№ 1053
гр. София, 15.07.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 7-МИ ГРАЖДАНСКИ, в публично
заседание на двадесет и осми март през две хиляди двадесет и втора година в
следния състав:
Председател:Камелия Първанова
Членове:Георги Иванов
Димитър Мирчев
при участието на секретаря Мария Ив. Крайнова
като разгледа докладваното от Камелия Първанова Въззивно гражданско
дело № 20211000503816 по описа за 2021 година
Производството е по реда на чл.258 и следв. ГПК.
С решение № 263998/16.06.2021г, постановено по гр.д.№ 13648/2017г по описа на
СГС, I ГО, 21 с-в, е осъдена „Университетска многопрофилна болница за активно лечение и
спешна медицина Н.И. Пирогов“ ЕАД, гр.София, с ЕИК *********, да заплати на Е. М. Л. с
ЕГН ********** по предявен частичен осъдителен иск с правно основание чл.49 във вр. с
чл.45 ЗЗД сумата от 75 000лв., обезщетение за неимуществени вреди-болки и страдания
вследствие смъртта на Е. М. Л. на 9 дни-дете на ищцата, настъпила на 12.05.2017г от
действия и бездействия на лица, на които е възложена от ответника дейност по оказване на
медицинска помощ, диагностика и лечение, ведно със законната лихва от 23.10.2017г до
окончателното изплащане, както и законна лихва в размер на 3 416.66лв. за периода
12.05.2017г до 22.10.2017г., като е отхвърлен иска в частта му, с която е предявен срещу
„Специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология Майчин дом“ с
ЕИК *********. Осъдена е „УМБАЛСМ Н.И. Пирогов“ ЕАД да заплати на Е. М. Л. по
предявен частичен осъдителен иск с правно основание чл.49 във вр. с чл.45 ЗЗД сумата от
900лв. обезщетение за имуществени вреди, вследствие смъртта на Е. М. Л. на 9 дни-дете на
ищцата, настъпила на 12.05.2017г в „УМБАЛ Н.И. Пирогов“ ЕАД. Осъдена е
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение и спешна медицина Н.И.
Пирогов“ ЕАД, гр.София да заплати на Е. М. Л. разноски по делото в размер на 9977лв.
Осъдена е Е. М. Л. да заплати на СБАЛАГ“ Майчин дом“ АД разноски в размер на 4 150лв.
Посочено е, че делото е разгледано с участието на трети лица помагачи „ЗК Лев инс“ АД на
страната на „УМБАЛСМ Н.И. Пирогов“ ЕАД, „ЗАД Далл Богг Живот и Здраве“ и ЗД
„Евроинс“ АД като трето лице помагач на страната на ответника „СБАЛАГ Майчин дом“
ЕАД.
Решението е обжалвано от „Университетска многопрофилна болница за активно
лечение и спешна медицина Н.И. Пирогов“ ЕАД, представлявана от адв.И.К. от САК, в
1
частта му, с която са уважени исковите претенции. Възразява срещу приетото от съда, че
смъртта на детето Е. Л. е настъпила поради неправилно лечение в болничното заведение.
Оспорва, че на детето не е било преведено наблюдение от лекар за периода от 20.00ч на
11.05.2017г до 5.30ч на 12.05.2017г., че е било заразено с микроорганизъм от вътреболнична
инфекция с дата на заразяване 11.05.2017г. и не са били предприети активни действия за
своевременно диагностициране на инфекционния процес преди 5.30ч на 12.05.2017г, което е
довело до смъртта на детето поради нарушение на чл.86, ЗЗ-пациентът не е бил получил
качествена здравна помощ. Излага, че тези констатации са в противоречие с
доказателствения материал и заключението на вещите лица. Сочи, че наличието на
вътреболнична инфекция не е установено, че единственият източник и носител се явява
самото дете. Възразява срещу некредитиране на заключението на д-р А.. Алтернативно
сочи, че неправилно съдът е завишил размера на обезщетението за неимуществени вреди в
нарушение на чл.52 ЗЗД. Поддържа, че неправилно е уважена исковата претенция за
имуществени вреди поради това, че ищцата не е упражнявала своята професия в
продължение на 4 месеца и е изгубила възнаграждение от работна заплата.
Излага доводи, че ищцата е постъпила в СБАЛГ“Майчин дом“-гр.София за
незабавно родоразрешение, тъй като не се е повлияла от терапия за високо кръвно налягане
и завишени стойности на ЦРП-10.77. След раждането на детето на 3.05.2017г чрез Цезарово
сечение в 34-та гестационна седмица, е била установена морфологична незрялост, веринкс
по тялото, вяли рефлекси, четирипръстни бразди по двете ръце. Поради неритмично дишане
и белодробна находка, умерена интрапартална асфикция детето е било насочено в
Неонатално интензивно отделение и настанено в кувьоз, като му е подаван кислород.
Проведена му е била терапия с широкоспектърен антибиотик поради данните за инфекция
при майката. Поради това, че е повръщало се е наложило да бъде включен и трети
антибиотик за подкрепа на имунната система. Поради съмнение за аномалия на стомашно-
чревния тракт и за пилорна стеноза, както и за майчино-фетална инфекция, след направена
консултация с д-р Ш. от Първа детска хирургична клиника на „УМБАСМ Н.И. Пирогов“
ЕАД детето е било преместено в УМБАЛСМ „Пирогов“ ЕАД. Били са му направени всички
изследвания и преценено, че няма данни за остро хирургично заболяване и необходимост от
спешна оперативна намеса, като детето подлежи на наблюдение и проследяване. Започнало
е лечение с вливане на инфузионни разтвори и актибиотична непария със Сулреразон и
Алмикин, възстановен е чревният пасаж и е започнало заХ. Н. с адаптирано мляко. Между 8
и 11.05 са му били направени изследвания, след което е била спряна антибиотичната
терапия. На 12.05.2017г дежурният лекар е констатирал влошаване на състоянието на детето
и е започнал лечение с Меморем. В 6.20 ч на 12.05 детето е преведено в детска реанимация,
където до 11.25ч са били проведени реанимационни мероприятия, но е починало.
Поддържа, че са спазени всички норми на добрата медицинска практика, извършени
са били всички изследвания, поставена диагноза, кореспондираща с данните от
медицинските изследвания. Не са установени бездействие, нарушаване на медицинските
протоколи и стандарти, несвоевременно, неадекватно, некачествено или неефективно
извършени действия от медицинските екипи. Позовава се на заключението по СМЕ,
изготвено от специалист по неонатология, съгласно което причина за смъртта е фудроянтен
сепсис с ендотоксичен шок, който се е развил мълниеносно и детето е имало предиспозиция
/предразположение/ да допусне това поради рискови фактори –недоносено дете с
компрометиран имунитет, проблемен чревен пасаж и насложена нозокомниална флора.
Смъртта на детето е била неизбежна, независимо от своевременно предприетите лечебни
мерки.
Излага доводи, че не е установено къде, по какъв начин и по кое време е станало
заразяването на новороденото с бактерията Pseudomonas, тъй като екзогенният източник на
инфектирането в болничното заведение не е установен, тъй като няма доказателства за
вътреболнична инфекция. Поради съмнение за майчино-фетална инфекция от бактериален
2
произход незабавно след раждането на детето е приложено антибиотично лечение в
лечебното заведение на първия ответник, което е продължило и в „Пирогов“. В
заключението на вещото лице –неонатолог изрично е посочено, че изолираният
микроорганизъм е бил чувствителен към провежданата към 11.05.2018г антибактериална
терапия със сулперазон. Приложена му е била имуномодулираща терапия, която доставя
имунни фактори за справяне с инфекциите и подпомага незрелия му имунитет. При
аутопсията не са установени огница на инфекция, насочващи към по-голяма от няколко часа
давност на сепсиса, което означава, че при пълното му разгръщане ендотоксичният шок е
бил водещ за изхода. Позовава се на заключението на вещото лице, че смъртта на детето е
била неизбежна предвид подлежащия му здравословен фон. Претендира да се отмени
обжалваното решение и да се отхвърлят исковите претенции.
Ответницата-Е. М. Л., представлявана от адв.Х. Н. от САК, е оспорила въззивната
жалба. Поддържа, че е установена възникнала вътреболнична инфекция в УМБАЛСМ
„Пирогов“ ЕАД, тъй като при постъпването на детето е имало отрицателни резултати на
него и майка му, взети в Майчин дом. На 8.05.2017г и на 11.05.2017г отново му е взета кръв
и нивото на ЦРП е в норма. Наличието на вътреболничен щам се установява и от
заключението на д-р А. и уточненията, дадени от нея на 5.11.2020г. По отношение на
възражението за размера на обезщетението за неимуществени вреди счита за неоснователно
и излага доводи, че същият е занижен, а за имуществените вреди поддържа, че са доказани,
тъй като не е могла да изпълнява трудовите си задължения.
Поддържа, че е налице бездействие на служители на въззивника, тъй като от 20.00ч
на 11.05.2017г до 5.30часа на следващия ден детето не е било под наблюдение и не са били
предприети адекватни медицински дейности, не му е назначен антибиотик още вечерта.
Лекарката, която е прегледала детето през нощта, е без придобита специалност и без
практически опит. Причината за смъртта на детето не е ЦРП-то на майката, нейната
прееклампсия, нито съмненията за аномалии на ГИТ. Извършени са манипулации в
медицинската документация за прикриване на обективната истина. Не са извършени
изследвания на жизнени показатели през нощта при установената промяна в състоянието.
Още на 11.05.2021г е имало симптоми, които са останали неразпознати от дежурните екипи,
като доктор Н. А. е предоставила некачествена и неквалифицирана медицинска услуга.
Смъртта при сепсис не е неизбежна, ако има адекватност и своевременност на действията. В
случая заболяването не е било разпознато навреме и не е започнало своевременно лечение.
Претендира да се остави без уважение въззивната жалба и да се потвърди решението.
Третото лице-помагач- ЗК „Лев Инс“ АД, представлявано от адв. Ст.А. от САК, е
заявило, че въззивната жалба е основателна.
Въззивната жалба е депозирана в законоустановения срок, от надлежна страни и
против обжалваем съдебен акт, поради което е допустима. Разгледана по същество е
ОСНОВАТЕЛНА.
Ищцата Е. М. Л. е посочила в исковата молба, че на 12.05.2017г е починало роденото
от нея дете Е. М. Л., в резултат на неправилно поставена диагноза, лечение и настъпили
усложнения. В края на бременността й, след ин витро зачеване, се установило, че имала
прееклампсия (повишение на кръвното налягане и поява на белтък в урината) настъпили
след 20-та седмица на бременността при жени, които дотогава имали нормално кръвно
налягане), което наложило хоспитализацията в Клиника Торакс от 12.04.2017 г. до
17.04.2017 г. По време на престоя в лечебното заведение били извършени пълни кръвни
изследвания, както и консултации със специалисти АГ и кардиолог. Преди термина се
появили контракции и симптоми на усложнения, поради което постъпила в СБАЛАГ
„Майчин дом“. На 03.05.2017 г. родила чрез цезарово сечение детето Е. Л.. Детето
постъпило в отделение „Интензивно лечение по неонатология“ към същата болница. Според
информацията, която дали в лечебното заведение на 04.05.2017 г., детето било добре. На
3
05.05.2017 г. била уведомена от професор С., че за детето имало съмнение за аномалия на
гастроитестиналния тракт, поради оскъдно изхождане и повръщане при заХ. Н.. Ищцата
дала съгласие за превеждане и на 05.05.2017 г. детето било преведено в УМБАЛСМ
„Н.И.Пирогов“, Клиника по детска хирургия, отделение по хирургия на новороденото и
вродените аномалии „Св. Стилиян“. При приемането синът отделил спонтанно обилно
количество мекониум, с което според нея отпаднали опасенията за проблеми с
гастроинтестиналния тракт. От направената нова рентгенова снимка било установено, че
контрастната материя се намирала в дисталните отдели на червата и за преминаването не е
имало пречка – стеноза или атрезия. Въпреки това детето било оставено в УМБАЛСМ
„Н.И.Пирогов“ На 06.05.2017г. ищцата била уведомена от дежурен лекар д-р П., че детето
най-вероятно имало стеноза и че е вероятно да се оперира. На 08.05.2017 г. била уведомена,
че детето нямало хирургичен проблем. На 09.05.2017 г. отново била в „Пирогов“ в очакване
да получи информация. През това време наблюдавала лица от медицинския персонал и
външни лица, които не спазвали санитарно-хигиенните изисквания за работа и присъствие в
отделението. Според сведенията на д-р Г. детето било добре, а от показаната рентгенова
снимка ищцата установила, че нямало данни за стеноза на гастроидестиналния тракт. На
11.05.2017 г. на брата на ищцата била дадена информация, че детето било в добро състояние
и щяло да бъде изписано на 12.05.2017 г. между 10 и 11 часа.
На 12.05.2017 г. братът на ищцата бил уведомен по телефона, че детето повишило
температурата вследствие лека инфекция и изписването щяло да се отложи с няколко дни.
Пристигнала в болницата около 9:30 ч. и била уведомена, че детето е в реанимация. Когато
се качила в реанимация, я уведомили, че детето било зле. Около 10:30 д-р Г. й съобщил, че
детето леко се влошило към 20:30 ч. предната вечер, бил извикан реаниматор, но не сметнал
за нужно да го преведе в реанимация. На сутринта детето цианозирало, появили се кожни
кръвоизливи и тогава го превели в реанимация. Започнало лечение с таргоцид, меронем и
допамин. В 12:50 д-р Г. уведомил ищцата, че детето е починало, като причината за смъртта
била сепсис.
Изложила е твърдения, че лица от персонала на ответните лечебни заведения са
извършили неправомерни действия: от ответника СБАЛАГ „Майчин дом“ ЕАД: липса на
адекватна и достатъчна диагностика на ищцата и детето по време на престоя им –
неизвършване на действия за установяване причината за констатираните симптоми
повръщане, балониран корем, вяла перисталтика, липса на изхождане; недостатъчност на
изследванията, липса на консултация с детски хирург и други специалисти, включващи
личен преглед, чрез които действия би могло да се установи, че детето не е страдало от
заболяване на ГИТ и не е било необходимо превеждането му в друга болница; липса на
достатъчно, своевременно и адекватно лечение – твърдение за неправилно приложено
антибиотично лечение, без установена причина за поставяне на антибиотик, без
диагностициране наличие или липса на заболяване; превеждане в друго лечебно заведение
без необходимост и без информирано съгласие на майката; грубо и унизително отношение
от ръководен лекар от екипа на СБАЛАГ „Майчин дом“.
От ответника „УМБАЛСМ Пирогов“ ЕАД
- забавяне на диагностични процедури и изследвания с три дни, което увеличавало риска от
вътреболнична инфекция и/или развитие на неонатален сепсис;
- забавено поставяне на окончателна диагноза, което влошило състоянието на детето, липса
на своевременни действия за правилно, достатъчно и адекватно лечение;
- неправилно медицинско поведение – неосигуряване на необходимото наблюдение на
детето, непредоставяне на своевременна, достатъчна и адекватна медицинска помощ,
неправилно определена Х. Н.телна и медикаментозна терапия;
- липса на заХ. Н. в продължение на 48 часа ;
4
- неспазване правилата на септиката и антисептиката, изразяващо се в нарушения на
нормите на хигиена в лечебното заведение;
- допускане на заразяване с вътреболнична инфекция на новородено дете;
- неадекватно, ненавременно и неправилно медицинско поведение при влошаване
състоянието на детето, несвоевременно назначаване на антиинфекциозна терапия и
реанимационни действия – неизвършване на такива от дежурния реаниматор, липса на
диагностика и лечение вечерта на 11.05.2017 г., липса на реанимационна помощ през нощта;
- непредоставяне на навременна, адекватна и достатъчна информация на родителя за
състоянието на детето;
- грубо, арогантно и унизително отношение от страна на лекари и служители в лечебното
заведение;
-погазване на лекарската тайна с вписване в епикризата на начина на зачеване.
С горните твърдени действия и бездействия са извършени и допуснати нарушения на
чл. 86 ал. 1 т. 1, 3, 4, 5, 8, 10 и 12 и ал. 2 от Закона за здравето относно лечението, чл. 88 и 92
от ЗЗ относно правото на информиране на пациента и чл. 27 и 28 от ЗЗ относно
предоставяне на информация за пациента.
Вследствие смъртта на детето е претърпяла неимуществени вреди, изразяващи се в
болки и страдания, за които твърди, че са силни и непрекъснати, пречат да работи, довели
до нарушения на съня, тежко психическо състояние, което наложило посещения при
психолог и психиатър и прием на антидепресанти. Били й причинени обида, унижение и
срам от отношението на лекарите и медицинския персонал в лечебното заведение, както и
разгласяването на информация относно начина на зачеване на детето в изготвената
епикриза.
Изложила е доводи, че допуснатите нарушения са в пряка причинна връзка със
смъртта на детето и причинените болки и страдания. Детето не е страдало от непознато и
нелечимо заболяване и при своевременно установяване състоянието му, изписване на
правилен антибиотик, диагностициране на инфекцията и своевременно прилагане на
терапията е щяло да остане живо. Лекарите и медицинските сестри, участвали в лечението
са проявили немарливост, подценяване на симптомите и надценяване на техния опит и
знания.
Претендирала е да бъдат осъдени ответниците СБАЛГ „Майчин дом“ ЕАД гр. София
и УМБАЛСМ „Пирогов“ ЕАД гр. София на основание чл. 49 във вр. с чл. 45 от ЗЗД и чл. 86
от ЗЗД, предявен като частичен за заплащане солидарно на обезщетение в размер на 25 000
лева, увеличен на 75 000 лева за обезщетение за неимуществени вреди за претърпените
болки и страдания, сумата от 900лв. за обезщетение за имуществени вреди, частичен иск от
3 800лв., и лихва в размер на 100лв., ведно със законната лихва от датата на подаване на
исковата молба.
Ответникът по делото-УМБАЛСМ „Пирогов“ ЕАД, е оспорил исковите претенции.
Изложил е доводи за своевременност и адекватност на действията на лекарите и
медицинските специалисти. Позовава се на заключението на вещото лице за неизбежност на
настъпването на смъртта и причиняването от фудроянтен сепсис с ендотоксичен шок,
който се развил мълниеносно, при наличие на рискови фактори – недоносено дете с
компрометиран имунитет, проблеми с чревен пасаж и насложена нозокомиална флора.
Направени са му били всички изследвания при постъпването и впоследствие при болничния
престой. Преценено било, че няма данни за остро хирургично заболяване и необходимост от
спешна оперативна намеса. Приложено е лечение с вливане на инфузионни разтврои, ПЗП и
антибиотична терапия, като в хода на лечението детето е възстановило чревния пасаж.
Започнало е заХ. Н. с адаптирано мляко. Направена му била ехография на 8.05.2017г. Взети
5
са контролни кръвни изследвания на 11.05.2017г. и решение за преустановяване на
антибиотичното лечение. Вечерта на 11.05.2017г е установено, че детето било вяло, Х. Н. се
мудно, като дежурният лекар преценил, че не са налице условия за реанимационно лечение.
Към 5 часа е констатирано влошаване на състоянието на детето, марморираност на кожата,
вяла перисталтика, учестено дишане В 6.20 детето е било преведено в реанимация. Била е
взета хемокултура, от която на 15.05.2017г е установена Pseudomonas. По твърденията за
неспазване на необходимите хигиенни изисквания е посочило, че е била извършена проверка
по жалба, при която не са били установени нарушения. Била е информирана майката на
детето, предоставяне резултати от изследвания, а брат й е бил уведомен за влошеното
състояние, тъй като е бил посочен за контакт в история на заболяването.
Ответникът-СБАЛГ „Майчин дом“ е оспорил исковите претенции.
Третото лице-помагач на ответника УМБАЛСМ „Пирогов“ ЕАД-ЗК „ЛеВ Инс“ АД е
оспорило исковите претенции.
С решението си Софийски градски съд е уважил исковите претенции срещу
УМБАЛСМ „Пирогов“ ЕАД като е приел, че детето е било заразено с бактериална инфекция
Pseudomonas в тази болница, че не е провеждено наблюдение от лекар за периода 20.00ч на
11.05.2017г до 5.30ч на 12.05.2017г., с което е нарушена разпоредбата на чл.86, ал.1, т.3,
предл. 1 от Закона за здравето за предоставяне на качествена здравна помощ. Исковите
претенции срещу СБАЛАГ „Майчин дом“ са отхвърлени и решението е влязло в сила по
отношение на този ответник.
Не се спори между страните по делото, че ищцата е била бременна след проведена
процедура ин витро. На 3.05.2017г. е родила с цезарово сечение детето Е. М. Л. в 34
гестационна седмица. Било поставено в кувьозна венозна инфузия за парентерално Х. Н.не,
антибиотично лечение и кислородна палатка. При опит за заХ. Н. повръщало, имало
балониране на корема при оскъдни изхождания на мекониум. Започнато е антибиотично
лечение с Уназин от 03.05.2017 г. и гентамицин от 04.05.2017 г. Проведени са
хематологични и биохимични изследвания. Били взети микробиологични проби –
хемокултура, анален секрет, секрет от гърло, секрет от нос, секрет от ухо и и стомашен
аспират. Тези изследвания се установяват от показанията на св. С. и епикризата, издадена от
СБАЛАГ „Майчин дом“. На 03.05 в 15 ч. е отбелязано в историята на заболяването „без
дихателна недостатъчност“, а в 11 ч. е отбелязано „не може без О2“ и е започнало подаване
на кислород. В 18:00 ч. са отбелязани трикратни повръщания на светложълта материя,
поради което ентералното Х. Н.не било преустановено. На същата дата е отбелязано обилно
повръщане на зелена материя от отворената стомашна сонда. В приложената епикриза е
отбелязано, че на 05.05.2017 г. в 11:45 ч. и 13:00 ч. детето персистира контрастна материя в
стомаха, без да се проследява дистално, без значима динамика в рентгеновата находка –
контрастната материя е основно в стомаха.
На 05.05.2017 г. детето било преведено от „СБАЛАГ Майчин дом“ в „УМБАЛСМ
Н.И.Пирогов“ поради съмнение за вродена аномалия на ГИТ. Такава не се установила в
приемащото лечебно заведение. При приемането е констатирано задоволително общо
състояние, а на същия ден е отбелязано, че няма данни за непроходимост на стомашно-
чревния тракт и че не подлежи на оперативно лечение. Престоят на детето е продължил в
УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ с отбелязана диагноза „друга неуточнена чревна
непроходимост“ (том II л. 523). На 05.05.2017 г. на детето е било направено изследване на
хемокултура, което било отрицателно. На 06.05.2017 г. е било констатирано увредено общо
състояние и отказ от прием на Х. Н. (повръщане) в 17ч., корем – умерено балониран,
перисталтика, дефекации на мекониум. В последващо записване е отразено леко увредено
общо състояние, не се Х. Н., не повръща. Приложена е терапия с вливане на водно-соЛ.
разтвори и антибиотици – първоначално сулперазон и амикин, които по-късно били
сменени с меронем, таргоцид и дифлукан. За периода от 07.05 до 10.05 е констатирано
6
стабилизирано общо състояние. Същата констатация била направена на 11.05.2017 г. на
сутрешна визитация.
В историята на заболяването от 11.07.17 г. е отбелязано стабилизирано общо
състояние, не е повръщало, 4 кратна дефекация, мек корем, чува се перисталтика. В края на
записката е отбелязано, че отказва да се Х. Н. (том II л. 543). В рапортната тетрадка в 20 часа
е отбелязана марморираност на кожата, като е извикан дежурен лекар. В историята на
заболяването е отбелязано за 11.05 в 23 часа леко увредено общо състояние, марморирана
кожа, корем с меки стени, чува се перисталтика. В 0 часа е отбелязано задоволителен статус,
леко марморирана кожа, дишане двустранно, корем на нивото на гръдния кош, чува се вяла
до умерена перисталтика.
Между 0:00 ч. и 5.30 на 12.05.2017 г. няма констатации на състоянието на детето и
отбелязани действия на лекарския екип. В 5:30 ч. на 12.05.2017 г. е отбелязано влошено
тежко общо състояние, понижен тонус, тахикардия, силно марморирана кожа, отказ да се Х.
Н.. В 5:50 е извикан реаниматор, който поставил назогастрална сонда, назначил вливане на
болус глюкоза и меронем в доза за лечение на сепсис. Били взети контролни кръвни проби и
хемокултура. В 6:20 детето било преведено в детска реанимация. Извършени са
реанимационни мероприятия при установено тежко шоково състояние. Смъртта на детето е
нестъпила на 12.05.2017г.
По делото са ангажирани гласни доказателства чрез разпит на свидетеля В. М. Л.,
който е дал показания, че е отишъл на 5.05.2017г в УМБАЛСМ „Пирогов“, където е било
преведено детето на сестра му за лечение, тъй като тя не е можела да отиде след операцията.
На 12.05.са му се обадили от болницата и са му казали, че детето няма да бъде изписано.
Сестра му е отишла в болницата и са й казали, че детето е починало. Била неадекватна,
плачела постоянно. Започнала е да посещава психологическа помощ. Върнала се е на работа
след 5-6 месеца. Спряла е да влиза в операции. Променила се е много след смъртта на сина
си. Социално се е изолирала.
Свидетелката М. Д. Ч. е дала показания, че са колеги и приятелки с ищцата. Била е с
нея преди самото раждане и след това, когато са й съобщили за смъртта на сина й. Била е
много разстроена, плачела, отказвала е да се Х. Н.. Започнала е да посещава психолози и
психиатри. Преди е била много открит, уверен, силен и смел човек, а след това се е
затворила и не общувала с никого.
Свидетелката Б. П. С., началник клиника в „Майчин дом“, е дала показания, че на
операцията за раждане е присъствал лекар и е установил, че детето има дихателна
недостатъчност, белодробна находка-кипитации в белия дроб, намален тонус и много вяли
рефлекси за новородено дете и на базата на анамнезата за инфекция при майката –реактивен
протеин от 28.04, неговата морфологична незрялост, е преценено, че следва да се постави в
кувьоз. Предписан е един антибиотик, тъй като общото състояние на детето не е много
тежко и увредено, и тъй като е имало сравнително добро тегло-2.5кг е преценено, че може да
се заХ. Н. с малки количества адаптирано мляко. В 11 ч на 4.05 е установено, че детето има
нужда от кислород и е било поставено на кислород, правило е три дихателни паузи,
променяло е цвета си, либидно на крайници, което е било основание за повишено
наблюдение. Повърнало е три пъти. Коремът му е започнал да се вдига много над нивото на
гръдния кош, повръщало е зелени материи, поради което е започнат втори антибиотик. Тъй
като направената микробиология е била отрицателна, са помислили за аномалия на
стомашно-чревния тракт. Преустановено е било Х. Н.нето и е бил включен антибиотик
ванкомицин, който покрива по-голяма гама от грам-отрицателните бактерии. След
изследване са приели, че има чревна непроходимост и са решили да се преведе детето в
Пирогов, за което майката е дала съгласие. Свидетелката е обяснила на майката проблемите
на детето, че коремът му е напрегнат, видяла е повръщането на зелени материи, че
състоянието му не толкова тежко като за септично, но е следвало да се изясни коремната
7
симптоматика. Не е имало вътреболнична инфекция.
Свидетелката Весела Карамишева, лекар акушер-гинеколог в СБАЛАГ „Майчин
дом“ ЕАД, е дала показания, че ищцата е постъпила в болницата по повод високи стойности
на кръвното налягане- до 170/110, с отоци по долни крайници, които са симптоми за тежка
прееклампсия. Стойностите на кръвното й налагяне не са се повлияли от терапията и е била
насочена за родоразрешение чрез цезарово сечение, което свидетелката е извършила.
Операцията е преминала нормално. Имала е Ц-реактивен проетин, който е признак за
инфекция, но той е бил еднократна стойност и не е можело да се каже категорично, че е
била налична инфекция.
Свидетелят Ц. Г., детски хирург в „Пирогов“, е дал показания, че когато детето Л. е
било на лечение, е имало ремонт на цялата клиника по детска хирургия, като е имало
организация, в едната част е правен ремонт, а в другата са били болните пациенти. В
боксовете при бебета не е имало достъп на външни лица. Спазвани за били инструкциите за
дезинфекция и хигиена.
Свидетелката М. Ч. е дала показания, че е посещавала хирургичното отделение н
болница „Пирогов“ в периода 5.05.2017т до 12.05.2017г, в което се е извършвал ремонт.В
коридора е имало външни лица, не са се ползвали предпазни средства, не са се ползвали
калцуни, вратите на стаите са били отворени.
От заключението по съдебно-медицинската експертиза, изготвена от вещото лице д-р
В.Ц., се установява, че е посочило, че патогенните микроорганизми като Pseudomonas могат
да бъдат част от микробната флора на болните и причинител на ендогенна ВБИ.
Етиологичната структура на ВБИ в различните лечебни заведения и отделения е в
непосредствена зависимост от вида на лечебното заведение и от специализацията на
хирургичното отделение. Високият риск при пациенти се определя от възрастта,
коморбидитета, имунния статус, от извършените инвазивни процедури и причините за
приема в интензивното отделение. Във всяко лечебно заведение на тримесечие се изпраща
формуляр за регистрираните ВБИ, от който документ може да се проследи какви са най-
честите причинители на ВБИ в отделенията с хирургичен профил в конкретното лечебно
заведение. ВБИ се обяснява с наличието на болестотворни бактерии срещу които трябва да
се предприемат задълбочени мерки за почистване, дезинфекция и стерилизация. ВБИ могат
да бъдат предизвикани от ендогенни или от екзогенни причинители. При извършване на
ремонт е следвало да се осигури безопасността на пациентите чрез разделянето на потоци на
движение, дезинфекция на помещенията.
ВБИ при детето е непредотвратима, тъй като е пациент с висок риск. Поначало ВБИ е
лечима, но когато има струпване на много рискови фактори, фаталният край е предрешен.
При рискови пациенти може да има развитие въпреки лечението, което е антибиотична
терапия, която е провеждана в случая от самото начало. При детето са прилагани
антибиотици, които въздействат върху конкретния причинител.
От заключението по съдебно-медицинската експертиза, изготвено от д-р М. Й.-
микробиолог, се установява, че Pseudomonas е бактерия, която причинява редица инфекции
в различни области на човешкото тяло, сред които и сепсис и септичен шок, които са едни
от най-тежките инфекциозни заболявания. Те са част от нормалната микробна флора в
червата на здравия човек, но когато по някаква причина имунитетът на човека е понижен,
попадайки на подходящо място, те стават патогенни /болестотворни/. Бактерията нормално
обитава околната среда, но лесно може да се колонизира и в болничната среда. Те не винаги
предизвикват ВБИ. За възникване на ВБИ способстват от една страна пониженият имунитет
на пациента /какъвто е при новородените/, а от друга страна-полаганите медицински грижи
и диагностичните и лечебни процедури по време на болничния престой. Този процес зависи
и от срока на пребиваване в болницата, от тежестта на заболяването, наличието на
придружаващи болести, прилагане на инвазивни процедури. Нормално е за всяка болница да
8
бъдат регистрирани около 7-8%, а в интензивните отделения и над 10 % ВБИ. Възможните
източници в конкретния случай са два-ендогенен и екзогенен. Ендогенният източник е от
майката, а екзогенният източник е околната среда /включително болничната/. Поради
липсата на данни за възпалителна активност и нормални показатели при профилактичните
изследвания на майката, както и нормалните показатели и отрицателни скринингови
изследвания на детето след раждането му, ендогенният път е недоказан. Не е доказано и
вътреболничното разпространение на Pseudomonas, тъй като при направените проверки в
болницата не е установен.
Детето е било на антибиотично лечение още от „Майчин дом“, а впоследствие при
изолиране на бактерията, е сменен. При раждането му са направени скринингови
хемокултури, които са били стерилни, без растеж и не е имало основание да се прави
антибиограма на нещо, което не е изолирано. Допуска се назначаването на антибиотик и без
антибиограма.
От заключението по СМЕ, изготвена от д-р В. А.-неонатолог, се установява, че
аномалията на ГИТ, ако не е установена с ехографско изследване преди раждането, през
първите дни от живота се подозира по клиничната картина, която като правило е картина на
нарушен чревен пасаж и/илеус. При детето Е. Л. може да се предположи възпалителен
процес от майчино-фетална инфекция от бактериален произход, тъй като от епикризата на
родилката при приемането й на 28.04.2017г има лабораторни данни, насочващи към такава
инфекция-завишени стойности на острофазови белтъци, бактерии и левкоцити в урината,
които не са проконтролирани след това. При приемането на детето и до превеждането в
„Пирогов“ са извършени всички изследвания за изключване на майчино-фетална инфекция
от бактериален произход и такава не е доказана. Независимо, че не е диагностициран
възпалителен процес при детето, поради подозрения на бактериално майчино-фетална
инфекция е приложена емпирична комбинирана антибиотична терапия, която е била
сменена поради липса на подобрение, висок риск от суперфициране на нозокомиална флора,
поради необходимост от инвазивни процедури с диагностична и терапевтична цел, нарушен
чревен пасаж и невъзможност за адекватно ентерално Х. Н.не, дълъг престой в интензивно
звено, недоносеност. Сутрешният статус на детето на 11.05.2017г и взетите изследвания
след визитацията са отхвърлили инфекциозен процес, като начало на развитие на такъв
може да се подозира от статуса в 23.30ч. Дежурният консултант е назначил своевременно
необходимите лечебни процедури в контекста на описаното състояние на детето. Няма
забавяне на лечебните и диагностични процедури и сепсис не е имало основание да се
подозира през деня на 11.05.2017г. На детето е бил определен подходящ режим на
ентерално и парентерално Х. Н.не, напълно съответстващ на динамиката на коремния му
статус. Няма данни за действия или бездействие, които да са в причинна връзка с
настъпилата смърт на детето. Приложени са били пакет от реанимационни мерки, които са
адекватни, своевременни, правилни и изчерпателни. Смъртта на пациента е била
неизбежна поради подлежащия му здравословен фон: недоносено дете с компрометиран
имунитет, проблемен чревен пасаж и насложена нозокомиална флора. Изолираният
микроорганизъм е бил чувствителен към провежданата до 11.05.2017г антибактериална
терапия със сулперазон. На 12.05.2017г плазмените нива на сулперазона в организма на
детето все още са достатъчно високи. Неколкократно на детето е прилагана
имуномодулираща терапия, която е доставила готови имунни фактори за справяне с
инфекциите и подпомагане на незрелия му имунитет, но въпреки това е развит фудроянтен
сепсис. Панохистологичното изследване при аутопсията не е установило огнища на
инфекция, насочващи към по –голяма давност на сепсиса, което означава, че още преди
пълното му разгръщане ендотоксичният шок е бил водещ за изхода при детето. Ранният
илеус насочва към наследствено заболяване у пациента-муковисцидоза, дебютиращо през
неонаталния период с мекониум-илеус и усложняващо се с инфекция-псевдомонас. В полза
на наследствената патология е и регистрираният в приемния статус на новороденото
9
„малформативен фациес“. Регистрираните възпалителни промени в червата и черния дроб
са много характерни при гастро-интестиналната форма на това наследствено заболяване,
което може да е фатално в случай на неонаталната му изява. Спецификата на заболяването,
изявено в такава ранна възраст, води до релапс на илеуса в по-късна възраст дори при
успешното му лечение в неонаталния период, дългосрочна прогресивна инвалидизация и
смърт.
При изслушването на вещото лице в съдебното заседание на 5.11.2020г. е заявило, че
установената марморираност на кожата и отклонения в перисталтиката, както и отказ от Х.
Н., не са насочили към спешност и за наличие на сепсис. Не са били нужни параклинични
изследвания.
Псеводмонасът е бил чувствителен на терапията, която е провеждана до 11 май,
което означава, че са други факторите, които са направили възможно генерализирането на
този микроб в кръвта на детето и довеждането до този фудроянтен или мълниеносен сепсис.
Вещото лице е посочило, че това е класически случая на муковисцидоза-генетично
заболяване. Микроорганизмът е абсолютно специфичен за това заболяване, като
микроорганизмът за сепсис в интензивните отделения е друг, а не псевдомонас, то е 100 %
вариант при пациенти с муковисцидоза, които са имали и клиника на тази неонатална
муковисцидоза с илиуса от раждането. Муковисцидозата няма как да се прогнозира преди
раждането, а само при зачеване на следващо дете при същите биологични родители. Детето е
родено чрез ин витро, като в ин витро центровете се изследват само хромозомни аберации, а
за генетичните трябва да се направят допълнителни изследвания на живи хора. В
аутопсионният протокол е установена специфична находка- патохистология на червата,
която също е характерна за муковисцидозата. Не е имало лекарски действия, които са могли
да предотвратят това, което се е случило.
От съдебно-почерковите експертизи се установява, че подписът на Декларация за
информирано съгласие за преливане на кръв и кръвни съставки без дата подписът не е на Е.
М. Л., подписът върху „Информация за пациента, документ № 4 от 13.05.2017г вероятно е
положен от Е. М. Л..
По делото е предявен иск с правно основание чл.45 ЗЗД за деликтна отговорност, за
уважаването на който следва да се установи дали ответникът е извършил противоправно
действие, дали са причинени вреди, които да са в причинна връзка с действието, които
въпроси са спорни между страните, както и дали е налице вина от извършителя на
действието. Въз основа на фактическите твърдения в исковата молба следва да се приеме, че
се сочи деликтно основание на отговорността, в който смисъл е и съдебната практика-
Решение №1228/18.12.2008г на ВКС по гр.д.№ 4894/2007г, V ГО, ГК. Анализирайки ЗЗ, ЗЛЧ
и Правилата за добра медицинска практика съдебната практика дефинира понятието
„лекарска грешка” като всяко неизпълнение на професионалните задължения на лекар за и
при извършване на изследвания, консултации, лечение и др. медицински дейности, което се
намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и
технологии, с медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от ЗЛЗ и Правилата
за добра медицинска практика, с основните принципи на правото на медицинска помощ-
своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, в резултат на което е
причинено увреждане.
Съдебната практика /напр. решение по гр. д. № 985/2020 г. на ІV г. о. / приема, че
противоправно е поведението, което се намира в противоречие с утвърдените от
медицинската наука и практика методи и технологии за осъществяване на медицинската
помощ– чл. 79, ал. 1 от Закона за здравето /33/; с утвърдените по съответния ред медицински
стандарти в съответната област – чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска
практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, ал. 4 от Закона за съсловните организации на
лекарите и лекарите по дентална медицина; с основния принцип на правото на медицинска
10
помощ – качество, което понятие е посочено в чл. 80 ЗЗ и включва в себе си своевременност
и достатъчност на медицинската помощ; неспазване правата на пациентите, посочени в чл.
86, ал. 1 ЗЗ, както и с неспазване на етичните изисквания към упражняването на
медицинската професия, залегнали в Кодекса за професионална етика на българските
лекари – арг. от чл. 190, ал. 1 ЗЗ.
В практиката на ВКС, обективирана в решения постановени по реда на чл. 290 ГПК, е
прието, че когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на
спешна медицинска дейност и налице ли е лекарска грешка, като основание за
отговорността по чл. 49 ЗЗД, той е длъжен да изследва две групи факти от поведението на
извършителя (лекаря) - на първо място, да установи какви действия са били предприети или
не са били извършени от лекаря и на второ - да провери доколко те са отговаряли на
дължимото, съобразно утвърдените медицински изисквания, вкл. и извършването на
необходимите диагностични изследвания, съобразно възможностите и наличната апаратура.
/ вж. Решение № 103 от 25.07.2019 г. на ВКС по гр. д. № 2700/2018 г., III г. о., ГК.
Противоправността като обективен юридически факт, включен във фактическия
състав, обуславящ отговорността за непозволено увреждане, представлява по своето правно
естество несъответствие между предписаното от уредените нормативни или общоприети
правила за поведение и фактическо осъщественото от дееца. За ищеца е доказателствената
тежест да установи чрез пълно и главно доказване, както предписва правната норма на чл.
154, ал. 1 ГПК, противоправността на вредоносното поведение на служител при ответника.
Следователно, от събраните по делото доказателства при формиране на вътрешното
убеждение на съда (арг. чл. 12 ГПК, във вр. с чл. 235, ал. 2 ГПК) трябва да се установи по
несъмнен, безспорен, категоричен начин, че са нарушени установените стандарти на добрата
медицинска практика, че извършените оперативните намеси са довели до изживените от
ищцата болки и страдания.
По отношение на противоправното поведение на ответника –УМБАЛСМ „Пирогов“
ЕАД, за което се твърди, че е довело до настъпване на вредата, следва да се разгледа дали
същото отговаря на посочените изисквания, чрез прилагане на утвърдените от медицинската
наука методи и технологии, общоустановените методи за диагностика и лечение, критерии
за качество /чл.80 ЗЗ/, медицински стандарти /чл.6, ал.1 ЗРЗ/, добрата медицинска практика.
От обсъдените заключения по съдебно-медицинските експертизи, конкретно заключението,
изготвено от д-р В. А.-неонатолог, се установява, че служителите на ответника са спазили
медицинските стандарти за извършване на лечението, че са извършили всичко, съобразно
възможностите си и добрата медицинска практика, като медицинските манипулации и
операции са извършени правилно и не са били противопоказни.
Възраженията, че на детето не е било проведено наблюдение от лекар за периода от
20.00ч на 11.05.2017г до 5.30ч на 12.05.2017г, не водят до извод, че в този период е следвало
да се предприемат конкретни лекарски действия, с оглед извода на вещото лице, че
установените здравни признаци не са налагали такова. Заразяването на детето с ВБИ вещото
лице е обяснило с подлежащия му здравословен фон: недоносено дете с компометиран
имунетит проблемен чревен пасаж и насложена нозокомиална флора. Относно изолираният
микроорганизъм категорично е установено, че е бил чувствителен към провежданата до
11.05.2017г антибактериална терапия със сулперазон и че независимо, че е бил спрян, то на
12.05.2017г плазмените му нива в организма на детето са били все още достатъчно високи.
Относно възражението за забавяне на действията на лекарите вечерта на 11.05.2017г вещото
лице е отхвърлило същите, тъй като при аутопсията не са установени огница на инфекции,
насочващи към по-голяма давност на сепсиса.
Вещото лице д-р А. е категорично, че смъртта на пациента е била неизбежна. Ранният
илеус насочва към наследствено заболяване-муковисцидоза, дебютиращо през неонаталния
период с мекониум-илеус и усложняващо се с инфекция-псевдомонас. В полза на
11
наследствената патология е и регистрираният в приемния статус на новороденото
„малформативен фациес“. Регистрираните възпалителни промени в червата и черния дроб
са много характерни при гастро-интестиналната форма на това наследствено заболяване,
което може да е фатално в случай на неонаталната му изява. Спецификата на заболяването,
изявено в такава ранна възраст, води до релапс на илеуса в по-късна възраст дори при
успешното му лечение в неонаталния период, дългосрочна прогресивна инвалидизация и
смърт.
Въз основа на обсъденото заключение на вещите лица по СМЕ се установява, че не е
налице причинно-следствена връзка между действията на лекарите от УМБАЛСМ
„Пирогов“ ЕАД с настъпилата смъртта на детето на Е. М. Л.. Дори и да се приеме, че детето
е било заразено с ВБИ, то леталният изход е бил предопределен от наличието на генетично
заболяване –муковисцидоза. Липсата на противоправно деяние и причинна връзка между
поведението и настъпилите вреди, същото е без значение, при съобразяване, че причинната
връзка подлежи на пряко и пълно доказване от този, който твърди възникването на
правоотношението. Същата не се предполага и трябва да бъде доказана. /Така решение
№267/31.03.2009г на ВКС по гр.д.№ 5334/2007г, IV ГО, ГК и решение № 9
243/10.05.06.2011г на ВКС по по гр.д.№ 1398/2010г, IIIГ.О., ГК./
Поради недоказаност на противоправното поведение и причинна връзка между него и
настъпилите вреди за ищцата, то исковите претенции по чл.49 вр. с чл.45 ЗЗД за заплащане
на обезщетение за имуществени и неимуществени вреди се явяват неоснователни и следва
да бъдат отхвърлени.
Поради различие в изводите на двете съдебни инстанции, решението в обжалваната
му част следва да бъде отменено и да се постанови, че се отхвърлят предявените искови
претенции.
С оглед изхода на спора следва да бъде осъдена на основание чл.78, ал.3 ГПК Е. М.
Л. с ЕГН ********** да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно
лечение и спешна медицина Н.И. Пирогов“ ЕАД, гр.София, с ЕИК *********, сумата от
1588.33лв. за разноски за държавна такса за пред въззивната инстанция, сумата от 3000лв. за
адвокатско възнаграждение пред първата инстанция и сумата от 150лв. за разноски за
депозит за СМЕ.
Мотивиран от горното, съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 263998/16.06.2021г, постановено по гр.д.№ 13648/2017г по описа на
СГС, I ГО, 21 с-в, В ЧАСТТА му с която е осъдена „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение и спешна медицина Н.И. Пирогов“ ЕАД, гр.София, с ЕИК
*********, да заплати на Е. М. Л. с ЕГН ********** по предявен частичен осъдителен иск с
правно основание чл.49 във вр. с чл.45 ЗЗД сумата от 75 000лв., обезщетение за
неимуществени вреди-болки и страдания вследствие смъртта на Е. М. Л. на 9 дни-дете на
ищцата, настъпила на 12.05.2017г от действия и бездействия на лица, на които е възложена
от ответника дейност по оказване на медицинска помощ, диагностика и лечение, ведно със
законната лихва от 23.10.2017г до окончателното изплащане, както и законна лихва в размер
на 3 416.66лв. за периода 12.05.2017г до 22.10.2017г., В ЧАСТТА му, с която е осъдена е
„УМБАЛСМ Н.И. Пигоров“ ЕАД да заплати на Е. М. Л. по предявен частичен осъдителен
иск с правно основание чл.49 във вр. с чл.45 ЗЗД сумата от 900лв. обезщетение за
имуществени вреди, вследствие смъртта на Е. М. Л. на 9 дни-дете на ищцата, настъпила на
12.05.2017г в „УМБАЛСМ Н.И. Пирогов“ ЕАД, В ЧАСТТА му, в която е осъдена
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение и спешна медицина Н.И.
12
Пирогов“ ЕАД, гр.София да заплати на Е. М. Л. разноски по делото в размер на 9977лв.,
КАТО ВМЕСТО НЕГО ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ предявените от Е. М. Л. с ЕГН ********** срещу УМБАЛСМ Н.И.
Пигоров“ ЕАД частичен осъдителен иск с правно основание чл.49 във вр. с чл.45 ЗЗД сумата
от 75 000лв., обезщетение за неимуществени вреди-болки и страдания вследствие смъртта
на Е. М. Л. на 9 дни-дете на ищцата, настъпила на 12.05.2017г от действия и бездействия на
лица, на които е възложена от ответника дейност по оказване на медицинска помощ,
диагностика и лечение, ведно със законната лихва от 23.10.2017г до окончателното
изплащане, както и законна лихва в размер на 3 416.66лв. за периода 12.05.2017г до
22.10.2017г., В ЧАСТТА му, с която е осъдена е „УМБАЛСМ Н.И. Пигоров“ ЕАД да заплати
на Е. М. Л. по предявен частичен осъдителен иск с правно основание чл.49 във вр. с чл.45
ЗЗД сумата от 900лв. обезщетение за имуществени вреди, вследствие смъртта на Е. М. Л. на
9 дни-дете на ищцата, настъпила на 12.05.2017г в „УМБАЛ Н.И. Пирогов“ ЕАД.
ОСЪЖДА на основание чл.78, ал.3 ГПК Е. М. Л. с ЕГН ********** ДА ЗАПЛАТИ
на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение и спешна медицина Н.И.
Пирогов“ ЕАД, гр.София, с ЕИК *********, сумата от 1588.33лв. за разноски за държавна
такса за пред въззивната инстанция, сумата от 3000лв. за адвокатско възнаграждение пред
първата инстанция и сумата от 150лв. за разноски за депозит за СМЕ.
В необжалваната му част решението е влязло в сила.
Решението е постановено при участието на трето лице помагач на страната на
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение и спешна медицина Н.И.
Пирогов“ ЕАД, гр.София- ЗК Лев Инс” АД.
Решението може да се обжалва пред ВКС на РБългария в едномесечен срок от
връчването му на страните при условията на чл.280 ГПК.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
13