г., след ставане от леглото и раздвижване, Б. пада до леглото. Намерена е в
коматозно състояние, със зеници забавено реагиращи на светлината, със спонтанно
движение на крайниците – без огнищна мозъчна симптоматика. Установява се
учестено плитко дишане, ниско кръвно налягане, висок пулс, изразена
хипервентилация, хипокапния без хипоксемия и ацидоза, влошена сърдечната дейност.
При извършена в 9:15 ч. ехокардиография от доц. Х. се установяват данни за
белодробна тромбоемболия. Предлага се терапия с включване на кислород, и
прилагане на хепарин 30000Е, добутамин, допамин, адреналин. Направена е контролна
рентгенография. Установява се бързо влошаване на състоянието и настъпва клинична
смърт, тежка хипоксемия, хиперкапния и респираторна ацидоза, което налага бърза
оротрахиална интубация и сърдечен масаж, медикаментозна стимулация,
антикоагулантна терапия. След обсъждане от лекуващия екип, доц. Х. и доц. В. от
кардиологичната клиника на УМБАЛ“Александровска“, при данни за белодробна
тромбоемболия масивна форма, се взема решение за привеждане на Б. Т. в
кардиологичната клиника на УМБАЛ“Александровска“. Поради тежкото състояние на
пациентката и високия риск от транспортирането й, е поискано съгласието на майката
на пациентката К. Т., която дава съгласие. В същия ден, на 07.03.2017 г., Б. Т. е
приведена с реанимационен екип, на фона на механична вентилация, в УМБАЛ
„Александровска“. Там веднага е направена пулмоангиография, при която се
визуализират двустранно тромботични маси в средните и долни сегментни артерии.
Осъществена е локална фибринолиза, след което се привежда в I НАИЛ към КАИЛ за
продължаване на лечението и активно наблюдение. Там се продължава
медикаментозната терапия и механичната вентилация, кръвногазовите параметри се
подобряват, но коматозното състояние продължава. От 09.03.2017 г. пациентката е със
стабилна хемодинамика. На 13.03.2017 г. в следобедните часове започва кървене от
влагалището, което постепенно се засилва, въпреки терапията. На 14.03.2017 г. е
направена релапаротомия, намерен е субдиафрагмален хематом – направена е
хемостаза, лаваж и дренаж. Установени са данни в кръвните проби за стафилококова
4
вътреболнична инфекция при болна на механична вентилация в УМБАЛ
„Александровска“. Установяват се белези на дифузен мозъчен оток с намаление на
мозъчна перфузия, белодробен емболизъм, двустранни плеврални изливи. По
настояване на близките и след съгласуване с проф. Б., болната се привежда в болница
„Пирогов“ за продължаване на лечението. В реанимационното отделение на болница
„Пирогов“ пациентката пролежава три месеца и половина, без да дойде в съзнание,
през цялото време на механична вентилация и лечение. Постепенно се развиват
множество характерни усложнения за болни на механична вентилация, които довеждат
до леталния изход на 30.06.2017 г.
При така установените от експертизата медицински данни, експертизата стига до
медицинско заключение, че при Б. Т. са били налице множество рискови фактори –
забременяла е инвитро много късно /на 45 г./, прилагала е хормонални препарати
/всички хормонални препарати повишават риска от тромбоемболии/, не е съобщила за
наличие на синдрома на Мей-Търнър /вродено заболяване, при което артерия илиака в
дясно кръстосва и притиска лявата вена илиака и води до варици и тромбози в малкия
таз и оттам – до БТЕ/, самата бременност е рисков момент за развитието на БТЕ.
Съвкупността от тези рискови фактори обуславя риск от БТЕ около 50%. При
настъпилата масивна тромбоемболия, съчетана с кардиогенен шок и клинична смърт,
процентът на фаталния изход достига до 90%, като фаталният край в такива случаи
настъпва за минути, и е много трудно да се реагира. В такива случаи бързо се уврежда
мозъка, настъпва мозъчен оток, некроза на мозъчните клетки и оттам – неовладяема
кома. В конкретния случай, по време на бременността пациентката е била наблюдавана
безупречно в съответствие с добрата медицинска практика. Антикоагулантната
профилактика е проведена правилно – поставен е ластичен бинт на краката и около 6 ч.
след операцията /този часови интервал, посочен в заключителната част, не
кореспондира на посочения в обстоятелствената част на същата експертиза час на
поставянето на този препарат – 19.00 ч., и отразеното време на извършената
оперативна интервенция – същия ден сутринта/ е приложен „Фраксипарин“
субкутално. Проведена е адекватна и навременна реанимация. Пациентката е изведена
от клинична смърт и е възстановено артериалното налягане, макар и в нисК. С.йности.
Коматозното състояние е продължило, поради увреждане на мозъка при клиничната
смърт. При настъпилото тежко състояние на Б. Т., и при ниското артериално налягане,
тя е била нетранспортабилна. Въпреки високият риск, в интерес на болната и със
съгласието на близките, тя е била приведена в кардиологичната клиника на
УМБАЛ“Александровска“ за локална фибринолиза, като привеждането й в по-ранен
момент е било невъзможно, тъй като се е провеждала кардио-пулмонална
ресусцитация.
Експертизата установява, че синдромът на Мей-Търнър е вродено заболяване,
което води до образуването на тромби в малкия таз. При него, наред със специфичния
диагностичен признак – кръстосване и притискане на лявата вена илиака от дясната
артерия илиака, са налице също гонадна дисгенезия с хипогонадизъм /обратно
развитие на матката и яйчниците/, като причина за това е, че засегнатите нямат 46-та
хромозома, а само 45, и нямат две полови хромозоми /ХХ/ както останалите жени, а
само една /ХО/. Пациентките с този синдром са с нисък ръст, „птеригиум коли“
/задебеляване на врата/, и често имат лимфни едеми на крайниците и разширени вени.
Диагнозата на заболяването се поставя чрез ангиография. Няма данни пациентката да е
съобщила на лекарите си за обремененост със синдрома на Мей-Търнър, или за
дълбоки вени на долните крайници, няма представени документи за съдови проблеми.
5
Това вродено състояние при пациентката е било открито в Кардиологичната клиника
на УМБАЛ „Александровска“, при направените изследвания и ангиография, преди
извършването на локалната фибринолиза и тромбаспирация. При изслушването на
експертизата в о.с.з. на 23.02.2021 г. вещото лице М. – специалист по белодробни
болести, посочва, че ако наличието на този синдром е било предварително известно, то
тогава лечението би било по-различно – правят се по-високи дози „Хепарин“. А иначе
„Хепарин“ вече почти не се прави за профилактика, а при необходимост – за лечение.
В случая е било много рисковано тази пациентка да се подложи на ин-витро процедура,
тъй като тя е свързана с прием на хормонални препарати, а всички хормонални
препарати увеличават риска от тромбоемболия. В такива случаи може да се постави
„Фраксипарин“ и 4-6 часа преди операцията, но в този случай операцията става много
трудно, тъй като кървенето е много по-силно. Вещото лице М. /специалист ангиолог от
състава на експертизата/ уточнява, че за да бъде потвърдено наличието на това вродено
заболяване – синдром на Мей-Търнър, е нужно да се изследват хромозомите, каквото
изследване в случая не е правено, и наличието на заболяването не е потвърдено
лабораторно. Диагнозата е била поставена клинично, при направената в
Александровска болница пулмоангиография. Вещите лица от експертизата са
единодушни, че даването на „Фраксипарин“ профилактично, както и профилактиката с
„Хепарин“, не гарантират предотвратяването на белодробна тромбоемболия –
независимо от антикоагулантната терапия има пациенти, при които настъпва
белодробна тромбоемболия. Белодробна тромбоемболия може да настъпи при всяка
родилка.
Така приетото заключение на първоначалната СМЕ е било оспорено, и по делото
е назначена повторна СМЕ по същите задачи. Повторната експертиза потвърждава
изцяло изводите на първоначалната експертиза. От същата се установява, че поначало
при нормална бременност се наблюдават промени в циркулиращия кръвен обем,
хемостатичните маханизми /повишена тромбоцитна агреация, повишена тромбинова
продукция/ и подтисната фибринолиза, което намалява риска от кървене, но превръща
бременността в хиперкоагулабилитетно състояние – налице са множество фактори за
повишаване честотата на тромбозите – анатомична венозна стаза и атония вследствие
на компресия на големите вени в корема от нарастващата матка, ендотелните
увреждания на тазовите съдове при раждане, и промените в хемостазата при
бременността. След раждането най-рисковия период за получаване на БТЕ са първите
24 часа, като рискът е по-висок при оперативните родоразрешения. Бременността на Б.
Т. е настъпила при използване на асистирана репродукция с донорска яйцеклетка,
което е допълнителен рисков фактор, тъй като преди оплождането и в първите месеци
на бременността се използват хормонални лекарствени препарати, които да подготвят
организма на майката и маточната кухина да приеме оплодения зародиш и позволяват
успешното му износване. При напредване на възрастта се увеличават усложненията,
генерирани от здравословния статус и инфертилен фон на жената. Бременностите,
настъпили чрез асистирана репродукция, почти винаги финишират с оперативно
родоразрешение. При бременни с висок тромбозен риск, повече от един тромбо-
емболичен инцидент, с тромбофилия и вродени аномалии в хемостазеологичните
механизми, се прилага продължителна антенатална профилактика с нискомулекулярен
хепарин, който инхибира процеса на тромбообразуване. В конкретния случай Б. Т. не е
имала оплаквания през бременността и обективни изменения при нормална
параклиника, поради което тя не е била показана за продължителна антенатална
профилактика с нискомулекулярен хепарин. Бременността е наблюдавана съгласно
Наредба №3/2004 г. на МЗ за профилактика и диспансерно наблюдение на бременните,
6
съгласно действащия медицинсК. С.ндарт по „Акушерство и гинекология“. При
нормално протекла бременност, Б. Т. е приета в болница „Надежда“ с начална родилна
дейност за родоразрешение по оперативен път. При проведената на 05.03.2017 г.
предоперативна консултация не се установяват противопоказания за оперативно
родоразрешение. С оглед наличните варикозни изменения на двете подбедрици са
назначени ластични чорапи и постоперативна хепаринова профилактика. Действащият
медицинсК. С.ндарт по Акушерство и гинекология при раждането и постродилните
процедури е бил спазен. Непосредствено след раждането е започнала антитромбозна
профилактика с Фраксипарин /който представлява инжекционен разтвор на
надропарин калций, който е вид нискомолекулярен хепарин/, което е отразено в
декурзуса при извеждането от операционна зала. В последващ декурзус е отбелязано
да се направи отново фраксипарин 0,6 мл. в 19 ч. Общата доза на направения
Фраксипарин за 24 часа е 2 х 0,6 мл., което количество противосъсирващо средство по
принцип е достатъчно за преодоляване риска от тромбоемболия. Въпреки това, на
07.03.2017 г. сутринта Б. Т. получава белодробна тромбоемболия масивна форма,
изпада в коматозно състояние и клинична смърт. Диагнозата е поставена бързо, и е
осигурена адекватна и навременна реанимация, изведена е от клинична смърт,
започнато е адекватно лечение с хепарин, възстановено е артериалното налягане.
Лекарите от болница „Надежда“ са предприели адекватни действия за преодоляване на
това състояние. Тя обаче остава в състояние на кома, поради увреждането на мозъка
при клиничната смърт, и в това състояние на пациентката е била нетранспортабилна.
Пациентката е била транспортирана в Клиниката по Кардиология на УМБАЛ
„Александровска“ при първа възможност, интубирана, на механична вентилация,
седирана, релаксирана, на катехоламинова поддръжка с максимални дози допамин,
добутамин и адреналин, на практика все още в състояние на кардиогенен шок. В
УМБАЛ „Александровска“ е осъществена тромболиза, фрагментация на тромби и
мануална тромбоаспирация, след което общото състояние е подобрено и
хемодинамиката е стабилизирана, т.е. тромбът е отстранен успешно. Експертизата
счита, че ако тази оперативна интервенция е била извършена в рамките на първия час
от влошаването на състоянието на пациентката, е имало шанс процеса да стане
обратим. Същевременно обаче експертизата подчертава, че след извеждане от
състояние на клинична смърт мозъчната функция не винаги се възстановява. При
тежка, масивна БТЕ с кардиогенен шок, асистолия и клинична смърт, всички
показатели на алкално-киселинното равновесие се нарушават. Развива се тежка
хипоксемия, хиперкапния и респираторна ацидоза, които бързо увреждат най-
чувствителния орган – мозъка, и водят до мозъчен оток, некроза на мозъчните клетки и
оттам – до необратима терминална кома. Отстраняването на тромбите е стабилизирало
общото състояние на пациентката, но то не може да окаже влияние върху
необратимото увреждане на мозъчните клетки, което е настъпило още през първите 5-
15 минути от инцидента. Неврологичният консулт на 08.03.2017 г. е обективирал
глобална мозъчна исхемия, мозъчен оток с прояви на децеребрационна ригидност,
което представлява апалиен синдром – необратимо вегетативно състояние и смърт на
неокортекса. В това състояние е възможно да се проявява значителна активност на
стволовите структури, може да се възстанови самостоятелното дишане, зенични
реакции при светлина, движения характерни при децеребрация, и др., но у индивида
никога не се възстановява интелектуално-мнестичната дейност. Състоянието е
обективирано и с ЯМР-изследване на 05.04.2017 г. След отстраняването на тромба Б. Т.
пролежава още 3,5 месеца, през които непрекъснато е била на механична вентилация и
лечение. Постепенно се развиват множество усложнения, характерна за болните на
7
механична вентилация, които по съвкупност довеждат до фаталния край. Експертизата
установява като причина за смъртта на Б. Т. белодробна тромбоемболия – масивна
форма, настъпила след секцио цезареа, остра десностранна сърдечна
недостатъчност, кардиогенен шок, асистолия и клинична смърт. Хипоскично-
исхемично увреждане на мозъка. Постхипоксична енцефалопатия. Мозъчен оток.
Външна и вътрешна хидроцефалия. Преустановяването на сърдечната дейност е
регистрирано на 30.06.2017 г. в 7:17 ч. Не е проведена аутопсия, поради което е
неизвестна патологоанатомичната диагноза.
Съдът кредитира и двете заключения – на първоначалната /с изключение на
заключението, че втората доза „Фраксипарин“ е била поставена на Б. Т. около 6 часа
след оперативната интервенция на 06.03.2017 г., в която част заключението на
експертизата не кореспондира на обстоятелствената й част, както и на приложената по
делото медицинска документация/ и на повторната СМЕ, като ги намира подробни,
логични, обосновани, непротиворечиви и кореспондиращи /с изключение на
посочената част/ на приложените по делото пълни медицински досиета от
осъществената ин-витро фертилизация и проследяването на бременността на Б. Т. /на
л.386-л.431/, от хоспитализацията й за родоразрешение при ответника в периода
05.03.2017 г. – 07.03.2017 г. /ИЗ№1828/2017 г. на л.315-385/, от последващото
пролежаване в УМБАЛ „Александровска“ в периода от 07.03.2017 г. до 18.03.2017 г.
/ИЗ №6335/23 на л.362-634 от обособения отделен том с медицинска документация/, и
в УМБАЛСМ“Пирогов“ за периода от 18.03.2017 г. до 30.06.2017 г. /ИЗ №9019 на л.2-
л.361 от обособения отделен том с медицинска документация/.
Във връзка с установяването на фактическите обстоятелства по време на
хоспитализацията на Б. Т. при ответника, са събрани и гласни доказателства.
От показанията на св. А. К. /акушер-гинеколог в „МБАЛ за женско здраве –
Надежда“ООД/ се установява, че пациентката Б. Т. е първия и единствен случай в
болницата с летален изход на бременна жена, и единствен в неговата практика, поради
което си спомня случая добре. Пациентката била близка на негов колега – д-р С., и по
негова изрична молба тя била наблюдавана с особено внимание. Свидетелят я опознал
добре – била много добър човек, споделяла с него лични неща, винаги идвала на
консултация последна, тъй като се чувствала неудобно да седи в чакалнята с младите
бременни жени. Въпреки че била по-възрастна, бременността й протекла
безпроблемно, работела активно до последно. Тъй като инвитро фертилизацията била с
донорска яйцеклетка, тя не е била подлагана на драстична хормонална стимулация.
Била споменала, че е имала повърхностни разширени вени, които преди 18-20 години
оперирала по естетически съображения. Така и не намерила документи за операцията,
които да предостави. По време на бременността нямала видими разширени вени, нито
имала оплаквания. Била консултирана с кардиолог и еднокринолог. Бременните жени
често в края на бременността имат разширени вени, отоци и болки в краката, и в такива
случаи се провеждала консултация със съдов хирург. При Б. Т. обаче такива
оплаквания не е имало, и такава консултация не е била провеждана. Постъпила в
болницата в деня преди насрочената операция, като била консултирана с интернист и
анестезиолог. В деня на операцията започнали по-рано от насрочения час, защото при
Б. започнала родова дейност. Свидетелят лично поставил преди операцията превръзка
на краката й с ластични бинтове – аналог на ластичните чорапи, които били
предписани. Операцията протекла безпроблемно, с малка кръвозагуба. При всички
пациенти след операцията или след раждането рутинно се прави антикоагулантна
терапия, и на Б. Т. бил поставен „Фраксипарин“. Между 6-тия и 12-тия час след
8
операцията рутинно се прави отново антитромботична терапия. Такава била направена
и на Б.. На следващата сутрин по време на репорта, свидетелят научил, че при
раздвижването Б. е колабирала, което се случвало често, и свидетелят не очаквал да
има сериозен проблем. Когато слязъл в реанимацията, свидетелят сварил да се
провеждат реанимационни мероприятия – имало десет човека около пациентката,
правили сърдечен масаж, обдишвали я, взимали изследвания, правили кардиограми,
била интубирана. Целият екип на реанимацията бил включен в реанимационните
дейности. Извикали кардиолога – консултант доц. Х., която потвърдила съмнението за
белодробна тромбоемболия. Тогава д-р С. започнал да търси най-близкото лечебно
заведение, където тромбът може да бъде отстранен. Когато дошъл доц. В. от
Александровска болница, потвърдил съмнението за белодробна тромбоемболия.
Предложил веднага след като стане възможно, пациентката да бъде транспортирана
при тях, за да могат инструментално да отстранят тромбите. Минало известно време,
докато транспортирането стане възможно. Необходимо било съгласие на близките, тъй
като транспортирането било с висок риск за живота на пациентката. Извикали майка й,
на която било обяснено какви са рисковете, и тя дала съгласие, като придружила
пациентката по време на транспортирането й с реанимобила. В Александровска
болница отстранили тромбите. Свидетелят всеки ден ходел при пациентката да види
състоянието й, и активно участвал в грижите за нея, в качеството на неин акушер-
гинеколог, сменял превръзки, писал декурзуси, давал информация на близките. След
инвазивната процедура в Александровска болница се установило, че пациентката
страда от рядък синдром, при който в малкият таз артерията минава върху вената и се
създава възможност за тромбоемболии в малкия таз.
Свидетелката И. С. /анестезиолог при ответника/ установява, че случаят на Б. Т.
бил добре известен на голяма част от работещите в болницата – не само защото
белодробната емболия е едно от най-тежките усложнения при родилки, а и защото
екипът на болницата е успял да изведе пациентката от клинична смърт и да я приведе в
състояние, което свидетелката преценява като задоволително. Свидетелката не е
участвала като анестезиолог при родоразрешението, но присъствала при колабирането
на Б. Т.. Веднага била започната кардио-пулмонална ресусцитация по стандарт –
започнали с оротрахиална интубация, едновременно с това – индиректен сърдечен
масаж и медикаментозна стимулация на сърдечния ритъм. При провеждането на
реанимационните дейности била приета диагнозата „белодробна тромбоемболия“ като
най-вероятна причина, тъй като статистически е така. Тази диагноза била потвърдена
бързо от събраните ЕКГ–данни и направените консултации. Веднага била стартирана
терапия за БТЕ, без да се чакат изследванията. Кардио-пулмоналната ресусцитация,
поради клиничната смърт, отнела повече време, за да се възстанови синусовият ритъм.
В първият момент, когато се постигнал относително стабилен синусов ритъм,
пациентката била приведена в Александровска болница за извършване на селективна
фибринолиза и селективна тромбектомия. Била транспортирана с линейка на болница
„Надежда“, оборудвана с транспортен монитор и транспортен апарат. Екипът на
Александровска болница ги поел от вратата и веднага вкарали пациентката в
Ангиоложкия кабинет, където била извършена процедурата. Свидетелката присъствала
при извършването на цялата процедура – първо се визуализирала тромбоза двустранно,
успоредно с това се установил патологичен ход на артерията, спрямо вена илиака,
което е известно като синдром на Мей-Търнър, който се приема като предиспозиция за
тромбообразуване в малкия таз. Свидетелката счита, че екипът е направил всичко,
което е зависело от него – стандартно след цезаровото сечение е проведена
антитромботична профилактика с ниско мулекулен „Хепарин“ /Фраксипарин/, при Б.
9
допълнително са били назначени и приложени предоперативно ластични бинтове,
раздвижването на пациентката било извършено под контрола на дежурната акушерка.
При колабирането на пациентката се предприели спешни реанимационни мерки –
присъствал дежурният нощен анестезиолог д-р И., както и още двама анестезиолози,
които били на работа през деня. При реанимационните дейности се редували, защото
се провеждал продължително време, като свидетелката лично започнала сърдечния
масаж. Поискали съгласие от майката на пациентката за транспортирането на
Александровска болница, и го получили. Свидетелката придружила пациентката до
Александровска болница, заедно с д-р Д., а по-късно в се присъединил и д-р Т.. Малко
след инцидента бил извикан д-р К., който проследявал бременността. Привели
пациентката в Александровска болница във възможно най-ранният момент.
Реанимобилът бил оборудван с всичко необходимо за интервенция в автомобила.
От показанията на св. К. Х.-Ц. /консултант по кардиология към ответната
болница от създаването й, а към момента на разпита – на трудов договор при
ответника/ се установява, че сутринта, когато Б. Т. получила белодробна емболия,
свидетелката била повикана за спешна консултация от Спешното отделение на
болница „Надежда“. Когато пристигнала в Интензивното отделение, пациентката била
в шоково състояние, и в момента я реанимирали. Свидетелката била специалист по
ехокардиография. Поставила диагнозата остро белодробно сърце и остра
тромбоемболия, чрез ехокардиография. Назначили по спешност да се започне терапия
с антикоагуланти, заедно с реанимацията, която се осъществявала паралелно. Провела
консултация с доц. В. от Александровска болница за провеждане на спешна
тромболиза, макар и с риск за живота на пациента, тъй като без това съвременно
лечение, подобно състояние при пациентите в 80-90% от случаите завършва с летален
изход още в първите часове. Доцент В. дошъл лично да консултира пациентката и
потвърдил, че ще я приеме, веднага щом е възможно да бъде транспортирана до
Александровска болница. На свидетелката е известно, че впоследствие такава
тромболиза е била осъществена успешно в Александровска болница. Необходими били
час-час и половина, за да се задействат медикаментите и да се достигне някакво
артериално налягане, за да може пациентката да бъде транспортирана с реанимобил.
През това време се извършвала кардиопулмонална ресусцитация, за да се овладее
състоянието. Всички реанимационни мероприятия се извършвали, съобразно
стандарта. Впоследствие свидетелката не е участвала при привеждането на
пациентката в УМБАЛ „Александровска“.
От показанията на св. Добрин В. /началник на Клиника по кардиология в
Александровска болница/ се установява, че Б. Т. била приета по спешност в болницата,
след като направил лична консултация на пациентката в болница „Надежда“ по молба
на д-р С., който му се обадил рано сутринта. Той бил притеснен, и го помолил да
отиде, тъй като имали съмнение за белодробна емболия, за да прецени за какво става
въпрос и дали може да се приложи лечението, което извършват в Александровска
болница. Свидетелят тръгнал веднага и пристигнал в болница „Надежда“ след по-
малко от час. Когато пристигнал, пациентката била интубирана, били правили
сърдечна реанимация, възстановили дишане и сърдечна дейност, приложили
медикаменти за подкрепа на сърдечната дейност – всичко, което е следвало да се
направи по международните препоръки, било направено. Потвърдил работна диагноза
белодробна емболия. Свидетелят обсъдил с колегите си какво може да се направи, и
предложил пациентката да бъде транспортирана в Александровска болница, за да се
направи пулмоангиография – т.е. образно изследване на съдовете в белия дроб, при
10
което механично се отстраняват тромбите от белодробната артерия, което било и
направено впоследствие. При толкова тежка клинична белодробна емболия веднага
след родоразрешението, стандартната терапия чрез прилагане на медикамент, който да
разбие тромбите /фибринолиза/, била неприложима, тъй като пациентката можела да
изкърви от мястото, където има разкъсване на кръвоносните съдове в резултат от
раждането и операцията, и смъртта да настъпи в резултат от кръвозагуба. Наред с това,
фибринолизата можела да разтвори само най-прясно образуваните тромби, и да
осигури само частична проходимост на съдовете. Транспортирането трябвало да се
осъществи много внимателно и било много рисковано, но с оглед оценката на
съотношението полза-риск, било оправдано. Било необходимо задължително да се
вземе преди това информирано съгласие от нейните близки. Свидетелят стигнал до
Александровска болница за около 20 минути, а екипът с пациентката пристигнал около
половин час по-късно. Пациентката веднага била вкарана в Ангиографска зала и
направена ангиография по стандартния протокол, разработен от екипа на
Александровска болница, публикуван и на международно ниво, по който се работи от
10 години. Прави се ангиография – т.е. изобразяват се съдовете, от крака нагоре – до
белия дроб, изобразяват се съдовете и на белия дроб, след което там, където има
запушване, се раздробява тромба, и с катетър се изсмукват тромботичните маси. При
пациентката се установило, че има динамична компресия – така нареченият синдром
Мей-Търнър, при който вената се притиска от артерията и може да предразположи към
тромбообразуване. Това е страничен феномен, който може да се наблюдава със или без
клинична изява, а когато няма клинична изява, няма как да се знае за това заболяване.
Тази особеност се визуализирала при ангиографията, и свидетелят съобщил устно на
д-р С. това обстоятелство. По време на самата ангиография там тромбоза не се
установила, защото най-вероятно тромботичният материал, което е бил там, вече се е
бил придвижил в белия дроб. По принцип това заболяване се установява с
ангиография, но при благоприятни обстоятелства би могло да се установи и с
ултразвуково изследване – ако пациентът е слаб и има добър ехографски прозорец, но
при бременна жена установяването с ултразвук на този феномен е практически
невъзможно. Клиничните белези на това заболяване са индиректни, което затруднява
диагностицирането му – при рецидивираща венозна тромбоза се започва да се търси
причината по метода на изключването, като по протокол този синдром е доста назад в
алгоритъма на изключване на причините, тъй като се среща рядко. Манипулацията
била успешна за пациентката – дробовете й се изчистили доста добре. Пациентката
обаче останала в тежко състояние. За да настъпи мозъчна смърт, е достатъчно
циркулацията на кръв да се прекрати за 5-7 минути. В този случай се потискат мозъчни
центрове на дишането и други, и пациента става изцяло зависим от апаратурата, която
поддържа живота му – апарати за обдишване и медикаменти. В Александровска
болница приели пациентката в реанимация, тъй като била интубирана. По време на
хоспитализацията не се установили други тежки увреждания. Възможно е да е имала
фрактура на ребрата, която е почти задължително да се получи при качествена
реанимация – образува се т.нар. „гръден капак“ – ребрата се счупват там, където се
свързват с гръдната кост, в резултат от компресията, която е необходима, за да се
възстанови сърдечната дейност.
Съдът преценява при условията на чл.172 от ГПК показанията на свидетелите А.
К., И. С. и К. Х.-Ц., като отчита обстоятелството, че същите са служители на
ответника, и лично са участвали при оказването на медицинска помощ на починалата
Б. Т., което обосновава личен интерес от изход на делото в полза на ответника, и
снемане на отговорност от тях самите за настъпилия вредоносен резултат. При анализа
11
на показанията им съдът констатира, че същите са подробни, последователни,
логични, непротиворечиви, и кореспондиращи на приложените по делото писмени
доказателства – медицинска документация от пролежаването на Б. Т. в ответната
болница, в УМБАЛ „Александровска“ и в УМБАЛСМ „Пирогов“, на изготвените
първоначална и повторна СМЕ, както и на събраните по делото гласни доказателства
чрез разпит на св. В., който не е служител на ответника, но пряко е наблюдавал
действията на медицинския екип на ответника, като разполага със специални знания за
извършване на преценка на адекватността им. Така събраните гласни доказателства не
се опровергават от други доказателства, налични по делото – писмени, гласни или
експертизи. По делото са събрани и други гласни доказателства, но същите са във
връзка с установяване на претърпените от ищците неимуществени вреди, свидетелите
нямат впечатления от проведеното лечение в ответната болница, поради което
показанията им са несъотносими към установяването на действията и бездействията на
екипа на ответника.
При така събраните по делото доказателства съдът намира за установено от
фактичесК. С.ана, че Б. Д. Т. е постъпила в „МБАЛ за женско здраве – Надежда“ООД
на 05.03.2017 г. за планово родоразрешение посредством цезарово сечение.
Впоследствие на 07.03.2017 г. състоянието й се е влошило, и същата е била приведена в
тежко състояние в УМБАЛ „Александровска“, впоследствие на 18.03.2017 г. е
приведена в УМБАЛСМ“Н.И.Пирогов“, където е останала в тежко състояние до
смъртта си, настъпила на 30.06.2017 г. Установява се, че същата е забременяла в края
на месец юни, 2016 г., чрез асистирана репродукция, извършена в медицински център
„Надежда“, където е извършено успешно инвитрооплождане и ембриотрансвер /с
донорска яйцеклетка/, след предварително консултиране с кардиолог, при което не са
открити противопоказания за инвитропроцедури и бременност, и не са докладвани
наследствени болести, съобщила е за извършена преди 18-20 години операция на
подбедриците за отстраняване на повърхностни разширени вени, извършена по нейно
желание по естетически съображения, но не е представила медицински документи за
осъществената оперативна интервенция, и не е съобщила да е имала оплаквания от
болки и подуване на долните крайници в годините след оперативната интервенция.
Проследяването на бременността й е осъществено при условията на повишен риск, в
резултат от напредналата възраст – 45 години, и инвитрофертилизацията.
Бременността е протекла нормално, без усложнения, като през цялата бременност Б. Т.
е била активна и в работоспособно състояние, не е имала оплаквания от болки и
подуване на крайниците, не са се появили видими разширени вени. Била е
хоспитализирана на 05.03.2017 г. в болница „Надежда“ за планово родоразрешение
чрез цезарово сечение, което е обичайна практика при бременност чрез асистирана
репродукция. След постъпването Б. Т. е била консултирана от специалист по вътрешни
болести, който е установил „Хронична венозна недостатъчност“ на долни крайници,
без да е установена флемботромбоза или тромбофлебит, и е назначил профилактично
поставяне след оперативната интервенция на „Хепарин“, и предоперативно поставяне
на ластични чорапи /видно от декурзус на л.62, СМЕ и повторна СМЕ/. Назначението е
изпълнено, като преди операцията са поставени ластични бинтове, които са аналогични
на предписаните ластични чорапи /показания на св. К./. До операцията пациентката е
била в добро състояние и без оплаквания. На 06.03.2017 г. оперативната интервенция е
започнала малко преди насрочения час, поради започнала родова дейност.
Осъществена е чрез ниско цервикално цезарово сечение, коремен достъп, като
кръвозагубата е била около 400 мл. Изваден е плод от мъжки пол с тегло 3050 гр. и
ръст 50 см. Ранният постоперативен период е протекъл гладко, матката е била
12
контрахирана с умерено кървене. Непосредствено след оперативната интервенция е
поставен профилактично „Фраксипарин“ 0,6 мл /видно от декурзус на л.63, СМЕ и
повторна СМЕ/, съгласно назначената антитромботична терапия, която е и обичайна
практика при всички случаи на родоразрешение чрез цезарово сечение. В 19.00 ч. на
06.03.2017 г. е направена антикоагулантна профилактика с Фраксипарин 0.6 мл.,
съгласно назначението /видно от декурзус на л.63, СМЕ и повторна СМЕ/. На
07.03.2017 г. сутринта около 7:15 ч., след ставане от леглото и раздвижване, Б. пада до
леглото, изпада в коматозно състояние, бързо се влошава сърдечната дейност. Започва
се незабавно реанимационна дейност, при поставена работна диагноза белодробна
тромбоемболия, потвърдена бързо чрез ехокардиография. Установява се бързо
влошаване на състоянието и настъпва клинична смърт, тежка хипоксемия, хиперкапния
и респираторна ацидоза, което налага бърза оротрахиална интубация и сърдечен масаж,
медикаментозна стимулация, антикоагулантна терапия. В резултат от проведената
активна реанимация, пациентката е изведена от състоянието на клинична смърт, но
остава в състояние на кома. След обсъждане от лекуващия екип, консултация с
кардиолог, и консултация в 11:30 ч. с доц. В. от кардиологичната клиника на
УМБАЛ“Александровска“ /от ИЗ на л.85, т.1/, се взема решение за привеждане на Б. Т.
в кардиологичната клиника на УМБАЛ“Александровска“. Поради тежкото състояние
на пациентката и високия риск от транспортирането й, е поискано съгласието на
майката на пациентката К. Т., която дава съгласие /след 11:30 ч. - видно от записа на
л.85, т.1/. В същия ден, на 07.03.2017 г. в периода от 12:12 ч. до 12:23 ч., Б. Т. е
транспортирана с реанимобил /от Фиш за спешна медицинска помощ на л.121, т.1/, с
реанимационен екип, на фона на механична вентилация. Приета е в СО на
УМБАЛ“Александровска“ЕАД в 13:10 ч. и е напуснала отделението в 13:30 ч. /видно
от Лист за преглед на пациент в КДБ/СО на л.99, т.1/, като е хоспитализирана в
Кардиологично отделение на УМБАЛ „Александровска“ в 13.30 ч. /от ИЗ№6335/23 на
л.103, т.1/, като в същия час е направена пулмоангиография, при която се визуализират
двустранно тромботични маси в средните и долни сегментни артерии, осъществена е
локална фибринолиза и евакуация на тромботични маси от белодробната артерия. При
извършване на ангиографията, се визуализира наличие на динамична компресия на
главен кръвоносен съд в малкия таз – притискане на лявата вена илиака от дясната
артерия илиака, в резултат на вродена патология – хромозомна аномалия /липсва 46-та
хромозома, а има само 45, и няма две полови хромозоми /ХХ/ както останалите жени, а
само една /ХО//, т.нар. синдром Мей-Търнър, което предразполага към образуването на
тромби в малкия таз. Този феномен може да съществува със или без клинична изява.
Характерни за заболяването са наличието на гонадна дисгенезия с хипогонадизъм
/обратно развитие на матката и яйчниците/, нисък ръст, птеригиум коли /задебеляване
на врата/, лимфни едеми на крайниците и разширени вени. Диагнозата на заболяването
се поставя чрез ангиография и се потвърждава лабораторно чрез генетично изследване.
Установяването на синдрома на Мей-Търнър не е отразено в медицинската
документация, а е било съобщено устно от провеждащия изследването /свидетелят доц.
В., свидетелката д-р С./ на д-р С., и не е било лабораторно потвърдено чрез генетично
изследване. При Б. Т. не се установява да са били налице нисък ръст /Б. е била с
нормален ръст – 165 см, видно от Карта за профилактика на бременността на л.42/,
гонадна дисгенезия с хипогонадизъм /Б. е имала предходна бременност, завършила с
аборт по нейно желание – Карта за диспансерно наблюдение на бременна и родилка на
л.45, СМЕ/, липсват данни за птеригиум коли /задебеляване на врата/ или лимфни
едеми на крайниците /през бременността не се установява да е имала отоци на
крайниците/. Ето защо, дори да се приеме за установено, че при Б. Т. е бил налице
13
синдром на Мей-Търнър /въпреки че поставената от доц. В. диагноза не е била
надлежно вписана в медицинската документация, и не е била лабораторно потвърдена/,
то не се установява това заболяване да е имало клинична изява, и да е пропуснато да
бъде диагностицирано от наблюдаващия бременността лекар, или екипа на болница
„Надежда“ при хоспитализацията на ищцата, или да е било известно на Б. Т. и тя да е
укрила тази информация, с което да е поставила себе си на риск от неправилно
назначаване на антитромботична терапия. Ето защо, съдът намира, че това
обстоятелство, дори да е било налице, то е станало известно едва след извършване на
пулмоангиографията в УМБАЛ“Александровска“ на 07.03.2017 г., и не е могло да бъде
съобразено при назначаването и провеждането на антитромотичната терапия на ищцата
при хоспитализацията й в болница „Надежда“.
Така съдът намира за установено от фактичесК. С.ана, че при Б. Т. са били
налице множество фактори, повишаващи риска от настъпване на белодробна
тромбоемболия – възраст 45 години, бременност, инвитро фертилизация,
родоразрешение чрез цезарово сечение, които рискови фактори са били известни на
екипа, осъществил приема на Б. Т. при хоспитализацията й, и са били съобразени при
предоперативната й подготовка. Също така съдът намира за установено, че при Б. Т. е
било налице и допълнително обстоятелство, предразполагащо към настъпване на
белодробна тромбоемболия – динамична компресия на лявата вена илиака от дясната
артерия илиака в областта на малкия таз, което обстоятелство обаче не е имало
предишна клинична изява, не е било известно на Б. Т., не било установено до
07.03.2017 г. Ето защо, съдът намира за установено от фактичесК. С.ана, че към
05.03.2017 г., когато Б. Т. е била хоспитализирана при ответника, тя не е имала
оплаквания през бременността, нито обективни изменения, имала е нормални
параклинични показатели, поради което не е била показана за продължителна
антенатална профилактика с нискомулекулярен хепарин. С оглед наличните варикозни
изменения на двете подбедрици са назначени ластични чорапи и постоперативна
хепаринова профилактика, което отговаря на добрата медицинска практика, като
действащият медицинсК. С.ндарт по Акушерство и гинекология при раждането и
постродилните процедури е бил спазен. Така предписаните антитромботични мерки са
били спазени – преди операцията са поставени ластични бинтове на краката на Б. Т., и
е изпълнена назначената медикаментозна антитромботична терапия, като
непосредствено след операцията и 12 часа по-късно - в 19 часа на същия ден, е
поставен „Фраксипарин“ 0,6 мл. в системата, като така назначеното и дадено
количество медикамент 2 х 0,6 мл. „Фраксипарин“ е било достатъчно, с оглед
наличните към този момент клинични данни за състоянието на Б. Т..
Съдът намира да не се установява по несъмнен начин, че поставянето на втората
доза антитромботичен медикамент – „Фраксипарин“ 0,6 мл. в 19 ч. на 06.03.2017 г., е
било забавено. Макар да е поставен в края на обичайното време за втори прием на
медикамента, това е било в съответствие с добрата медицинска практика, с
установения протокол в лечебното заведение, както и с действащия медицинсК.
С.ндарт по акушерство и гинекология. То е било съответно и на конкретно проявената
към този момент /05.03. – 06.03.2017 г./ при пациентката Б. Т. клинична изява на
рисковите фактори за белодробна тромбоемболия. Не се установява по несъмнен начин
също, че в този случай поставянето на по-високи дози антитромботични медикаменти
би предотвратило настъпването на вредоносния резултат – установява се, че приемът
на по-високи дози антитромботични медикаменти би повишило значително риска от
настъпване на обилно и неовладяемо кървене по време на оперативната интервенция
14
или непосредствено след това /каквото впоследствие е настъпило в Александровска
болница, в резултат на приложените високи дози антитромботични медикаменти, и е
наложило извършване на повторна оперативна интервенция/ и тежка кръвозагуба,
която също е могла да доведе до летален изход.
Съдът намира за установено от фактичесК. С.ана, че на 07.03.2017 г. сутринта,
след изпадането на Б. Т. в безсъзнателно състояние в 07:15 ч., и впоследствие – в кома
и клинична смърт, медицинският екип на ответника е действал в съответствие с
протокола за реанимационни мерки, като е извършил квалифицирана и качествена
кардио-пулмонална ресусцитация /извеждането на пациентката от състояние на
клинична смърт и установения впоследствие „гръден капак“ косвено потвърждава
извода за качествена реанимация – от показанията на св. В./, в която са били
ангажирани всички налични специалисти в реанимационното отделение, използвани са
всички налични материални ресурси на болницата /апаратура, медикаменти/,
направени са необходимите и възможни изследвания /рентген в 8:17 ч. на л.76;
ехокардиологично изследване в 9:15 ч. на л.81-83 и декурсзус на л.64; ЕКГ в 9:30 ч. –
на л.80; проследяван е кръвно-газов анализ чрез кръвни изследвания – съгласно заявки
в 7:32ч, в 7:54ч, в 8:38 ч., в 8:53 ч., в 9:00ч., в 9:35 ч., в 10:16 ч., в 11:08 ч. и 11:09 ч. – на
л.69-75 и л.77-79/, бързо е поставена правилна диагноза на състоянието на пациентката
и е назначена подходяща медикаментозна терапия в 9:15 ч., повикан е проследилият
бременността акушер-гинеколог д-р К., привлечени са външни специалисти за
консултация – кардиолог доц. Х., ангиолог доц. В.. В резултат от качественото и
своевременно изпълнение на реанимационните мерки пациентката е била изведена от
клинична смърт и възстановена сърдечната дейност. След изчерпване на ресурсите на
болницата за спасяване на живота на пациентката, и без забавяне, са привлечени
подходящи външни ресурси – достъпната модерна технология за механично
отстраняване на тромботични маси, предлагана от друго болнично заведение –
УМБАЛ“Александровска“, където пациентката е транспортирана незабавно след
относителното й стабилизиране, все още в състояние на кардиогенен шок, при поемане
на висок риск за живота й при преместването, и след надлежно дадено информирано
съгласие от близките. Транспортирането е осъществено с подходящ медицински
транспорт, за кратко време /от 12:15 ч. до 12:23 ч./ като е подсигурена непрекъснатост
на прилаганата механична и медикаментозна подкрепа за поддържане живота на
пациентката. От 13.20 ч. до 14:30 ч. /от Протокол за сърдечна катетеризация КАТ
№379/07.03.2017 г. на л.109, т.1/ в УМБАЛ“Александровска“ е извършена тромболиза
с Актилазе, фрагментация на тромби и мануална тромбоаспирация, като
тромботичните маси са отстранени успешно. След проведената интервенция общото
състояние на Б. Т. се е подобрило, но тя е останала в коматозно състояние до смъртта
си. Смъртта е настъпила на 30.06.2017 г. ва 7:17 ч., като причината за смъртта е
настъпилата по време на хоспитализацията на Б. Т. при ответника, след извършено
оперативно родоразрешение белодробна тромбоемболия – масивна форма, и
настъпилите вследствие на това остра десностранна сърдечна недостатъчност,
кардиогенен шок, асистолия и клинична смърт, хипоскично-исхемично увреждане на
мозъка, постхипоксична енцефалопатия, мозъчен оток, външна и вътрешна
хидроцефалия. Въпреки че не е проведена аутопсия, поради което е неизвестна
патологоанатомичната диагноза, настоящият съд приема за установено от фактичесК.
С.ана, че смъртта на Б. Т. е в пряка причинна връзка с белодробната тромбоемболия,
настъпила по време на хоспотализацията й при ответника, на 07.03.2017 г. сутринта,
след извършена 24 часа преди това оперативна интервенция от екип на ответника, за
оперативно родоразрешение чрез секцио цезареа. Въпреки това, не се установява по
15
несъмнен начин настъпилата белодробна тромбоемболия да е в пряка причинна връзка
с извършени действия, или осъществени бездействия от медицинския екип на
ответника, оказал медицинска помощ на Б. Т. при хоспитализацията й в лечебното
заведение в периода от 05.03.2017 г. до превеждането й в УМБАЛ „Александровска“ на
07.03.2017 г. и хоспитализацията й там в 13.30 ч. От събраните по делото доказателства
се установява, че извършената предоперативна подготовка, оперативната интервенция,
и постоперативните грижи за Б. Т. са осъществени съобразно медицинския стандарт
„Акушерство и гинекология“, действащ към момента на хоспитализацията.
Състоянието на Б. Т. не е изисквало назначаване на продължителна антенатална
профилактика с нискомулекулярен хепарин. Съобразени са наличните варикозни
изменения на двете подбедрици, във връзка с което са назначени ластични чорапи, като
поради неосигуряването им до оперативната интервенция, са заместени аналогично с
ластични бинтове. Назначена е постоперативна хепаринова профилактика с
съответствие с добрата медицинска практика, и е изпълнена назначената
медикаментозна антитромботична терапия, като непосредствено след операцията и 12
часа по-късно - в 19 часа на същия ден, е поставен нискомулекулярен хепаринов
препарат „Фраксипарин“ 0,6 мл. Така назначеното и дадено количество медикамент 2 х
0,6 мл. „Фраксипарин“ е било достатъчно, с оглед наличните към този момент
клинични данни за състоянието на Б. Т..
Съдът приема, че не е установено по несъмнен начин при Б. Т. да е бил налице
синдром на Мей-Търнър, обуславящ значително по-висок риск от тромбоза от този,
който е бил взет предвид от медицинския екип при назначаването и прилагането на
антитромботичната терапия. Такава диагноза не се открива да е вписана в
медицинската документация при ответника, както и в изготвената преди и след това – в
УМБАЛ „Александровска“ или УМБАЛС“Пирогов“. По делото са налице събрани
гласни доказателства тази диагноза да е била поставена от доцент В. при извършената
от него ангиография на 07.03.2017 г. от 13:20 ч. до 14:30 ч., и съобщена от него устно
на д-р С.. Същата обаче нито е вписана в медицинската документация, нито е
лабораторно потвърдена, а поради липса на извършена аутопсия – не е потвърдена и от
патологично обективно изследване. От изготвената по делото СМЕ се установява, че
синдромът на Мей-Търнър може да съществува със или без клинични изяви, като в
конкретния случай при Б. Т. не се установява да са били налице характерните за него
гонадна дисгенезия с хипогонадизъм /обратно развитие на матката и яйчниците/, нисък
ръст, птеригиум коли /задебеляване на врата/, лимфни едеми на крайниците. Не се
установява преди хоспитализацията при ответника на 05.03.2017 г. да е била
извършвана ангиография /която е възможно диагностично средство/ или изследване на
хромозоми, при които изследвания би могло да бъде установено това състояние при Б.
Т.. Установява се, че при бременна жена е практически невъзможно този синдром да
бъде установен при извършване на обичайните за бременността ехографски
изследвания. Следователно, дори да се приеме за установено, че при Б. Т. е бил налице
синдром на Мей-Търнър, при липса на клинична изява на заболяването, не се
установява да е пропуснато то да бъде диагностицирано от екипа на ответника, или от
наблюдаващия бременността лекар /също служител на болницата/, за да бъде взето
предвид при назначаването на антотромботичната терапия при предоперативната
подготовка на Б. Т., или при постоперативните грижи за нея.
При така приетото за установено от фактичесК. С.ана, от правна страна съдът
намира, че не са налице част от предпоставките за ангажиране на гаранционно-
обезпечителната отговорност на ответника на основания чл.49 от ЗЗД, а именно – не се
16
установява действие или бездействие на служител/и на ответника, които да са в
противоречие с правилата на добрата медицинска практика, медицинския стандарт
„Акушерство и гинекология“ или вътрешните правила на болницата. Не се установява
също да е налице причинна връзка между действие или бездействие на медицинския
екип на Б. Т. и настъпването на белодробна тромбоемболия. Не се установя също, да е
осъществено бездействие или забавено действие от страна на екипа след настъпването
на белодробната тромбоемболия, до предаването на пациентката на медицинския екип
на УМБАЛ „Александровска“ - при осъществяването на кардио-пулмоналната
ресусцитация, или при транспортирането на пациентката.
При липса на част от елементите на фактическия състав на чл.49 от ЗЗД за
ангажиране на отговорността на ответника, съдът намира, като не следва да се
обсъждат събраните по делото доказателства за настъпилите за всеки от ищците
неимуществени вреди, а за ищеца Д.Т. – и имуществените такива. Макар без съмнение
да се установява, че ищците са претърпели значителни неимуществени вреди от
смъртта на Б. Т., при неустановено противоправно поведение на служителите на
ответника, и липса на причинна връзка между действия и бездействия на ответника с
получената белодробна тромбоемболия, или с настъпилите усложнение впоследствие,
предявените искове се явяват изцяло неоснователни.
Като е достигнал до същите фактически и правни изводи, първостепенния съд е
постановил правилно и законосъобразно решение, което следва да се потвърди.
При този изход от спора, в полза на въззиваемата страна на осн. чл.78, ал.3 от
ГПК следва да се присъдят направените от нея разноски. Същите са претендирани със
списък по чл.80 от ГПК в размер на 900 евро за адвокатско възнаграждение, която сума
въззивниците следва да бъдат осъдени да заплатят при условията на разделност, в
равни части.
Така мотивиран, съдът
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА Решение №266165 от 20.10.2021 г., постановено по гр.д.
№14886 по описа за 2019 г. на Софийски градски съд – I ГО – 6 с-в.
ОСЪЖДА К. С. Т., с ЕГН **********, Д. К. Т., с ЕГН**********, Д. Д. Т., с
ЕГН **********, и Д. Б. Т., с ЕГН **********, действащ чрез настойника си Д. Д. Т., с
ЕГН **********, и четиримата с адрес: гр. ***, район „***“, ул.“***“ №*,ет.*, на
основание чл.78, ал.3 от ГПК да заплатят на „МБАЛ за женско здраве – Надежда“ООД,
с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. София, р-н „Красна поляна“
1330, ул.“Блага вест“ №3, сумата от 900 евро /деветстотин евро/, разделно и в равни
части всеки от тях, представляваща разноски за адвокатско възнаграждение за
въззивната инстанция.
Решението е постановено при участието на „Застрахователно дружество
Евроинс“АД, с ЕИК *********, в качеството на трето лице – помагач на ответника
„МБАЛ за женско здраве – Надежда“ООД, с ЕИК *********.
Решението подлежи на касационно обжалване на основание чл.280, ал.3, т.1 от
ГПК само по предявения иск от Д. Б. Т., в едномесечен срок от връчването му на
страните, с касационна жалба пред Върховния касационен съд, при наличие на
предпоставките на чл.280, ал.1 и ал.2 от ГПК.
17
Решението е окончателно и не подлежи на касационно обжалване по
предявените искове от К. С. Т., Д. К. Т., и от Д. Д. Т., на осн. чл.280, ал.3, т.1 от ГПК.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
18