Р
Е Ш Е Н И Е № 69
Гр. Сливен, 06.04.2020 г.
В
И М Е Т О Н А Н А
Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД СЛИВЕН, в публично заседание на десети
март две хиляди и двадесета година в състав:
Административен
съдия: Иглика Жекова
при участието на прокурора …………………..
и при секретаря Ваня Костова,
като разгледа докладваното от съдия Иглика Жекова административно дело № 288 по
описа на Административен съд гр. Сливен за 2019 година, за да се произнесе
съобрази следното:
Производството е по реда на чл.
145 и сл. от АПК, във вр. с чл. 76 ал. 5 от Закона за здравното осигуряване
(ЗЗО).
Образувано е по жалба от МБАЛ –
Сливен при ВМА - София срещу Заповед № РД – 09 – 648/25.06.2019 г. на Директора
на Районна здравноосигурителна каса - гр. Сливен, с която на основание чл. 76
от Закона за здравното осигуряване, във вр. с чл. 395 ал. 1, чл. 418 ал. ал. 1
и 3 от НРД за МД 2018 г. и Арбитражно решение № 16/31.05.2019 г. на Арбитражна
комисия за разглеждане на медицински спорове - Сливен, за неизвършване на
медицинска дейност по вид и обем, съответстваща на договорената такава,
подробно описана в т. т. 4 и 5 от Протокол № РД-13-05-62/10.05.2019 г.,
съставляващо нарушение по чл. 55 ал. 2 т. т. 2 и 3, във вр. с чл. 277, чл. 286
т. 2 от НРД за МД 2018 г. и Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и
допълнение на НРД за МД 2018 г. по Клинична пътека № 161 „Радикално
отстраняване на женски полови органи“, са наложени санкции за четири нарушения
„финансова неустойка“ в размер на по 200,00 (двеста) лева на основание чл. 400 ал.
3 от НРД за МД 2018 г., с общ размер на санкцията 800,00 (осемстотин) лева.
В жалбата се релевират оплаквания
за незаконосъобразност на оспорената заповед, поради противоречие с
материалноправни разпоредби, в частта й по нарушенията, визирани в т. 1, 2 и 3.
Оспорващото лечебно заведение, чрез своя представляващ излага доводи, че съгласно
изискванията на Медицински стандарт „Медицинска онкология“ – т. 3.9.1. на
раздел VI
„Организация на работа – онкологични комисии, насочване на пациента,
регистрация, диагноза, лечение и проследяване, права и задължения“ и т. 4.2. на
раздел VII
„Национален раков регистър“ стадирането на тумора се извършва по не всяко отклонение
от многобройните правила по извършване на лечебно – диагностична дейност и
нейното документално отразяване може да се квалифицира като нарушение, съгласно
НРД. За всеки отделен случай била необходима точна и прецизна TNM класификация. Изискването на КОЦ
– Стара Загора, където се насочвани пациентите за представяне на Онкологична
комисия също указвали стадирането на тумора да се извършва по TNM класификация. Счита, че
неотразяването на тумора по FIGO по никакъв начин не опорочава по – нататъшното
онкологично лечение на пациентите по процесните клинични случаи. Класификацията
по FIGO се
използвала в случаите, когато пациентите не са подходящи за хирургично лечение.
Във всеки от оперативните протоколи било подробно описано състоянието на матка,
тръби и яйчници и съответните им патологични отклонения, а лекуващият лекар не
бил посочил в протокола състоянието на всички коремни и л. в., защото не е
открил патологични изменения в тях. Липсата на патологични отклонения в други
коремни органи била отразена в ИЗ № 3, ИЗ № 203 и ИЗ № 272 чрез TNM класификацията с „Мо“,
означаващо липса на метастази. Възразява и срещу констатацията, че не е взет
биопсичен материал от л. в., като заявява, че процедурата „Радикална ексцизия
на други л. в.“ се извършва по КП № 167, а в настоящия случай пациентите са по
КП № 161, по която окончателната диагноза се поставя след задължително
хистологично изследване на оперативния материал по преценка на конкретните нозологии.
В диагностично – лечебния алгоритъм на КП № 161 се сочело, че
рентгенография/скопия на бял дроб се извършва по преценка, а други
инструментални/образни изследвания се извършват съобразно състоянието на
пациента. В процесните клинични случаи състоянията на пациентите не показвали
данни за други патологични отклонения, налагащи допълнителни изследвания, тъй
като проследяването на пациентите за близки и далечни метастази се извършвало
след тяхната диспансеризация в комплексните онкологични центрове, в която
насока било необосновано заключението на контролните органи. Моли съда за
отмяна на оспорената заповед, с претенция за сторените по делото разноски,
включително за адвокатско възнаграждение.
В с.з. оспорващото лечебно
заведение, редовно и своевременно призовано, се представлява от надлежно
упълномощен адв. Б. Р., който поддържа жалбата и моли съда да я уважи, с
претенция за разноски.
В с.з. административният орган –
ответник по жалбата, чрез представител по пълномощие ст. юрк. Х. Д., оспорва
жалбата и моли съда да я отхвърли. Претендира разноски, както и юрисконсултско
възнаграждение.
Въз основа на събраните
доказателства, съдът прие за установено следното от фактическа страна:
На 22.05.2018 г. между МБАЛ –
Сливен към ВМА – София и НЗОК бил сключен Индивидуален договор № 200356, като
на 20.02.2019 г. към същия било подписано Допълнително споразумение № 16. Със
Заповед № РД – 09 – 437/11.04.2019 г. на Директора на РЗОК - гр. Сливен, на
основание чл. 72 ал. 2 от ЗЗО било разпоредено извършване на медицинска
проверка в срок от 11.04.2019 г. до 10.05.2019 г. на изпълнител на медицинска
помощ МБАЛ – Сливен към ВМА - София по изпълнение на Договор № 200356/22.05.2018
г. С цитираната заповед били указани задачите на проверката, а именно: да бъде
проверена дейността на лечебното заведение по КП, съгласно изискванията на НРД
за МД 2018 г. и Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение
на НРД за МД 2018 г. В същата заповед били указани времевия обхват и длъжностните
лица, които да извършат проверката. На основание издадената заповед д. В. У., к.
в отдел „ДОКИМПДПАИО“ и Р. К.– к. в отдел „ДОКИМПДПАИО“ при РЗОК – Сливен извършили
проверка по поставеното задание, резултатите от която обобщили в съставен Протокол
№ РД – 13 – 05 – 62/10.05.2019 г. Съгласно съдържанието на цитирания протокол,
проверена била документацията по 105 бр. ИЗ по 13 бр. КП, отчетени за периода
01.01.2019 г. до 31.01.2019 г. включително, с констатация за следните нарушения по КП № 161 „Радикално отстраняване
на женски полови органи:
- По ИЗ № 3/2019 г. на ЗОЛ К. Л.
Ж.– съгласно клиничната пътека в частта поставяне на окончателна диагноза при
онкологични случаи се определя степен на малигненост и стадий на тумора
(клиничен стадий по FIGO и стадий
по TNM –
класификация), а в ИЗ е отразен само един вид класификация – по TNM; В оперативния протокол №
1/02.01.2019 г. не е описана експлорация на коремни органи и л. в., не е взет и
биопсичен материал от регионерни л. в., видно от Хистологичен резултат № Б19/16
– 23/01.19 г.; Не са проведени допълнителни изследвания за близки и далечни
метастази; Стадирането по FIGO не е извършено. При тази констатация проверяващият приел заключение, че ИБМП не е
изпълнил изискванията на т. 3 (поставяне на окончателна диагноза) от ДЛА на КП
№ 161, респ. не е извършил медицинска дейност по вид и обем, съответстваща на
договорената такава. Описаното било квалифицирано като нарушение на чл. 55 ал.
2, т.т. 2 и 3, във вр. с чл. 45 ал. 1 т. 3 и ал. 2 и чл. 46 от ЗЗО, чл. 30 т.
2, чл. 277, чл. 286 т. 7 от НРД за МД 2018 г. и Договор №
РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 г. и
приложение № 17А км него, чл. 1 ал. 1, чл. 5 т.т. 1 и 2 от ИД.;
- По ИЗ № 203/2019 г. на ЗОЛ Е.
В. С. - съгласно клиничната пътека в частта поставяне на окончателна диагноза
при онкологични случаи се определя степен на малигненост и стадий на тумора
(клиничен стадий по FIGO и стадий по TNM – класификация), а в ИЗ е отразен само
един вид класификация – по TNM; В оперативния протокол № 12/21.01.2019 г. не е
описана експлорация на коремни органи и л. в., не е взет и биопсичен материал
от регионерни л. в., видно от Хистологичен резултат № Б19/90 – 98/02.19 г.; Не
са проведени допълнителни изследвания за близки и далечни метастази;
Стадирането по FIGO не е извършено. При тази констатация проверяващият приел заключение, че ИБМП не е
изпълнил изискванията на т. 3 (поставяне на окончателна диагноза) от ДЛА на КП
№ 161, респ. не е извършил медицинска дейност по вид и обем, съответстваща на
договорената такава. Описаното било квалифицирано като нарушение на чл. 55 ал.
2, т.т. 2 и 3, във вр. с чл. 45 ал. 1 т. 3 и ал. 2 и чл. 46 от ЗЗО, чл. 30 т.
2, чл. 277, чл. 286 т. 7 от НРД за МД 2018 г. и Договор №
РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 г. и
приложение № 17А км него, чл. 1 ал. 1, чл. 5 т.т. 1 и 2 от ИД.;
- По ИЗ № 272/2019 г. на ЗОЛ С.
И. Г.- съгласно клиничната пътека в частта поставяне на окончателна диагноза
при онкологични случаи се определя степен на малигненост и стадий на тумора
(клиничен стадий по FIGO и стадий по TNM – класификация), а в ИЗ е отразен само
един вид класификация – по TNM; В оперативния протокол № 15/28.01.2019 г. не е
описана експлорация на коремни органи и л. в., не е взет и биопсичен материал
от регионерни л. в., видно от Хистологичен резултат № Б19/99 – 105/02.19 г.; Не
са проведени допълнителни изследвания за близки и далечни метастази;
Стадирането по FIGO не е извършено. При тази констатация проверяващият приел заключение, че ИБМП не е
изпълнил изискванията на т. 3 (поставяне на окончателна диагноза) от ДЛА на КП
№ 161, респ. не е извършил медицинска дейност по вид и обем, съответстваща на
договорената такава. Описаното било квалифицирано като нарушение на чл. 55 ал.
2, т.т. 2 и 3, във вр. с чл. 45 ал. 1 т. 3 и ал. 2 и чл. 46 от ЗЗО, чл. 30 т.
2, чл. 277, чл. 286 т. 7 от НРД за МД 2018 г. и Договор №
РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 г. и
приложение № 17А км него, чл. 1 ал. 1, чл. 5 т.т. 1 и 2 от ИД.
Екземпляр от протокола бил връчен
на представител на лечебното заведение – жалбоподател на 10.05.2019 г. Относно
констатациите в същия, представляващият лечебното заведение депозирал в РЗОК
Възражение вх. № 29 – 02 – 18/17.05.2019 г. В същото било заявено, че съгласно
изискванията на Медицински стандарт „Медицинска онкология“ – т. 3.9.1. на
раздел VI „Организация на работа – онкологични комисии, насочване на пациента,
регистрация, диагноза, лечение и проследяване, права и задължения“ и т. 4.2. на
раздел VII „Национален раков регистър“ стадирането на тумора се извършва по не
всяко отклонение от многобройните правила по извършване на лечебно –
диагностична дейност и нейното документално отразяване може да се квалифицира
като нарушение, съгласно НРД. За всеки отделен случай била необходима точна и прецизна
TNM класификация. Изискването на КОЦ – Стара Загора, където се насочвани
пациентите за представяне на Онкологична комисия също указвали стадирането на
тумора да се извършва по TNM класификация. Заявено е още, че неотразяването на
тумора по FIGO по никакъв начин не опорочава по – нататъшното онкологично
лечение на пациентите по процесните клинични случай. Класификацията по FIGO се
използвала в случаите, когато пациентите не са подходящи за хирургично лечение.
Във всеки от оперативните протоколи било подробно описано състоянието на матка,
тръби и яйчници и съответните им патологични отклонения, а лекуващият лекар не
бил посочил в протокола състоянието на всички коремни и л. в., защото не е
открил патологични изменения в тях. Заявил доводи, че липсата на патологични
отклонения в други коремни органи била отразена в ИЗ № 3, ИЗ № 203 и ИЗ № 272
чрез TNM класификацията с „Мо“, означаващо липса на метастази. Възразил и срещу
констатацията, че не е взет биопсичен материал от л. в., като заявява, че
процедурата „Радикална ексцизия на други л. в.“ се извършва по КП № 167, а в
настоящия случай пациентите са по КП № 161, по която окончателната диагноза се
поставя след задължително хистологично изследване на оперативния материал по
преценка на конкретните нозологии. В диагностично – лечебния алгоритъм на КП №
161 се сочело, че рентгенография/скопия на бял дроб се извършва по преценка, а
други инструментални/образни изследвания се извършват съобразно състоянието на
пациента. Изразил становище, че в процесните клинични случаи състоянията на пациентите не показвали данни за други патологични
отклонения, налагащи допълнителни изследвания, тъй като проследяването на
пациентите за близки и далечни метастази се извършвало след тяхната
диспансеризация в комплексните онкологични центрове, в която насока било
необосновано заключението на контролните органи. Не било възразено срещу констатацията
по т. 4 от протокола.
Във връзка с Протокола и Възражението
срещу него и на основание чл. 75 от ЗЗО, Арбитражната комисия за разглеждане на
медицински спорове – Сливен разгледала преписката и се произнесла с Арбитражно
решение № 16/31.05.2019 г., с което потвърдила частично констатациите на
контролните органи на РЗОК Сливен, отразени в Протокол № РД – 13 – 05 – 62/10.05.2019
г. досежно нарушенията при ЗОЛ К. Л. Ж. и ЗОЛ Е. В. С., а за ЗОЛ С. И. Г.предоставила
преписката на Директора на РЗОК – Сливен за произнасяне по спора. Арбитражно
решение № 16/31.05.2019 г. било прието с единодушие от всички членове на
Арбитражната комисия.
Въз основа на постановеното
Арбитражно решение № 16/31.05.2019 г. Директорът на РЗОК – Сливен издал Заповед
№ РД-09-648/25.06.2019 г., с която на основание чл. 76 от Закона за здравното
осигуряване, във вр. с чл. 395 ал. 1, чл. 418 ал. ал. 1 и 3 от НРД за МД 2018
г. и Арбитражно решение № 16/31.05.2019 г. на Арбитражна комисия за разглеждане
на медицински спорове - Сливен, за неизвършване на медицинска дейност по вид и
обем, съответстваща на договорената такава, подробно описана в т. т. 4 и 5 от
Протокол № РД-13-05-62/10.05.2019 г., съставляващо нарушение по чл. 55 ал. 2 т.
т. 2 и 3, във вр. с чл. 277, чл. 286 т. 2 от НРД за МД 2018 г. и Договор №
РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 г. по
Клинична пътека № 161 „Радикално отстраняване на женски полови органи“, наложил
санкции за четири нарушения „финансова неустойка“ в размер на по 200,00
(двеста) лева на основание чл. 400 ал. 3 от НРД за МД 2018 г., с общ размер на
санкцията 800,00 (осемстотин) лева. Заповедта била връчена на жалбоподателя с
писмо с обр. разписка на 02.07.2019 г. Жалбата срещу тази заповед е подадена до
настоящия съд, чрез РЗОК гр. Сливен, на 12.07.2019 г.
Към доказателствата по делото са
приобщени ЛИБ № 3/2019 г., ЛИБ № 203/2019 г. и ЛИБ № 272/2019 г.
По делото е назначена, изготвена
и приета като неоспорена от страните съдебно – медицинска експертиза, извършена
от вещо лице със специалност „Онкология и гинекология“, която съдът кредитира
като компетентна, безпристрастна и съответна на останалия, събран по делото
доказателствен материал. Съгласно заключението на вещото лице, при ИЗ № 3/2019
г. на К. Ж.: не е извършено отстраняване на л. в. - това е стадираща процедура по макроскопска
преценка на оператора, а пациентът правилно е насочена за решение за
следоперативно поведение към общоболнична онкологична комисия при КОЦ, където е
взето решение за следоперативно лъчелечение; при ИЗ № 203/2019 г. на Е. С.: в
хода на операцията не са открити съмнителни л. в. и според Г. не се налага
лимфна дисекция, а пациентът е представена за решение на общоболнична
онкологична комисия за следоперативно лъчелечение; при ИЗ № 272/2019 г. на С.Г.–
насочена за решение към общоболнична онкологична комисия за следоперативно
лъчелечение. Експертът заключава, че жалбата е обоснована; В решението си и за
трите клинични случая от обща клинична онкологична комисия при КОЦ – Стара
Загора е написано стадирането съгласно класификацията TNM, което се извършва след операция
и хистопатологично изследване на отстранените при операцията органи и тъкани; В
тези случаи класификациите TNM и FIGO се припокриват, като има
несъществени разлики; Трите пациентки са приети и дехоспитализирани по КП № 161
и след интраоперативна преценка на регионерните л. в. (не са суспуктни –
съмнителни) – не са били отстранени; В противен случай (при отстраняване на л.
в., това водело до промяна в терапевтичния план и смяна на клиничната пътека –
от 161 на 167. Според експертното заключение, предоперативният клиничен стадий
не е окончателен, а предполагаем, като окончателно диагнозата и стадирането се
извършват след оперативното лечение, хистопатологичните изследвания и са
последвани от решение на общоболнична онкологична комисия за следоперативно
поведение, евентуално лечение) при онкологичните случаи, а в случая
диагностиката е достатъчна и предоперативната диагноза е коректна. Според
експерта, предоперативното стадиране (клинично) е изключително трудно, като
образно – диагностичните изследвания не са 100 % доказателствени, такова е и
хистопатологичното изследване на всички органи и тъкани, отстранени оперативно.
Изискванията на консенсусния протокол Г. на БАОГ било предложение, описано при
всеки един случай. При разпита в съдебно заседание експертът заявява следното:
стадирането е определяне стадия на заболяването и се прави след като излезе х.резултат
от представените органи и тъкани в лабораторията следоперативно, защото
предварително клиничната класификация е ориентировъчна. Отстраняването на л. в.
било по макроскопска преценка на оператора по време на самата операция. В
процесния случай лимфните възли не били съмнителни за оператора, поради което и
не са отстранени. По време на самата операция операторът преценявал състоянието
на лимфните възли и ако имал съмнения, тогава пристъпвал към отстраняването им.
По време на операцията нямало как да се изследват далечни метастази, те се
доказвали след като се извърши цялостното лечение, включително и лъчелечението,
можело и по време на лъчелечението, ако има съмнения за такива чрез образни
методи – скенер, рентген, резонансна техника и пр. При процесните клинични
случаи стадирането по FIGO не било
извършено, тъй като двете класификации се припокривали, а в случая е била
извършена класификация по TNM. Разяснява, че консенсусния протокол Г. в
българския вариант бил само предложение досежно рак на матката. В случая TNM
класификацията била извършена, а липсата на класификация по FIGO не била
пропуск, доколкото двете класификации се припокриват. В случая била определена
и степента на малигненост и стадии на тумора в х.резултат. За близките
метастази по време на самата операция на отворен корем операторът оглеждал
цялата коремна кухина, всички органи се проверявали опипом и ако нямало
съмнения за нищо, не се правели никакви образни изследвания при отворен корем.
По втория и третия клинични случаи също не били открити съмнителни л. в. и
според Г. не се налагало лимфна дисекция. И в този клиничен случай TNM
класификацията и класификацията по FIGO се припокривали сто процента. По втория
клиничен случай въобще не се изисквало извършване на лимфна дисекция, а в
първия водеща била преценката на оператора макроскопски, но това не била
задължителна, а стадираща процедура по преценка на оператора. Когато се
установяло нещо притеснително, тогава се правело това, както било в третия
случай. Операторът не можел да определи дали взема лимфен възел или мастна
тъкан, в случая микроскопът определил това като зряла мастна тъкан.
Горната фактическа обстановка,
съдът прие за установена въз основа на всички събрани в хода на съдебното
дирене годни, относими и допустими доказателствени средства. Съдът изгради
своите изводи от фактическа страна въз основа на всички приложени към
административната преписка и представени от страните писмени доказателства,
които не бяха оспорени в предвидения законов ред.
Въз основа на така изградената
фактическа обстановка, съдът направи следните изводи от правно естество:
Жалбата е подадена от МБАЛ –
Сливен към ВМА - София, на основание чл. 76 ал. 2 от ЗЗО срещу Заповед на
Директора на РЗОК гр. Сливен, с която на оспорващото дружество, на основание чл.
76 от Закона за здравното осигуряване, във вр. с чл. 395 ал. 1, чл. 418 ал. ал.
1 и 3 от НРД за МД 2018 г. и Арбитражно решение № 16/31.05.2019 г. на
Арбитражна комисия за разглеждане на медицински спорове - Сливен е наложена
санкция – финансова неустойка за неизвършване на медицинска дейност по вид и
обем, съответстваща на договорената такава. Оспорването е направено от
легитимирано лице, при наличие на правен интерес и в рамките на законовия 14 –
дневен срок, поради което е допустимо. Разгледана по същество, жалбата е ОСНОВАТЕЛНА
и следва да бъде УВАЖЕНА.
След като е сезиран с оспорване,
при служебния и цялостен съдебен контрол върху законосъобразността на
обжалвания административен акт, съгласно нормата на чл. 168 ал. 1 от АПК, съдът
провери най – напред неговата валидност. Това се налага поради служебното
начало в административния процес, съгласно принципа за това, въведен с нормата
на чл. 9 от АПК.
Оспореният административен акт е
издаден от компетентен административен орган в кръга на неговите правомощия,
въз основа на нормативно установени, предшестващи издаването му действия, в
съответната писмена форма и съдържа необходимите реквизити, което го прави
процесуално законосъобразен. Обжалваната
заповед е издадена от Директора на РЗОК гр. Сливен, действащ при спазване на
териториалните предели на правомощията си и в рамките на предоставената му от
закона материална компетентност (чл. 76 ал. 2 от ЗЗО). При издаването на
процесната заповед не са допуснати и съществени нарушения на
административнопроизводствените правила. Същата е резултат от предшестващи я,
нормативно установени действия и процедури. Административното производство е
започнало по Заповед на Директора на РЗОК - гр. Сливен за извършване на
медицинска проверка с определени предмет, задачи, времеви обхват, обект и
изпълнител, връчена по надлежния ред на жалбоподателя. Констатациите от
извършената проверка, лекарят – к. е оформил в медицински протокол, екземпляр
от който е връчен на оспорващото лечебно заведение, с което е спазена
процедурата по чл. 74 ал. 3 от ЗЗО. Провереното здравно заведение се е
възползвало от нормативно предоставената му възможност да възрази срещу така
направените констатации в срока и по реда на чл. 74 ал. 4 от ЗЗО и чл. 390 от
НРД за МД 2018 г. При спазване изискванията на чл. 75 ал. 1 от ЗЗО, Директорът
на РЗОК - гр. Сливен е изпратил възражението до Арбитражна комисия за разглеждане
на медицински спорове за гр. Сливен, като последната се е произнесла с решение,
взето при единодушие на всички членове, с което е потвърдила изцяло
констатациите на лекаря – к. по т. 1 и 2 и не е стигнала до решение по т. 3, а
е предоставила въпроса за решаване на Директора на РЗОК. В резултат на така
проведените процедури, на основание чл. 76 ал. 1 от ЗЗО, във вр. с чл. 418 ал.
1 от НРД за МД 2018 г. Директорът на РЗОК гр. Сливен е издал обжалваната
заповед. Така изложеното мотивира съда да приеме, че оспореният административен
акт е издаден при спазване на всички съществени административнопроизводствени
правила, предвид което е процесуално законосъобразен.
Макар валидна и постановена при
спазване на всички съществени административнопроизводствени правила, с оглед
събраните по делото доказателства, настоящата съдебна инстанция преценява, че
атакуваната административна заповед е материално незаконосъобразна, при
следните съображения:
В настоящото производство обект
на съдебен контрол, съгласно нормата на чл. 76 ал. 2 от Закона за здравното
осигуряване е наложена с оспорената заповед санкция, мотивирана с констатациите
в медицинския протокол, потвърдени частично с Арбитражното решение. Последните
два акта нямат самостоятелно действие, а са част от процедурата по издаване на
индивидуалния административен акт – Заповед на специализирания административен
орган Директор на РЗОК. Доколкото констатациите на лекаря – к. са потвърдени от
Арбитражната комисия, решението на последната, послужило като основание за
издаване на обжалваната заповед, съставлява и мотиви към същата. Фактическо
основание за издаване на оспорения административен акт са констатирани от
лекаря – к. и потвърдени от АК нарушения, формулирани от административния орган
като неизвършване на медицинска дейност по вид и обем, съответстваща на
договорената такава по КП № 161 „Радикално отстраняване на женски полови органи“
и конкретизирани като: некоректно поставяне на окончателната диагноза –
неопределена степен на малигненост и стадий на тумора (клиничен стадий по FIGO и стадий по TNM – класификацията), като в ИЗ е
отразена само класификация по TNM; липса на описана в оперативния протокол
изпълнена експлорация на коремни органи и л. в.; невзет биопсичен материал от регионерни л. в.;
непроведени допълнителни изследвания за близки и далечни метастази, а
стадирането на изискванията на Международната федерация по акушествто и
гинекология прием на пациенти при неспазени индикации за хоспитализация,
неспазване FIGO не е извършено. В жалбата се твърди, че медицинската дейност е
изпълнена в изискуемия обем и при спазване на дължимата грижа, с конкретни
доводи в тази насока. За установяване на твърденията си оспорващият ангажира
писмени доказателствени средства, изслушана е и приета по делото, без да е
оспорена от страните по предвидения законов ред и съдебно – медицинска
експертиза. Наличието на извършени нарушения, констатирани от лекаря – к. и
приети от АК и административния орган нарушения е опровергано от изслушаната
съдебно – медицинска експертиза в настоящото производство.
Според възприетото от
административния орган, в процесните три клинични случая лечебното заведение не
е предоставило изискуемата медицинска грижа, като при определяне на
окончателната диагноза не е определена степен на малигненост и стадий на тумора
по класификация FIGO. Съгласно т. 3 „Поставяне на окончателна диагноза“ от р. II „Индикации
за хоспитализация и лечение“ на КП № 161, поставянето на окончателна диагноза
при онкологичните случая става след задължително хистологично изследване и
патоморфологична диагноза, с определяне на степен на малигненост и стадий на
тумора, като в скоби е отбелязано – клиничен стадий по FIGO и стадий по TNM – класификация. Според вещото лице,
в чиято компетентност и безпристрастност съдът няма основание да се съмнява, TNM
класификацията в разглеждания казус е била извършена, а липсата на класификация
по FIGO не била пропуск, доколкото двете класификации се припокриват, като в
случая били определени и степента на малигненост и стадий на тумора в х.резултат.
Съгласно същата разпоредба от КП № 161, окончателната диагноза са поставя
според клиничните симптоми, снетия статус по време на операцията и след
задължително хистологично изследване на оперативния материал, по преценка при
конкретните нозологии. Следователно, самата клинична пътека като комплекс от
задължителни за оператора действия предвижда субективна преценка на съответния
специалист, което се припокрива и със заключението на вещото лице. В с.з.
експертът изрично заявява: „Стадирането
по FIGO и в трите случая не е вписано в документацията, но се припокрива
с TNM
класификацията, която от своя страна е извършена. След като се изпише от
заведението, провело оперативното лечение и след като има епикриза с х.резултат,
целия хистологичен резултат от всичко, което е премахнато, тогава се пише и TNM,
и FIGO, но това го пише онколог“. Това мотивира съда да приеме, че с липсата на
поставена класификация по FIGO,
лечебното заведение не е извършило нарушението, което му е вменено от
административния орган. На следващо място, като нарушение е възприета и липсата
на описана експлорация на коремни органи и л. в.. Досежно така приетото съдът
отново кредитира изцяло заключението на вещото лице, което като специалист –
онкогинеколог заявява, че отстраняването на л. в. не е задължително, а става по
преценка на самия оператор, след оглед на коремната кухина. Според заявеното от
вещото лице, в тези случаи лимфните възли не са били съмнителни за оператора и
затова не са отстранени, като всички органи се опипват и ако липсват съмнения,
не се пристъпва към образни изследвания или направо към експлорация. Нещо
повече – експлорация на коремни органи и л. в. не е вписана като задължителна
процедура по КП № 161, което от своя страна в процесния акт е санкционирано
като противоправно бездействие на лекуващия хирург – гинеколог. Идентично е
становището на експерта и по отношение на другата констатация на длъжностното
лице от РЗОК, възприета от административния орган като нарушение, а именно: че
не е взет биопсичен материал от регионерни л. в. и не са проведени допълнителни
изследвания за близки и далечни метастази. Според заключението на експерта, в
чиято компетентност съдът няма основание да се съмнява, пак по преценка на
оператора при отворен корем се прави макроскопски оглед за близки метастази и
когато няма съмнения за такива, не се пристъпва към образни изследвания
(рентген, скенер, резонансна техника и пр.). Както се отбеляза по – горе
относно лимфните възли, задължение от такова естество не е регламентирано в КП
№ 161 и досежно образните изследвания за близки и далечни метастази. В
процесната заповед като нарушени материалноправни норми са посочени чл. 55 ал.
2 т.т. 2 и 3, във вр. с чл. 45 ал. 3 т. 1 и ал. 2 и чл. 46 от ЗЗО. От
съдържанието на същите се установява, че са с диспозитивен характер и указват,
че редът за предоставянето на медицинска помощ и изискванията към изпълнителите
са регламентирани от НРД за МД. Тези норми препращат към НРД за МД, съгласно
чийто чл. 277 (от договора, подписан от БЛС и НЗОК за 2018 г.), изпълнителят на
болнична медицинска помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на
пациентите прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за
клинично поведение в КП, АПр и КПр. Съобразно другият, визиран като нарушен чл.
286 т. 7 от НРД за МД 2018 г., поставянето на окончателна диагноза е посочена
като основен компонент, който е задължителен за изпълнение от лечебните
заведения. В процесния случай, както се установи, при поставяне на
окончателната диагноза при трите клинични случая не са допуснати нарушения на
установените правила, а предоставената от лечебното заведение медицинска помощ
е съответна по вид и обем на договорената такава.
Гореизложеното мотивира настоящия
съдебен състав да приеме, че вменените на оспорващото лечебно заведение
нарушения не са извършени, а процесните санкции – финансова неустойка се явява
незаконосъобразни. Заповед № РД-09-648/25.06.2019 г., в която са обективирани
приложените на МБАЛ – Сливен към ВМА – София санкции, като материално
незаконосъобразна следва да бъде отменена.
Оспорващото
лечебно заведение претендира присъждане на направените по делото
разноски. Направените от същото разноски по делото са в общ размер 200,00
(двеста) лева, от които 50,00 (петдесет) лева заплатена държавна такса и 150,00
(сто и петдесет) лева разноски за съдебна експертиза. Същите, с оглед изхода на
делото с отмяна на оспорения акт, следва да бъдат възложени в тежест на
административния орган.
Водим от горното, Съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Заповед № РД – 09 –
648/25.06.2019 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса - гр.
Сливен, с която на основание чл. 76 от Закона за здравното осигуряване, във вр.
с чл. 395 ал. 1, чл. 418 ал. ал. 1 и 3 от НРД за МД 2018 г. и Арбитражно
решение № 16/31.05.2019 г. на Арбитражна комисия за разглеждане на медицински
спорове - Сливен, за неизвършване на медицинска дейност по вид и обем,
съответстваща на договорената такава, подробно описана в т. т. 4 и 5 от
Протокол № РД-13-05-62/10.05.2019 г., съставляващо нарушение по чл. 55 ал. 2 т.
т. 2 и 3, във вр. с чл. 277, чл. 286 т. 2 от НРД з МД 2018 г. и Договор №
РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 г. по
Клинична пътека № 161 „Радикално отстраняване на женски полови органи“, са
наложени санкции за четири нарушения „финансова неустойка“ ва размер на по
200,00 (двеста) лева на основание чл. 400 ал. 3 от НРД за МД 2018 г., с общ
размер на санкцията 800,00 (осемстотин) лева, като НЕЗАКОНОСЪОБРАЗНА.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна
каса - гр. Сливен да заплати на МБАЛ – Сливен при ВМА - София направени по
делото разноски в размер на 200,00 (двеста) лева.
Решението подлежи на касационно обжалване
пред Върховния Административен съд на РБългария в 14 - дневен срок от
съобщаването му на страните.
Административен
съдия: