Р Е Ш
Е Н И Е
гр.София
01.07.2019г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, ГРАЖДАНСКО
ОТДЕЛЕНИЕ, I - 22 състав в публичното съдебно заседание на втори април през две
хиляди и деветнадесета година в състав :
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
МИЛЕНА БОГДАНОВА
при участието на секретаря
И.Коцева, като разгледа гр.д. №4677 по описа на СГС за 2018г., за да се
произнесе взе предвид следното :
Производството е образувано по искова
молба на К.Г.П. ЕГН ********** с адрес *** чрез адв.С.Р.М.
от САК, съдебен адрес *** офис 5, с която е предявен иск за осъждане на В.А.ВМА ЕИК ********, представлявана от
бригаден генерален професор д-р В.М., адрес гр.София, ул.************да й
заплати на основание чл.45 вр. чл.49 от ЗЗД сумата от
100 000лв. обезщетение за претърпени неимуществени вреди в резултат на
смъртта на синът на ищцата А. П., ведно със законната лихва от датата на
30.04.2015г. до окончателното изплащане на сумата.
На осн.чл.38
ал.2 от ЗА вр. чл.7 ал.2 от Наредба№1/09.07.2004г. за
мин.размери на адвокатските възнаграждение се претендира заплащане на
възнаграждение на адв.С.М. от САК.
Ищцата
твърди, че синът й А.П.като дете е бил диагностициран
с много рядко заболяване – хронична грануломатозна
болест, характеризиращо се с това, че при контакт с бактерии се развива
болестно състояние на организма, изискващо антибиотично
лечение. В края на месец ноември 2014г. А.П.получил следните симптоми –
повръщане, невъзможност да се храни и да пие вода. Веднага бил приет в болница
в гр.Пловдив, където бил лекуван консервативно. Лекуващият лекар бил запознат с
основното заболяване на пациента и се стараел по възможно най-щадящ начин да
преодолее проблема и да не възникнат усложнения. Седмица по-късно било
установено, че е необходима хирургична намеса. А.П.решил, че след като е
необходима хирургия ще се обърне към проф.В. и проф.К.от ВМА София, на които е
бил пациент и бил лекуван успешно от тях. Не установил връзка с тях поради
почивните дни и отивайки в Спешния сектор на ВМА София първоначално се опитали
да го отклонят от прием поради липса на уговорка с конкретни лекари, но след
преглед, установили, че състоянието му е тежко и бил приет в дежурната спешна
коремна хирургия на 5 етаж. В първия работен ден ищцата направила опит да се
свърже с цитираните лекари, но те отказали да поемат случая. На А.П.му включили
оводняващи системи без друго лечение в продължение на
два дни. Състоянието му не се променяло. След настояване от страна на ищцата,
тя успяла да разговаря с д-р П. Д., на когото предоставила цялата документация,
свързана с основното заболяване на сина й. Четири дни след приема в спешна
хирургия А. бил опериран и било установено, че жлъчен камък е заседнал в
тънките черва. След операцията бил преведен в реанимация и след три дни, върнат
обратно в коремна хирургия за лечение. След няколко дни операционната рана на
корема се възпалила. Ищцата твърди, че въпреки спецификата на основното
заболяване на А. не била направена антибиотична
профилактика преди операцията, която да предотврати инфекцията. От дреновете изтичала гной, вдигнал температура. Бил прегледан
на ехограф, на който се видяло количество течности в
коремната кухина, бил вкаран в операционната отново – била му поставена гъба и
останал с отворен корем. На 23 декември 2014г. трябвало да напуснат клиниката
поради това, че я затваряли. А. не бил оздравял, махнали му гъбата, зашили
корема му, махнали дренажите, от които изтичала гной и го изписали с
уговорката, че конците трябва да бъдат свалени след седмица в гр.Пловдив. Не му
била назначена терапия от ВМА. Раната не била спокойна и лекарят в Пловдивската
болница решил, че ще махне конците през един и след ден – два останалите. Била
му взета проба от изтичащите секрети, за де се определи причинителят на
инфекцията. В микробиология в гр.Пловдив изолирали ешерихия
коли и стрептококус ауреус,
направили антибиограма с посочените в нея антибиотици
за лечение. Ищцата твърди, че е уведомила д-р Д., но той отрекъл антибиотиците
и препоръчал хомеопатия. След празниците в първия работен ден отишли
при д-р Д. ***, той прегледал А. и казал, че няма нищо страшно и не му назначил
никаква терапия. В началото на м.януари 2015г. от дренажните отвори
продължавало да изтича гной, превръзките били всеки ден, поддържал температура.
Лекуващият му лекар в Пловдив му назначил антибиотично
лечение. Постепенно състоянието на А. се стабилизирало, въпреки, че
продължавало изтичане на гной. През месец февруари 2015г. се оформило топче до
разреза, съдържащо гной, раната се отворила на две места. Отишли на преглед при
д-р Д., който им казал, че не е страшно, защото гнойта изтича. Отново нямало
терапия. След направен скенер в гр.Пловдив било установено, че е налице абсцес
между черния дроб и бъбрека, което наложило да потърсят д-р Д. като хирург,
оперирал А.. На 8-ми март 2015г. постъпил отново в спешна коремна хирургия във
ВМА София, където бил опериран отново. Докторът потвърдил, че всичко е изчистил
и всичко било наред. На следващия ден, поради прокървяване
А. отново бил опериран и д-р Д. обяснил, че е променил чревния тракт, прикачил
тънкото черво за стомаха, сложил дренажен балон около дванадесетопръстника и го
извел навън. Ищцата твърди, че синът й не е предоставял информирано съгласие за
подобна операция. Твърди, че не са извършвани посявки,
антибиограми и взимане на хемокултури,
което довело да неадекватно антибиотично лечение,
нито веднъж не бил консултиран с имунолог или ревматолог.
Състоянието на А. се влошавало, с дни нямало адекватна реанимация, налагало се
тя да сменя дори превръзките. Твърди, че до средата на месец април 2015г. синът
й преминал през десетки операции – само хирургия и рязане, отваряне, дренажи,
не се обмисляло друго лечение, липсвали консултации със специалисти,
консилиуми, предвид основното заболяване. Състоянието на А. се влошавало –
вдигал температура до 39 градуса, започнало ускоряване на пулса, не можел да
спи. Въпреки това, не бил поставен под интензивно наблюдение. Дни преди смъртта
му лекарите назначили имуновенин, с който според
ищцата следвало да започнат седмици по-рано. Един ден, след като сестра взела
кръв и ищцата следвало да отиде в Имунологичната
лаборатория на УМБАЛ „Александровска“, за да бъдат
направени изследвания, докато чакала за резултатите А. й се обадил, че го
настаняват в реанимация. Там бил вкаран в медикаментозна кома и на командно дишане. А. починал на 30.04.2015г.
Ищцата описва ужасът, който е
преживяла в моргата на болницата, когато трябвало да вземат със съпруга й и
другият й син тялото на А.. Той бил захвърлен на ламаринена носилка – гол,
изкривен, целият насинен с кръвонасядания по лицето,
шията, главата, гърдите, от устата му, от корема, от носа, всички тръби стояли
по него. Попитала тя ли трябва да свали тръбите и да зашие корема му, при което
патолога й отговорил, че той може да го направи, но струвало пари и след 20 минути
си тръгвал.
Ищцата твърди, че е претърпяла
сериозни неимуществени вреди, изразяващи се в болки, страдания от
продължителното и тежко лечение на сина й, завършило със смърт. Твърди, че тя е
настъпила в резултат на множество противоправни
действия и бездействия от страна на ответника – нарушаване на правото на
пациента за изразяване на информирано съгласие при извършване на опартивните интервенции съгл.чл.87 ал.1 вр.
чл.89 ал.1 и чл.88 ал.1 от Закона за здравето; задължението за информиране
съгл.чл.92 ал.1 ЗЗдр. на лекуващия лекар, който е
служител на ответната болница; предоставяне на некачествена и несвоевременна
медицинска помощ в разрес с изискването на чл.81 ал.2
т.1 ЗЗдр. Противоречие на медицинските стандарти и
добрата медицинска практика – чл.80 ЗЗдр. Според
ищцата втората и третата операция не са били нужни и не са били извършени при
съобразяване с основното заболяване на А. П.. Постоперативните грижи са били неглижирани. Бил нарушен чл.28 ал.1 от Наредба №49/2010г.
за основните изисквания, на които трябва да отговаря устройството, дейността и
вътрешния ред на лечебните заведения за болнична помощ, според който за трупа
на починалия се полагат грижи за външния му вид.
Ищцата
твърди, че ответникът е допуснал множество нарушения на действащата към момента
нормативна уредба – Наредба №3 от 27.01.2015г. за утвърждаване на общи
медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, кардиохирургия,
съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия /в сила от
27.01.2015г. до 19.05.2017г./. Твърди, че преди всяка от операциите не е бил
извършен Клиничен преглед за оценка на оперативния риск в противоречие с
изискванията на т.2.2 от глава четвърта от тази наредба, както и са били
нарушени т.2.5.1, 2.5.2, т.2.5.4. Сочи, че за третата операция, която се
състояла заради изкървяване от дренажите, синът й не
е давал съгласие за извършването й, т.2.3.1, т.2.3.2, т.2.4.2. Твърди, че в
противоречие с изискванията на Наредбата не е съставяна предоперативна
епикриза с необходимите реквизити преди всяка една
оперативна интервенция. Лечебното заведение не е осигурило безопасна среда за
пациента, като не е предотвратило развитието на вътреболнична
инфекция. Не е бил извършен т.нар.
надзор след изписване, когато се събират данни и за появилите се след изписването
постоперативни раневи инфекции, особено когато раневата инфекция е довела до повторно приемане на пациента
в същата или в друга болница, като оперираните пациенти се проследяват за поява
на инфекции на хирургичното място до 30-я ден след операцията.
Ищцата поддържа, че посочените противоправни действия са в пряка причинна връзка със
смъртта на сина й и с претърпените от нея вреди.
В законов срок ответникът е упражнил правото
си на писмен отговор. Оспорва исковете по основание и размер. Твърди, че не налице
виновно и противоправно деяние от страна на
служителите – медицински специалисти от състава на ВМА София. Пояснява, че при
постъпването на А.П.в клиниката в началото е било предприето консервативно
лечение, но поради неповлияване от същото е било взето решение за хирургия.
Твърди, че са били проведени консултации с терапевт, като заключението било, че
може да бъде опериран при умерен риск. На пациента било подробно обяснена
необходимостта от операция по спешност, за което е получено неговото
информирано съгласие. Операцията е била извършена на 05.12.2014г., при която
била установена фистула между жлъчния мехур и тънкото черво и наличие на голям
жлъчен камък, който бил тръгнал по хода на тънкото черво, което предизвикало
чревна непроходимост. Следоперативния период протекъл затегнато като пациентът
дълго време бил фебрилен – с висока температура, бил
настанена в КАРИЛ за активни реанимационни
мероприятия. Постепенно започнало раздвижване и захранване в клиниката, правени
били и ВАК аспирационни превръзки на оперативната
рана. Пациентът бил изписан на 23.12.2014г. Твърди се, че му били извършени
множество изследвания. Оспорва се твърдението на ищцата, че д-р Д. е препоръчал
хомеопатия, вместо антибиотик, че не е била направена
антибиотична профилактика на пациента преди
операцията, която да предотврати настъпването на инфекция. Ответникът обяснява,
че не е била изписана терапия след изписването на П. от болницата на
23.12.2014г., защото предходния ден на 22.12.той е бил афебрилен.
След изписването той продължил да поддържа висока температура вкъщи и след
неуспешно антибиотично лечение по съвет на д-р Д. А.П.си
направил образно изследване, при което се потвърдило, че има наличие на абсцес
в корема. Ответникът твърди, че в такива случаи е необходима нова оперативна
интервенция за отстраняване на абсцеса, измиване и дрениране, което било
сторено при следващото постъпване на пациента в клиниката на 08.03.2015г.,
когато му било обяснено всичко за операцията. При втората операция бил
установен абсцес под черния дроб с много твърда капсула , ерозирал към стомаха
и дебелото черво в съседство и оформил фистулен ход
към предишното дренажно отвърстие на кожата. Абсцесът бил евакуиран, зашити
стомаха и дебелото черво, измит корема и били поставени дренове.
След няколко дни било установено стомашно-дуоденален
секрет в дреновете, което наложило нова интервенция с
цел зашиване а лезиите. Ответникът твърди, че случаят
е бил многократно обсъждан на колегиум, както и на ЛКК, пациентът бил консултиран
с всички необходими специалисти и му е прилагано лечение, което било
необходимо. Твърди, че последвали девет ревизии по повод на спонтанни
перфорации на кухи коремни органи или инсуфициенции
на предишни шевове, което било обяснявано на ищцата и сина й. Извършена била
консултация с имунолог от ВМА, извършени били антибиограми
и антибиотиците били съобразени с тях.
На 28.04.2015г. било проведено заседание на
ЛКК при ВМА, като становището било, че за диагностиката
и лечението на пациента е било направено всичко възможно в условията на
България.
Ответникът оспорва всички обстоятелства, на
които се основава искът, като твърди, че лечението е било провеждано адекватно
и в пълен обем. Били спазени приложимите медицински стандарти и правила на
добрата медицинска практика. Сочи, че е било образувано и водено ДП
№7-Сл/2016г., прокурорска преписка №2993/2016г. по описа на Военно окръжна
прокуратура. С прокурорско постановление от 05.04.2017г. наказателното
производство е било прекратено, а след обжалването му пред Софийски военен съд
и Военно-апелативен съд потвърдено окончателно на 24.08.2017г. по чнд №36/2017г.
С определение от 10.09.2018г. съдът е
конституирал като трето лице помагач на ответника З. „А.“ АД ***. В съдебно
заседание е заявило оспорване на предявения иск, направило е възражение за съпричиняване, изразяващо се в обективното здравно
състояние на пациента към момента на постъпването му във ВМА и процеса на
лечението му като принос.
От фактическа страна съдът приема за
установено следното:
Не се спори по делото, а и от представената
многобройна медицинска документация се установява, че синът на ищцата А.П.като
дете е бил диагностициран, че страда от хронична грануломатозна болест, представляваща генетично заболяване,
при което липсва NADPH оксидаза. По този
начин неутрофилните гранулоцити
– вид кръвни клетки, част от имунната система, не могат да убият погълнатите от
тях бактерии. Това е причина за възникване на тежки гнойни инфекции, които се
появяват често.
Не се спори, че в края на месец ноември
2014г. поради получаване на обезпокоителни симптоми А.П.е потърсил медицинска
помощ в гр.Пловдив в СХБАЛ „М.А.“ и там е бил лекуван консервативно в
продължение на една седмица. Поради липса на повлияване на симптомите трябвало
да се пристъпи към хирургична намеса.
По делото е разпитан като свидетел управителя
на СХБАЛ „М.А.“ гр.Пловдив д-р Д.Г.. От показанията му се установява, че той
познава А.П.от 2007г., когато постъпил за първи път при него и бил запознат със
състоянието му. Сочи, че след лечение в неговата болница през месец ноември
2014г. по желание на П. бил изписан за продължаване на лечението си във ВМА
София, където му била извършена операция. На 15.01.2015г. отново бил приет в болницата
на свидетеля за амбулаторна консултация след лечението във ВМА, за което нямал
документи и лекарят не е чел епикриза. Свидетелят
установил, че имало секреция от оперативната рана. Установил ехографски, че имало течност в коремната кухина със структура
повече на възпалителна течност и на база антибиограма,
изготвена в друго пловдивско лечебно заведение назначил перорален антибиотик Цевзил два пъти по 500мг. Нямало повлияване, А. бил с
висока температура и след направени лаборатирни
изследвания, при които били установени завишени възпалителни маркери СУЕ и ЦРП
сменил антибиотика с Таваник 500мг дневно, което било
обичайна доза. Свидетелят назначил нова консултация след две седмици, при която
взели секрет от раната в СХБАЛ „М.А.“ и на 02.02.2015г.
посявките показали наличие на стафилококус
ауреус. Антибиограмата
показала, че Таваник е подходящ и продължили още две
седмици с него. Ехогравските изследвания при всеки
преглед потвърждавали наличие на течност в коремната кухина. При един от прегледите
свидетелят установил, че се е появил абсцес между черния дроб и десен бъбрек.
Твърди, че са говорили с пациента, че трябва да бъде опериран, имали капацитет
за тази операция, но А. предпочел да бъде извършена във ВМА, тъй като имал
доверие на проф.В.. Свидетелят твърди, че съветвал А. да постъпи в болница, но
не е имал контакти с негови колеги от ВМА.
По делото е допусната и назначена комплексна
съдебно-медицинска експертиза, изготвена от вещите лица д-р М.М. – хирург и д-р Ю.Й.
- съдебен експерт телесно здраве. От експертизата се установява, че
диагнозата на А.П.Хронична грануломатозна болест е
била поставена през 1995г. в детските хематологични
клиники в София и Пловдив. Това е заболяване при което поради дефицит в хексо-монофосфатния шънт и миелопероксидазата не се образува водороден пероксид. Това води до повишена склонност от инфектиране и
развитие на каталаза положителни микроорганизми /стафилококи, ешерихия коли, нокардия, кандида албиканс и др./. Антибактериалната
и противогъбична терапия е от съществено значение за
контрол и лечение на инфекциозните усложнения на болестта. Посочено е в
експертизата, че Интерферон – гама за профилактика на
инфекциозните усложнения също се препоръчва. Извършеното имунологично
изследване на А. в „Пирогов“ по време на лечението във ВМА е показало завишен NBT – тест, което поставяло под съмнение
необходимостта от приложение на Интерферон – гама.
Вещите лица хронологично са посочили, че през м.юни 2014г. А.П.е бил лекуван в Гастроентерология и хепатология
на ВМА; през месец ноември 2014г. по повод повръщане е бил изследван в МЦ „М.А.“
Пловдив, била установена чревна непроходимост – илеус
и с тази диагноза е бил приет в хирургията на ВМА, където на 05.12.2014г. е бил
опериран. През януари 2015г. по повод фебрилитет и
положително микробиологично изследване и след антибиотично
изследване, съобразено с антибиограмата е проведено
отново оперативно лечение във ВМА на коремни абсцеси и перфорация на дуоденума. В последствие се наложила и реоперация.
На 30.04.2015г. А. умира въпреки положените усилия на реаниматорите.
В експертизата вещите лица са посочили, че между двете пролежавания
на А. във ВМА са били проведени микробиологични изследвания от МЦ „М.А.“
Пловдив, след извършената холецистектомия. Доказало
се Ешерихия коли в раневия
секрет и стафилококус ауреус
в секрет от дрен. След извършване на първата операция
се доказва субхепатален абсцес, налагащ втората
хоспитализация и операция. Антибиотични комбинации са
били прилагани по време и на двете хоспитализации на А., при първата – Сулперазон и Ефлоран /метронидазол/ при втората – Цефтриаксон
/Роцефин/ и метронидазол.
При микробиологичните изследвания проведени във ВМА са изолирани клебсиела пневмония и ешерихия
коли с различен спектър на чувствителност. Според вещите лица въпреки, че
микробната чувствителност към назначените антибиотични
комбинации – мощни и широкоспектърни, не е била определена ин витро с антибиограма, включването им в терапията е било необходимо
и оправдано. В заключението се описват подробно извършените операции на
05.12.2015, на 10.03.2015г., на 12.03.2015г. на 14.03.2015г., на 03.04.2015г.
Посочено е, че по време на пролежаванията на А. във
ВМА са провеждани консултации с хематолог, имунолог,
терапевт, реаниматор. В заключение сочат, че
лечението на болния е било съобразено с тежкото му състояние и е било с
премерен риск. В съдебно заседание при изслушване на експертизата вещите лица
са посочили, че животът на А. с оглед заболяването му, е свързан с прием на
антибиотици. Имало и други терапии, но в последния етап от живота му, когато е
бил с тежка инфекция, друго лечение освен антибиотично
би било недопустимо. Сочат, че има лечение с интерферон
– гама, което се прилагало на етап профилактика на тези инфекции, но не и
когато са развити. Това лечение имало страшни странични ефекти. В случая
лечението е било максимално щадящо. Твърдят, че всички оперативни интервенции
са били предприети по жизнени и по витални индикации. Вещото лице Й. е
отговорило, че не е била провеждана предоперативна антибиотична профилактика преди операциите, защото са имали
налична инфекция. Разяснява подробно причините за всяка една от операциите.
Вещото лице М. е отговорило, че при първото постъпване на А. през месец
декември 2014г. във ВМА нямало данни от антибиограма,
която да е от ВМА за наличие на инфекция. Антибиограмите,
които са налични при ответника са от 2015г. Консултацията с имунолог е от
21.04.2015г. /стр.38 от делото/, който е препоръчал вливане на имуновенин, назначавайки и схема на лечение. Препоръчано е
и съчетаване с имуностимулатори.
Тази експертиза е била оспорена от ищцата,
поради това, че едно от вещите лица е работило по друга експертиза по наказателното
дело и съдът е допуснал и назначил повторна комплексна съдебно-медицинска
експертиза, изготвена от д-р Е.Г. – хирург и д-р Д.Д.
– вътрешни болести. Следва де се посочи, че в констативно – съобразителната
част експертизите са идентични, доколкото вещите лица са работили с едни и същи
медицински документи. Отново се подчертава, че всички операции са били правени
при условията на спешност с имунен срив и генерализиран възпалителен процес и
по жизнени показания. Описано е в експертизата,
че на 05.12.2014г. във ВМА А.П.е дал писмено съгласие, за това, че е бил
запознат с предложената му операция и рисковете, свързани с нея и е съгласен да
бъде опериран и да му бъде извадена стома-черво на
корема; на 08.03.2015г. при постъпване за втори път в увредено общо състояние
във ВМА в Клиника по коремна хирургия и хепатология,
той подписал четири броя декларации за информираност и съгласие относно :
финансовите условия за болнично лечение, по отношение източника на заплащане за
диагностиката и лечението на неговото заболяване, за
извършване на лабораторни изследвания на кръв и носителство
на причинители на инфекции, предавани по кръвен път, съгласие за преливане на
кръв и кръвни съставки. Преди първата операция на 05.12.2014г. във ВМА дал
писмено съгласие, че е запознат с предложената му операция и рисковете,
свързани с нея и е съгласен да бъде оперирани да му бъде изведена стома-черво на корема. На 03.04.2015г. дал второ съгласие
за реоперация под обща анестезия. Вещите лица сочат,
че е бил проведен клиничен консилиум, без посочена дата кога се е състоял, с
участието на хирурзи, имунолог и хематолог. Било
взето решение за изследване на клетъчен и хуморален
имунитет, ПКК, серумно желязо, ЖСК, феритин.
Последвал нов постоперативен период. Всички извършени мероприятия не били
ефективни. Болният бил предложен за обсъждане на Втори клиничен лекарски
консилиум във ВМА от 28.04.2015г., който заключил, че за лечението на болния
било направено всичко възможно в условията на България. Поради утежнения
оперативен статус и силно увредено общо състояние, не е възможно да се извърши
радикална операция. Единственият избор на поведение е лечението да продължи в
условията на интензивно лечение и реанимация в Клиника „Интензивно лечение“ със
заместителна терапия, парентерално
хранене, антибиотично лечение и плазмофереза.
В съдебно заседание вещото лице Г. изразява становище, че консилиума е трябвало
да се извърши по възможност преди първата оперативна интервенция с хематолог, с хирург, с имунолог, с гастроентеролог, т.е.
следвало е да бъде комплексен консилиума, да бъде протоколиран и да се вземе
решение. Този консилиум е бил извършен дни преди фаталния край. Първият
консилиум е бил извършен по време на втората хоспитализация на П., без посочена
дата. В експертизата вещите лица са описали специфични мерки, които следва да
бъдат предприети при наличието на ХГБ, а именно – антибактериално
и противогъбично лечение на инфекциозните усложнения
на болестта. Препоръчва се и лечение с Интерферон –
гама за профилактика на усложненията. Но спрямо болния не били взети никакви
специфични мерки, защото той втория път е бил опериран по спешност с гадене,
повръщане, отслабване на тегло и в условията на спешност не е възможно да се
извършват такива високоспецифични мерки като
описаните. Включително вещите лица са обсъждали, че е могло да му бъде даден
кортикостероид, преднизолон, и независимо, че би се
подул от тях, все пак се води битка за удължаване на живота. Категорично е отговорено от в.л.Г. при изслушването в осз,
че след първата операция на А. има инфекция. Сочи, че тя е била извършена в
условията на спешност и лекарите от ВМА са пропуснали задълбочено да
интерпретират и оценят лабораторните показатели. А. е бил с имунен срив с оглед
данните за намален брой лимфоцити 0,11 и левкоцити от
порядъка на 20,8, сочещи на остър възпалителен процес. Между първата и втората
операция в организма на пациента са били налични бактерии еширихия
коли, стафилококус
ауреус, кандида албиканс и клебсиела плеуномие. Тогава е установен и абсцес между черния дроб и
бъбрека. Няма категорични данни при постъпване при първата хоспитализация за
наличие на бактерията клебсиела пневмоние
у А. П.. Според вещото лице Г. е било подценено или недооценено от лекуващите
лекари основното заболяване на А. и опасността от настъпване на абсцес. При
извършена операция в условията на спешност са мислили, че с антибиотици
последна генерация биха превъзмогнали риска. Не са могли да преодолеят
взаимовръзката между основното заболяване и последвалите усложнения и
последствия. Вещото лице Г. счита, че би предприел друг подход – би извикал
консилиум преди първата операция, би докладвал и всеки да си каже мнението.
Направен е извод, че А. умира в крайно изтощение в условия на сепсис. И според
двете вещи лица имуновенина е включен късно, можело е
да се направи консултация и да се включи по-рано. Относно това дали са видели антибиограми в медицинската документация вещите лица сочат,
че са видели три, извършени между първото и второто пролежаване във ВМА. Били
са направени в амбулаторни условия, а не в болницата. На въпроси на ищцата в осз вещото лице Г. отговаря категорично, че извършената
първа операция на П. четири дни след приема му във ВМА не е в условия на
спешност. Ищцата е пояснила, че в болницата в Пловдив било установено, че той
има стоп на тънките черва, което е документирано и след приема във ВМА четири
дни по-късно го оперират за стома. Бил настанен в
нормална реанимация. Според вещото лице Г. при тези тежки усложнения при А.,
той не би се съгласил като хирург след операция да бъде настанен в нормална
реанимация, тъй като ще се внесе вътреболнична
инфекция. Правилният подход е да бъде настанен в септична реанимация. Заключава,
че основната причина за смъртта е сепсиса.
Съдът кредитира изготвените експертизи като компетентни и съобразени с представените по
делото медицински документи.
За установяване на състоянието на ищцата след
смъртта на А.П.е допуснат до разпит съпруга й В.Р.П., чийто показания съдът
цени при условията на чл.172 ГПК като взема в предвид възможната му
заинтересованост от изхода на спора.
Свидетелят твърди, че ищцата е била 50 дни в
болницата неразделно със сина им А.. От както е починал тя живеела по
гробищата, непрекъснато била там. Всичко загубило смисъл, не можела да приеме
смъртта му. Описва, че в моргата го намерили да лежи на една дъска и всички
дренажи били в него. Гледката била ужасна. И трябвало да платят на патолога, за
да махне всичко от тялото на сина им, за да го вземат в приличен вид. А.
починал на 30 април, но до Гергьов ден не могли да го
вземат, тъй като всички били в отпуск. Свидетелят твърди, че съпругата му нищо
не я занимава, почти нямало какво да си кажат. Само изразявала страданието си,
упреквала се, че не е направила всичко, за да го спаси. При престоя й в
болницата с А. споделяла на свидетеля, че има желание да скочи от 14-я етаж,
тъй като се сблъсквала с абсолютно бездействие. След всяка операция синът им
ставал все по-зле.
Към материалите по делото е приложено ДП
№7-М/2016г. по описа на ВОП София.
При така събраните доказателства съдът приема
от правна страна следното.
Предявен е иск с правно основание чл.45 вр. чл.49 ЗЗД. Съгласно чл.45 ЗЗД, всеки е длъжен да поправи
вредите, които виновно е причинил другиму.
В случая вредите за ищцата са настъпили в
резултат на противоправни действия и бездействия на
служители на ответната болница.
Съгласно разпоредбите на чл.49 ЗЗД, този,
който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени
от него при или по повод изпълнението й. Отговорността на ответника при
предявен иск с правно основание чл.49 ЗЗД е безвиновна,
гаранционно - обезпечителна и за
ангажирането й следва да се установи качеството му на субект, който е възложил
на прекия причинител на вредата извършването на работата по повод или във
връзка с която са настъпили вредите.
За ангажиране отговорността на възложителя в
конкретния случай е необходимо да се установи, че в причинна връзка с действието
или бездействието на лица, на които ответникът е възложил изпълнението на
определена работа е настъпила смъртта на синът на ищцата, от която тя е
претърпяла неимуществени вреди. Тежестта на доказване на тези факти е у ищцата,
като на основание чл.45, ал.2 от ЗЗД вината се предполага до доказване на
противното. В тежест на ответника е да обори при условията на пълно главно
доказване презумпцията за вина като докаже, че поведението на служителите при
осъществяване на лечебния процес при пациента е било при спазване на
необходимите медицински стандарти и добра медицинска практика.
Утвърдената практика на ВКС постановява,
че добрата медицинска практика изисква
всеки пациент да получи адекватно на състоянието му лечение, по време на което
да бъдат съблюдавани и съобразени всички гарантирани му права.
Въз основа на Закона за здравето, ЗЛЧ и
Правилата за добра медицинска практика съдебната практика е дефинирала
понятието "лекарска грешка" като всяко неизпълнение на
професионалните задължения на лекар за и при извършване на изследвания,
консултации, лечение и др. медицински дейности, което се намира в противоречие
с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с
медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от ЗЛЗ и Правилата за добра
медицинска практика, с основните принципи на правото на медицинска помощ - своевременност,
достатъчност и качество на медицинската помощ, в резултат на което е причинено
увреждане.
По отношение на противоправното
поведение на ответника, за което се твърди, че е довело до настъпване на
вредата, следва да се разгледа дали същото отговаря на посочените изисквания,
чрез прилагане на утвърдените от медицинската наука методи и технологии, общоустановените методи за диагностика и лечение, критерии
за качество /чл. 80 ЗЗ/, медицински стандарти /чл.6, ал.1 ЗРЗ/, добрата
медицинска практика. Най-често същото се определя като действие или
бездействие, което се намира в противоречие с утвърдените медицински правила и
изисквания, като може да има и други прояви, като например право на информирано
съгласие или безопасност на лечението. В чл. 81, ал.2, вр.
с ал.1 от Закона за здравето се сочат следните принципи: 1.своевременност,
достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност
при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на
деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност
на дейностите между лечебните заведения; 4.зачитане правата на пациента.
Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал.
1 се определят с наредба на Министерския съвет. Съгласно чл.6, ал. (1) от
Закона за лечебните заведения /изм. ДВ, бр. 59 от 2010г./ лечебните заведения
осъществяват дейността си при спазване на медицинските стандарти за качество на
оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента.
Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на
здравеопазването
Самият термин „лекарска грешка“ не е изрично
легално дефиниран. Но се приема, че това е: “професионално неправилно действие
или бездействие, или съвкупност от такива на лекар, извършено при оптимално
създадени условия за работа, в резултат на незнание или недооценка на
обстоятелствата и/или състоянието на пациента, при което са настъпили
неблагоприятни последици за здравето и живота му, които са могли да бъдат
предотвратени“
В Решение №250 от 21.11.2012г. по г.д.
№1504/2011г., III г.о. на ВКС се приема, че отговорността на лекаря е свързана
и с принципа на адекватните очаквания – адекватните очаквания са, че специалистът
ще предложи и осъществи лечение, което е съобразено с медицинските стандарти и
добрите практики и ще съблюдава всички прокламирани в нормативните актове права
на пациента. Когато е допуснато нарушение на добрите практики или на
установените права – ще следва извод за осъществено противоправно
поведение на лекуващия лекар. Съгласно горепосоченото решение добрата
медицинска практика изисква всеки пациент да получи адекватно на състоянието му
лечение, по време на което да бъдат съблюдавани и съобразени всички гарантирани
му права.
В Решение №508 от 18.06.2010г. по г.д.
№1411/2009г., III г.о. на ВКС се приема, че е достатъчно деянието (действие или
бездействие) да е несъвместимо с „добрата медицинска практика“ за да се
реализира отговорността за медицинска грешка.
Не е спорно между страните, че ищцата е майка
на А. П., както и че той е бил пациент в болницата при ответника, където е
починал на 30.04.2015г., като горното се установява и от събраните по делото
писмени доказателства.
Въпросът, който е от значение за правилното
решаване на делото е налице ли е и ако да, в какво се изразява нарушението на
утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики.
Според решаващият състав отговорът на този
въпрос е положителен по следните съображения.
Доказва се, че на А.П.е предоставена
несвоевременна медицинска помощ от страна на ответника. Постъпвайки за първата
операция във ВМА в края на месец ноември 2014г. при надлежно установен стоп на
тънките черва в лечебно заведение в гр.Пловдив, той е бил опериран четири дни
по-късно – на 05.12.2014г., въпреки, че се твърди, че е бил приет в условията
на спешност. Доказа се от изслушването на вещите лица при повторната медицинска
експертиза, че операция след четири дни от постъпването на пациент в болница, в
никакъв случай не е спешна. Независимо от това, лекарският екип, който е бил
запознат със спецификата на заболяването на П. са неглижирали
обективното състояние, като не се установява да са извършили задължителните антибиограми за определяне на правилните антибиотици за
терапията му. Установи се, че твърде късно са приложили специфичния за болестта
му имуновенин. Бил
е изписан след операцията на 23.12.2014г. в нездраво състояние и без
предложена терапия. Не е било взето под внимание непосредствената опасност за
възникване на инфекция, при неговата крехка податливост към такава. Която
инфекция не е закъсняла. Категорично се установява, че при постъпването на А.
във ВМА не е имал никаква инфекция, а при изписването му, вече разполага с
такава и тя се развива, изразявайки се в образуване на секрети от оперативната
рана. При лабораторно изследване било установено наличие на бактериална
инфекция. И тук следва въпросът кой е причинителят на инфекцията при пациента.
Отговорът на този въпрос следва да се търси в медицинските стандарти, като в
тази връзка приложим е този в Наредба № 3 от 8.05.2013г. за утвърждаването на
медицински стандарт по превенция и контрол на вътреболничните
инфекции. Според дефиницията за вътреболнична инфекция
в чл.1.2.1 такива са инфекциите, придобити от пациент във връзка с медицинско
обслужване по повод на друго заболяване. Настоящият случай е такъв доколкото не
се установява пациентът да е имал инфекцията преди това, като това изрично е
предвидено и в стандарта, който урежда презумпция за възникване на инфекцията
като вътреболнична, ако се е проявила по време на
престоя в лечебното заведение и определен период след това. Ето защо, съдът
намира за установено по делото, че е налице нарушение на медицинския стандарт
на ответника свързан с превенцията на вътреболничните
инфекции. Тази инфекция в случая на А. има изключителен принос за усложнение на
състоянието му, което след като е било подценено от страна на лекуващия екип, е
довело до обезсмисляне на всички последващи действия
и до заключението на консилиума от 28.02.105г., че са направили всичко, което е
било възможно. Следва да се посочи, че твърде късно е бил проведен и самия
лекарски консилиум. Лекарският екип е бил запознат с характеристиките на заболяването
хронична грануломатозна болест и повишената
податливост на инфекции при болния, независимо от това вещите лица в осз сочат, че не са били предприети никакви специфични
мерки, вкл. би могло да се включи кортикостероид за овладяване на състоянието
независимо от това, че пациента би се „подул“ от него, защото борбата е
следвало да бъде за овладяване на инфекцията и удължаване на живота.
Съдът приема, че е налице причинно-следствена
връзка между действията, респ.бездействия на лекарския екип, работещ при
ответника и настъпилите неимуществени вреди за ищцата в резултат на смъртта на
сина й.
Посочените действия и бездействия са противоправни, тъй като, с оглед спецификата на лекарската
професия, съставляват лекарски грешки, несъобразени с общоприетите от
медицинската наука и практика професионални правила, методи и норми на
поведение. Извършени са виновно при условията на непредпазливост – деецът не е
предвиждал настъпването на вредоносния резултат, но е бил длъжен и е могъл да
го предвиди. Налице са причинени на ищцата неимуществени вреди, изразяващи се в
болки и страдания от загубата на сина й.
На основание чл.52 от ЗЗД размерът на
обезщетението се определя от съда по справедливост. Съдът счита, че
справедливият размер за обезщетяване на претърпените от ищцата неимуществени
вреди от смъртта на нейния син е в размер на 100 000 лева. За да определи
размера, съдът отчита възрастта на починалото лице, както и това, че те са били
в много близки отношения. Смъртта на А. се е отразила много тежко на ищцата,
като цялостно е променила отношението й към семейството, станала е
незаинтересована към живота. Немалък принос към негативните преживявания на
ищцата има и нехуманното отношение на служители на ответника, когато тя е
следвало да вземе трупа на сина си от болницата – ужас, цинизъм, пренебрежение.
При определяне размера на обезщетението съдът
отчита и конкретната икономическа конюктура в
страната към датата на деликта.
На основание чл. 86, ал.1, вр. с чл. 84, ал.3 от ЗЗД ответникът следва да бъде осъден
да заплати на ищцата и лихва за забава от датата на деликта-
30.04.2015 г. до окончателното плащане.
С оглед изхода на спора ответника следва заплати
по сметка на СГС държавна такса в размер на 4000лв./четири хиляди/ и разноски
на бюджета за вещи лица в размер на 1769,16лв./хиляда седемстотин шестдесет и
девет лева и 16ст./ и на осн.
чл. 38, ал.2 от ЗАдв. вр.чл.7
ал.2 т.4 от Наредба №1/2004г. за минималните размери на адвокатските
възнаграждения на адв.С.Р.М. от САК сумата от
3530лв./три хиляди петстотин и тридесет/ за осъществено процесуално
представителство, защита и съдействие в производството.
На основание изложеното Софийският
градски съд
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА В.М.А.ЕИК ********, представлявана от бригаден
генерален професор д-р В.М., със седалище и адрес на управление *** да заплати
на К.Г.П. ЕГН ********** с адрес *** сумата от 100 000лв./сто хиляди/,
представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди в резултат на
смъртта на синът на ищцата А. П., ведно със законната лихва от датата на
30.04.2015г. до окончателното изплащане на сумата.
ОСЪЖДА на осн.
чл.78, ал.6 ГПК В.М.А.ЕИК ********, представлявана от бригаден генерален
професор д-р В.М., със седалище и адрес на управление *** да заплати по сметка
на СГС държавна такса в размер на 4000лв./четири хиляди/ и разноски на бюджета за
вещи лица в размер на 1769,16лв./хиляда седемстотин шестдесет и девет лева и
16ст./.
ОСЪЖДА В.М.А.ЕИК ********,
представлявана от бригаден генерален професор д-р В.М., със седалище и адрес на
управление *** на осн. чл. 38, ал.2 от ЗАдв. вр.чл.7 ал.2 т.4 от Наредба
№1/2004г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения да заплати на адв.С.Р.М. от САК сумата от 3530лв./три хиляди петстотин и
тридесет/ за осъществено процесуално представителство, защита и съдействие в
производството.
Решението е постановено при
участието на трето лице помагач на ответника ЗАД „А.“ гр.София.
Решението може да бъде обжалвано пред
Апелативен съд София в двуседмичен срок от връчване на страните.
СЪДИЯ: