Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 980 02.07.2021 година
гр.Бургас
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Бургаският административен съд, седемнадесети
състав, на втори юни две хиляди двадесет и първа година, в публично заседание в
следния състав:
Председател: Атанаска Атанасова
при секретаря Галина
Драганова, като разгледа докладваното от съдията Атанасова административно дело
№ 2374 по описа за 2020 година, за да се произнесе, взе предвид следното
Производството
е по реда на чл. 145
и сл.
от АПК, вр. чл.76а, ал.4
от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и е образувано по повод постъпила жалба от Университетска
многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) „Дева Мария“ ЕООД с ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, ул. „Възраждане“ № 13, представлявано
от пълномощника адв. Е.К. от БАК, против писмена покана № РД-25ПП-200/13.10.2020 г., издадена
от управителя на НЗОК, за възстановяване на сумата от 3120 лева, от които за ИЗ
№ 4540 по КП № 10- сумата от 1560 лева и за ИЗ 4537 по КП 10- 1560 лева.
В жалбата са развити доводи за незаконосъобразност
на оспорената покана, поради противоречие с материалноправни разпоредби. Твърди
се, че са изпълнени критериите за дехоспитализация и по двете ИЗ, като се сочи,
че извършването на кръвно-газов анализ при изписване не е сред тези критерии. Изложено
е също, че при постъпване на пациентите стойностите на кръвно-газовия анализ са
били в рамките на референтните стойности при провеждане на кислородотерапия, както
и че същите са изписани след овладяване симптоматиката на водещото клинично
състояние и при стабилно общо състояние, което не налага извършване на соченото
в поканата изследване. В допълнение е отбелязано, че статусът на пациентите-
недоносени бебета, предполага по-щадящо поведение и избягване на излишни
манипулации и инвазивни интервенции. По същество се иска отмяна на обжалваната покана.
В съдебното заседание процесуалният представител на жалбоподателя
поддържа жалбата. Ангажира доказателства. Моли за отмяна на обжалвания акт,
като подробни съображения излага в писмени бележки. Претендира разноски.
Пълномощникът на ответната страна заявява становище
за неоснователност на жалбата. Не сочи нови доказателства. Моли да бъде
отхвърлена жалбата и да бъдат присъдени разноски.
Жалбата е подадена от надлежна страна, в
законоустановения срок и е процесуално допустима. При разглеждането и́ по
същество, съдът намира за установено следното:
Жалбоподателят е лечебно заведение по смисъла на чл.9, ал.1 от
Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) и в това качество е сключил с
Националната здравноосигурителна каса (НЗОК)
договор № 020903/20.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по КП по приложение
№ 9 към чл.1 от Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение № 17 „Клинични пътеки“
на НРД за медицински дейности за 2020-2022 г., и/или за извършване на амбулаторни
процедури по приложение № 7 към чл. 1 от Наредба № 9/2019 г., посочени съответно в приложение № 18 „Амбулаторни
процедури“ на НРД за медицински дейности за 2020-2022 г., и/или извършване на
клинични процедури по приложение № 8 към чл. 1 от Наредба № 9/2019 г., посочени
в приложение № 19 „Клинични процедури“ на НРД за медицински дейности за
2020-2022 г.
През периода 22.06.2020 г. - 26.06.2020 г. е
извършена проверка на лечебното заведение от служители на НЗОК,
определени със заповед № РД-25-227/18.06.2020 г. (на л. 37), със задача:
контрол по изпълнение на сключените с НЗОК договори за оказване на болнична
медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2018 г. и НРД
за медицинските дейности за 2020-2022 г. В хода на проверката е установено, че на 01.05.2020
г. в лечебното заведение са хоспитализирани две деца на 15- дневна възраст
(близнаци от първа високорискова двуплодна бременност)- Иван Деянов Иванов с ИЗ
4540 и Стела Деянова Иванова с ИЗ 4537. Двете деца са приети по КП 10 с приемна
и окончателна диагноза „Р 07.1- ниско тегло при раждане; Р 22.8- други форми на
респираторен дистрес; Р 27.1- бронхопулмонална дисплазия възникваща в
перинаталния период“. Преди хоспитализацията децата са лекувани в интензивен
сектор на отделение по неонатология поради ниско тегло и средна и умерена
асфиксия, като са рехоспитализирани на 01.05.2020 г. по КП 10, поради
нестабилна теглова крива и частични белодробни ателектази. Приети са в
болничното заведение с тегло: С. Иванова- 1690 гр. и И. Иванов- 1770 гр. За
диагностично установяване на състоянието им при приема са извършени изследване
на порция кръв и кръвно-газов анализ. Приложена е терапевтична схема на
лечение, извършен е слухов скрининг, не са провеждани и не са отразени в
медицинската документация консултации с други медицински специалисти. Клиничното
състояние на децата е отразявано в рубрика „Ежедневното наблюдение на болния“
(декурзуси).
При извършване на проверката е констатирано от
проверяващите лица, че при приема на детето И. Иванов (ИЗ № 4540 на
л.61-83) на 02.05.2020 г. е извършен кръвно-газов анализ (на л.76), със
следните резултати: рН- 7.429 (в референтните граници); рСО2- 47.60mmHg (над
границата на референтната стойност); рО2- 42.00 mmHg (под границата на
референтната стойност); НСО3- 31.5 mmol./l. (над границата на референтната
стойност); stCO- 33.0 mmol./l. (над границата на референтната стойност). В
декурзусите относно клиничното състояние на детето е описано, че на 10.05.2020
г. в 08.00 ч. то е на кислородотерапия, все още кислородозависимо,
пулмо-вилмо-везикуларно дишане леко отслабено, до 19.00 ч. е без промени в
статуса. На 11.05.2020 г. за времето от 24.00 до 07.00 часа е отбелязано, че
клиничното състояние е без промяна; кожа и лигавици- розови, нормопноично,
нормокардиячно, добър хранителен толеранс, активно суче с биберон, наддава на
тегло, липсва секреция в очите. На 11.05.2020 г., въз основа на заключение от
лекуващия лекар, детето е изписано с подобрение, с тегло 2000 гр., обиколка на
главата- 32.5 см., хранене 8- кратно по 60 мл. адаптирано мляко- формула за
недоносени.
Относно детето Стела Иванова (ИЗ № 4537- на л.38-60)
е констатирано в хода на проверката, че при приема е извършен кръвно-газов
анализ, със следните резултати: рН- 7.5 леко завишени; рСО2- 38.40mmHg (в
референтните граници); рО2- 41.00 mmHg (под границата на референтната
стойност); НСО3- 30.01 mmol./l. (над границата на референтната стойност); stCO-
31.3 mmol./l. (над границата на референтната стойност). Относно клиничното
състояние е посочено в декурзусите, че на 10.05.2020 г. в 08.00 ч. детето е на
кислородотерапия, все още кислородозависимо, пулмо-вилмо-везикуларно дишане
леко отслабено, като е отбелязано, че до 19.00 ч. няма промени в статуса. За
времето от 24.00 до 07.00 часа на 11.05.2020 г. е посочено, че клиничното
състояние е без промяна; кожа и лигавици- розови, нормопноично, нормокардиячно,
добър хранителен толеранс, активно суче с биберон, наддава на тегло, липсва
секреция в очите. На 11.05.2020 г., въз основа на заключение от лекуващия лекар,
детето е изписано с подобрение, с тегло 2010 гр., обиколка на главата 31.5 см.,
хранене 8- кратно по 40 мл. адаптирано мляко- формула за недоносени.
Двете деца са изписани на 11.05.2020 г., като
непосредствено преди изписването им не е извършен кръвно-газов анализ за удостоверяване
стабилизирането на жизнено важните показатели. Около два часа след изписването,
детето Иван Иванов отново е хоспитализирано с диагноза незадоволителна тегловна
крива и все още кислородозависимо.
За резултатите от извършената проверка са съставени
протокол № РД-25-227-1/18.06.2020 г. (л. 34) относно пациенти, приети по КП 201
и протокол за неоснователно получени суми № РД-25-227-2/18.06.2020 г. (л. 29)
относно пациенти приети по КП 10. Двата протокола са връчени на управителя на
лечебното заведение С. Касабов на 03.09.2020 г. Прието е от проверяващите
лица, че не са изпълнени критериите за дехоспитализация по КП № 2 по
ИЗ 4540 и 4537, тъй като не е извършен кръвно-газов анализ непосредствено преди
изписване на децата Иван Иванов и Стела Иванова, т.е. не са спазени
изискванията на чл. 352, ал. 1, т. 3, във вр. с чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за
2020-2022 г. и чл. 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО, поради което неоснователно е получена
сумата от 3120 лева, от които за ИЗ № 4540 по КП № 10- сумата от 1560 лева, за ИЗ № 4537
по КП 10- сумата от 1560 лева.
Срещу констатациите в протокола за
неоснователно получени суми е депозирано писмено възражение от
лечебното заведение. В него се сочи, че кръвно-газов анализ не би подкрепил критериите
за дехоспитализация, предвид общото състояние на децата при тяхното изписване.
Поддържа се становище, че възрастта на пациентите предполага по-щадящо
поведение, т.е. избягване на излишни манипулации, в това число ненужни
убождания, които да доведат до травма на новородените. По повод постъпилото
възражение е изготвено становище от директора на Дирекция КАПДЗЗО (л.15), според
което критерий за дехоспитализация е клиничното овладяване на симптоматиката. То
изисква направените в хода на лечението кръвно-газови анализи да са в
референтните стойности, което предполага извършване на посоченото изследване и
преди изписване на пациентите.
Въз основа на
съдържащите се в протокола за извършена проверка и протокола за неоснователно
получени суми констатации, възприети изцяло от административния орган, е
издадена обжалваната в настоящото производство писмена покана №
РД-25ПП-200/13.10.2020 г., с която е определено жалбоподателят да възстанови
неоснователно получени суми в размер на 1560 лева, заплатени по ИЗ № 4540 по КП
№ 10 и 1560 лева, заплатени по ИЗ № 4537 по КП 10, поради неизпълнение на чл.
352, ал. 1, т. 3, във вр. с чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. и чл.
55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО. В мотивите на поканата е изложено, че основания за
дехоспитализация са налице, когато се удостовери, че направените кръвно-газови
анализи в хода на лечението са в референтните стойности, а такива изследвания
не са извършени непосредствено преди изписване на пациентите, за да се
удостовери тяхното обективно състояние.
От заключението на извършената по делото
съдебно-медицинска експертиза се установява, че по данни от декурзусите към
момента на изписването, двете деца са в стабилно състояние- добър кожен
колоритет, адекватно спонтанно дишане, нормофреквентна, ритмична сърдечна
дейност, липса на дихателна дисфункция, няма негативна динамика в кислородната
сатурация и сърдечната функция при мониторния контрол, добър сукателен рефлекс,
стабилен хранителен толеранс, възходяща тегловна крива, липсват данни за
системна възпалителна активност, като доброто състояние и тегловен прираст са
белег на стабилни жизнени функции. Вещото лице сочи, че в декурзусите не е отбелязано
допълнително подаване на кислород към момента на изписване на децата. Наред с
това сочи, че при дехоспитализация по КП 10 е задължителна процедура с код
90.59- изследване на кръв, но не и кръвно-газов анализ. Параклиничните проби се
назначават от лекуващия лекар и са в зависимост от патологията. В съдебното
заседание, вещото лице разяснява, че при новородени деца ситуацията на
кислорода и сърдечната чистота се наблюдават на монитор, който се следи
постоянно, като в случая при двете деца не е имало отклонения при мониторния
контрол. Отбелязва, че референтните стойности, давани от лабораториите при
кръвно-газов анализ, не се отнасят за неонаталния период, като обичайно при новородените
парциалното налягане на кислорода и ситуацията на кислорода са по-ниски от
нормите. Относно кислородотерапията сочи, че се провежда в различни периоди,
като към момента на приемане може да има необходимост от такава терапия, но
дихателната функция постепенно се стабилизира и се преминава към добро
спонтанно дишане. Отбелязва също, че не е посочено декурзусите към момента на
изписване двете деца да са на кислородотерапия. Разяснява, че поради
незрялостта на новоредените е възможно да настъпи умора на дихателната
мускулатура, която да доведе до дихателна дисфункция (да задълбочи тираж) след
определен период от време- няколко часа, което изисква допълнително подаване на
кислород дори при едно стабилно вече дете.
При тези фактически данни съдът намира от правна
страна следното:
Оспореният административен акт е издаден от компетентен
орган- управител на НЗОК, овластен с нормата на чл.76а, ал.3 от ЗЗО. Издаден е в предписаната от закона писмена
форма и съдържа изискуемите реквизити, в т.ч. фактически и правни основания, и
ясна разпоредителна част. При извършената служебна проверка съдът не констатира
съществени нарушения на административнопроизводствени правила.
Според чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за
2020-2022 г. НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за случай
по КП, когато са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебен
алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и са изпълнени критериите за
дехоспитализация по съответната КП. Съгласно чл. 354, ал. 1 от НРД при КП, АПр
и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или
критериите за дехоспитализация не са спазени, не се заплащат както дейността,
така и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято
стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. От съдържанието на цитираните
норми следва, че предпоставка за изплащане на сумите по съответната клинична
пътека е тя да бъде завършена и критериите за дехоспитализация да са изпълнени.
Нейното отсъствие съставлява основание за връщане на получените суми, съгласно
нормата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.
В КП № 10 „Диагностика и лечение на новородени с тегло
от 1500 до 2499 грама, втора степен на тежест“ е предвидено, че същата се счита
завършена тогава, когато са приложени и отчетени две основни диагностични
процедури, в т.ч. процедура 90.59 изследване на кръв, включващо задължителен
скрининг за ФКУ, ВНХ и хипотиреоидизъм през първата седмица от живота, както и
три основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури
по МКБ-9 КМ. Показателите, които се изследват и са включени в код 90.59, се
определят по преценка на лекуващия лекар и са в зависимост от патологията.
Критериите за дехоспитализация по КП № 10 включват контрол на здравното
състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от
приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно
общо състояние (клинични/параклинични) и: стабилизиране на хемодинамиката,
жизнено важни показатели: сърдечна и дихателна честота, артериално налягане, в
рамките на референтните стойности; клинично овладяване на симптоматиката; ПКК
без данни за възпалителна компонента.
В разглеждания случай пациентите И. Иванов и С. Иванова са
постъпили в лечебното заведение по КП № 10. По делото не е спорно, че при
постъпването им за лечение е извършен кръвно-газов анализ, а при дехоспитализацията
такъв не е извършен. Спорът е концентриран върху необходимостта от посочената
диагностична процедура, с оглед изпълнение на критериите за дехоспитализация. Тя
не е сред задължителните по КП № 10, но според административния орган щом е
извършена при приемане на децата за болнично лечение и показателите не са в
референтните граници, тази процедура следва да бъде извършена и при изписването
им, тъй като е от значение с оглед преценката дали е овладяна симптоматиката, като
част от критериите за дехоспитализация по клиничната пътека.
Според настоящия съдебен състав към момента на
изписване на двете деца са изпълнени критериите за дехоспитализация по КП № 10.
От приложените по делото епикризи се установява, че на 11.05.2020 г. децата са
в добро общо състояние, с нарастваща тегловна крива, като симптоматиката е
преодоляна с продължително комплексно лечение. Видно от заключението на
приетата по делото съдебно-медицинска експертиза, което съдът кредитира, като
обективно и изготвено от вещо лице, притежаващо необходимите специални знания,
описаното в епикризите и декурзусите общо състояние сочи стабилни жизнени
функции- добра сатурация на кислорода (отчетен в декурзусите показател SpO2/Sat) и стабилизиране на
хемодинамиката, в т.ч. сърдечна и дихателна честота, нарастваща тегловна крива,
липса на необходимост от допълнителен кислород, липса на данни за възпалителна
компонента. Данните за последващо хоспитализиране на детето сами по себе си не
сочат неизпълнение на критериите за дехоспитализация, доколкото е възможно да
настъпи дихателна умора, вкл. при стабилизирано дете, която отново да наложи подаване
на кислород. Поради това съдът приема, че към момента на изписване са изпълнени
критериите за дехоспитализация по КП № 10 и не са налице установените в чл.
354, ал. 1 от НРД материалноправни предпоставки за издаване на покана за възстановяване
на получените суми по ИЗ № 4540/2020 и ИЗ 4537/2020. Ето защо, оспорената
писмена покана следва да се отмени, като незаконосъобразна.
С оглед формирания извод за основателност на жалбата
и своевременно направеното искане, на основание чл. 143, ал. 1 от АПК следва да
се присъдят на жалбоподателя разноски по делото в общ размер на 518 лева, от
които 50 лева заплатена държавна такса и 468 лева възнаграждение за вещо лице.
Мотивиран от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ по жалба на Университетска
многопрофилна болница за активно лечение „Дева Мария“ ЕООД с ЕИК *********, писмена покана №
РД-25ПП-200/13.10.2020 г., издадена от управителя на НЗОК, за възстановяване на
сумата от 3120 лева по ИЗ № 4540 и ИЗ 4537 по КП 10.
ОСЪЖДА Националната
здравноосигурителна каса да заплати на Университетска многопрофилна болница за
активно лечение „Дева Мария“ ЕООД с ЕИК ********* сумата от 518.00 (петстотин и
осемнадесет) лева, представляваща разноски по делото.
Решението може да се обжалва
пред Върховния административен съд на Република България в 14- дневен срок от връчване
на съобщението.
СЪДИЯ: