Р Е Ш Е Н И Е
№ 678/04.04.2019 година, град Бургас,
Административен съд – Бургас, в съдебно заседание на
дванадесети март две хиляди и деветнадесета година, в състав:
Съдия: Веселин Енчев
при секретар: Г.С.,
разгледа адм. дело № 64/2019 година.
Производството е по чл. 145 - 178 от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76 ал. 3 във връзка
с ал.2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Разглежда се за втори път пред Административен съд –
Бургас (АдмС - Бургас) след постановяване на решение № 203/08.01.2019 година по
адм.д. № 1911/2018 година на VІ отделение на ВАС, с което е отменено решение №
1777/02.11.2017 година по адм.д. № 1740/2017 година на АдмС – Бургас, а
производството върнато на друг състав за ново разглеждане на оспорването.
Образувано е по жалба от „Аджибадем Сити Клиник
Специализирана болница за активно лечение по кардиохирургия Бургас“ ООД (Аджибадем)
с ЕИК ********* с адрес - град
Бургас, булевард „Стефан Стамболов“ № 73, представлявано заедно от управителите доктор М.К.и доктор В.А.против
заповед за налагане на санкции № РД - 25 - 972/12.06.2017 година на директора
на Районната здравноосигурителна каса – Бургас (РЗОК).
С оспорената заповед (лист 12 – 13 от адм.д. №
1740/2017 година на АдмС - Бургас), за две отделни нарушения на Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО) във връзка с решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016
година (Решението) на Надзорния съвет (НС) на Националната здравноосигурителна
касa (НЗОК), на дружеството са наложени две отделни санкции „финансова
неустойка“ в размер на по 200 (двеста) лева или общо 400 (четиристотин) лева.
С жалбата се излагат доводи за нищожност и незаконосъобразност
на заповедта. Поддържа се, че в административното производство е допуснато
съществено процесуално нарушение на процесуалните правила, тъй като не е
свикана арбитражна комисия за решаване на въпроса по същество по реда на чл.75
от ЗЗО. Излагат се аргументи за наличието на маловажен случай.
Иска се отмяна на заповедта. Претендират се разноски
както по настоящето производство, така и по адм.д. № 1740/2017 година на АдмС -
Бургас.
Ответникът, чрез процесуален представител, оспорва
жалбата. Представя административната преписка. Претендира разноски.
Жалбата е подадена срещу заповед, за която е
предвидена възможност за съдебен контрол и от лице, чиито права и законни
интереси са засегнати от издаването й. Тя е подадена в законоустановения срок.
Затова е допустима.
След като прецени доводите на страните и събраните по
делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна следното:
Между НЗОК и Специализирана болница за активно лечение
по кардиохирургия „Кардио-център Понтика“ ООД (сега „Аджибадем Сити Клиник
Специализирана болница за активно лечение по кардиохирургия Бургас“ ООД) са
сключени договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки –
индивидуален договор № 020970/19.02.2015 година и допълнително споразумение №
42/14.05.2016 година към него (лист 56-68 и 69 – 80 от адм.д. № 1740/2017
година на АдмС - Бургас).
Със заповед № РД-25-487/16.03.2017 година, на
основание чл. 20 ал. 1 т. 2 и чл. 72 ал.3 от ЗЗО, директорът на РЗОК е
разпоредил извършване на проверка на
Аджибадем със срок на проверката до 30.04.2017 година. По своя вид и обхват
проверката била тематична – контрол по изпълнение на договорения пакет болнична
помощ в лечебното заведение в съответствие с общите и специални условия на НРД
за медицинските дейности за 2015 година и Решението на НС на НЗОК и контрол на
присъствието на пациентите в лечебното заведение и изготвянето на тяхната
документация по време на хоспитализацията им. На 30.03.2017 година заповедта е
била връчена на представляващия медицинското заведение (лист 37 от адм.д. №
1740/2017 година на АдмС - Бургас).
В изпълнение на заповедта, на 24.04.2017 година
определените контрольори в сектор „ДКБМП“ към отдел „Договаряне, контрол и
информационно обслужване на дейността“ са извършили проверката, като
резултатите от нея са били изложени в протокол № 561/24.04.2017 година (лист
38-39 от адм.д. № 1740/2017 година на АдмС - Бургас).
При проверката било констатирано, че:
- т.1. е било допуснато нарушение при документиране на
хоспитализацията към история на заболяване (ИЗ) № 1366 на ЗОЛ Д.И.Г.,
хоспитализиран от 09.12.2016 година до 10.12.2016 година по КП № 17 „Инвазивна
диагностика при сърдечно-съдови заболявания“. Към издаденото от „ИПСМП Ралев –
Лайф“ ЕООД „Направление за хоспитализация“ (бл. МЗ-НЗОК № 7) не е бил приложен
амбулаторния лист от извършения от специалиста преглед на пациента, с посочени
данни от анамнезата и обективното състояние на пациента, предприетите
диагностични и терапевтични дейности, в това число и обективните обстоятелства,
мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на
извънболничната помощ;
- т.2. е било
допуснато нарушение при документиране на хоспитализацията към ИЗ № 1328 на ЗОЛ Г.Т.З.,
хоспитализирана от 30.11.2016 година до 01.12.2016 година по КП № 17 „Инвазивна
диагностика при сърдечно-съдови заболявания“. Към издаденото от „ИПСМП Ралев –
Лайф“ ЕООД „Направление за хоспитализация“ (бл. МЗ-НЗОК № 7) не е бил приложен амбулаторния
лист от извършения от специалиста преглед на пациента, с посочени данни от
анамнезата и обективното състояние на пациента, предприетите диагностични и
терапевтични дейности, в това число и обективните обстоятелства, мотивиращи
становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на
извънболничната помощ.
На 24.04.2017 година протоколът е бил връчен на
представляващия медицинското заведение.
Срещу констатациите на контрольорите за установените
нарушения на 04.05.2017 година е било подадено възражение от Аджибадем. Във възражението
лечебното заведение посочило, че констатациите в протокола следва да бъдат
възприети като технически пропуски в документацията, за което административният
орган следва да укаже марки за отстраняването им (лист 30 – 31 от адм.д.
№1740/207 година на АдмС - Бургас).
По повод писменото възражение, на 16.05.2017 година в
сградата на РЗОК – Бургас е било проведено заседание на Арбитражната комисия
(АК), създадена на основание чл. 75 от ЗЗО, като резултатите били изложени в протокол
№ 3/16.05.2017 година (лист 29 от адм.д. № 1740/2017 година на АдмС - Бургас).
От АК било констатирано, че подаденото възражение е просрочено, поради което комисията
взела решение за прекратяване на арбитражното производство.
Така, въз основа на констатациите в протокола, на
основание чл. 76 ал.2 от ЗЗО, чл. 413 ал.2 от НРД за медицинските дейности за
2017 година и протокол № 3/16.05.2017 година на АК, директорът на РЗОК е издал
заповедта за налагане на санкции. В заповедта са повторени констатации на
контрольорите при проверката. На всяко отделно нарушение е дадена отделна
правна квалификация. И двете нарушения са квалифицирани като нарушения на чл.
55 ал. 2 т. 5 от ЗЗО и чл. 157 ал. 1 т. 3 и т. 4 от Решението.
За всяко едно нарушение, описано в заповедта, на
основание чл. 265 ал. 3 от Решението, е определена санкция от 200 лева – общо
400 лева за описани две нарушения.
При така установените факти съдът прави следните
правни изводи.
Административният акт е издаден от компетентен орган,
в законоустановената форма.
Заповедта е с право основание чл. 76 ал. 2 от ЗЗО и
чл. 413 ал. 2 от НРД за медицинските дейности за 2017 година.
Съгласно чл. 76 ал. 2 от ЗЗО, санкциите се налагат със
заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава
в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на
управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени
констатациите на длъжностното лице по чл. 72 ал. 2, и се съобщава на лицето –
обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни
лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването й
се прави от директора на съответната РЗОК.
Според чл. 413 ал. 2 от НРД за медицинските дейности
за 2017 година, в случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на
длъжностното лице по чл. 72 ал. 2 ЗЗО, санкциите се налагат със заповед на
управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, която се издава в срок до един
месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК,
съответно директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното
лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО и се съобщава на лицето – обект на проверката.
Цитираните норми обосновават извод, че именно
директорът на РЗОК е компетентния орган да наложи санкциите, тъй като проверката
е била инициирана с негова заповед, а лечебното заведение с намира в
териториалния обхват на дирекцията, която ръководи. Затова законосъобразно и
обосновано именно директорът на РЗОК – Бургас е издал заповедта за налагане на
санкция.
Спазена е установената от закона форма – актът е
писмен и мотивиран. Посочени са фактическите основания за издаването му и
съответните правни основания. Мотивите на административния орган се съдържат,
както в самия акт, така и в преписката, към която актът препраща.
При издаването на заповедта, обаче, е било допуснато
съществено процесуално нарушение.
В нормата на чл. 75 ал. 1 от ЗЗО е указано, че в
случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по
чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен
срок от получаване на писменото становище по чл. 74 ал. 4 изпраща спора за
решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред
управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто
директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ - обект на проверката, е
сключил договор.
В текста на чл.
75 ал. 2 от ЗЗО е предвидено, че арбитражната комисия се състои от
представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации
на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални
колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските
сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, а в ал. 4 изрично е
уточнено, че броят на представителите на РЗОК в състава на всяка арбитражна
комисия е равен на общия брой представители на съсловните организации по ал. 2.
В настоящия случай Аджибадем е подала възражение
против протокол № 561/24.04.2017 година. За проведеното заседание на АК по
повод подаденото възражение е съставен протокол № 3/16.05.2017 година, с който
е взето единодушно решение за прекратяване на арбитражното производство, поради
просрочване на възражението. От събраните по делото доказателства се
установява, че протокол № 561/24.04.2017 година е връчен на медицинското
заведение на 24.04.2017 година, а възражението е подадено на 02.05.2017 година
по пощата, видно от разписка № 000131/PS1111003PIFA и известие
за доставяне с № ИД PS 1111 003PIF A (лист 17 от адм.д. № 1740/2017 година по описа на БАС). Следователно
предвидения в разпоредбата на чл. 74 ал. 4 от ЗЗО 7-дневен срок за подаване на
възражение в настоящия случай изтича на 1.05.2017 година, който, обаче, е
почивен ден, поради което срокът изтича в първия присъствен ден, а именно на
02.05.2017 година, т.е. възражението е подадено в срок.
Предвид изложеното, непроизнасянето на АК по
депозираното писмено възражение от Аджибадем съставлява процесуално нарушение
от категорията на съществените, защото ограничава правото на защита на
санкционираното лице. Разглеждането на спора от надлежно структурирана АК – при
подадено в срок възражение - съставлява необходим елемент от производството по
установяване на законосъобразността на констатациите на контролните органи и
евентуалното налагане на санкции на обекта на проверката. Този извод следва при
системното тълкуване на разпоредбата на чл. 75 и чл. 76 от ЗЗО и мястото им в
нормативния акт, които обуславят извода, че разпоредбите са с императивен
характер и целят уреждане на процедура, която следва да бъде стриктно следвана
с оглед гарантиране защитата на правата и интересите на всяка от двете страни,
участващи в спора.
Доказателство за императивния характер на
производството по отнасяне на възникналия спор пред арбитражна комисия е и
обстоятелството, че при налагането на санкции по реда и при условията на чл. 76
от ЗЗО, директорът на РЗОК действа в условията на обвързана компетентност, като
в случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по
чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и
изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. В този смисъл, потвърждаване
от страна на арбитражната комисия, на констатациите на длъжностното лице се
явява задължителен елемент от производството по постановяване на заповед за
налагане на санкции. Нещо повече, в нормата на чл. 280 ал. 2 от Решението изрично е указано, че в случай, че
арбитражната комисия отхвърли изцяло констатациите на длъжностното лице по чл.
72 ал. 2 ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, писмено
уведомява лицето - обект на проверката, за решението за прекратяване на
производството.
В настоящият случай АК е провела заседание, но
неправилно е приела, че възражението е просрочено и е прекратила арбитражното
производство, без да се произнесе с решение, което е довело до постановяване на
заповед за налагане на санкции без надлежно произнасяне по подадено по реда и
при условията на чл. 74 ал. 4 от ЗЗО писмено становище, в което на основание
чл. 75 ал. 1 от ЗЗО, лицето - обект на проверка - е възразило против
констатациите на контролния орган, което съставлява съществено процесуално
нарушение. То обосновава процесуалната незаконосъобразност на издадената
заповед.
Жалбата е основателна и като такава следва да бъде
уважена, а оспорената заповед - да бъде отменена и преписката бъде върната на
административния орган във фазата, в която е било допуснато нарушението – за
разглеждане на подаденото възражение от съответната арбитражна комисия, по
аргумент от чл. 173 ал.2 от АПК.
По делото е направено искане и от двете страни в
процеса за присъждане на направените съдебно разноски. Като съобрази изхода на
спора пред настоящата инстанция и на основание чл. 143 ал. 1 от АПК, в полза на
жалбоподателя следва да се присъди сумата от 50 лева – за заплатена държавна
такса, както и сумата от 100 лева – юрисконсултско възнаграждение, определено
на основание чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ.
По изложените съображения, на основание чл. 172 ал. 2
от АПК, съдът
Р Е Ш И
ОТМЕНЯ заповед за налагане на санкции № РД - 25 -
972/12.06.2017 година на директора на Районната здравноосигурителна каса –
Бургас.
ВРЪЩА преписката на административния орган за
продължаване на административното производство от етапа, в който е било
допуснато съществено процесуално нарушение, съобразно указанията, дадени с
настоящия съдебен акт.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да
заплати на „Аджибадем Сити Клиник специализирана болница за активно лечение по кардиохирургия Бургас“
ООД с ЕИК ********* с адрес - град Бургас, булевард „Стефан Стамболов“ № 73
сумата от 150 (сто и петдесет) лева – разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване пред Върховен
административен съд в 14-дневен срок от получаване на съобщението за постановяването
му.
СЪДИЯ: