МОТИВИ към
присъдата по НОХД № 421 по
описа на Варненския окръжен съд за
2014 г.
С обвинителният акт на
ОП-Варна на М.А. е повдигнато обвинение за
нова, че на 19 и 20.04.2010 г. в гр.Варна, в
качеството си на лекар, педиатър в Детско отделение на МБАЛ „Света А. ***,
назначен за такъв с трудов договор № 191/01.10.2009 г. с МБАЛ „Света А. ***,
причинил смъртта на Данаил Стоянов Д., ЕГН **********, настъпила на 22.04.2010
г., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност,
представляваща източник на повишена опасност, лекарската дейност, виновно
нарушавайки нормите на:
Закона за здравето:
-чл.81 ал.1 и ал.2 т.1 - „(1) Всеки български гражданин има
право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на
Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се
осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност
и качество на медицинската помощ; ...";
-чл.99 ал.2 и ал.3 т.1 и 2 - „(2) Спешно състояние е остро или
внезапно възникнала промяна в здравето на човека, която изисква незабавна
медицинска помощ. (3) Медицинската помощ при спешни състояния е насочена към
предотвратяване на: 1. смърт; 2. тежки или необратими морфологични и функционални
увреждания на жизнено значими органи и системи";
- чл.100 ал.2 - „Всяко лечебно заведение е длъжно да извърши
възможния обем медицински дейности при пациент в спешно състояние".
Наредба
№ 16 от 21 август 1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в
държавните болнични заведения:
-
чл.23 - „Приемането на
болните се извършва от лекар, който при необходимост извършва спешни или
неотложни животоспасяващи дейности";
- чл.27
ал.2 - „Болните, чието състояние заплашва живота им, се приемат незабавно в
болницата независимо от района, в който живеят, включително и в случаите,
когато сами са потърсили болнична помощ";
- чл.29
- „Отказ от хоспитализация на болни, насочени с медицинско направление, се
допуска само ако болните нямат показания за болнично лечение, което се вписва в
медицинската документация, и лекарят, направил отказа, се подписва и вписва
мотивите за отказа. За отказа се уведомява писмено лекарят, издал медицинското
направление (бл. МЗ № 119)";
- чл.17
ал.2 т.4 - „Лекарите в отделението осигуряват ... незабавно провеждане на
животоспасяващи дейности и процедури при влошаване на състоянието на
болния"
Наредба № 25 от 4 ноември 1999 г. за оказване на
спешна медицинска помощ:
- чл.4 т. 1, 2 и 6 - „Обект на спешна
медицинска помощ са:
1. всички
болни и пострадали, намиращи се в състояние, пряко застрашаващо живота им;
2. болни
и пострадали, потърсили сами помощ в спешните отделения или сектори на
центровете за спешна медицинска помощ (ЦСМП);
6. болни и пострадали, при
които не може да се прецени характерът и тежестта на заболяването";
- чл.3
- „Всички лечебни заведения оказват необходимия обем от спешна медицинска помощ
на всяко лице, нуждаещо се от такава ...";
- чл.5
- „Качеството на оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ
отговаря на правилата за добра медицинска практика";
Националния рамков договор между НЗОК и БЛС и БЗС за 2010г.:
- чл.15 ал.2 - „Лекари без придобита специалност могат да извършват
дейности от БП под ръководство и контрол на лекар с придобита специалност,
който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК
и носи отговорност за това";
Правилника за устройството,
дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Света Марина" ЕАД Варна:
- чл.37, т.4 - „При осъществяване на своята
дейност болницата не може ... да отказва медицинска помощ в условията на
спешност или при неотложни състояния".
Правилника за устройството,
дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Св. А."
-чл.35
т.4 - „При осъществяване на своята дейност болницата не може да отказва
медицинска помощ с условията на спешност и при неотложни състояния";
-чл.57
ал.2 т.4 - „Лекарите в клиниката и отделението осигуряват незабавно провеждане
на животоспасяващи дейности и процедури при влошаване на състоянието на
пациента", престъпление
по чл. 123 ал.1 от НК.
С ОА на Н.Н. е повдигнато обвинение за това, че на 19/20.04.2010 г. в
гр. Варна, в качеството си на лекар, ординатор, хирург в Клиника по детска
хирургия, детска оргопедия и травматология при МБАЛ „Света А. ***, назначен за
такъв с трудов договор № 323/29.05.1992 г. с ОРКБ „Д-р Р. А."***,
правоприемник на която болница се явява МБАЛ „Света А. ***, причинил смъртта на
Данаил Стоянов Д., ЕГН **********, настъпила на 22.04.2010 г., поради немарливо
изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на
повишена опасност, лекарската дейност, виновно нарушавайки нормите на:
Закона за здравето:
- чл.81 ал.1 и ал.2 т.1
- „(1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при
условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2)
Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните
принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ;
..."
- чл.99 ал.2 и ал.З т.1 и 2 - „(2) Спешно състояние е остро или
внезапно възникнала промяна в здравето на човека, която изисква незабавна
медицинска помощ. (3) Медицинската помощ при спешни състояния е насочена към
предотвратяване на: 1. смърт; 2. тежки или необратими морфологични и
функционални увреждания на жизнено значими органи и системи";
- чл.100 ал.2 - „Всяко лечебно заведение е длъжно да извърши
възможния обем медицински дейности при пациент в спешно състояние".
Наредба № 25 от 4
ноември 1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ:
чл.4, т.1 и 6 - „Обект на спешна медицинска помощ са:
1. всички болни и пострадали, намиращи се в състояние, пряко
застрашаващо живота им;
6. болни и пострадали, при които не може да се прецени
характерът и тежестта на заболяването";
чл. 3 - „Всички лечебни заведения оказват необходимия обем от
спешна медицинска помощ на всяко лице, нуждаещо се от такава ...";
чл.5 - „Качеството на оказаната в лечебните заведения спешна
медицинска помощ отговаря на правилата за добра медицинска практика";
Кодекса на
професионалната етика на българските лекари:
- чл.36 ал.1 и ал.2 -
„(1) Лекар консултант е лекар, извикан при болния от лекуващия лекар по негова
инициатива или по предложение на самия болен или неговите близки за консултация
(2) Консултантът получава от лекуващия лекар всички необходими сведения за
болния и цялата налична документация. Заключението си консултантът съобщава на
лекуващия лекар и на пациента."
Медицински стандарт
по хирургия:
- т.6.1. - „Според
определението на СЗО качеството представлява осигуряване на срочност,
адекватност и ефективност на медицинската помощ"
Правилника за
устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Св. А.":
чл.35 т.4 - „При осъществяване на своята дейност болницата не
може да отказва медицинска помощ с условията на спешност и при неотложни
състояния";
чл.57
ал.2 т.4 - „Лекарите в клиниката и отделението осигуряват незабавно провеждане
на животоспасяващи дейности и процедури при влошаване на състоянието на
пациента"
Правилника за
устройството, дейността и вътрешния ред на Клиника по детска хирургия при МБАЛ
„Света А. *** АД:
- чл.11 ал.3 - „При необходимост от консултация на спешни случаи се
уведомява и се вика детския хирург на разположение, който от своя страна може
да поиска консулт от началника на клиниката, който е 24 часа на
разположение" , престъпление по чл.123 ал.1 от НК.
С ОА на подс.П.К. е
повдигнато обвинение за това, че на 20.04.2010 г. в гр. Варна, в качеството си
на лекар в Приемно-спешно педиатрично отделение към Първа детска клиника в МБАЛ
„Света Марина" ЕАД Варна, назначен за такъв с трудов договор №
203/01.09.2009 г. с МБАЛ „Св. Марина" ЕАД Варна, причинил смъртта на
Данаил Стоянов Д., ЕГН **********, настъпила на 22.04.2010 г., поради немарливо
изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на
повишена опасност, лекарската дейност, виновно нарушавайки нормите на:
Закона за здравето:
- чл.81 ал.1 и ал.2 т.1 - „(1) Всеки български гражданин има право
на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона
за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се
осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност
и качество на медицинската помощ; ...";
-
чл.99 ал.2 и ал.З т.1 и 2 -
„(2) Спешно състояние е остро или внезапно възникнала промяна в здравето на
човека, която изисква незабавна медицинска помощ. (3) Медицинската помощ при
спешни състояния е насочена към предотвратяване на: 1. смърт; 2. тежки или
необратими морфологични и функционални увреждания на жизнено значими органи и
системи";
-
чл.100 ал.2 - „Всяко лечебно
заведение е длъжно да извърши възможния обем медицински дейности при пациент в
спешно състояние".
Наредба № 16 от 21
август 1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните
болнични заведения:
-
чл.23 - „Приемането на
болните се извършва от лекар, който ... при
необходимост извършва спешни или неотложни животоспасяващи дейности";
-
чл.17 ал.2 т.4 - „Лекарите в
отделението осигуряват ... незабавно
провеждане на животоспасяващи дейности и процедури при влошаване на състоянието
на болния"
Наредба № 25 от 4
ноември 1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ:
- чл.4
т.1 и 6 - „Обект на спешна медицинска помощ са:
1. всички болни и
пострадали, намиращи се в състояние, пряко застрашаващо живота им;
6. болни и пострадали, при които не може да
се прецени характерът и тежестта на заболяването";
-
чл.3 - „Всички лечебни
заведения оказват необходимия обем от спешна медицинска помощ на всяко лице,
нуждаещо се от такава ...";
-
чл.5 - „Качеството на
оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ отговаря на правилата
за добра медицинска практика";
Правилника
за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Света Марина" ЕАД
Варна:
-
чл.37 т.4 - „При
осъществяване на своята дейност болницата не може ... да отказва медицинска помощ в условията на спешност или при
неотложни състояния" , престъпление по чл. 123 ал.1 от НК.
-
С ОА на подс.П.К. е
повдигнато обвинение за това, че на 20.04.2010 г. в гр. Варна, в качеството си
на лекар, главен асистент в Клиника по гръдна хирургия, Сектор по детска
хирургия при МБАЛ „Света Марина" ЕАД Варна, назначен за такъв с трудов
договор № 55/01.06.2006 г. с МБАЛ „Св. Марина" ЕАД Варна, причинил смъртта
на Данаил Стоянов Д., ЕГН **********, настъпила на 22.04.2010 г., поради
немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник
на повишена опасност, лекарската дейност, виновно нарушавайки нормите на:
Закона
за здравето:
-
чл.81 ал.1 и ал.2 т.1 - „(1)
Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията
и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на
достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1.
своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; ...";
-
чл.99 ал.2 и ал.З т.1 и 2 -
„(2) Спешно състояние е остро или внезапно възникнала промяна в здравето на
човека, която изисква незабавна медицинска помощ. (3) Медицинската помощ при
спешни състояния е насочена към предотвратяване на: 1. смърт; 2. тежки или
необратими морфологични и функционални увреждания на жизнено значими органи и
системи";
-
чл.100 ал.2 - „Всяко лечебно
заведение е длъжно да извърши възможния обем медицински дейности при пациент в
спешно състояние".
Наредба
№ 25 от 4 ноември 1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ:
чл.4, т.1 и 6 - „Обект на спешна медицинска помощ са:
1. всички болни и
пострадали, намиращи се в състояние, пряко застрашаващо живота им;
6.
болни и пострадали, при които не може да се прецени характерът и тежестта на
заболяването";
чл.3
- „Всички лечебни заведения оказват необходимия обем от спешна медицинска помощ
на всяко лице, нуждаещо се от такава ...";
чл.5
- „Качеството на оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ
отговаря на правилата за добра медицинска практика";
Медицински стандарт по хирургия:
-
т.6.1. - „Според
определението на СЗО качеството представлява осигуряване на срочност,
адекватност и ефективност на медицинската помощ"
-
т.4.3.8. - „При спешни
състояния хирургическият екип трябва да дозира решенията си в три степени: а)
решение за предприемане на животоспасяваща намеса; ..."
Правилника за устройството, дейността и вътрешния
ред на МБАЛ „Света Марина" ЕАД Варна:
- чл.37,
т.4 „При осъществяване на своята дейност болницата не може ... да отказва медицинска помощ в условията
на спешност или при неотложни състояния", престъпление по чл. 123 ал.1 от НК.
-
С ОА на подс.А.Г. е
повдигнато обвинение за това, че на 19.04.2010 г. в гр. Варна, в качеството си
на длъжностно лице, лекар-ординатор, педиатър в Детско отделение на МБАЛ „Света
А. ***, назначена за такава с трудов договор № 01194/17.09.1984 г. с МБАЛ
„Света А. *** кръга на службата си по смисъла на чл. 23 от Наредба № 16 от 21 август 1996 г.
за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични
заведения, съставила официален документ, История на
заболяването № 6210 по описа на МБАЛ „Света А. *** който удостоверила невярното
изявление, че майката на пациента Данаил Стоянов Д. отказва извършването на
фиброезофагогастродуоденоскопия на детето си, с цел да бъде използван този
документ като доказателство за това изявление - престъпление по чл.311, ал.1 от НК.
По съществото на делото представителят на
Варненската окръжна прокуратура поддържа повдигнатото на всеки един от
подсъдимите обвинение, като предлага да бъдат признати за виновни по
възведените им обвинения. Моли за налагане на наказания „лишаване от свобода”
за всеки един от тях, определени при
условията на чл.54 от НК. За подс.А., Н., К. и К. - към средния размер, което
на основание чл.66, ал.1 от НК, да бъде отложено за максималния изпитателен
срок. По отношение тези подсъдими предлага да се наложи и предвиденото в
разпоредбата на чл.160, ал.1 от НК наказание лишаване от права по чл.37, ал.1,
т.7 от НК. По отношение на подс.Г., предлага налагане на наказание в минималния
размер - 3 месеца лишаване от свобода, което да се отложи за изпитателен срок
от 3 години.
Повереникът на частните обвинители Р. и С.
Доневи, адв.Дякав поддържа изразеното от прокурора становище по съществото и
искането относно размера на наказанието, което следва да бъде наложено на всеки
един от подсъдимите за престъплението по чл.123 от НК. Моли, да бъдат уважени
предявените и приети за съвместно разглеждане граждански искове срещу
подсъдимите А., Н., К., К. и гражданските ответници МБАЛ „Света А.”*** и МБАЛ
„Света Марина” ЕАД Варна.
Гражданският ответник МБАЛ „Света А.”*** не е
изпратил представител, който да пледира по съществото на делото.
Процесуалния представител на
гражданския ответник МБАЛ „Света Марина” ЕАД Варна - ю.к.Табаков изразява
становище за отхвърляне на гражданските искове, като недоказани по основание и
по размер, като навежда доводи в тази насока свързани с обстоятелството, че
лечението на починалия пациент е било адекватно, своевременно и настъпилия
резултат е в причинна връзка с негова вродена аномалия. Според ю.к. Табаков
нито един от лекарите, които са работели за МБАЛ „Света
Марина" ЕАД Варна не
са извършили нарушение, нито престъпление.
Защитникът на подс.А., адв.Ч. пледира за
оправдаване на подсъдимия по възведеното му обвинение, като намира за
недоказано същото. В пледоарията си излага доводи за липса на осъществен състав
на престъпление от страна на А., като счита че държавното обвинение невярно е
интерпретирало фактите по делото. Адв.Ч. намира гражданските искове за
неоснователни и моли същите да бъдат отхвърлени.
Защитникът на подс.Н., адв.Б.Ж.
пледира за оправдаване на подсъдимия по възведеното му обвинение, като го
намира за недоказано, поради обстоятелството, че Н. не е бил ангажиран в
лечението на починалия пациент и не е викан за консулт в болницата, а искано
само мнение по телефона. Според адв.Ж., подс.Н. не е извършил нито едно от
вменените му нарушения, поради което не може да е осъществил състав на чл.123
от НК.
Защитникът на подс.К., адв.Д.
пледира за оправдаване на подсъдимия по възведеното му обвинение, като намира
същото за недоказано. В пледоарията подробно излага доводи за липса на
осъществен състав на престъпление от него.
Защитникът на подс.К., адв.Г.
пледира за оправдаване на подсъдимия по възведеното му обвинение. В пледоарията
си в хода на съдебните прения подробно излага доводи за липса на осъществен
състав на престъпление от своя подзащитен, като счита, че доверителят му е
действал правомерно и с цел спасяването живота на пациента.
Защитникът на подс.Г., адв.А.
пледира за оправдаване на подсъдимата по възведеното и обвинение, което намира
за недоказано. Излага доводи, че се касае за маловажен случай по смисъла на
чл.311,ал.2 от НК, което пък предполага преоценка на степента на обществена
опасност на деянието и приложението на чл.9,ал.2 от НК.
Подсъдимите А., Н., К. и Кокински дават
подробни обяснения. Обясненията на подс.Г., дадени при предходното разглеждане
на делото на л.306-307 от НОХД № 613/2011 г. по описа на ВОС, са прочетени на
основание чл.279, ал.1, т.4 от НПК.
В последната си дума подс.А. заявява, че
действията му са своевременни и адекватни и не се признава за виновен.
В последната си дума подс.Н. заявява, че
извършеното от него не нарушава законите. Счита, че не е извършил това, в което
е обвинен.
Подс.К. в последната си дума заявява, че
никога не си е разрешавал да бъде небрежен или немарлив в работа си. Моли да
бъде оправдан по повдигнатите му обвинения.
Подс.К. в последната си дума заявява, че от
запознаването с пациента, и във всичките си действия се е старал да бъде
максимално прецизен, точен, и старателен. Счита, че е това което е направил
влиза в задълженията му, и че ги е изпълнил с чест и достойнство. Считам, че е
невинен.
В последната си дума подс.Г. заявява, че иска
само да бъде оправдана.
От фактическа страна съдът прие за установени
следните обстоятелства:
Свидетелите С.Д. и Р.Д. имали дете – Данаил Д., роден на *** г. Детето растяло здраво, без установени
сериозни заболявания. През 2010 г. личният лекар - педиатър на детето била
свид.В.. Същата извършила регулярните профилактичен преглед и детска
консултация.
На 19.04.2010 г. около 03.00 часа, Дани започнал да повръща чисто стамашно съдържимо, без да има причина
за това, тъй като в нямало симптоми на
заболяване. Детето
изпитвало и стомашни болки, преценени от свид.Д. по това, че не давало да му се
сменят памперсите. Тя дала на Дани сироп, което временно го успокоило и около
06.00 ч решила да звънне на свид.В.. Последната обяснила, че е втора смяна на
работа, като препоръчала на майката да сложи на Дани хомеопатични свещички – „Вомитусхил”, против повръщане, с уговорката, че
ако не спре повръщането, да го заведе при колежката й д-р Коцева /която била
първа смяна и с която се замествали взаимно/. Свид.Д. изпълнила указанията на
личната лекарка и Дани се успокоил и заспал.
Около 12.30 часа свид.Д. заедно с майка си, свид.Д. завели детето при д-р В.. След преглед, без данни за повишена температура,
разстройство или болки в корема тя констатирала, че детето е доста отпуснато и
бледо, като било и с леко „сочно” гърло, което можело да се дължи и на
повръщането. Направило й впечатление, че на фона на едно леко увредено общо
състояние то нямало никаква патология. Това я мотивирало да назначи
кръвни изследвания. След като получила резултатите и преценила, че са завишени
показателите на левкоцитите –гранулоцити,
което я насочило към извода за развиваща се инфекция, д-р В. преценила,
че не може да постави диагноза, а същата би следвало да се уточни в болнично
заведение. Решила
да не го „разхожда” по консулти, по-добре според нея било да бъде
хоспитализирано, защото било дехидратирано и трябвало да се включи на системи и
евентуално да се уточни причината за този остър възпалителен процес- откъде е. Оформила
амбулаторен лист № 001116,
както и направление за хоспитализация /т.1,л.85,86
сл.д./. В документите било описано състоянието на детето и оплакванията от
сутрешните часове на 19.04.2010 г., както и насочваща диагноза „Остър бронхит. Остри инфекции на
горните дихателни пътища с
множествена и неуточнена локализация". Избора на диагноза бил направен именно с цел
хоспитализация, с оглед уточняване на причината за развиващата се според
педиатъра инфекция.
Свид.Д. уведомила съпруга си – свид.Д. и
около 15.00 часа заедно завели
Дани в MБAЛ „Света Марина"
ЕАД Варна.
По това време в приемното
спешно педиатрично отделение (ПСПО) на болницата
дежурни били мед. сестра свид.Р.
Панайотова и лекар подс. д-р А., който приел да замества началника на отделението свид.Р.
Ралчева, която била със здравословни проблеми.
Д-р А., след като
изслушал симптомите, извършил преглед, като оформил и триажен лист №
2015/19.04.2010 г. /л.82 т.2 сл.д./ В него вписал, че детето „повръща от
няколко часа, лекуван симпотоматично с „Вомакур” или „Вомитусхил”; дете в средно увредено общо състояние...корем с палпаторна болезненост
при дълбока палпация в епигастриума и около пъпа”.
Знаел от
свид.Панайотова, която получавала информация за свободните места до 13,30ч., че
в детската клиника има по едно легло в отделенията „гастроентерология” и
„пулмология.” Първо провел разговор с дежурната в отделението по
„гастроентерология” д-р Д.И., от която разбрал, че вече леглото е заето. След
това се свързал със свид. М. Станойкова- старша сестра, която потвърдила същата
информация, че детето може да бъде прието само в отделението, където се
лекували деца с респираторни заболявания. Наред с това свободни места имало и в
приемното отделение, които се водили временни до настаняване на пациентите в
нужното отделение.
Подс.А. уведомил свид.Д.,
че в болницата няма свободно място, за да бъде приет Дани, като й обяснил, че в
Окръжна болница /МБАЛ”Св.А.”***, където се водил на щат/ също има детско
отделение, където биха ги приели. Свид.Панайотова обяснила, че д-р А. е нощна
смяна в МБАЛ„Св.А.”***.
Подс.А. не предложил на
родителите Дани да бъде настанен в ПСПО на болницата, където имало свободни
места и където можло да му бъдат извършени изследванията и да му бъдат
направени необходимите вливания, а проверил за свободни места и в МБАЛ”Света А.”,
детското отделение и след като получил уверението от подс.Г., че там има
свободни легла съобщил информацията на свид.Д..
Така семейство Доневи
се отправили към МБАЛ „Света А.”. Отишли в детския сектор на спешно отделение, където били посрещнати от
свид.Х.К. – мед. сестра. Обяснили й, че идват от болницата „Света Марина”, но
нямали издаден документ от там
за това. Тя ги насочила към дежурния педиатър.
Дани бил прегледан от свид.д-р Р.М. около 16
часа, която била дежурна заедно с мед.сестра свид.Ц.И.. По време на прегледа
нямало данни за „остър хирургичен корем”. Детето било без температура, било
отпуснато, дори заспало. Корема на детето бил мек и спокоен и имал
перисталтика. Били назначени изследвания - пълна кръвна картина и киселинен
профил. С оглед влошените резултати на киселинния профил -„ацидоза” /намалена
алкалност на кръвната плазма/ и обезводняване свид.М. решила, че детото
следвало да бъде прието в болница. Оценила състоянието на му, че не е тежко,
което ако било на лице предполагало приемането в интензивен сектор, какъвто
нямало в болницата „Света А.”. Същата изготвила направление за хоспитализация
за болницата. В него вписала като диагноза „Други остри гастрити”, което
заболяване преминавало за лечение по клинична пътека № 26 с код
К29.1/т.2,сл.д./ Основание за избора на диагнозата било обстоятелството, че
липсвали симптомите- кашлица, температура, хрема, характерни заедно с
повръщането за „остър бронхит”. В история
на заболяването № 6210 от 19.04.2010 г. /т.2,сл.д./ описала констатациите си.
След това детето било прието в детското
отделение, където по това време на дежурство били свид.Неда Гутева-А. - м-с и
подс. д-р Г.. В ИЗ тя вписала обективно състояние и лечебно-диагностичния план.
При прегледа подс.Г. оценила състоянието на детето, като „общо средно
увредено”. Корема му бил мек и при опипване болезнен около пъпа и епигастриума, с по-усилена
перисталтика /движение на органите на храносмилателната система/. С оглед
обезводняването д-р Г. назначила вливания - венозни инфузии. След настаняването
на Дани бил поставен абокат с помощта на санитаря свид.О.Б., били извършени
проби и назначените вливания. Подсъдимата Г. продължила оформянето на ИЗ, като
в графа ”операции”, вписала отказ на майката- свид.Д.,
да бъде извършено изследване на детето – „фиброезофагогастродуодено-скопия”, което изобщо не й било предлагано, нито от Г., нито от свид.М.,
тъй като същото било болезнено и не се практикувало в отделението. Наред с това
обаче посоченото изследване било предвидено, като една от задължителните
диагностични процедури по изпълнение на клинична пътека № 26/ с общо
наименование ”ендоскопска”/, която по преценка на лекаря можело да се замести с
рентгенография от лекуващия лекар. Съгласно указанията /л.260 н.д./ дадени от
здравната каса в част „Изискване” в т.1 е посочено, че при отказ на пациента от
ендоскопска процедура, задължително това се регистрира писмено и документът се
съхранява в лечебното заведение, а в т.3 е указано, че пътеката е изпълнена ако
е приложен ендоскопски протокол и/или снимка. Това изследване било изключително
болезнено, което при деца предполагало извършването му под наркоза. По тези
причини била възприета практика то да не се извършва, а да бъде вписван отказ
на родителя, което пак автоматично предполагало да се извърши друго образно
изследване. В 19,30 ч. д-р Г. описала, че детето е спокойно, афебрилно /без
температура/ и не повръща, а по-късно предала смяната на застъпилия в дежурство подс.А., а мед.сестра била свид.Р.Б..
Подс.А. извършил преглед на детето, но не
установил промяна в състоянието. Около 21,30 ч по инициатива на майката, която била
придружител в отделението била
измерена температурата на Дани и било установено нейното покачване до стойност
37,3 градуса, за което А. назначил лечение с „тайлол”.
Около 22.00-22,30 ч. свид. Д., видяла, че от устата на детето излязла
течност, която оприличила като кафява, но подс.А. не направил
констатация за повръщане и я посъветвал да използва салфетка. Малко след
това Дани повърнал отново и майка му
извикала подсъдимия А.. Той не можел да определи цвета на повърнатото, тъй като
това се случило върху цветна салфетка, която била разглеждана и от свид.Б..
Подс.А. препоръчал на майката да използва легенче. При следващото повръщане, за
което А. вписал, че е в 23,30 ч, той констатирал, че се касае за „оскъдно
количество тъмно кафеникава до ръждива материя”. Определил състоянието на
детето като неспокойно. Подс.А. се колебаел за причинатана това състояние. Около полунощ Дани повърнал обилно
същата течност. Тогава подсъдимия се ориентирал, че се касае за хематин
/разградена кръв под действието на солната киселина в стомаха/ и се опитал да
прегледа детето в областта на корема. Констатирал палпаторна болка по целия
корем, която не позволявала дълбоко опипване. А. предположил, че се
касае за остро хириругично заболяване и решил да извика за консулт дежурния
хирург, като междувременно назначил и допълнителни кръвни изследвания. Д-р Н.
по това време бил в домът си на повикване.
Свид.Б. издирила
телефона чрез медицинска сестра в хирургичното отделение, както извикала и
дежурния лаборант да вземе кръв. Подс.А. позвънил на подс.Н. и му обяснил
симптомите и своите съмнения, като го помолил да дойде и да отхвърли или
потвърди неговите съмнения. Подс.Н. обаче, му препоръчал да постави стомашна
сонда и не отишъл до болницата, за да консултира Дани.
През това време детето
отново повърнало и понеже и лаборанта не дошъл, за да вземе кръвните
изследвания, подс.А. се свързал около 00,45 часа с подс.К., който по това време
бил дежурен в Приемно-спешно педиатрично
отделение към Първа детска клиника в MБAЛ „Света Марина" EAД Варна. Обяснил му случая и
се договорил с подс.К., Дани да бъде приет при тях по спешност, за да бъдат
извършени нужните консулти. След това се заел с оформянето на документацията и
организацията по изпращането на детето, за което било ангажирана линейка. Подс.А.
оформил бланка „медицинско направление обр.119а /л.38,т.2 сл.д/, в която
написал „превежда се по спешност”. По предварителна уговорка с подс.К., в
бланката били изписани- накратко състоянието на детето и данни от
изследванията. Описаните изследвания обаче били тези, които са правени при
постъпването на Дани в болницата- в 16,12 ч., което и било видно от приложения
към направлението фиш за тях. Дани и свид.Д., били придружени от свид.Н.С.,
която освен документацията носила и контейнер, в който подс.А. поставил проба
от повърнатия материал.
Подс.К. приел по
спешност детето в 01,16 ч., като започнал
оформянето на И3 № 13124/20.04.2010 г., с
диагнозата „Други остри гастрити". В нея той отразил в графа „Обективно
състояние:...”постъпва.. в леко увредено общо с-е, афебрилен, неспокоен. Кожа –
бледа,... ВЛ -розови, суховати...Вътр.орг. корем напрегнат, взема участие в
дишането. Ч. дроб на 1,5 см под ребрена
дъга...”В 03.00 часа, според посочения документ, назначил проба с „цефазолин” и предприето лечение с
него, наред с Аксид и вливания. В 04.00 часа Дани отново повърнал, според ИЗ „оскъдно количество жълто-зелена
течност, без хематинни материи”, а около час
по-късно започнал да повишава телесната си температура-38,5 градуса, като това състояние било симптоматично лекувано с „панадол”. Малко преди 7 часа били назначени кръвни
изследвания. /т.1,л.100 сл.д./
Съвет по случая около 07,15 часа подс.К.
потърсил от свид.д-р Миглена Г., която имала специалност „педиатрия” и „гастроентерология”
и идвала рано на работа. Около 07,30 ч. в отделението пристигнала и свид.д-р
Дарина Крумова, която трябвало да смени д-р К.. Двамата също обсъдили
състоянието на пациента. И двете свидетелки посъветвали подс.К. да направи „рентгенография”
и консулт с детски хирург. Тогава подс.К. започнал да издирва по телефона
дежурния детски хирург, съгласно графика – д-р Петришки, но той не отговарял. В
графика обаче не била отразена промяна, че в действителност функцията на „дежурен”
се изпълнявала от подс.д-р Кокински, поради което и подс.К. не успял да се
свърже и с него. Подсъдимият и д-р Крумова решили междувременно да бъде
направена рентгенова снимка на корема, нужна за този вид консултация, която
трябвало да бъде готова докато траел сутрешния им рапорт. Подс.К.
назначил рентгеново изследване и се отправил на
сутрешен рапорт. Резултата от това изследване е диагностицирано от специалиста
по образна диагностика /рентген/ с диагноза „данни за Илеус
(тънкочревен?)” - непроходимост на тънките черва. Основания за нея
са наблюдаващите се на снимката „нива”, което представлява задържене на течност
и газове. При преглед това състояние се свързвало с липса или слаба
перисталтика, което се установява със слушалки, както и с болезненост при
опипването на корема. На сутрешния рапорт при свид. д-р Б.В.- н-к на Втора
детска клиника в болницата,
подсъдимия докладвал за постъпилия пациент Данаил и неговото състояние, както и
че е назначил образно изследване. Тъй като снимката не била готова пак било
потвърдено решението за консулт с детски хирург. Едва след рапорта подс.К.
отишъл до кабинета на подс.Кокински и го извикал. Прегледа бил извършен след
08,30 часа. Подс.К., поставил газова тръба и дал назначения –да му бъдат
влети определено количество водни разтвори и спазмолитик. След прегледа казал, че ще
извърши повторен преглед след около 2ч, тъй като не бил виждал и съдържанието
на повърнатото. Изказал становище, че на този етап не се налага хирургична намеса.
Свид.Дарина Крумова се разпоредила да се извърши контролни изследвания на
кръвна картина и утайка. Междувременно температурата на Данаил се повишила до
38,5 градуса, след което в 09.40 ч повърнал малко количество „хематин.” Отново бил проведен консулт с подс. Кокински,
който с оглед повърната материя, резултата от снимката, прегледа препоръчал то
да бъде прието в интензивното отделение под наблюдение на детски хирург.
Подс.Кокински уведомил свид.С.Н.-операционна сестра, че е възмоно да се наложи
операция на детето, но все още се уточнява диагнозата. Към него момент обаче и
до 13,30 ч свободни за операции зали нямало, защото те били заети със планови
операции. Междувременно д-р Крумова се
свързала с д-р Панчева, която също извършила преглед на детето и веднага след
това докладвала на свид.Б.В. и по нейно разпореждане детото било прието в
интензивното отделение. Там то било преглеждано от свидетелите д-р Антоанета И.,
д-р М. Желева и от лекарите д-р Желева, д-р Х., като били назначени отново
изследвания. Д-р Желева използвала, като лечебен метод осъществяването на
стомашна промивка, тъй като детето имало стомашно съдържимо с примес на кръв с
цел да се освободи стомаха. В отделението бил извършен консилиум между изброените
лекари и гастроентеролога - свид.Г.. Тя констатирала, че Дани е в тежко общо
състояние, корем - леко болониран, не
участващ активно в дишането и липсваща перисталтика, което отразила в ИЗ. С
донесения ехографски апарат установила отсъствие на свободна подвижна течност,
което да предполага коремна драма. На база своя опит, анамнезата, лабораторни
изследвания дала заключение за чревен илеус. Така се стигнало и до извода, че
се касае за остър хирургичен корем, състояние което и докладвали отново на
свид.В.. Мнението на д-р Г. и д-р Желева било, че диагнозата е тънкочревен
илиус и че по тяхна преценка, случая налага преосмисляне на диагнозата и
поведението. Свид.В. се обадила на подс.К.. Последвали съвместни обсъждания за
състоянието на детето и по нататъшните действия. Подс. д-р К. назначил нова
рентгенография в право положение на детето с цел проследяване за наличие или
липса на промяна на нивата и се изчаквали резултатите от нивото на калий.
Повторната обзорна графия на корема, на детето била извършена около 13.30 ч.,
като резултата бил взет по телефона: „без промяна в находката в сравнение с
предходната графия от 07.50 ч”. За резултата бил уведомен и подс.К., който се
разпоредил детето да бъде доведено за операция, което и било изпълнено към
13,45 часа от свид. Л.Н.-придружаваща сестра. Към него момент свид.С.Н. вече
била подготвила освободената зала № 2, която била пригодена за операции на деца
и се сглобявала анестезиологичната апаратура от свид.Петя И.. Непосредствено преди внасянето на
Дани в залата за операция, пристигнал друг хирургичен екип, воден от свид.К.Г., който
спешно трябвало да извърши операция на възрастна жена /Гинка Г. Тодорова/,
със същата диагноза, но и с множество съпътстващи заболявания, които сами
по себе си поставяли в опасност живота й независимо от изхода на предвижданата
хирургична интервенция. Свид.Г. имал претенцията да влезе именно в тази зала,
защото била с по-добро осветление и техническа обезпеченост с оглед състоянието
на пациентката. Възникнал спор между ръководителите на двата екипа, кой да
използва залата, което станало достояние и на свид.Д., анестезиолога свид.Петя
Маринчева и свид.С.Н.. Веднага бил уведомен свид.Игнатов, който се разпоредил,
свид.Г. да оперира във втора зала, а Дани да бъде опериран в освободената шеста
зала. Това решение наложило преместването на цялата апаратура от едната зала в
другата, след което детето било анестезирано от свид.И., в присъствието на
нейни колеги –свидетелите М.К. и В.М.. Подс.К. извършил операцията, като му
асистирал свид.И.М., а за кратко време и под наблюдението на свид.доц.Игнатов.
По време на операцията подс.Кокински констатирал, че Дани има вродена
аномалия известна като „Мекелов дивертикул” на тънкото черво, около който тънките черва са
се увили. В резултат на това до около 40 см. от тях некротизирали и този
участък от тях бил отстранен. Данаил бил изведен от операционнта зала в 17,45
часа. При разговор между подс.К. и роднините на детето-свидетелите Р. и С.
Доневи, и Марияна и Д. Димитрови, той им
обяснил, че въпреки сложната операция същата е успешна, както и, че след 10-15
дни ще е наложително да бъде проведена още една операция. Детото било настанено
в отделението, като било придружавано от свид.Марияна Д.. По това време Дани
бил под наблюдението на дежурния лекар свид.Кирил Кирязов. Около 20ч.
температурата на детето се повишила до 38,6 градуса, било прегледано и според
ИЗ корема бил болезнен без перисталтика. До към 23.00 часа температурата се
запазвала без промяна въпреки вливанията, а час след това се появил еритемен
обрив /петна/ в областта на долните, горните крайници и лицето, което било видяно
и от свид.Д.. От ИЗ е видно, че около 02,20ч. детото прехапвало устни, потекла
кръв, като по същото време аспирирал и стомашно съдържимо /зелено на цвят и
примеси на хематинни материи/. При прегледа в 04.00 часа от привлечения
специалст д-р Чернева се установило, че
темепературата отново била 38 градуса, липсвала перисталтика на корема, но
урина се отделяла. Последвали нови вливания на лекарства, след което Дани
заспал. В 06.00 ч. бил с темепература, без перисталтика, като се появил
мускулен дефанс на корема /защита/, а малко по късно фебрилен сопор /разстройство на съзнанието; унесеност/, не можело да се измери кръвно налягане. Кожата
му станала мраморирана, крайниците студени, перисталтика също липсвала. Това състояние било определено от свид.Кирязов
като клинична картина на септичен шок или циркулаторна недостатъчност. Тъй като
кръвта не циркулирала бил проведен консулт със свид.д-р Желева и д-р Шивачев,
вливанията били променени, добавен бил „допамин” и около 07,15 ч. циркулацията
се възстановила. Подс.К. сменил превръзката, но към 08,30 ч. новият дежурен
лекар свид.д-р Руслан Петров констатирал, че се забавя сърдечната дейност и
дишането на Дани. Бил свикан спешен консулт между доц. В., д-р Г., д-р Желева и
д-р Шивачев и било взето решение поради настъпване на ендотоксичен шок за
преместване на детето в реанимация.
Около 11 часа Данаил Д. изпаднал в клинична
смърт и били предприети спешни действия по реанимиране от множество лекари
между които свидетелите Шивачев, В.П., Е.Желева в резултат на което била
възстановена само сърдечната дейност. Това състояние се запазило до 05.00 часа
на 22.04.2010 г., когато сърдечната дейност започнала да се забавя, спаднала
под 70 удара в минута, а телесната температура не била повече от 29 градуса. По
това време в реанимация бил дежурен свид.д-р Живко Ж. и той започнал действия
по съживяване -
индиректен сърдечен масаж, включване на медикаменти, апаратна вентилация,
адреналин по схема, системни изследвания на йонограма, хемоглобин. Била
приложена дефибрилация, но в 06,15 часа Дани починал. За смъртта му били
уведомени близките и директора на болницата –свид.К.И.. Същия ден е извършена патологоанатомичната
аутопсия № 32/2010 г.
Свидетелите Р. и С. Доневи подали жалба и така било образувано настоящото наказателно
производство, като
от лечебните заведения била изискана и предадена
цялата медицинска документация.
По време на досъдебното производство е
извършена проверка от изпълнителната агенция „Медицински одит”/л.205,т.1,сл.д./
по разпореждане на Министъра на здравеопазването, която направила следните констатации:
За МБАЛ „Света Марина” ЕАД
- действията на д-р А. не са съобразени със
заповед № Р66/22.02.2007 г. на изпълнителния директор, с която се урежда
спешния прием в лечебното заведение, тъй като пациента не е хоспитализиран в
структура, в която е имало свободни легла.
- дежурният лекар д-р К. е осъществил
консултация с детски коремен хирург приблизително 6-7 часа след приемането на
детето в ПСПО
- оперативната намеса е извършена 24 часа
след като майката е потърсила медицинска помощ
- допуска се полагане на дежурство от
специализант без непосредствено ръководство на лекар с придобита специалност,
съгласно изискванията на Наредба № 34 за придобиване на специалност в системата
на здравеопазването, ЗЗО и НРД
За МБАЛ „Света А.” АД
- лечебното заведение не е осигурило условия
за полагане на дежурство от специализант под ръководството на лекар с придобита
съгласно изискванията на Наредба № 34 за придобиване на специалност в системата
на здравеопазването, ЗЗО и НРД
- консултацията на болното дете с оглед
изключване на остър хирургичен корем е осъществен по телефона от детски хирург
на разположение. Същият не е консултирал детето на място.
- дежурния лекар д-р А. не е потърсил
консултация от друг хирург, въпреки че в болницата е имало дежурен хирург в ХО,
както и със лекар със специалност по детски болести в болницата.
На 29.05.2010г. лечебно-контролната комисия
при МБАЛ „Света А.” АД е провела заседание за обсъждане на случая с починалия
Данаил Д. и съгласно протокол № 49 е излязла с предложение дежурния хирург д-р Н.
да бъде наказан по дисциплинарен ред по КТ със „забележка” за това, че не е
спазил служебните си задължения и утвърдения стандарт по хирургия /л.165,т.1
сл.д./ Изказано е становище, че д-р А. е процедирал правилно с предприемане на
действия по превеждането на детето в МБАЛ „Света Марина” ЕАД.
Подсъдимият д-р А. към момента деянието
заемал длъжността на лекар, педиатър в Детско
отделение на MБAЛ „Света А. ***, съгласно трудов договор № 191/01.10.2009 г. с болницата. Съгласно длъжностната му
характеристика /л.97,т.4 сл.д/, с която той бил запознат на посочената дата
имал следните задължения:
- да спазва установените изисквания на работа в отделението по отношение
на диагностичната, лечебна и
рехабилитационна дейност и общите грижи за
пациентите;
- да носи
пълна отговорност за
диагностично- лечебния процес;
- да познава основните клинични случаи и прилага знания и
умения при обслужването им в съответствие с правилата за „добра медицинска
практика";
- да
прилага утвърдените в отделението протоколи и стандарти
за качество на диагностичните, лечебни и
профилактични дейности ;
- да приема пациенти, съгласно критериите за прием в отделението, оформя история на заболяване, докладва на Началник
отделението с когото определят предварителната диагноза и оформят
диагностично-лечебния план;
- при приемане на пациент отразява в ИЗ мониторираните параметри, необходимостта от параклинични
изследвания, образна диагностика необходимите консулти и използването на
медикаментозни средства и биопродукти;
- като лекуващ лекар носи пълна отговорност за пациента от приемането
до изписването му;
- установява болестното състояние, следи промените в него, организира
своевременното извършване на необходимите диагностични изследвания- лабораторни
/клинична микробиологична лаборатория/, образни методи на изследване, следи за
качеството на провежданото лечение и грижите за болния;
- при нужда осигурява консултация с Началника на отделението, а при необходимост и по негови
указания и със специалист от други отделения и лечебни заведения;
- интерпретира изследванията, получени и клинична и микробиологична
лаборатория, образни методи на изследване, ЕКГ;
- извършва диагностични и лечебни процедури: осигурява и поддържа
съдова линия, катетеризация на
органни кухини;
- извършва мониториране на основните жизнeни показатели;
- извършва мониториране на лабораторните показатели - кръвна картина,
биохимия, киселино-алкално състояние;
- извършва микробиологично мониториранепроби от кръв, урина, секрети;
- незабавно провежда животоспасяващи дейността и процедури при
влошаване състоянието на пациента;
- като дежурен лекар приема дежурството по
рапорт, като се осведомява за състоянието на болните от предния дежурен, оформя
ИЗ на новоприетите деца, отразява промените в състоянието, взема самостоятелни
решения;
- при трудни ситуации търси съдействието на
Началник отделението;
Независимо от заеманата длъжност посочена по
горе, подс.А. бил и специализант в МБАЛ „Света Марина” ЕАД по специалност
„педиатрия”, тъй като тази болница се явявала университетска база на
Медицинския Университет в гр.Варна. Специализацията на подсъдимия била под
ръководството на доц.Гълъбов към катедра „педиатрия и детски болести” .
Подсъдимият д-р Н.Н. към момента на деянието
заемал длъжността лекар, ординатор, хирург в Клиника по детска хирургия, детска ортопедия и травматология при MБAЛ „Света А.
***. Започнал трудово-правните
си отношения с посочената болница с трудов договор № 323/29.05.1992 г., която по това време била с наименование ОРКБ „Д-р Р. А."***, на длъжност лекар ординатор в уч. поликлиника, физиотерапичен кабинет. През
2003 г. заел длъжността „ординатор в Детска хирургия”, като на десети февруари
се запознал с длъжностната си характеристика. Последната му връчена длъжностна
характеристика е на 30.03.2010 г. за длъжността „хирург” /л.94,т.4сл.д./.
Съгласно същата е бил длъжен да осъществява планова и спешна консултативна
помощ в рамките на болницата, като взаимодействие с другите звена. Сред
извършваните лечебно-диагностични процедури е включено и поставянето на
назогастрична сонда. Съгласно специалните изисквания за правоспособност владеел
и хирургичните техники за операции в коремната хирургия. Специалните му знания
и умения включвали познаването на цялата нормативна база касаеща медицинската
професия, в това число и изисквания за работа по клинични пътеки, вътрешни разпоредби
и реда за хоспитализация.
Подсъдимият д-р К. към момента деянието
заемал длъжността лекар в приемно-спешно
педиатрично отделение към Първа детска клиника в MБAЛ „Света Марина" EAД
Варна, назначен за такъв с трудов договор №
203/01.09.2009 г. Съгласно длъжностната му характеристика, връчена му на
03.08.2009 г. /л.31,т.5 сл.д./
имал следните задължения:
-пряко участва в диагностичния, лечебния и
рехабилитационния процес;
- при приемане на новопостъпил пациент, чийто
лекуващ лекар се явява преглежда болния, поставя предварителна диагноза,
своевременно назначава диагностични изследвания;
- по време на работа преглежда пациентите,
отразява в болничната документация всички изменения на състоянието им, както и
резултатите от назначените изследвания. По преценка може да назначи
допълнителни или повторни изследвания;
- участва във визитациите и докладва за
състоянието на лекуваните от него болни;
- отделя особено внимание на тежко болните и
на тези чието състояние не се подобрява. При необходимост прави консултации с
лекарите от структурата имащи по-голям опит или с началника. С разрешение на
последния иска консулт от специалисти работещи в други структури.
Сред отговорностите за длъжността му са и
такива като:
- да носи отговорност за всички свои действия
и бездействия и за действия нарушаващи правилата за добра медицинска практика и
уронващи доброто име на дружеството.
- да носи отговорност при неизпълнение на
действащите нормативни актове, медицинските стандарти, писмени и устни
разпореждания и инструкции, и изискванията на Ръководството за осигуряване на
здравословни и безопасни условия на труд.
Подсъдимият д-р Кокински към момента на
деянието заемал длъжността „лекар- главен асистент” в
Клиника по гръдна хирургия, сектор по
детска хирургия при MБAЛ „Света Марина" EAД Варна, назначен за такъв с
трудов договор № 55/01.06.2006 г. Съгласно
длъжностната му характеристика, връчена му на 31.05.2006 г./л.1,т.5 сл.д./ имал
следните задължения:
- да носи отговорност за законосъобразността и резултатите от взетите от него
решения при изпълнение на функциите по трудовото правоотношение;
- отговаря за
достоверността и законосъобразността на всички документи, които е подписал в
качеството си на длъжностно лице, пораждащи финансово-правни и/или
морално-етични отношения;
- да носи
отговорност за действията си при нарушаване правилата за "добра медицинска
практика", медицинска етика, деонтология и недопускане уронването на
доброто име на Дружеството и структурата, в която работи;
- да отговаря
за изпълнение на всички свои длъжностни задължения в пълен обем и качество, при
спазване на трудовата дисциплина;
- пряко
участва в диагностичния, лечебния и рехабилитационния процес и носи отговорност
за пациентите, на които е лекуващ лекар;
- участва във
визитациите и докладва състоянието на лекуваните от него болни;
- води
изрядно и в пълен обем болничната документация и тази по договор с РЗОК;
- при
пациенти в тежко състояние или неповлияли се от лечението докладва на началника
на структурата. С разрешение на последния иска коисулт от специалисти работещи
в други структури.
Подсъдимата д-р А.Г. към момента на деянието
е заемала длъжността лекар ординатор в детско отделение при MБAЛ „Света А."*** след трансформация на длъжността „участъков
педиатър” в Детско поликлинично отделение, при Първостепенна окръжна клинична болница
Варна назначена за такава със Заповед /трудов договор/ № 1194/20.09.1984 г. Съгласно длъжностната й характеристика, връчена й на 17.08.2009 г. /л.127, т.5 сл.д./ има
следните задължения:
- да приема пациенти, съгласно критериите за
прием в отделението, оформя история на заболяване, докладва на Началник
отделението с когото определят предварителна диагноза и оформят
диагностично-лечебния план.
- при приемане на пациент отразява в ИЗ мониторираните параметри,
необходимостта параклинични изследвания, образна диагностика
необходимите консулти и използването на медикаментозни средства и биопродукти;
- стриктно
води болничната документация, съобразена с изискванията на НЗОК;
-изпълнява
указанията по клинични пътеки дадени от НЗОК.
От заключението на Съдебно-медицинската
експертиза във връзка с аутопсия, се
установява, че причината за
смъртта на Данаил Д. е
ендотоксичен шок. Механизмът на смъртта се е развил в следната последователност: детето е имало вродена аномалия на
тънкото черво /в дисталната му част/ -
Мекелов дивертикул, който е довел до странгулация или инвагинация, което е
довело и до хеморагичен инфаркт на тънкото черво в този участък. Болестно променената стена е станала
пропусклива за инфекцията и започва
развитието на перитонит. Постепенно се развива ендотоксичен шок с полиорганна недостатъчност, както и мозъчен оток с
вклиняване.
При
микроскопското изследване, включително и от биопсията на материала, взет по време на
операцията, за основно заболяване се приема Мекелов дивертикул. По данни от
оперативния протокол той е причинил странгулационен /или механичен/
илеус с последващо хеморагично инфарциране /некроза- местна смърт/,
включително и в прилежащата част от дисталното тънко черво. От това се е развил
фибринозно-гноен
перитонит, установен при операцията.
За усложнение на основното заболяване се приема
ендотоксичния шок с полиорганна недостатъчност, доказана при хистологичното
изследване - остра бъбречна недостатъчност, токсично увреждане на миокарда,
мозъчен оток с вклиняване
и потискане на жизненоважните центрове.
Наред с това е
отбелязано, че вродената
аномалия на тънкото черво
и конкретно Мекелов дивертикул, може да предизвика коремни болки и повръщане. Нерядко клиничната изява на тази аномалия са различни
коремни усложнения /странгулация, волволус,
инвагинация/, които водят до едно и също състояние - остър хирургичен корем и
необходимост от операция. При всеки остър хирургичен корем и перитонит
по-ранното извършване на адекватна операция увеличава шансовете на
пациента, за предотвратяване на смърт.
От
заключението на Съдебно-медицинска експертиза, се установява, че:
-
Анамнестичните данни за повръщане на детето Данаил Стоянов Д. на фона на
увредено общо състояние и продължителност
13 часа, считано от първата проява в 03.00 часа на 19.04.2010 г. до
прегледа от д-р А. в 16.00 часа, са основание за медицинския термин observation, което означава
съмнение за заболяване, включващо по
реда на обективното изследване: 1. остра вирусна инфекция, 2. остър гастрити 3. остър хирургичен корем (ОХК). И трите диагнози изискват активно
наблюдение или хоспитализация на детето. Прецизиране на диагнозата става с
клинично наблюдение, лабораторни проби, рентгенография
на бял дроб и корем и евентуално
ехография на корема.
-
Констатираната от вещите лица при аутопсията на пострадалото лице странгулация
не може да се диагностицира с гастроскопия или ехография, като единствен
диагностичен подход е
регистриране на промени в обективния статус и рентгенография на корема в право
положение. Ехографското изследване на корема се прави като скринингов метод с
оглед установяване на патологични промени в черния дроб, бъбреците, слезката и
евентуално наличие на туморни формации в коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. С
ехография може да се установи възможна инвагинация на червата, каквато не е
намерена при аутопсията. Ехографията при състояние на ОХК е показателна също
при перитонит или коремна травма, като с нея се установява свободно подвижна течност
в коремната кухина.
- Изписаният в
медицинската документация от „МБАЛ Св. - А." лечебно-диагностичен план е
правилен от гледна точка на медицинско поведение, съобразно поставената диагноза „остър
гастрит". Активното клинично наблюдение
предполага вземане на решение от страна на наблюдаващия лекар с оглед промяна
на тактиката и съответни активни мероприятия. Поради факта, че на първо място
се е мислило за остър гастрит, не е правена рентгенография.
- При съмнение
за ОХК консултацията от хирург е от важно значение, като тази консултация
трябва да се проведе на място лично от консултанта.
- Първата рентгенография е направена в „УМБАЛ
Св.Марина" в 07.51 часа и разчитането е следното: „множество тънкочревни
хидро-аерични сенки централно и повече в лява коремна половина". Това е
един от признаците за ОХК, но подобни прояви се наблюдават и при
чревна пареза при остра вирусна инфекция. Тази находка трябва да се съчетае с
клиничното наблюдение и физикалния преглед. При извършеният такъв се
установяват данни за дифузна болезненост, но без изразено перитонеално дразнене
и без убедителна симптоматика за ОХК. Проучвайки първата рентгенография клиницистът е
отбелязал, че данните за хидро-аеричнисенки
са неубедителни. Независимо от това, той като първи етап разпорежда превеждане на детето в детско интензивно наблюдение за пряко проследяване от детски хирург,
и изисква контролна рентгенография на
корема в право положение. След повторна рентгенография и разширения консулт,
окончателно е потвърдено съмнението за
ОХК и е назначено оперативно лечение по спешност. Промеждутъка от 4 часа между
снимките не са фатални и са били нужни за уточняване на диагнозата и подготовка за операция. Процедурите по оперативното лечение се нуждаят от
определено технологично време за
осигуряване на свободна
операционна зала и съответен екип.
- He e възможно да се прецени във времето до настъпването на смъртта
приблизителната продължителност на отделните етапи от състоянието на
пострадалото лице. Изходът на острите заболявания зависи от актуалното
състояние на организма, неговата реактивност, нетипичното и променливо
протичане на болестния процес, въвличането на финни биохимични механизми и
крайна биологична реакция.
Обобщени изводи: Касае се за дете на 2-годишна възраст, боледуващо от
рядка анатомична аномалия на червата, представляваща израстък на тънкото черво
във вид на конус, което е незакърняла част от жълтъчния проток. В още по-редки
случаи от върха на дивертикула (конуса) излиза фиброзна чревна връв или брид,
който отива към пъпа и стои като „простряно въже". На даден етап от живота
на индивида около тази връв може да се усучат чревни бримки, което отначало е
краткотрайно и неритмично, а впоследствие поради патологични промени на
въвлечените черва, това усукване става трайно. Започва притискане на
кръвоносните съдове и на нервите, водещо до болка, застой на чревно съдържимо с
последващо повръщане, накрая до загниване на част от червата поради липса на
кръвоток.
Периодичните
преплитания и разплитания на червата около брида често се проявяват с
немотивирани и необясними коремни болки. Няма обективни показатели за това,
кога ще настъпи фаталното усукване. Клиничната проява е постепенна и е част от
обща симптоматика, обяснима с вирусна инфекция, хранителна интоксикация, остър
гастрит или гастро-дуоденит, възпаление на мезентериалните лимфни възли
на корема (остър мезаденит), инвагинация, остър апендицит и т.н.
Върховият кризисен
момент е проявата на остра или постепенно настъпваща чревна непроходимост,
което вече е с характеристиката на ОХК:
1. Стомашни болки
2. Подуване на корема 3, Повръщане, отначало на стомашни сокове, а после на
зеленикаво чревно съдържимо, 4. Липса на дефекация (изхождане), а в краен етап
5. интоксикация и шоково състяние.
Точната диагноза се
поставя интраоперативно, като индикация за операцията е обсервацията /съмнението/ за ОХК. Поставяне на обсервирана
диагноза и решение за оперативна ревизия се взема от детски хирург на базата на
клинично наблюдение, преглед и физикална находжа, лабораторни проби,
рентгенография в право положение, ехография, евентуално скенер.
В разглеждания
случай поставянето на обсервация и
вземане на решение за оперативно лечение до самата операция е в рамките на
допустимото, но има пропуски от организационен характер:
1. прехвърлянето на
болното дете между двете болнични заведения,
2. липсата
насвоевременна консултация с детски хирург в първото заведение „Св.А."
3. Самостоятелното
дежурство от специализант по педиатрия, който още не е подготвен за т.н. хирургично мислене
Трябва да се
подчертае и наличието на светъл период
преди окончателната проява на патологичното усукване.
В този случай е
процедирано адекватно, с нужните спешни изследвания и е проведено необходимото
венозно инфузионно лечение като част от пред оперативната подготовка. След
категоричните клиничнии рентгенови данни за ОХК, което е довело до операцията в
„Св.Марина", детето вече е било в състояние на патологичен порочен кръг, което е довело
до смъртния изход, независимо от адекватната операция и хирургично отстраняване
на засегнатото черво.
В съдебно
заседание заключението се подържа, като вещото лице излага съображения, че първоначалните оплаквания на детето
- повръщане и болки в корема, са насочили колегите му към диагнозата
остър гастрит. Повръщането продължило с хематидни материи, така че насочваната
диагноза е гастрит. След това се включват други симптоми, които алармират
лекарите за преместване в друго отделение и консултация с хирург. Според в.л.
няма правило към коя диагноза да се насочи първо, няма стандарти. Писани
правила да се отхвърлят първо най-тежките диагнози няма. При децата има
ограничен обем от тежки заболявания и много бързо се стеснява кръга.
Според в.л. винаги при повръщане на такива хематидни материи следва да се
пристъпи към рентгенова снимка, но при наличието на такива материи се мисли
предимно за проблеми в стомаха, но тези повръщания, които се повтарят вече
следва да накарат лекуващият лекар да мисли за други проблеми – по-надолу, не
само за гастритни проблеми…
Според проф.Б. „… ако беше в добре оборудвана болница веднага щеше да се
направи рентген в право положение за раздуване на червата…… Минимално
необходимо време за контролна рентгенова снимка е около 2 часа, това един
допустим период…
Ако клинично при прегледа има екстремно балониране на
корема, изхождане на кръв и т.н. тогава веднага се прави втората снимка. Ако се
подобри състоянието след два часа няма да се прави рентген. Това е част от
динамичното наблюдение.
Проф.Б.
заявява „Повтаряйки се симптомите отново при постъпването на детето в МБАЛ „Св.
Марина“ това би трябвало да породи съмнения в колегите за остър хирургичен
корем. И ако в 04:00 часа е била направена една рентгенова снимка, периодът на
проследяване след още 2-3 часа до извършване на операцията можеше да бъде
скъсен. Не знаех, че в тази болница има възможност за извършване на
ренгенография 24 часа в денонощието. Решението за диагноза „остър хирургичен
корем“ взема хирург. Д-р А. е алармирал правилно и от тук нататък процедурата трябва да стигне до хирурга…..Няма приемственост между докторите - съмненията на д-р А.
не са станали приемствени на д-р К.. Няма приемственост в частта, в която се
мисли за коремна драма. Ако единият лекар сподели с другия съмненията
си, то следва същите да се проверят, следвало е да има приемственост.”
Според
проф.Б. ”Неписано правило е това, че след първия
рентген при диагностициране на 2-рия час да се прави втори рентген. И вече се
събира консилиум, защото операторът не може да се разпореди за зала,
анестезиолог и еди-какво си. Той алармира началника на клиниката и това отнема
пак процедурно и технологично време. За това казвам, че в 10:00 часа е
започнала процедура за опериране. Хирургът с неговото ниво и възможности е
направил каквото е могъл….. и допълва „Аз щях да взема детето на ръце, пред мен
вратите щяха да се отворят веднага в моята клиника и операционната щеше да се
освободи, анестезиологът щеше да дойде. Но това мога аз сам да си го позволя.” Но
категорично заявява, че е щял да изчака резултатите от втората снимка. Според
него разстоянието между двете снимки е голямо,
независимо от това от 10:00-и нещо започва процедура за оперативно лечение.
Явно втората снимка е потвърждение на предоперативното лечение, а не е била
диагностична. Втората снимка не е част от обсъждането за вземане на решение за
извършване на операция. Това обсъждане вече е започнато, а тя е направена
предоперативно, за да се види какво е състоянието, тя не е за диагноза.
Съдебно почеркови експертизи
- Еднолична експертиза, която дава
заключение, че почерка в ИЗ № 6210 на МБАЛ „Света А.” в графа 2 „операция” е
изписан от подс.А.Г., а подписа в същата графа положен от името на Р.Д.,
вероятно е положен от подс.Г..
- тройна експертиза, която дава заключение,
че почерка в ИЗ № 6210 на МБАЛ „Света А.” в графа 2 „операция” и подписа в
същата графа положен от името на Р.Д. са изпълнени от подс.А.Г..
Горната фактическа обстановка се установява
от събраните по делото доказателства, съдържащи се в обясненията на подс.А., Н.,
К., К. и Г., свидетелските показания, СМЕ и
СПЕ, медицинската документация от МБАЛ „Св. А."***, и МБАЛ „Св.Марина” –Варна, както и от
всички писмени доказателства по делото приобщени по реда на чл.283 от НПК.
Съдът кредитира изцяло, като непротиворечиви,
обективни и взаимно допълващи се и незаинтерисовани показанията на свидетелите К.И.,
С.В. Антоанета И., М.С., Кирил Кирязов, Руслан Петров, П. Шивачев, Б.В.,
Валерия Калева, В.П., Р. Ралчева, Живко Ж., Петя И., Р. Панайотова, Еленора
Желева, Миглена Г., Дора В., Х.К., М. Станойкова, Д.Д., Галя А., Дарина
Крумова, Р.М., Л.Н., Ц.И., О.Б., Р.Б., Н.С., М.К., С.Н., В.М., И.М., К.Г., В.П., Дияна Димова, В. Игнатов и Р.Й..
Съдът кредитира показанията на свидетелите Р.Д.,
С.Д. и М.Д. освен в частта им, касаеща обстоятелството дали Дани е бил
прегледан от него в ПСПО на МБАЛ „Света Марина” Варна, като съдът прие, че
такъв е извършван, защото в делото има приложен триажния лист, подписан от Р.Д.,
което се потвърждава и от подс.А.. Тази неточност в показанията на посочените
свидетели, съдът обяснява със притеснението им като роднини, за състоянието на
детето.
Съдът кредитира показанията на свид. Неда
Гутева-А., освен в частта им, че чула как подсъдимита А.Г. в стаята за прием е
разяснила на свид.Р.Д., какви диагностични методи ще бъдат ползвани. В тази им
част те противоречат на обясненията на подсъдимата, която категорично заявява,
че не предлагала извършването на „фиброезофагогастродуоденоскопия”, защото е болезнена и никога това не е
правено в отделението. В своите обяснения Г. твърди, че е водила разговор с
майката по време на вливанията, т.е не при приемането,а 30 минути по късно в стая № 12. Наред с това твърденията на
подсъдимата са, че нейните обясния по смисъл са, че не трябва да се прави
такова изследване, но майката не реагирала.
Съдът кредитира показанията на свид. В.П.,
освен в частта им, че д-р К. е бил неотлъчно до Данаил Д., тъй като
противоречат както тези на свид. Р.Д., така и на обясненията на подс.К., който
сам твърди, че е бил викан за прегледи от стаята за почивка.
Съдът кредитира като компетентни, пълни, ясни
и обективни заключенията на СМЕ, със направените в съдебно заседание
разяснения.
Съдът
кредитира като компетентно, пълно, ясно и обективно заключението на тройната
почеркова експертиза.
Съдът
кредитира обясненията на подс.А. и ги намира за правдиви и подкрепени от останалите
по делото доказателства, освен частта им
касаеща причините поради които Дани не е е приет в МБАЛ „Св.Марина“. В тази им
част съдът приема обясненията му за защитна теза, тъй като освен че
противоречат на показанията на Р. и С. Доневи, съдът намери, че така поднесени
същите са вътрешно противоречиви а и житейски и професионално нелогични.
Напълно нелогично е родители отишли с болното си дете в болнично заведение и то
с направление за хоспитализирането му да откажат да сторят това, а да поискат
да отидат в друго болнично заведение при положение, че не им е отказано
приемането в това /първото/ заведение.
Съдът намира,
обясненията на подс.Н. за неправдиви, освен за факта, че е имало разговор с д-р
А. и ги прие за негова защитна позиция, на която той има неизменно право. Освен
че противоречат на обясненията на подс.А., тези на подс.К., касаещи
последващият разговор, но и на свидетелските показания на Б., съдът намери, че
така поднесени същите са вътрешно противоречиви, житейски и професионално
нелогични. Подсъдимият пресъздава разговор между себе си и подс.А., с когото до
този момент не са се познавали. Той е изискал и е получил уверението, че
разговаря с лекар, независимо, че е бил потърсен от болницата. Очевидно е било,
че д-р А. не търси телефонен съвет през нощта, за да установи цвета на
хематина. Не за пренебрегване е и факта, че самият подсъдим твърди, че се е бил
приготвил да тръгне към болницата, без да може да обясни какво точно е налагало
това да се случи, след като разговора според него е бил за спорен метод. Защо ако не го е повикал за консулт, а само е
обсъждал с него съмненията си А. щеше да коментира пред м.с.Б., че „д-р Н. няма да
дойде…”. Явно се налага извода, че подс.А. казва истината по отношение
на разговора с подс.Н., че е искал отиването му, за да се отхвърли или потвърди
съмненията му за остър хирургичен корем, което последният е пренебрегнал.
Съдът намира, че обясненията на подсъдимия К.
са правдиви и ги кредитира, освен в частта им: за съдържанието на телефония
разговор с д-р А., за часа на предприетите изследвания и за повода, който го е
мотивирал да търси консулт с хирург и в тази им част ги възприема като защитна
теза. Спешността, с която е преведено детето, не е отразена само документално и
е възприета и от подсъдимия К.. Няма друго логично обяснение за действията на
подс.А. освен изтъкнатото от него, че имало нужда от консулт с хирург и че
такъв не е проведен. Няма причина и тази информация да бъде скрита от подс.К.,
защото очевидно А. е целял да постигне именно това. Впрочем подс.К. сам
обяснява, че консулта с хирург му е бил подсказан и от други двама лекари, без
да са преглеждали детето. Неговото твърдение, че сам е стигнал до това
заключение не намира опора, както в свидетелските показания на Г. и Крумова, но
и противоречи и на собствената му теза, че при два прегледа в рамките на един
час, при едно и също обективно състояние, едва втория път е взел това решение.
Налага се извода, че подсъдимият е пренебрегнал информацията от колегата си А..
Едва сутринта преди идването на доц. Г. е предприел действия по назначаване на
кръвни изследвания.
Съдът намери, че обясненията на подсъдимата Г.
са правдиви и ги кредитира, освен в частта им, че на свид.Д. е било обяснено
какво изследване не трябва да се прави и че не се е подписвала от нейно име,
като в тази им част ги възприема като защитна теза. Последното обстоятелство се
опревергава от заключението на почерковата експертиза. Свид. Д. заявява, че
никой не й е обяснявал каквито и да са били процедури, независимо от начина-с
медицински термини или с разговорни думи. В същия смисъл са и показанията на
свид.Д.. Твърденията на Г. са лишени от професионална логика, защото от една
страна твърди, че решението за това коя процедура ще се извършва е нейно, а от
друга, че е обяснявала защо е нужен отказ и то на фона, че Д. би се подписала
навсякъде където е нужно. Не следва да се пренебрегва и твърдението и, че за
болница „Света А.” това изследване е било задължително поради липса на
специалист гастроентеролог. Извън житейската логика пък е подсъдимата, да не
предложи извършването на „фиброезофагогастродуодено-скопия”, да впише такова изявление и да остави
оформянето на ИЗ по отношение на подписа на някой друг.
Съдът намери обясненията на подс.Кокински за
правдиви и ги кредитира изцяло, тъй като те са в унисон с останалите
доказателства по делото.
Правна
квалификация
При така възприетата фактическа обстановка,
като прецени и аргументите на страните в хода на пледоариите по същество, съдът
достигна до следните изводи:
За правилното
изясняване на правната рамка на първо място следва да се обсъди медицинска
информация касаеща диагнозата на починалия Дани, възможните методи за
диагностициране и обективно установените данни за състоянието на детето. По
делото не се спори, че Данаил Д. е имал вродена аномалия на тънкото черво,
която не е била известна, както на родителите, така и на лекуващите лекари.
Съгласно съдебно медицинската експертиза изготвена от проф.Б.:
- „Мекеловият
дивертикул” е остатък от ductus omphaloentericus (ембрионален канал,
който свързва пъпната връв с червото). При неговото обратно развитие този канал
изчезва непосредствено след раждане, но може да остане малък торбовиден
израстък с неправилна форма (дивертикул),
локализиран в крайната третина на тьнкото черво. Мекеловият дивертикул е
най-честата вродена аномалия на храносмилателния тракт (2% от популацията) и стои на трето място като причина за остьр
хирургичен корем в ранната детска възраст след инвагинацията и остър апендицит.
Може да се установи при всички
възрастови групи, но клинично се
проявява два пъти по-често при момчетата, около 2 - 4 годишна възраст.
Обикновено няма изявени признаци, но в 5 - 6 % от случаите се наблюдават
различни усложнения. Когато при обратното развитие на дуктуса остане една фиброзна връв, която идва от пъпа
и е фиксирана за върха на Мекеловия дивертикул, е възможно около тази връв да
се заплетат чревни бримки и да се прояви като чревна непроходимост (илеус).
Други усложнения са разязвяване и кръвоизливи
от стомашно-чревния тракт (когато има извънредна стомашна лигавица), възпаление
(дивертикулит) или пробив
(перфорация) от чуждо тяло. В случаите, когато има възпаление, клиничната
картина е като на остър апендицит и патологичната формация се установява при
операцията.
- При съмнение за тази
патология, диагнозата се поставя чрез различни методи, от които най-точно е сцинтиграфското изследване с Технеций, но неговата достоверност е
около 50 %. В повечето случаи се
установява интраоперативно. Лечението е
хирургично - премахване на дивертикула, а при некроза (загниване на черво) вследствие странгулация (усукване на червото)., при операцията съответната част от червото се изрязва. Общата
смъртност при Мекеловия дивертикул е около 5%.
- При патологични
състояние в коремната кухина,
които водят до увреждане на чревния тракт, възникват сложни и разнообразни патофизиологични механизми. Лигавицата
на чревния тракт е много
чувствителна на различни увреждания. Когато вследствие притискане на
кръвоносните съдове на червата възникне исхемия (липса на кислород), a след
това притискането се отстрани и в кръвоносната мрежа на червата отново протича
наситена с кислород кръв, се наблюдава
явление, наречено исхемия - реперфузия.
При нарушаване на циркулиращата кръв в клетките на чревната лигавица се
натрупват токсични вещества от бактериите, продукти на некротичния разпад на
клетките и химични вещества (цитокини), както и продукти на кислородната обмяна (свободни оксигенни радикали),
които причиняват генерализиран оксидативен стрес. След възстановяване на
кръвотока тези вещества нахлуват в централното кръвообращение и увреждат сърдечната, белодробната, чернодробната и бъбречна
дейност. Друга последица на този процес е увреждането на чревната лигавица и силно намаляване на лигавичната преграда, с което се увеличава
пропускливостта за патогенни микроорганизми и техните токсини, с което се
засилва интоксикацията на организма.
- Фокусирано към
конкретната патология при разглеждания случай, се установява, че детето е
живяло 2 години с това заболяване.
- В даден момент се е получило прогресиращо
усукване на червата, които първоначално се разгъват спонтанно, но постепенно
усукването става трайно и продължително.
Това се дължи на напредващите процеси на чревен застой и сраствания,
задълбочаване на патологичните изменения, като в крайния етап усукването става
необратимо. Именно поради това клиничната проява на този постепенен и периодичен
процес е нетипична. Клиничната проява протича вълнообразно и на периоди - в
даден момент има усукване, после ситуацията се възвръща в нормално положение,
после отново възниква усукване. Разпознаването е трудно и във върховата
ситуация се приема съмнение или сигурна диагноза за ОХК. Решението за оперативна ревизия е на база без точна диагноза,
защото в много от тези случаи тя може да бъде поставена само интраоперативно.
- В един от напредналите етапи следва
патофизиологичния механизъм - хеморагичен
инфаркт на тънкото черво, пропускливост на болестно променената стена и
развитие на перитонит, ендотоксичен шок с полиоргнна недостатьчност, мозъчен оток с вклиняване, летален: изход.
- Няма научни критерии,
които да прецизират времето на развитие на тези процеси от началото до
последния момент. Основен критерий е преценката на клиничното състояние на болното дете, развитието на симптомите, димнамиката
на параклиничните изследвания и решението на хирурга за оперативна ревизия.
Въз основа на горното и
на данните от делото проф.Б. дава конкретни заключения за развитието на
болестните процеси при Данаил Д.:
- възможното начало на
периодичното усукване и разсукване на червата може да се каже приблизително, и
това най-вероятно е моментьт, когато за пръв
път на 19.04.2010 г. в 03.00 часа детето започва да повръща стомашен сок, а в 23.30 часа - вече
зеленикави материи и хематин (кръвенисто)
- необратимото развитие на болестния процес също е
предмет на приблизителна оценка,
и това най-вероятно е моментът след 00.20 часа, когато вече обективно е
установено, че детето лежи с присвити към корема крачета, а коремът на палпация
е твърд, болезнен и с дефанс (мускулна
защита).
- в случай че са
започнали необратими процеси,
проявени с характерна клинична и рентгенологична картина, оперативната
интервенция следва да се извърши в период от около 12 часа.
Анализирайки горното
съдът направи извода, че независимо, че не е имало данни за наличната вродена
аномалия, след започването на необратимите процеси е била налице възможност за
адекватна медицинска намеса, която да доведе до диагностициране на възникналото
усложнение-тънкочревна непроходимост, основание за вземане на категорично
решение и за провеждането на животоспасяваща хирургична операция в рамките на
12 часа. Този извод намира опора и в становището на вещото лице, че започването
на необратимите процеси е именно върховият кризисен момент, което вече е с
характеристиката на остър хириругически корем: 1. Стомашни болки, 2. Подуване
на корема, 3. Повръщане, отначало на стомашнисокове, а после на зеленикаво
чревно съдържимо, 4. Липса на дефекация (изхождане), а в краен етап -
интоксикация и шоково състяние.
Точната диагноза се
поставя интраоперативно, но поставяне на обсервирана диагноза и решение за
оперативна ревизия се взема от детския хирург на базата на клинично наблюдение,
преглед и физикална находка, лабораторни проби, рентгенография в
правоположение, ехография, евентуално скенер.
Съгласно обвинителната
теза всички подсъдими, привлечени към наказателна отговорност по чл.123, ал.1
от НК са имали почти идентични
задължения основани на различни нормативни актове, вътрешно ведомствени такива,
добрата медицинска практика и приети медицински стандарти с оглед спецификата
на заеманите длъжности, намерили отражение и във връчените им длъжностни
характеристики.
Разпоредбата на чл.123 от НК е бланкетна
норма, която следва да бъде запълнена с нарушените от подсъдимите правила и
норми от съответен нормативен акт /правилник, наредба, инструкция, заповед,
технологични правила и др./
В обвинителният акт
подсъдимите са привлечени към наказателна отговорност, поради това, че виновно
са нарушили, както следва:
Подс.А.
е обвинен, че е нарушил изискванията на: чл.81 ал.1 и ал.2 т.1; чл.99 ал.2 и ал.3 т.1 и 2; чл.100
ал.2 от Закона за здравето; чл. 23, чл. 27 ал.2, чл. 29, чл. 17 ал.2 т.4 от Наредба № 16 от 21
август 1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ вдържавните болнични заведения; чл. 4 т. 1, 2 и 6, чл. 3, чл. 5 от Наредба №25 от 4 ноември
1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ; чл. 15 ал.2 от Националния
рамков договор между HЗOK иБЛС иБ3С за 2010 г.; чл. 37
т.4 Правилника за устройството, дейността
ивътрешния ред на МБАЛ „Света Марина" EAД Варна; чл. 35 т.4, чл. 57
ал.2 т.4 от Правилника за
устройството, дейността ивътрешния
ред на МБАЛ „Света А."***.
Чл.81, ал.1 и ал.2 от ЗЗ касаят принципни
положения, които не съдържат правила за дължимо поведение, което да не е било
спазено от подс.А.. Нещо повече никъде в обвинителния акт не се твърди, че Дани
е бил лишен от достъпна медицинска помощ.
В нормата на чл.99, ал.2
и ал.3 т.1 и 2 от ЗЗ са дадени определения на понятията „спешно състояние”
„медицинска помощ при спешни състояния” и също не предписват дължимо поведение
от страна на подсъдимия.
Съгласно разпоредбата на чл.100, ал.2 от ЗЗ - „Всяко лечебно
заведение е длъжно да извърши възможния обем медицински дейности при пациент в
спешно състояние" – и тук законодателят не е вменил в задължение на лекаря
конкретни действия и поведение, а е посочил задължение на лечебното заведение.
Съдът не констатира подс.А. да е извършил нарушение на чл.23 от Наредба № 16 от 21 август 1996 г. за
организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения,
тъй като прием в МБАЛ „Св.Марина” АД не е имало – той е отказал да приеме Дани.
При
отказа да хоспитализира Дани в МБАЛ „Св.Марина” подс.А. не е допуснал нарушение
на разпоредбата на чл.27 ал.2 от Наредба № 16/96 г. изискваща „Болните, чието
състояние заплашва живота им, се приемат незабавно в болницата независимо от
района, в който живеят, включително и в случаите, когато сами са потърсили
болнична помощ", тъй като към него момент състоянието на детето не е
застрашавало живота му.
Разпоредбите
на чл.4, т.1, 2 и 6 от Наредба № 25 от 4 ноември 1999 г. за оказване на
спешна медицинска помощ съдържат пояснения на
понятието „Обект на спешна
медицинска помощ”, а тези на чл.3 и чл.5 касаят принципни положения, които не съдържат правила за дължимо
поведение, което да не е било спазено от подсъдимия.
Съдът
намира, че подс.А. е допуснал нарушение на чл.15, ал.2 от Националния рамков договор между
НЗОК и БЛС и БЗС за 2010 г повеляващ, че „Лекари без придобита
специалност могат да извършват дейности от БП под ръководство и контрол на
лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото
лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това", тъй като е бил без придобита специалност и в същото време не е
бил под контрола на лекар със специалност в двете лечебни заведения, но
това нарушение не може да се приеме да е в пряка причинно-следствена връзка са
настъпилия резултат.
В чл.37, т.4 от Правилника за устройството,
дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Света Марина" ЕАД Варна е предвидена
забраната „При осъществяване на своята дейност болницата не
може ... да отказва медицинска помощ в условията на спешност или при неотложни
състояния". Разпоредбата касае лечебното заведение и не вменява в
задължение на лекаря конкретни действия и поведение.
Същият извод следва да се
направи и за твърдяното нарушение на чл.35, т.4 от Правилника за устройството,
дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Св. А." -
„При осъществяване на своята дейност болницата не може да отказва медицинска
помощ с условията на спешност и при неотложни състояния".
Съдът
намира, че подс.А. е нарушил разпоредбите на чл.29 от Наредба № 16/96 г., тъй
като е отказал да хоспитализира Дани, който е бил насочен с медицинско
направление в МБАЛ „Св.Марина” АД, а по делото безспорно се Нещо повече не е
вписал отказа си в мед.документация, не е описал мотивите си и не се е подписал
под този отказ, както и не е уведомил писмено лекарят, издал медицинското
направление".
Твърдението
на подс.А., че в МБАЛ”Св.Марина” не е имало свободни легла, на които Дани да
бъде настанен е опровергано от показанията на свид.В., според която в детския спешен център имало 4 легла, които се ползвали за пациенти,
чието състояние не е интензивно и те могат да изчакат. Ако има пациент, който
не е в тежко състояние, той може да изчака в спешния център за освобождаване на
легло в следващите няколко часа. Там е място не само за наблюдение, а и за
лечение. Според свид.В. на 19 и 20 април 2010 г. е имало места в спешното.
Твърденията на подс.А. са опровергани и от събраните писмени
доказателства – от журнала за прием на пациенти в детския спешен център за 19 и
20 април.2010 г. и изготвената справка за приетите деца по клиники се
установява, че две деца / Марияна Тодорова Станева и Боян Петров Атмаджов/, са
били прегледани в ПСПО и приети в Първа детска клиника на МБАЛ „Св.Марина“ след
като Дани Д. е бил отпратен. А Александър Юлиянов Минчев /16 г./ е младежът,
който след като е бил прегледан е бил настанен в ПСПО с диагноза остър нефрит.
От изложеното се налага извода, че след обяд на 19.04.2010 г. в ПСПО са били свободни и всичките легла, като
свободни легла е имало и в Детските клиники и Дани е можело да бъде настанен на
едно от тях и съответно да бъде прегледан от лекар със специалност и евент. от
детски хирург. Можело е своевременно да му бъдат направени изследвания, вкл.
ренг. снимка и е било възможно да се диагностицира навреме ОХК, да се проведе
навременна оперативна намеса и да се избегне този тежък резултат.
Съдът
намира, че подс.А. е допуснал нарушение и на чл.17, ал.2, т.4 от същата наредба
изискващ „Лекарите в отделението осигуряват … незабавно провеждане на
животоспасяващи дейности и процедури при влошаване на състоянието на
болния" и на чл.57, ал.2, т.4 от Правилника за устройството,
дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Св. А."- „Лекарите
в клиниката и отделението осигуряват незабавно провеждане на животоспасяващи
дейности и процедури при влошаване на състоянието на пациента". Този извод
съдът направи, като съобрази, че при влошаване на състоянието на Дани в МБАЛ
„Св.А.” ЕАД през нощта на 19/20.04.2010 г., подс.А. не е провел всички достъпни
в болницата дейности и процедури – да, провел е разговор с подс.Н. и го е
повикал за консулт, но след като е установил, че последният няма да дойде и да
консултира детето е разполагал с възможността на повика др. детски хирург,
началника на отделението, лекар специалист по детски болести, дори
е можел да консултира Дани с дежурния хирург на болницата, който действително
не е детски хирург, но пък е бил в сградата през цялата нощ. Подс.А. не е
направил кръвни изследвания, а се е задоволил с тези, направени при приемането
на детето - около 6 часа преди влошаване на състоянието му. В свое извинение за
липсата на такива кръвни изследвания подс.А. сочи, че е назначил такива, но
лаборанта не е дошъл до превеждането на детето в МБАЛ „Св.Марина”, което звучи
повече от несериозно /съобразявайки
големия интервал от време - от 22.00-22.30 ч., когато Дани отново започва да
повръща до 01 часа, когато е преведен в МБАЛ”Св.Марина”/.
Подс. Н. е обвинен, че е нарушил изискванията на: чл.81,
ал.1 и ал.2, т.1; чл.99, ал.2 и ал.3, т.1, и 2; чл.100,
ал.2 от ЗЗ; чл.35, т.4 и чл.57, ал.2, т.4 и
чл.11, ал.3 от
Правилника за устройството, дейността и
вътрешния ред на МБАЛ „Св. А.”***; т.6.1. от Медицински стандарт
по хирургия; чл.36, ал.1 и ал.2 от Кодекса за професионална етика на българските лекарии, чл.4, т.1 и 6, чл.3, чл.5 от
Наредба № 25 от 4 ноември 1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ.
Както
беше отбелязано по-горе в настоящите мотиви чл.81, ал.1 и ал.2 от ЗЗ касаят
принципни положения, които не съдържат правила за дължимо поведение, което да
не е било спазено от подсъдимия, а в на чл.99, ал.2 и ал.3 т.1 и 2
от ЗЗ са дадени определения на понятията „спешно състояние” „медицинска помощ
при спешни състояния” и също не предписват дължимо поведение от страна на
подсъдимия. Разпоредбата на чл.100, ал.2 от ЗЗ вменява задължения за лечебното
заведение, а не на лекаря.
В чл.35, т.4 от Правилника за устройството,
дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Св. А." е предвидена забраната
„При осъществяване на своята дейност болницата не може да отказва медицинска
помощ с условията на спешност и при неотложни състояния". Разпоредбата
също касае лечебното заведение и не вменява в задължение на лекаря конкретни
действия и поведение.
Разпоредбите
на чл.4, т.1, 2 и 6 от Наредба № 25 от 4 ноември 1999 г. за оказване на
спешна медицинска помощ съдържат пояснения на понятието
„Обект на спешна медицинска помощ”, а тези на чл.3 и чл.5 касаят принципни положения, които не съдържат
правила за дължимо поведение, което да не е било спазено от подсъдимия.
В чл.36,
ал.1 и ал.2 от Кодекса на професионалната етика
на българските лекари: е дадена дефиниция на „Лекар
консултант” и обема от сведения и документация, които му се предоставят и също
не предписват дължимо поведение от страна на подсъдимия.
В т.6.1.
от Медицински
стандарт по хирургия също е налице дефиниция:-
„Според определението на СЗО качеството представлява осигуряване на срочност,
адекватност и ефективност на медицинската помощ".
Съдът
намира, че подс.Н. е нарушил разпоредбите на чл.57 ал.2 т.4 от от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Св.
А.”***
изискващ „Лекарите в клиниката и отделението осигуряват незабавно провеждане на
животоспасяващи дейности и процедури при влошаване на състоянието на
пациента" и на чл.11 ал.3 от Правилника за устройството,
дейността и вътрешния ред на Клиника по детска хирургия при МБАЛ „Света А. ***
АД повеляващ „При необходимост от консултация на спешни случаи
се уведомява и се вика детския хирург на разположение, който от своя страна
може да поиска консулт от началника на клиниката, който е 24 часа на
разположение", тъй като след като е бил повикан от подс.А. е отказал да се
яви в МБАЛ „Св.А.”, за да консултира Дани при влошаване на състоянието му.
Появилите се симптоми на ОХК, описани в СМЕ и
предадени му от подс.А. в провелия се тел. разговор са го задължавали да
осигури незабавно провеждане
на животоспасяващи дейности и процедури при влошилото се състояние на пациента, съгласно изискванията на чл.57, ал.2, т.4 от
Правилника за устройството, дейността и
вътрешния ред на МБАЛ „Св. А.”. Дори
поставянето на сонда, което той препоръчал по телефона на д-р А. е пряко негово
задължение съгласно длъжностната му характеристика, наред със задължението да
осъществява планова и спешна консултативна помощ в рамките на болницата. По
делото е безспорно установено, че около полунощ на 19/20.04.2010 г. е
възникнала необходимост от консултация
поради спешност на случая, тъй като единствено поставянето на
правилната дигноза на развиващата се чревна непроходимост е могла да
предотврати смъртта на детето и с отказа му да стори това, той е нарушил и чл.11, ал.3 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на Клиника по детска хирургия при МБАЛ
„Света А.”***. Необходимостта от
бързи и правилни действия е било продиктувано и от обстоятелството, че при
симптоматиката за ОХК адекватната помощ следва да е в рамките на часове, което
той като хирург е знаел, но поради проявената немърливост я пренебрегнал.
Подс.К. е обвинен, че е
нарушил изискванията на: чл.81, ал.1 и ал.2 т.1; чл.99,
ал.2 и ал.3, т.1 и 2; чл.100, ал.2 от ЗЗ, чл.17, ал.2, т.4 и
чл.23 от Наредба № 16 от 21 август 1996 г. за
организацията на болничната медицинска помощ вдържавните болнични заведения; чл.4 т.1 и 6, чл.3, чл.5
от Наредба № 25 от 4 ноември 1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ и чл.37, т.4 от
Правилника за устройството, дейността
ивътрешния ред на MБAЛ „Света А."***
Съображения защо съдът не приема, че
разпоредбите на чл.81, ал.1 и ал.2, чл.99, ал.2 и ал.3 т.1 и 2 и
чл.100, ал.2 от ЗЗ, на чл.4, т.1, 2 и 6,
чл.3 и чл.5 от Наредба
№ 25 от 4 ноември 1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ, както и на чл.37,
т.4 от Правилника
за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Света Марина" ЕАД
Варна са нарушени вече бяха изложени по-горе в мотивите,
поради което няма да бъдат приповтаряни.
Съдът не констатира подс.К. да е извършил нарушение на чл.23 от Наредба № 16 от 21 август 1996 г. за
организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения,
тъй като той е лекар и е приел Дани в лечебното заведение.
Съдът намира, че подс.К. е нарушил разпоредбата на чл.17, ал.2,
т.4 от Наредба № 16/96 г. изискваща - „Лекарите в отделението осигуряват ... незабавно провеждане на животоспасяващи
дейности и процедури при влошаване на състоянието на болния", тъй като след като бил известен от подс.А., че му се
изпраща пациент със съмнения за ОХК, ведно с придружаваща документация и проба
със стомашно съдържимо се задоволил единствено с наблюдението на пациента, без
нито да извърши никакви нови изследвания, нито да проведе нужните консултации.
От ИЗ е видно, че и в негово присъствие Дани е имал признаците, с които е бил
изпратен от МБАЛ „Света А.” - напрегнатост и повръщане. Необяснимо е вписването
в този документ, че детето е прието в „леко
увредено общо състояние”, както и че имало коремни болки в миналото, без да
вписва изобщо какви са данните от палпация. Това освен, че не било вярно, не
подпомагало по никакъв начин вземането на правилни решения по диагностициране. Действия,
които да са насочени към провеждане на животоспасяващи
дейности и процедури при влошеното състояние на болния, които съгласно чл.17, ал.2,
т.4 от Наредба № 16/1996 г. за организацията
на болничната медицинска помощ в държавните
болнични заведения са били
предприети, но не незабавно, а едва около 07-07,30 часа и то по
инициатива на други двама лекари - свидетелите д-р Дарина Крумова и д-р Миглена
Г.. Именно те, дори по това време без да прегледат детето, са посъветвали подс.К.
да направи рентгенова снимка и да извърши консулт с хирург. С това си поведение
той нарушил цитирания текст, който го задължава при възникнала необходимост да
извършил спешни или неотложни животоспасяващи дейности след приемането на болен.
В хода на съдебното следствие, от
представеното извлечение от приложение 1 към Заповед № Р-485/16.12.2009 г., в
сила от 01.01.2010 г., от което е видно, че Централната Клинична лаборатория и
Отделението за образна диагностика в МБАЛ „Св.Марина” са работели денонощно, а
подс.К. своевременно не е назначил дори кръвни изследвания, независимо, че от
изпратената му документация е било видно, че наличните са доста отдалечени във
времето. Дори според м.с. свид.П., която е била дежурна заедно с подс.К. при
всяко дете, което приемат се назначават изследване на кръвна картина и урина,
като уточнява че това са обикновените действия, които правят при приемане на
ново дете, очевидно само при Дани е било процедирано по друг начин….
Освен това при влошаване състоянието на Дани,
подс.К. не е пристъпил към назначаването и на други изследвания като ренгенографско
например. Това е и в основата за късното уточняване на диагнозата „тънкочревен
илеус” и закъснялото пристъпване към животоспасяваща операция, независимо от
престъпното бездействие на подсъдимите А. и
Н., съставлява и нарушения по задълженията, вменени му с длъжностната
характеристика, подробно посочени и в настоящите мотиви. Консулта с хирург би
довел до възможността за проследяване на динамиката на заболяването, стоящо в
основата на вземане на правилното решение.
Подсъдимите А., Н. и К. упражнявайки лекарска
дейност, която е правно регламентирана и представлява източник на повишена опасност, поради немарливо изпълнение на същата са нарушили подробно описаните по
горе нормативни правила и с това виновно причинили при условията на независимо
съпричиняване съставомерни последици - причиняване на смърт по непредпазливост.
От обективна страна е налице нарушаване
правилата, визирани в цитираните по-горе разпоредби от подсъдимите А., К. и Н.. Тези нарушения са в причинна връзка с
настъпилите общественоопасни последици.
От
субективна страна деянието, като форма на вина е осъществено по непредпазливост
по смисъла на чл.11, ал.3 от НК в нейната разновидност небрежност. Това е така
защото и тримата подсъдими не са предвиждали настъпването на общественоопасните
последици, но с оглед данните, които са били налице за здравословното състояние
на Дани – развиваща се медицинска картина на ОХК, всеки от тях самостоятелно е
бил длъжен и е могъл да ги предвиди.
Изложените
по-горе правни изводи, направени въз основа на възприетата и описана фактическа
обстановка, водят съда до единствения извод, а именно, че от обективна и
субективна страна всеки един от тримата е осъществил състава на престъпление по
чл.123, ал.1 от НК, поради което и подсъдимите А., К. и Неделчив са признати за
виновни по възведеното от ВОП обвинение.
Подс. Кокински е
обвинен, че е нарушил изискванията на:
чл.81, ал.1 и ал.2,
т.1, чл.99, ал.2 и ал.3, т.1 и 2, чл.100,
ал.2 от Закона за здравето; чл.4 т.1
и 6, чл.3
и чл.5 от
Наредба № 25 от 4 ноември 1999 г. за оказване на
спешна медицинска помощ; т.6.1, т.4.3.8 от Медицински стандарт по хирургия и чл.37, т.4 Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на MБAЛ „Света
Марина" EAД Варна.
Съображения защо съдът не приема, че
разпоредбите на чл.81, ал.1 и ал.2, чл.99, ал.2
и ал.3 т.1 и 2 и чл.100, ал.2 от ЗЗ, на
чл.4, т.1, 2 и 6, чл.3 и чл.5 от Наредба № 25 от 4 ноември 1999 г. за оказване
на спешна медицинска помощ, както и на чл.37, т.4 от Правилника за
устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Света Марина" ЕАД Варна са нарушени вече бяха изложени по-горе в мотивите, поради което
няма да бъдат приповтаряни.
Съдът
намира, че подс.К. не е нарушил разпордбата на т.4.3.8. от Медицински стандарт по хирургия
определящ, че „При спешни състояния хирургическият екип трябва да дозира
решенията си в три степени: а) решение за предприемане на животоспасяваща
намеса; ..."
По описаните
по горе причини действията на подс.К. съдът оцени като правилни своевременни,
достатъчни и качествени. Неговата намеса е след 08,30 часа, при липсата на
достатъчно данни за вземане на единствено правилното решение за извършване на
операция. На практика той е бил лишен от възможността да вземе решение по това
време, поради нуждата от проследяване на динамиката на тънкочревния илеус, тъй
като първата образна диагностика, показатели на кръв и киселинно–алкално
състояние на организмаса били закъснели. Заключението на съдебно-медицинската
експертиза в този смисъл е еднозначно, че за да бъде проведена операция са били
необходими сигурни доказателства, че илеуса има механичен характер. Едва при
констатиране на липса на динамика е било правилно да се пристъпва към операция.
Отнесено към разглеждания случай на подс.К. му е било необходимо време да вземе
решение за операция, която сама по себе си представлява шок за организма и е
изисквало подготовка на Дани да я понесе. Това така необходимо време за
решението за операция е било безвъзратно изгубено от бездействията на дрегите
трима подсъдими. По посочените причини съдът прие, че подс.К. е действал в
съответствие с т.4.3.8 от Медицински
стандарт по хирургия. Извън посочените аргументите остава закъснялото начало на
операцията възникнало извън волята на подс.К., поради нуждата да бъде извършена
и друга операция от свид.К.Г.. Нито подс.К., нито свид.Игнатов, разрешил
проблема с хирургичните зали са могли обективно да предвидят последствията от наличието на Мекелов
дивертикул, който е довел до странгулация /вътрешно притискане, а
инвагинация не е намерена и не е видяна при ехографско изследване/ и загиване
на част от тънкото черво, предпоставка за развитието на перитонит.
С оглед на изложеното съдебния състав счете,
че подсъдимият не е нарушил императивни правила представляващи част от правно
регламентираната му дейност и извършените от него действия не са в пряка
причинно-следствена връзка с настъпилата смърт на Дани.
Изложените
по-горе правни изводи, направени въз основа на възприетата и описана фактическа
обстановка, водят съда до единствения извод, а именно, че не е налице, нито от
субективна, нито от обективна страна осъществен състав на престъпление по
чл.123, ал.1 от НК, поради което и подс.К. е оправдан по възведеното от ВОП
обвинение.
По отношение обвинението по чл.311, ал.1 от НК срещу подс.Г., че на 19.04.2010 г. в гр.Варна в качеството си на длъжностно лице, лекар-ординатор, педиатър в
Детско отделение на МБАЛ „Света А. ***, назначена за такава с трудов договор №
01194/17.09.1984 г. с МБАЛ „Света А. *** кръга на службата си по смисъла на чл.
23 от Наредба № 16 от 21 август 1996 г. за организацията на болничната
медицинска помощ в държавните болнични заведения, съставила официален документ
- История на заболяването № 6210 по описа на МБАЛ „Света А. *** който
удостоверила невярното изявление, че майката на пациента Данаил Стоянов Д. отказва извършването на
фиброезофагогастродуоденоскопия на детето си, с цел да бъде използван този
документ като доказателство за това изявление:
Действително се установи от заключението на
почерковата експертиза, че Г. е автор на изявлението, че майката на
пациента Данаил Стоянов Д. отказва извършването на фиброезофагогастродуоденоскопия на
детето си. В този смисъл са и обясненията на
подсъдимата, въпреки че отрича да се е подписала от името на майката, което
също се опровергава от изготвената експертиза. Целта на изготвения документ е
да бъде представен пред здравната каса и да се удостовери, че е изпълнен
изискуемия обем от манипулации по клинична пътека.
Това обаче не е достатъчно, за да е
осъществен състава на престъпление по чл.311, ал.1 от НК.
На първо място следва да се отбележи, че
съгласно чл.93, ал.1, т.5 от НК "официален
документ" е този,
който е издаден по установения ред и форма от длъжностно лице в кръга на
службата му или от представител на обществеността в кръга на възложената му
функция.
Историята на заболяването, която подс.Г. е попълнила няма
характера на официален документ, тъй като съгласно т.2 от Тълкувателно решение № 2 от
21.12.2011 г. на ВКС по тълк. д. № 2/2011 г., ОСНК лекарите, които не
изпълняват ръководни функции или функции по управление на чуждо имущество, не
са длъжностни лица по смисъла на чл.93, ал.1, б.”б” от НК.
Видно от прилложените по делото трудов
договор, както и от длъжностната характеристика на подс.Г. тя няма ръководни
функции, нито пък функции по управление на чуждо имущество, поради което и не
притежава качеството длъжностно лице.
С оглед изложените съображения съдът намира,
че подс.Г. следва да бъде оправдана по това обвинение, тъй като съставеният от
нея документ не е официален, т.е. деянието не съставлява престъпление.
ПРИЧИНИ,
МОТИВИ И УСЛОВИЯ за
извършване на престъпленията от страна на подсъдимите А., Н. и К. – нехайно
отношение към симптоматиката на влошено здравословно състояние на пациента.
При определяне на вида и размера на
наказанията на подс.Н. съдът отчете като смекчаващи отговорността обстоятелства чистото съдебно минало, добрите
характеристични данни, както и обстоятелството, че деянието е инцидентна проява
в професионалния му стаж.
При определяне на вида и размера на
наказанията на подс.К. съдът отчете като смекчаващи отговорността обстоятелства чистото съдебно минало, добрите
характеристични данни, както и обстоятелството, че деянието е инцидентна проява
в професионалния му стаж.
При определяне на вида и размера на
наказанията на подс.А. съдът взе предвид като смекчаващи отговорността
обстоятелства чистото съдебно
минало, добрите характеристични данни, както и обстоятелството, че деянието е
инцидентна проява в професионалния му стаж.
Съдът не отчете отегчаващи
отговорността обстоятелства.
Съдът като взе предвид високата степен на
обществена опасност на деянието „причиняване на смърт по професионална
непредпазливост”, ниската степен на обществена опасност на всеки един от
тримата подсъдими, наличието само на смекчаващи отговорността обстоятелства и отсъствието на отегчаващи,
намери, че справедливо и съответно на извършеното ще е наказание „лишаване от
свобода” за срок от две години.
Характеристиката на осъщественото от
подсъдимите, инкриминирано деяние, подведено към престъпният състав на чл.123,ал.1 от НК, сочат на завишена
степен на обществена опасност на същото и висок социален резонанс на този вид
противоправни посегателства. Фактическите данни за личността на подсъдимите А.,
Н. и К., не очертават формирани престъпни навици въпреки игнорирането на
установения правопорядък, не обосновават нуждата от изолирането им от
обществото, за да бъдат превъзпитавани и поправяни в условията на затвор. Не
само чистото съдебно минало, но и социалния статус на лицата, продължаващата
трудова ангажираност в една благородна по призвание сфера обосновават
приложимост на института на условното осъждане. Прилагайки разпоредбата на чл.66, ал.1 НК, регламентираща
обсъждания институт, съдът отдаде преимуществено значение на личната превенция,
без да пренебрегва генералните възпитателни и предупредителни правни последици
на наказателната санкция и определи изпитателен срок от четири години години и
за тримата подсъдими.
Така определените наказания според съдъ ще
изпълнят целите предвидени в чл.36 от НК да поправят и превъзпитат тримата
подсъдими към спазване законите и добрите нрави, да се въздейства
предупредително върху тях и да им се отнеме възможността да извършат други
престъпления, както и да се въздейства възпитателно и предупредително върху
другите членове на обществото.
При преценката дали да наложи на подсъдимите
наказание лишаване от права по чл.37, ал.1, т.6 и 7 от НК съдът взе предвид, че
откъсването на подсъдимите А., К. и Н. от лекарската им професия ще се отрази
неблагоприятно върху професионалните им качества, което е извън целите на
наказанието. Те ще бъдат лишени от възможността
да повишават професионалната си квалификация до ниво, което няма да им
позволява да допускат в бъдеще такива нарушения, поради което и съдът не
определи такова наказание.
Съдът призна подс.К. и подс.Г. за невинни с
оглед разпоредбата на чл.304 от НК, тъй като деянията им не съставляват
престъпления.
ПО
ПРЕДЯВЕНИТЕ ГРАЖДАНСКИ ИСКОВЕ:
По делото са приети за съвместно разглеждане
граждански искове, предявени от наследниците на починалия Данаил Стоянов Д. - Р.
и С. Доневи, солидарно срещу подсъдимите А., Н., К. и К. и техните работодатели
МБАЛ ”Света Марина” ЕАД - Варна и МБАЛ „Света А.”*** за нанесени неимуществени
вреди в резултат от престъплението по чл.123, ал.1 от НК в размер на по 150 000 лева за всеки един от
тях.
Безспорен е факта, че ищците С.Д.Д. и Р.Д.Д.
са претърпяли неимуществени вреди, които са пряка и непосредствена последица от
престъплението извършено от подсъдимите М.Б.А., Hиколай Д.Н. и П.Г.К.,
с което възниква и тяхната отговорност по закон. Едва ли има по-тежка човешка
трагедия от споходила родителите на Дани. Несъмнено внезапната и ненадейна
загуба на тяхното първородно дете им е причинила невъзстановими страдания,
предвид съществуващата между тях и починалото дете силна семейна връзка.
Безспорно е, че смъртта на Дани е настъпила след няколко дни мъчителни болки,
на голяма част от които родителите му са очевидци.
Предвид изложеното съдът намира, че исковата
претенция е доказана по основание.
Съгласно чл.52 от ЗЗД обезщетение за
неимуществените вреди се определя по справедливост. В тази връзка съдът дължи
преценка на обективни факти и обстоятелства като характера на увреждането;
начинът на извършването му; обстоятелствата, при които е извършено, причинените
морални страдания и др. Анализирайки именно тези обективни обстоятелства в
конкретния казус, описани по-горе, както и обстоятелството, че настъпилия
съставомерен резултат е възникнал и от наличието на вродена аномалия на червата
на пострадалия, съдът по справедливост
оцени, че нанесените неимуществени вреди могат да бъдат обезщетени със
сумите от по 100 000 /сто хиляди/ лева
за всеки един от ищците.
Съгласно ППВС № 7/58 г., за да е нлице
фактическият състав на чл.49 от ЗЗД, причинените вреди на пострадалия трябва да
са от лице при или по повод изпълнението на работата му, възложена от
отговорния по чл.49 от ЗЗД. Отговорността по чл.49 от ЗЗД съществува и когато
причинителят на увреждането е нарушил дадените му указания или надлежните
правила за извършване на възложената работа. Тази отговорност има
обезпечително-гаранционна функция, която не произтича от вината на възложилия
работата и затова няма място за презумптивна виновност или за нейното
опровергаване. Лицето, което е възложило работата може да се освободи от
отговорност, ако докаже, че прекият причинител на вредата не е действал виновно
или тя не е настъпила от дейност, осъществявана при или по повод на възложената
работа.
Съгласно ППВС № 9/66 г. отговорност по чл.49
от ЗЗД възниква за лицето, което е възложило работата другиму: а/ когато
вредите са причинени виновно от лицето, на което е възложена работата, чрез
действия, които съставляват извършване на възложената работа, или чрез
бездействия за изпълнение на задължения, които произтичат от закона,
техническите и други правила или от характера на работата; б/ когато вредите са причинени виновно от
лицето, на което е възложена работата, чрез действия, които не съставляват
изпълнение на самата работа, но са пряко свързани с него. В този случай вредите
се явяват причинени при изпълнението на възложената работа.
По делото е безспорно установено, че
лекарската дейност, която подс. Н. и подс.А. са практикували им е била
възложена по реда на трудовото законодателство от МБАЛ „Света А.”***, а тази на
подс.К. от МБАЛ „Света Марина” ЕАД Варна. Смъртта на Дани е настъпила в
резултат на бездействието на посочените лекари, които следвало да извършат
поредица от диагностични изследвания по време на своите дежурства в двете
болници. В случая е безспорно установено, че деянието на служителите на
гражданските ответници е виновно и противоправно. Посоченото обуславя отговорността
на гражданските ответници.
Водим от изложеното съдът осъди подсъдимите М.А.,
Н.Н. и П.К., МБАЛ „Света А.”*** и МБАЛ „Света Марина” ЕАД Варна солидарно да
заплатят посочените по-горе суми, ведно с лихвата върху главниците от деня на
увреждането до окончателното им изплащане на гр.ищци. Над тези суми до пълните
размери на претенциите от по 150000 лева, съдът намери исковете за
неоснователни, тъй като във въззивната жалба на гр. ищци и частни обвинители против
присъдата по НОХД № 613/2011 г. на ВОС, същите не са атакували присъдата в
гражданската й част, а единствено в наказателната, поради което и влошаване на
положението на подсъдимите и гр.ответници е недопустимо.
Съдът отхвърли предевяните срещу подс.К.
граждански искове като неоснователни тъй като намери, че същият няма виновно
поведение.
Съдът осъди подсъдимите А., Н., К. и
гражданските ответници солидарно да заплатят държавна такса върху уважения
размер на гражданския иск.
Водим от горното, съдът постанови присъдата.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: