Р Е
Ш Е Н
И Е №1976
гр. Бургас, 10 декември 2021 г.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД гр.Бургас, ІV състав, в съдебно заседание на двадесет и четвърти ноември,
през две хиляди двадесет и първа година, в състав:
СЪДИЯ: ГАЛИНА
РАДИКОВА
При секретар С.А., като
разгледа докладваното от съдия ГАЛИНА
РАДИКОВА АХД № 1810 по описа за 2021
година и за да се произнесе, съобрази:
Производството e по реда на чл. 76, ал.3 от Закона за здравното
осигуряване във вр. с чл.145 и сл. от АПК.
Образувано е по жалба, подадена
от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение- Бургас“ АД, ЕИК
*********, седалище и адрес на управление гр. Бургас, бул. „Стефан Стамболов“
№73, представлявано от управителя д-р Б.Г.М., против Заповед за налагане на
санкции № РД- 2530- 172/09.06.2021г., издадена от управителя на НЗОК.
Жалбоподателят счита, че
заповедта е издадена при неправилно приложение на материалния закон, затова
иска нейната отмяна. Алтернативно прави искане за намаляване на размера на
санкциите, наложени по т.1-6 от заповедта.
В съдебно заседание, чрез
процесуалния си представител юрисконсулт Р., поддържа жалбата и направените с
нея, искания.Претендира присъждане на разноски за възнаграждение на
юрисконсулт.
Ответникът по оспорването – управител
на НЗОК, чрез процесуалния си
представител ст.юрисконсулт М.Г., намира оспорването за неоснователно. Подробни
съображения в подкрепа на позицията си излага в представени по делото на
29.10.2021г., писмени бележки. Претендира присъждане на разноски за
възнаграждение на юрисконсулт.
Жалбата е процесуално допустима.
Подадена е срещу административен
акт, подлежащ на съдебен контрол, от лице, с доказан правен интерес от
оспорването- адресат на акта, в предвидения от закона срок (л.59- връчване на
акта на 09.06.2021г.; подаване на жалба против него- 16.06.2021г.).
І. ФАКТИТЕ:
Със Заповед № РД- 25- 101/04.03.2021г.,
на основание чл.72, ал.2, ал.5 и ал.6 от Закона за здравното осигуряване /330/
и чл.9, ал.1 от Инструкция № РД-1643/09.06,2020 г. за условията и реда за
осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от 330, глава 20 и
21 от Национален рамков договор /НРД/ за медицинските дейности за 2020-2022 г.
и във връзка с § 10 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., управителят
на НЗОК наредил да бъде извършена планова, тематична проверка на „УМБАЛ –
Бургас“ АД, със задача: Контрол по изпълнение на договора на лечебното
заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г. и във вр. с жалба
вх.№19-03-74/22.02.2021г. на НЗОК; Определил лицата, които да извършат
проверката - двама главни експерти в дирекция КАПДЗЗО и срок за извършването й-
от 08.03.2021 до 12.03.2021 г. включително.
За резултатите от проверката бил
съставен протокол № РД-25-101-1/16.03.2021г., връчен на представляващия
лечебното заведение на 23.03.2021 г.
С протокола било установено, че:
1.
ЗОЛ И.Н.К., с ЕГН **********, е хоспитализирана на
05.02.2020, г. в лечебното заведение по КП № 98 „Диагностика и лечение на остро
-протичащи чревни инфекциозни, болести с диаричен синдром " с ИЗ № 3104 и
е дехоспитализирана на 10.02.2020 г, с основна диагноза „Вирусна чревна
инфекция, неуточнена“, с МКБ код А08.4. При дехоспитализацията на ЗОЛ, в последния декурзус и Епикриза не е
отразено медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното
лечение, изискуемо в алгоритъма на КП № 98.
2. ЗОЛ И.Н.К., с ЕГН **********,
е хоспитализирана на 31.01.2020 г, в
лечебното заведение по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и
бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения”, с ИЗ № 2609 и е дехоспитализирана
на 04.02.2020г. с основна диагноза „Грип с други респираторни прояви,
идентифициран грипен вирус" с МКБ код J10.1.При дехоспитализацията
на ЗОЛ, в последния декурзус и Епикриза не е отразено медицинско
заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение,
изискуемо в алгоритъма на КП № 104.
3. ЗОЛ Б.П.П., с ЕГН **********,
е хоспитализиран на 25.01.2020г. в лечебното заведение по КП №41.2 „ Диагностика
и лечение на гнойно- възпалителни заболявания на бронхо- белодробната система при
лица под 18 години“, с ИЗ № 2145/2020 и е дехоспитализиран на 29.01.2020г. с основна диагноза „Ларинготрахеитис акута“, с
МКБ код J 04.2.При дехоспитализацията на
ЗОЛ, в последния декурзус и Епикриза не е отразено медицинско заключение за
липса на медицински риск от приключване на болничното лечение, изискуемо в
алгоритъма на КП № 41.2.
4. ЗОЛ Б.П.П., с ЕГН **********,
е хоспитализиран на 30.01.2020г. в лечебното заведение по КП № 98 „Диагностика
и лечение на остро протичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром“, с
ИЗ № 2593 и е дехоспитализиран на 04.02.2020 г. с основна диагноза „Ротавнрусен
ентерит“, с МКБ код А 08.0.При дехоспитализацията на ЗОЛ, в последния декурзус и Епикриза не е
отразено медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на
болничното лечение, изискуемо в алгоритъма на КП № 98.
5. ЗОЛ Б.Ф.Б., с ЕГН **********, е хоспитализиран
на 11.02.2020 г. в лечебното заведение но КП № 98 „Диагностика и лечение на
остро протичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром", с ИЗ № 3623 и е дехоспитализиран на 14.02.202 г.
с основна диагноза „ Ротавирусен ентерит", с МКБ код Л 08.0.При
дехоспитализацията на ЗОЛ, в последния
декурзус и Епикриза не е отразено медицинско заключение за липса на медицински
риск от приключване на болничното лечение, изискуемо в алгоритъма на КП № 98.
6. ЗОЛ Б.Ф.Б., с ЕГН **********,
е хоспитализиран на 07.02.2020 г. в лечебното заведение по КП № 41.2 „
Диагностика и лечение на гнойно- възпалителни заболявания на бронхо-
белодробната система при лица под 18 години“, с ИЗ № 3276 и е дехоспитализиран
на 10.02.2020г. с основна диагноза „Ларинготрахеитис акута", с МКБ код J
04.2.При дехоспитализацията на ЗОЛ, в
последния декурзус и Епикриза не е отразено медицинско заключение за липса на
медицински риск от приключване на болничното лечение, изискуемо в алгоритъма на
КП № 41.2.
7. ЗОЛ М.Д.Т., с ЕГН **********,
е хоспитализирана на 15.03.2020 г. в лечебното заведение по КП № 98 „Диагностика
и лечение на остро протичащи чревни инфекциозни болести с диаричен
синдром", с ИЗ № 6377 и е дехоспитализирана на 19.03.2020г., с основна
диагноза „Вирусна чревна инфекция, неуточнена", с МКБ код А 08.4.
При
дехоспитализацията на ЗОЛ, в последния
декурзус и Епикриза не е отразено медицинско заключение за липса на медицински
риск от приключване на болничното лечение, изискуемо в алгоритъма на КП № 98.
За всеки един от седемте случая било преценено, че представлява нарушение
на чл. 294, ад. 1 от НРД за МД 2020
-2022.
Възражение от лечебното заведение
до управителя на НЗОК било подадено на 29.03.2021г. С него били оспорени
констатациите по протокол № РД-25-101-1/16.03.2021г.
На 14.04.2021г. управителят на
НЗОК изпратил преписката по компетентност на директора на РЗОК гр.Бургас, за разглеждане на спора в
Арбитражна комисия.
На 20.04.2020г. директорът на
РЗОК гр.Бургас изпратил до председателя на БЛС гр.Бургас искане за представяне
на представители от квотата на РК на БЛС гр.Бургас, които да участват в
арбитражна комисия, като посочил какви специалности следва да притежават
представителите.
Искането било получено от
председателя на БЛС гр.Бургас на 23.04.2021г.
На 11.05.2021г. директорът на
РЗОК гр.Бургас уведомил управителя на НЗОК, че в двуседмичния срок РК на БЛС
гр.Бургас не е посочил свои представители, поради което арбитраж не се е
състоял.
На 09.06.2021г. управителят на НЗОК
издал оспорената заповед, с която на осн. чл.74 ал.5 от ЗЗО, въз основа на
фактите, установени с протокол № РД-25-101-1/16.03.2021г., приел за доказани,
извършените седем нарушения по чл. 294, ад. 1 от НРД за
МД 2020 -2022 във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 5 от 330 и на
осн. чл. 416, ал.3 от НРД за МД 2020
-2022 наложил санкция „финансова неустойка“ в размер на 500лв.
за всяко. Посочил, че наказанията са определени във връзка с констатирани
нарушения на изискванията за работа с медицинската документация, залегнали в
Приложение № 2 (неразделна част от НРД за МД 2020-2022), извършени са
неколкократно и имат пряко отношение към качеството на предоставената на
здравноосигурените лица медицинска помощ, въпреки, че са извършени за първи път
при изпълнение на договора с лечебното заведение.
ІІ. ПРАВОТО:
Оспореният административен акт е
издаден от управителя на НЗОК, който е
компетентен орган по смисъла на чл. 74, ал.5
от ЗЗО, в предвидената от закона форма.
В заповедта са изложени приетите
за установени от административния орган, факти и са посочени приложимите правни
норми.
В хода на производството по
издаване на акта не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.
Протокол № РД-25-101-1/16.03.2021г.
е връчен на жалбоподателя и същият е упражнил правото си да подаде възражения
срещу изложените в него, констатации с оглед разпоредбата на чл.74, ал.4 от ЗЗО.
Спазени са изискванията на чл.75
от ЗЗО, като оспорената заповед е издадена при хипотезата на чл.75, ал.6 от ЗЗО, тъй като арбитражна комисия не се е
сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на
директора на съответната РЗОК до РК на БЛС гр.Бургас.
Материалният закон е приложен неправилно.
Разпоредбата на чл. 294, ад. 1 от НРД
за МД 2020 -2022, изисква клиничното
проследяване на състоянието на пациента и извършените диагностично- лечебни
дейности да бъдат вписвани в история на заболяването.
В случая това изискване е спазено.
По делото е установено, че посочените в заповедта здравно
осигурени лица са лекувани по КП № 98; 104; 41.2 и 48.
Алгоритмите на всяка една от тези клинични пътеки
определят като медицински критерий за дехоспитализация и наличието на
медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното
лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние, наред с други
специфични показатели.
Няма спор, че в последните декурзуси и издадените при
дехоспитализацията лицата, епикризи
липсва изричен запис на изречението „ липсва медицински риск от приключване на
болничното лечение“ , това обаче само по себе си не означава, че този
медицински критерий не е бил спазен.
Още повече, че издателят на оспорения акт не твърди други
нарушения на алгоритъма на съответната клинична пътека.
Това означава, че в историята на заболяването и
епикризата са вписани всички показатели ( по извършени дейности и изследвания,
и начин на провеждане на лечението), въз основа на които да е възможно да бъде
осъществен контрол върху здравното състояние на пациентите.
Обективните критерии за
дехоспитализация следва да бъдат съпоставени с обективните критерии за
хоспитализация и с изискванията на КП, като в този смисъл, освен задължителните
в КП критерии за дехоспитализация и всеки променен показател при приемането
следва да бъде проследен и стабилизиран в рамките на болничния престой.
В случая, по цитираните ИЗ и
епикризи, е доказано съответното проследяване на медицинското състояние,
направена е съпоставка и сравнение със състоянието на пациентите при постъпване
и при изписване. При всички пациенти е доказано, чрез отразяване в медицинската
документация, вкл. и чрез описание на необходимите оценки на здравословното
състояние, постигането на заложените в алгоритъма на съответната клиничната
пътека критерии за дехоспитализация и същите са изписани, като са налице
обективни данни за цялостно изпълнение на лечението, съобразно заложените в
алгоритъма минимални изисквания, като е отчетено безспорно подобрение.
Във всяко едно от представените по делото ИЗ и епикризи
се съдържа изрично отбелязване, какво е
състоянието на пациента при изписването и какъв е изхода от заболяването.
В приложимото законодателство
липсва легално определение на израза "медицински риск от приключване на
болничното лечение".
С оглед общоприетото значение на
думите, които го съставляват, съдът приема, че смисълът на този израз е свързан
с констатиране на подобряване на състоянието на пациента, липса на
непосредствена опасност за здравето и живота му при преустановяване на медицинските
процедури, след проведеното лечение и изписването му от лечебното заведение.
Медицинско заключение в този смисъл, макар и без използването на израза,
употребен в КП, се съдържа при дехоспитализацията на пациентите, с оглед
описаните в епикризите обективни данни при изписване на пациентите.
В случая не е налице
съставомерност на нарушенията по чл.416, ал.3 от НРД за МД 2020 -2022, характеризиращи се като осъществени при формално извършване, тъй като в
процесните медицински документи има вписване, че пациентите се изписват "с
подобрение" , т. е. налице е достатъчно указание, че липсва медицински
риск от приключване на болничното лечение.
Предвид изложеното съдът намира,
че оспорената заповед е издадена при неправилно приложение на материалния
закон, поради което следва да бъде отменена.
С оглед изхода на спора на
жалбоподателя следва да бъдат присъдени своевременно поисканите разноски, които
съдът определя в размер на 80 лв.
Затова и на основание чл. 172,
ал. 2 от АПК, Административен съд гр. Бургас, ІV-ти състав,
Р Е Ш
И :
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции №
РД- 2530- 172/09.06.2021г., издадена от управителя на НЗОК.
ОСЪЖДА НЗОК да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно
лечение- Бургас“ АД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр. Бургас,
бул. „Стефан Стамболов“ №73, представлявано от управителя д-р Б.Г.М. сума в
размер на 80лв., представляваща разноски по делото.
Решението може да бъде обжалвано
с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България, в
14 - дневен срок от съобщаването му.
СЪДИЯ: