Р Е Ш Е Н И Е № 722
гр. Пловдив, 20.04.2023 г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Пловдив, II състав, в публично съдебно заседание на двадесети март две хиляди двадесет и трета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ДИЧО ДИЧЕВ
при секретаря СЪБИНА СТОЙКОВА като
разгледа докладваното ОТ ПРЕДСЕДАТЕЛЯ
адм. дело № 3180 по описа на съда за 2021 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е образувано по жалба на
УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.
Пловдив, ул. Перущица № 1А, представлявано от д-р Й.Л.П. – управител, против
Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание №
РД-25ЛП- 340/ 11.11.2021 г. на Управителя на НЗОК- гр. София. В жалбата се
твърди, че оспорената покана е издадена при допускане на съществени нарушения и
не отговоря на действителната фактическа обстановка, за което са изложени
подробни съображения. Иска се отмяна на оспорената покана и се претендира
юрисконсултско възнаграждение.
Ответната страна чрез представител и в писмени бележки оспорва
жалбата и претендира юрисконсултско възнаграждение.
Жалбата е подадена в срок и от лице с правен интерес,
поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество е неоснователна.
Оспорената писмена покана е за
възстановяване на суми, получени без правно основание, в общ размер 17 989, 40
лв., на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, за 10 бр. ИЗ, както следва:
1. По отношение
на ИЗ № 20709 и ИЗ № 19246 се сочи, че
„…липсва
документално доказателство за провеждане на кардио-хирургичен консилиум, при
който състоянието на пациента и необходимото лечение са реално обсъдени.“ В
Протокола проверяващите записали, че за двете ИЗ е приложен протокол за проведен
кардио-хирургичен консилиум, в който „С един и същи почерк са вписани имена
на двама лекари, които не могат да бъдат
разчетени, както и името на д-р С.. Срещу вписаните имена на тримата лекари
липсват посочена специалност и не са положени подписи.“ Изводът на проверяващите е, че не са спазени
изискванията на чл.30, т.2 и чл.292, т.6, б. „б“ във вр. с чл.352, ал.1, т.3 от
НРД за МД за 2020-2022 г.
Действително по преписката се
установява наличие на такива протоколи /л.142 и л.155/, но същите са крайно
нечетливи, като се чете единствено името на д-р Камен С. и имената на пациента.
За останалите записи дори не може да се каже дали са вписани имена на други
двама лекари или е записано нещо друго. Не са посочени специалностите на
тримата лекари, взели евентуално участие в консилиума, поради което и не може
да бъде установено дали това са лекари от представения от лечебното заведение
списък. Освен всичко друго следва да се отбележи, че дори и да е проведен
консилиум дистанционно, както се твърди, за да придобие характеристиките на
документ следва протоколът да е подписан поне от лицето, което го е изготвило и
е направило съответните записи. Следва да се отбележи също така, че дори и
оплакванията в жалбата по отношение наличието на годни протоколи да беше
основателно, се установява, че същите не са изготвени непосредствено преди
изписването на пациента и не са отразени
в ИЗ, каквито са задължителните изисквания на алгоритъма на КП № 25. В тази
връзка не следва да бъде кредитирано заключението на вещото лице, тъй като
същото не съответства на доказателствата по преписката и на изложеното по-горе
/В същото се сочи, че били спазени изискванията на алгоритъма за оценка и
лечение на пациенти със заболявания от такъв тип, че не се установила
стандартна бланка за протокол, нощъ така се сочи, че полагане на личен подпис е
регламентирано в добрата медицинска практика, съответно вещото лице не намира
основание за изключение, а в случая дори един подпис липсва, следователно
липсва и протокол/. Поради това в тази част жалбата е неоснователна.
2. По отношение ИЗ № 8601 и ИЗ № 9559 - И в двата случая се касае за пациенти с
вертеброгенен коренчев болков синдром в шийната област, с клиника на
дискоординационен синдром, по повод на който са хоспитализирани и е проведено
посоченото лечение. В анамнезата и в представената
медицинска документация липсват данни, доказващи неуспех от проведено
амбулаторно лечение. Съгласно
индикациите за хоспитализация в алгоритъма на КП за случаи като конкретните /вертеброгенни
дискови и диск-артикулерпи некоренчеви и коренчеви болкови синдроми/ се изисква
да са неповлияващи се от медикаментозното лечение, провеждано в амбулаторни условия /т.е. задължително следва да има данни за
лечение в амбулаторни условия/, както и поява на някой от следните симптоми/синдроми:
интермитентни тазово-резервоарни нарушения; съмнение за развиващ се синдром на
cauda equina; поява на отпадна сетивна или двигателна симптоматика;
вертеброгенен синдром с възбудна или отпадна симптоматика. Тъй като липсват каквито е да е такива данни
в медицинската документация, не са спазени най-малкото
индикациите за хоспитализация, регламентирани в отчетената КП № 56.1. Като е прието, че не са спазени изискванията
на чл. 30, т. 2, чл. 275, ал.1, т.1, чл. 283, ал.1, чл. 292, т. 6, б. „а“ и б.
„б“ във вр. с чл. 352, ал.1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. получените суми
законосъобразно са приети като такива без правно основание.
3. По отношение ИЗ № 13108 – в жалбата се сочи, че се обръща внимание на незначителна
техническа неточност, а не се вниква в същината на лечебния процес, основан на
съвременните методи за лечение и изпълнен с адекватна за времето ни медицинска
техника. За да приеме, че сумата е получена без правно основание
административният орган е посочил, че КП се счита за завършена, ако са
приложени и отчетени една високоспециализирана интервенционална
процедура, три основни диагностични задължително: **89.29 (Включва задължително
извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания, посочени в
блок 1932 „Изследвания на урината*1); **89.52/11700-00; **90.59 (Включва
задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания,
посочени в блок 1923 „Хематологични изследвания“ и блок 1924 „Биохимични
изследвания“) и една терапевтична процедура. Установено е, че случаят по ИЗ №
13108 е отчетен с високоспециализирана интервенционална процедура с код
***88.76, без уточнение за точния вид на ехографията, като видно от
съдържанието на представената медицинска документация, отчетен е код ***88.76 с
извършена конвенционална абдоминална ехография, която съгласно алгоритъма на КП
не е високоспециализирана интервенционална процедура. Прието е, че поради това
не са спазени изискванията за завършена клинична пътека /тъй като не е
извършена задължителна високоспециализирана интервенционална процедура/,
съответно че не са спазени изискванията на чл. 30, т. 2, чл. 280, чл. 283, ал.1
и чл. 292, т. 4 във вр. с §1, т.2, б. „б“ от ДР и във вр. с чл. 352, ал.1, г. 3
от НРД за МД за 2020- 2022 г. В хода на производството за тази ИЗ не са
ангажирани никакви допълнителни доказателства, като съобразно общия принцип за
доказване следва да се приеме, че жалбодателят е следвало да докаже
извършването на задължителната високоспециализирана интервенционална процедура,
която е било необходимо да бъде
зивършена, дори и да става дума за техническа неточност, тъй като иска да черпи
благоприятни последици от тези факти. При липсата на доказателства за извършена
такава задължителна процедура законосъобразно е прието, че сумата е получена
без правно основание.
4. По отношение ИЗ № 5473 – проверяващите са приели, че в
медицинската документация е налице несъответствие между описанието от една
страна на рентгеновите находки предоперативно с категорични данни за
алопластика на дясна тазобедрена става, както и следоперативно, с категорични
данни за наличието на алопластика на двете тазобедрени стави и от друга страна -
съдържанието на оперативния протокол, в който не е отразена предхождащата
алопластика на оперираната тазобедрена става. В тази връзка проверяващият екип е
провел на 06.10.2021 г. телефонна анкета с г-н Николай Бъклев - син на
пациентката. Същият заяви, че в периода 2010г.-2019г. са извършени „смени на
двете тазобедрени стави на майка му". Посочва се, че в случая по ИЗ № 5473
отчетената артроскопска процедура не е извършена в пълен обем относно
частичната остектомия на фемура. Налице е несъответствие между статуса на
фемура в оперираната тазобедрена става - бедрената глава е метална и описаното
в оперативния протокол: бедрена глава с костно-хондрални дефекти и извършена
частична остектомия на фемура. Прието е, че не са спазени изискванията за
завършена клинична пътека, съответно не са спазени изискванията на чл. 30, т.
2, чл. 280, чл. 283, ал.1 и чл. 292, т. 4 във вр. с §1, т.2, б. „б“ от ДР във
вр. с чл. 352, ал.1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. и сумата е получена без
правно основание. В хода на производството за това ИЗ не са ангажирани никакви
допълнителни доказателства, като съобразно общия принцип за доказване следва да
се приеме, че жалбодателят е следвало да докаже спазването на изискванията за
завършена клинична пътека. При липсата на доказателства, от които да бъде
направен обратен извод, тъй като жалбодателят
иска да черпи благоприятни последици от тези факти, законосъобразно е прието,
че сумата е получена без правно основание.
5. По отношение ИЗ № 20370 и ИЗ № 20688 - и в двата случая е прието, че не са спазени
индикациите за хоспитализация, тъй като в алгоритъма на КП № 217.1 е разписано,
че „Дейностите и услугите по тази клинична пътека се осъществяват незабавно или
се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на
съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.“ Съответно се
сочи, че е извършено планово оперативно лечение, а в представената медицинска
документация липсват анамнестични данни или медицинска документация, доказващи
проведено консервативно лечение с изчерпани терапевтични възможности. Като е
прието, че не са спазени индикациите за хоспитализация изискването планово
оперативно лечение да се провежда при изчерпване на възможностите на
консервативната терапия, съответно не са спазени изискванията на чл. 30, т. 2,
чл. 275, ал.1, т.1 и т.2, чл. 283, ал.1, чл. 292, т. 6, б. „а“ във вр. с чл.
352, ал.1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., сумите са посочени като получени
без правно основание. В конкретния случай в тежест на жалбодателя е било да
докаже развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване, съответно
определения диагностично-лечебен план. Доколкото липсват доказателства за проведено
консервативно лечение с изчерпани терапевтични възможности, с основание е
прието, че не спазени изискванията за хоспитализация за проведеното планово
лечение, съответно че сумите са получени без правно основание. В тази връзка не
следва да бъде кредитирано представеното заключение, тъй като то също не дава
отговор да са били изчерпани терапевтичните възможности от провеждано
консервативно лечение.
6.
По
отношение ИЗ № 6809 и ИЗ № 7058, съответно ИЗ № 15887 и ИЗ №
16316, е прието, че е налице хипотезата на чл.356 от НРД за МД 2020-2022
г., съгласно която разпоредба „При постъпване на пациент по
терапевтична КП, по която са извършени диагностичнотерапевтични процедури и
доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение,
на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП.“ Прието е, че ИЗ № 6809 и ИЗ № 15887 /терапевтичните КП/ не
подлежат на заплащане, а на такова подлежат само тези по хирургичните КП.
От представените по преписката
доказателства се установява, че и в двата случая става въпрос за хоспитализация
по хирургична КП в деня, следващ дехоспитализацията по терапевтичната КП, като
и в двата случая доказаната
диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, съответно са дадени препоръки за оперативно лечение. По
този начин безспорно е налице хипотезата на чл.356 от НРД за МД 2020-2022 г., съответно на заплащане подлежат само хирургичните КП. Този
извод не може да бъде променен и от заключения на вещи лица, поради което
обсъждането на такива е безпредметно.
Предвид всичко изложено следва да бъде постановено
решение, с което да се отхвърли жалбата на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД, ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, ул. Перущица № 1А,
представлявано от д-р Й.Л.П. – управител, против Писмена покана за
възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ЛП- 340/ 11.11.2021
г. на Управителя на НЗОК- гр. София.
При този изход на делото следва да бъде осъден
жалбодателят да заплати на НЗОК разноски
в размер на 100 лв. за осъществената юрисконсултска защита.
Мотивиран от изложеното, съдът
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, ул. Перущица № 1А, представлявано
от д-р Й.Л.П. – управител, против Писмена покана за възстановяване на суми
получени без правно основание № РД-25ЛП- 340/ 11.11.2021 г. на Управителя на
НЗОК- гр. София.
ОСЪЖДА УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, ул. Перущица № 1А, представлявано
от д-р Й.Л.П. – управител, да заплати на НЗОК разноски в размер на 100 лв. за
осъществената юрисконсултска защита.
Решението подлежи на обжалване пред ВАС в 14-дневен срок
от съобщаването му.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: