Р Е Ш Е Н И
Е
Номер 05.11.2019 година гр. С.З.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – гр. С.З. Търговско отделение
На 30.09. 2019 година
В открито заседание в следния
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДИМИТЪР ХРИСТОВ
СЕКРЕТАР: Д. КАЛЧЕВА
Като разгледа докладваното от
съдията ХРИСТОВ
Търг.д. № 68 по описа за 2019 г.,
за да се произнесе съобрази:
Предявени
са искове с правно основание по по чл. 79 ЗЗД във вр. с чл. 59,
ал. 1 от ЗЗО и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД.
В
исковата молба ищецът МБАЛ „******“ ЕООД – гр. К. твърди, че за извършваната
медицинска дейност от МБАЛ „******” ЕООД за 2016 г. са сключени Договори с Н. -
С. на 27.05.2016 год. По тази причина до 27.05.2016 г., лечебното заведение е
реализирало и отчитало дейността си, съгласно условията на сключения с Н. -С.,
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 240800 / 24.02.2015
год.
Съгласно
чл.1 от този договор, ищецът е поел ангажимент да оказва болнична медицинска
помощ по определени клинични пътеки. Сключеният договор нямал определена
пределна стойност. В Раздел V чл.18 от цитирания Договор е указано, че Н.
заплаща дейността по клиничните пътеки, а в чл.19 са посочени цените на всяка
от клиничните пътеки, по които лечебното заведение работи. В договора, подробно
са посочени условията, при които ще се извършва заплащане на извършената
дейност.
Към
момента на сключване на Договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки № 240800 / 24.02.2015 год., има определени стойности само за месеците
януари и февруари 2015 г. Стойностите за останалите месеци на 2015 год. и
първите месеци на 2016 год. са определени с Анекси, които касаят основно
месечните стойности, определени за изплащане на болницата.
С
Анекс № 28/ 13.01.2016 г. към Договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки № 240800 / 24.02.2015 год. за месец януари 2016 г. е определен бюджет в
размер на 358 315 лв. (сумата фигурира в Приложение № 2 в графата м. февруари
2016, тъй като заплащането на осъществената дейност се заплаща през следващия
месец).
С
Анекс № 31/08.02.2016 г. , (след отчитане на дейността за м.януари 2016 г.),
сумата за месец януари 2016 г. от 358 315 лв. е променена на 478 529 лв., но
независимо от това тя е недостатъчна, за да покрие разходите, заложени в
медицинските стандарти и направени от лечебното заведение за оказване на
болнична помощ на преминалите пациенти.
Ищецът
уточнява, че сборът от 478 529 лв. включва:
- 358 315 лв. - бюджет, определен с Анекс
№ 28/ 13.01.2016 г. към Договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки № 240800 / 24.02.2015 год., като 106 383 лв., представлява плащане по
договора и касае клинични пътеки и процедури, чието заплащане Н. не може да
откаже под никакъв предлог ( Клинични процедури по хемодиализа, клинични пътеки
за раждане и новородени и клинични пътеки за онкологични заболявалия, тъй като
те са със специален статут).
-
13 831,00 лв. - извършено прехвърляне на средства от следващ месец.
Излагат
се съображения, че за месец януари 2016 г. реализираната дейност по оказване на
медицинска помощ по клинични пътеки, извън (Клинични процедури по хемодиализа,
клинични пътеки за раждане и новородени и клинични пътеки за онкологични
заболявалия, тъй като те са със специален статут) надхвърля определения месечен
бюджет от 358 315 лв. с 28 764,00 лв. От надлимитната заработка в размер на 28
764,00 лв., Н. е изплатила 13 831,00 лв., като е извършено прехвърляне на
средства от следващ месец, за което е подадено изрично заявление изх.№
139/05.02.2016 г. на управителя на лечебното заведение. Така остават
неразплатени 14 933 лв., за които е издадено дебитно известие № 3 000 000
270/08.02.2016 г. към фактура № 3 000 000 268 и Спецификация за болнична
медицинска помощ към Договор № 240800 / 24.02.2015 год., в която са посочени
извършените дейности и единичната им цена. Дебитното известие и спецификацията
към него са отчетени по установения ред пред Р.-С.З., но плащане по тях не е
извършено.
С
Анекс № 30/25.01.2016 г. към основния договор, за месец март 2016 г. е
определен бюджет в размер на 378 315 лв. ( сумата фигурира в Приложение № 2 в
графата м.април 2016, тъй като заплащането на осъществената дейност се заплаща
през следващия месец).
Посочва
се, че Анексът е подписан с особено мнение, тъй като предвидената стойност не
покрива задължителните разходи, заложени в медицински стандарти и реалните
разходи на лечебното заведение при оказване на болнична помощ.
С
Анекс № 36/12.04.2016 г. , (след отчитане на дейността за м.март 2016 г.),
сумата за месец март 2016 г. е коригирана от 378 315 лв. на 482 142 лв., но
независимо от това анексът отново е подписан с особено мнение, а сумата е
недостатъчна, за да покрие разходите, направени от лечебното заведение за
оказване на болнична помощ на преминалите пациенти. Завишението от 103 827 лв.,
е направено само досежно клинични пътеки и процедури, чието заплащане Н. не
може да откаже под никакъв предлог. Т.е. няма завишение на първоначално
определения бюджет по КП за останалите заболявания, който е в размер на 378 315
лв.
За
месец март 2016 г., реализираната дейност по оказване на медицинска помощ по
останалите клинични пътеки надхвърля определения бюджет с 89 081,00 лв., за
което е издадено дебитно известие № 3 000 000 296/12.04.2016 г. към фактура № 3
000 000 295 и Спецификация за болнична медицинска помощ към Договор № 240800 /
24.02.2015 год., в която са посочени извършените дейности и единичната им цена.
Дебитното известие и спецификацията към него са отчетени по установения ред
пред Р.-С.З., но плащане по тях не е извършено.
Посочва
се, че независимо от особеното мнение, Анексите и съпътстващите ги Приложения №
2 са подписани, тъй като неподписването им би довело до прекратяване действието
на договора с Възложителя, съгласно разпоредбите на чл. 59 ал.З от 330. Така,
на практика управителите на лечебни заведения са лишени от възможността да
договарят условията по анексите и са длъжни да ги приемат или да преустановят
отношенията си с Н..
Ищецът
уточнява, че до 27.05.2016г., дейността на лечебното заведение е отчитана
своевременно по реда и при условията на Договор № 240800/24.02.2015 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Твърди,
че сумите, за които претендира за месеците януари и март 2016 г. са за
действително извършени разходи по клинични пътеки, които са завършени и
отговарят на условията, посочени в сключения между страните договор. Реално е
оказана медицинска помощ, за която ответната страна е била своевременно
уведомена, тъй като изпълнението на дейностите е отчитано ежедневно по реда и в
сроковете, посочени в договора и в Методика за заплащането на дейностите за
болнична медицинска помощ. В този смисъл
Н. и подопечните им Р., имат ежедневна конкретна информация относно броя на
хоспитализираните лица и лица, ползвали болнична медицинска помощ по
разрешените за изпълнение клинични пътеки.
Съгласно
чл.17 ап.10 от посочената по-горе методика, „Отчетената в ежедневно подадените
електронни отчети дейност се обработва в информационната система на Н.. След
окончателната обработка за календарен месец в срок до 17,00 ч. на седмия
работен ден, следващ отчетния месец, Р. изпраща по електронен път на
изпълнителя на болнична медицинска помощ (БМП) месечно известие, съдържащо
отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински
изделия, заплащани от Н. извън стойността на КП/КПр/Пр, и съответните основания
за отхвърляне.Твърди се, че безспорно такива известия са получавани от Н., като
същите са разделени в две отделни справки :
- Клинични пътеки за МБАЛ ****** ЕООД гр. К.,
в които са посочени стойностите до определения „лимит” и
- Месечна справка над мес. ст-ти по (над
месечни стойности) по КП за МБАЛ ****** ЕООД гр. К.
Именно
на база на данните от вторите справки, са формирани претенциите на ищеца за
заплащане на суми за извършената от него „надлимитна дейност”, както следва:
За
месец януари 2016 г. - с 14 933 лв., за което е издадено дебитно известие № 3
000 000 270/ 08.02.2016 г. към фактура № 3 000 000 268 и Спецификация за
болнична медицинска помощ към Договор № 240800 / 24.02.2015 год., в която са
посочени извършените дейности и единичната им цена. База за издаване на посочените
документи е „Месечна справка над мес. ст-ти по (над месечни стойности) по КП”,
съставена от Н.,за периода 01.01.2016-31.01.2016 год.
За
месец март 2016 г. - 89 081,00 лв., за което е издадено дебитно известие № 3
000 000 296/12.04.2016 г. към фактура 3 000 000 295 и Спецификация за болнична
медицинска помощ към Договор № 240800 / 24.02.2015 год., в която са посочени
извършените дейности и единичната им цена. База за издаване на посочените
документи е „Месечна справка над мес. ст-ти по (над месечни стойности) по КП,
съставена от Н.,за периода 01.03.2016-31.03.2016 год.
Посочва
се, че претендираните суми по месеци са надлежно осчетоводени в счетоводните
регистри в МБАЛ „******” ЕООД, съгласно действащите към момента Национални
счетоводни стандарти.
Ищецът
посочва, че съгласно чл. 40 от договора за болнична били въведени стойности, в
рамките на които е следвало да се заплаща на изпълнителя оказаната от него
медицинска помощ на здравноосигурени лица.
Счита
че, тази клауза на договора е нищожна, поради противоречие с правото на
здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл. 35 ал. 1
т. 1 от Закона за здравното осигуряване. Тази клауза е в нарушение и на
задължението на Н. да заплати оказването на медицинска помощ на
здравноосигурените лица, съгласно чл. 45 и чл. 47 от 330 и респ.лечебното
заведение да получи заплащане на основание индивидуалните договори. Обемът на
предоставената медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов
нормативен акт, нито от индивидуалния договор или негово изменяне. В тази
връзка ищецът отбелязва, че нито в ПМС № 57 от 16.03.2015 г., нито в НРД за
2015 г. се въвеждат лимити за заплащане на медицинската помощ, оказана от
изпълнителите съобразно договорените обеми медицински дейности, заплащани от Н..
Месечните
стойности, респ. годишните стойности на бюджетите са изготвени на база „ до 95
% от средствата получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска
помощ, при които има спешна диагностика и лечение” и „до 90% от получените
„приходи” от изпълнителите на болнична помощ за 2014 год .(съгласно пеш, т.2 и
т, 3/ от Решение № РД-НС-04-9 /27,01,2015 год. на Надзорния съвет на Н..
Т.е.
изначално Н. намалява обема на предвидените средства за болнична помощ. Освен
това, при определяне размера на месечните стойности /лимити/ за 2015 г. по
отношение на ищеца, не било отчетено едно изключително важно обстоятелство, а
именно, че през 2014 год., лечебното заведение по обективни причини работи с
намален капацитет , поради реализиране на проект „Внедряване на мерки за
енергийна ефективност в МБАЛ „***” ЕООД. Проектът бил изпълнен, чрез етапно
саниране на различните крила на болницата, което налагало ограничаване приема
на пациенти и вътрешна реорганизация, с цел недопускане пълно спиране на
работата на болницата. Строителните дейности започнали на 17.04.2014 год. и
приключили през месец септември 2014 г. с издаването на Разрешение за ползване
№ СТ-05-1325/16.09.2014 год.
За
реализирането на проекта и пренасочването на пациенти в други лечебни заведения
били надлежно уведомени РЗИ-С.З. и Н. / чрез Р.-С.З./.
Ищецът
посочва, че въпреки многократното обсъждане на проблема с Р.-С.З., множество
писма, изпратени до Надзорния съвет на Н. и Министерство на здравеопазването,
не последвала корекция на определените стойности за 2015 г., което рефлектирало
и върху стойностите, определени за 2016 год.
Според
ищеца с оглед на изложените по-горе обстоятелства, досежно обективната
невъзможност на лечебното заведение да изпълнява медицинска дейност в пълен
обем през 2014 год., същото се явява в неравностойно положение при
разпределението на средствата от Н. за 2015 год.и 2016 год., което води и до
неговото финансово ощетяване.
Излагат
се съображения, че правото на здравноосигурените лица да ползват медицинска
помощ е безусловно, неотменимо и произтича само от техния статус на
здравноосигурени. Това означава, че болницата не може да откаже медиицинска
помощ на здравноосигуреното лице на никакво основание. Това обуславя правото на
лечебното заведение, да получи заплащане на оказаната медицинска помощ от Н., в
чийто бюджет постъпват здравноосигурителните плащания. Това право е обусловено
от вида и обема на оказаната медицинска помощ от изпълнителя и стойността на
всяка от медицинските дейности, съгласно Националния рамков договор, действащ
за съответния период, и индивидуалния договор с изпълнителя на медицинската
помощ.
Ищецът
посочва, че на основание чл.79 от ЗЗД и съгласно разпоредбата чл.3, ал.2 от
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 24800/24.02.2015
год., в случай, че Възложителят ( Н.) не заплати извършената и отчетена дейност
по КП в сроковете, определени в Методиката за заплащане и условията на
договора, възложителят дължи на изпълнителя законна лихва за просроченото
време. Това ищецът посочва за основание да претендира за заплащане на мораторна
лихва върху всяко нереализирано плащане.
Ищецът
моли да се постанови решение, с което да бъде осъдена Н. - гр.С., да заплати на
МБАЛ „******” ЕООД сумата от 104 014,00 лв., представляваща сбора от сумите за
доплащане за извършени медицински дейности, както следва:
- за месен януари 2016 год. - 14933,00
лв., ведно със законната лихва върху тази сума, считано от датата на подаване
на исковата молба до окончателното изплащане на сумата;
- за месен март 2016 год. - 89081,00 лв.,
ведно със законната лихва върху тази сума, считано от датата на подаване на
исковата молба до окончателното изплащане на сумата;
Да
се осъди Н. - гр.С., да заплати на МБАЛ „******” ЕООД сумата от 30 174,81 лв.,
представляваща сбора от претендираната мораторна лихва, както следва:
Върху
главница в размер на 14933,00 лв., представляваща дължима сума за месец януари
2016 год., - мораторна лихва в размер на 4438,79 лв. за периода от 1-ви март
2016 год. до 06.03.2019 год.;
- Върху главница от 89081,00 лв.,
представляваща дължима сума за месец март 2016 год. - мораторна лихва в размер
на 25736,02 лв., за периода от 1-ви май 2016 год. до 06.03.2018 год.;
Ищецът
претендира направените в настоящото производство разноски.
В
законоустановения срок е постъпил отговор
на исковата молба, с който ответникът Н. – гр. С. оспорва предявения иск
като неоснователен. В тази връзка излага аргументи, че съгл.чл.22, ал. 1 и 2 от
330 бюджетът на Н. е основен финансов план за набиране и разходване на
паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от
държавния бюджет. Годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ,
изплащана от Н., са неразделна част от бюджета на Н. за съответната година.
Посочва,
че в чл.23 и 24 от ЗЗО е нормативно регламентирано от къде се набират приходите
на Н. и за какво се разходват средствата.
Съгл.
чл.29, ал.1 и 2 от ЗЗО управителят на Н. внася чрез министъра на
здравеопазването в Министерския съвет проект на закон за бюджета на Н. в
сроковете, предвидени за представяне на проекта на закон за държавния бюджет на
Р.Б. за следващата календарна година. Проектът на закон за годишния бюджет на Н.
се разглежда от Народното събрание едновременно с проектите на закони за
държавния бюджет и за бюджета на държавното обществено осигуряване.
Ответникът
посочва, че закона за бюджета на Н. за 2015г./ЗБН. за 2015г./ е приет от
Народното събрание и обн., ДВ, бр. 107 от 24.12.2014 г., в сила от 1.01.2015
г., като се позовава на чл.4 от този закон.
Посочва,
че с тази разпоредба е регламентирано, че в рамките на стойностите по чл. 1,
ал. 2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред 1.1.3.8 от ЗБН. за 2015г. към договорите
с изпълнителите на болнична медицинска помощ се определят стойности за
дейностите, разпределени по месеци. Съответно при подписване на договорите
между Н. и изпълнителите на болнична медицинска помощ/БМП/ тази разпоредба
следва да намери отражение и е едно от условията, при които се работи по
договор с Н..
Посочва
също така, че сключването на договор с Н. не е задължение, а е възможност.
Излага
съображения, че конкретно с лечебното заведение /ЛЗ/ „Многопрофилна болница за
активно лечение - ******” ЕООД през 2015г. са сключени два договора - договор №
240800/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и договор
№ 241272/24.02.2015г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
процедури. Посочените договори са сключени на 24.02.2015г., а както ответникът
посочва по-горе ЗБН. за 2015г. влиза в сила от 01.01.2015г. и посоченото в него
условие за работа по-договор с Н. е било предварително известно на ЛЗ. Това
условие е намерило отражение в подписаните през 2015г. цитирани по-горе
договори и съответно с подписването им лечебното заведение е изразило съгласие
да работи както при това, така и при останалите условия на договора. От страна
на лечебното заведение, макар и с особено мнение са подписани анекси към
договорите с Н., с които са определени в приложение № 2 стойностите за 2015г.
(разпределени по месеци от м.януари до м.декември 2015г.), както и стойностите
за месец януари, февруари и март 2016г. и съответно също е изразено съгласие с
тези стойности.
Нормативната
уредба е съобразена с разпоредбите на чл.5 и чл.35 от ЗЗО и осигурява
възможност на здравноосигурените лица/ЗОЛ/ да упражняват всички свои права,
както и правото на свободен избор на изпълнител на медицинска помощ.
В
подкрепа на твърденията си ответникът се позовава на Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г.
Съгл.ал.4
от чл.21 при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на
капацитет на изпълнител на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на
спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите. С този текст се
гарантира спазването на правото на ЗОЛ на свободен избор на изпълнител на
медицинска помощ, тъй като ако има случаи, когато в съответен месец
изпълнителят на БМП е достигнал определените стойности за дейности в БМП,
състоянието на пациента не е спешно, тоест подлежи на планова хоспитализация,
на същият се определя ден и час за постъпване в ЛЗ и се вписва в листа на
чакащите. По този начин, ако пациентът желае, избрал е да се лекува в
определена болница може да упражни правото си на избор.
Относно
случаите на спешна диагностика и лечение, при които пациента се приема и лекува
по спешност, е регламентирано, че ако в конкретен месец изпълнителят на БМП
евентуално е имал такива случаи и са достигнати определените на ЛЗ стойности за
този месец, изпълнителят на БМП може да подаде в Р. писмено заявление за
увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в
приложение № 2 по реда на т.1 и 2 на ал.4 от чл.21 от приложение №2Б към чл.2
от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г.
С
оглед на изложеното нормативно разписаните правила свързани с определяне на
стойности на дейностите в БМП са съобразени с основните принципи, на базата на
които се осъществява задължителното здравно осигуряване, разписани в чл.5 от ЗЗО и с всички права на задължително осигурените лица по чл.52 от Конституцията, чл.35 от 330, чл.81 и чл.86 от Закона за здравето и Наредбата за
осъществяване правото на достъп до медицинска помощ.
Всички
цитирани по-горе разпоредби от ЗЗО, ЗБН. за 2015г., Постановление № 57 на МС от
16.03.2015 г. и Правилата са намерили своето смислово отражение в договорите,
сключени с изпълнителите на БМП и конкретно в сключените договори между Н. и
„Многопрофилна болница за активно лечение - ******” ЕООД през 2015г. - договор
№ 240800/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
договор № 241272/24.02.2015г. за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични процедури. Предвид на това ответникът счита за неправилно твърдението
на ищеца, че клаузите на чл.40 от договор № 240800/24.02.2015г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки са нищожни поради противоречие с изискванията
на ЗЗО, Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. и НРД 2015 за МД и
предвидените в тях права на здравноосигурените лица.
Освен
това, ответникът счита, че следва да се вземе предвид и обстоятелство, че
определените в Приложение № 2 стойности към индивидуалните договори на ищеца са
увеличавани два пъти по време на действие на тези договори, с което се
компенсира напълно нормативно обосновано незаплащане на суми надвишаващи
определените стойности в Приложение №2 към договорите, през месеците, когато е
имало такова надвишение, както е било и през м.януари и м.март 2016г. Договор №
240800/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и договор
№ 241272/24,02.2015г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
процедури са били със срок на действие до 01.04.2016г., като видно от
представените по делото анекс № 11/10.07.2015г. и анекс № 33/26.02.2016г. към
тези договори определените в Приложение № 2 стойности са увеличени веднъж със
сума в размер на 166 000 лв. и още веднъж със сума в размер на 112 401 лв. Това
увеличение е направено с оглед на многобройните писма, подавани до Р. С.З. и Н.
от страна на ищеца за увеличаване на определените в Приложение № 2 към
индивидуалните договори стойности.
Относно
твърдението на ищеца, че при определянето на размера на месечните стойности за
2015г. не е отчетеното извършването на строителни дейности в ЛЗ ответникът
уточнява следното: Определянето на стойностите в Приложение № 2 към сключените
два договора с „МБАЛ - ******” ЕООД е извършено при спазване на реда, разписан
в Правилата, като са взети предвид основните критерии за определяне на
стойностите регламентирани в Правилата, единият от които е отчетена стойност на
дейността на изпълнителя през 2014г. В докладна записка изх.№
35-00-449/18.02.2015г. от директора на Р. С.З. до управителя на Н. е извършен
анализ на дейността на МБАЛ „******“ ЕООД, гр.К. през 2014г. и 2013г. и видно
от същата по-ниските стойности на разходите през 2014г. са обусловени основно
от изключване от предмета на договора на клиничните пътеки (КП) по „Инвазивна
кардиология”/едни от пътеките с висока цена на КП/, поради неизпълнение на
изискванията за оказване на медицинска помощ по тях. Това опровергава
твърдението на ищеца, че при определяне на стойностите за 2015г. не е взето
предвид обстоятелството, че през 2014г. лечебното заведение е работило с
намален капацитет поради извършване на ремонт. Извършването на ремонт от страна
на лечебното заведение по никакъв начин не е повлияло върху намаляване
стойността на отчетените разходи през 2014г.
Ответникът
счита, че всеки изпълнител на БМП е длъжен да се съобразява със съдържанието на
своя договор с Н. и да съблюдава отчетената от него дейност с определените му в
Приложение № 2 стойности. Ако определена медицинска дейност е извършена от
изпълнителя на медицинска помощ, но не отговаря на определената стойност в
Приложение № 2, плащане от страна на Н./Р. не се дължи. Направено е възражение
за прекомерност по чл. 78, ал. 5 от ГПК.
Постъпила
е допълнителна искова молба, с която
по отношение на твърдението на ответника за предоставена сума от 166 000 лв., с
която е увеличен бюджета на лечебното заведение, съгласно Анекс № 11/10.07.2015
г. Увеличение на бюджета със 166 000 лева с Анекс № 11/ 10.07.2015 г., цитиран
от Здравната каса, представлява сума, предоставена за вече извършени дейности (
в предходен период, извън претендирания по настоящото дело) за реализирани
КПр.-по диализно лечение, КП за раждане и новородени. Съгласно действащата
нормативна уредба през 2015 год. няма определен лимит, за КПр.-по диализно
лечение, КП за раждане и новородени и заплащането за тях се извършва след
проверка на лечебното заведение, с цел установяване на реалния брой преминали
лица и респ.обема на извършената дейност по отношение на тях.
По
отношение на сумата от 112 401 лв., посочена от ответника като заплатена на
МБАЛ „****** ” ЕООД, ищецът взема становище, че видно от представените от
ответника доказателства - Анекс № 33/26.02.2016 г. и Приложение № 2 към него,
писмо Изх.№ 20-00-83/26.02.2016 год. на Н. до директорите на Р. и приложение
към него, сумата от 112 401 лв. е заплатена през месец март 2016 год. и е
относима към дейността на дружеството, реализирана през месец февруари 2016
год. отбелязва, че в настоящия процес ищецът не претендира за изплащане на
извършена надлимитна дейност за месец февруари 2016 год., която се изплаща през
месец март 2016 г.
Твърди,
че изплатената допълнителна сума от 112 401 лв. се отнася за период от време,
който не е предмет на настоящия спор, тъй като не претендира за изплащане на
надлимитни суми за дейност, извършена през месец март 2016 г., която се изплаща
през месец април 2016 г.
Ищецът
заявява, че не възприема и твърдението, че изпълнителите на болнична помощ са
длъжни да се съобразяват със стойностите, които са им определени в договорите,
тъй като от една страна Н. еднолично определя какви суми да предвиди за даден
изпълнител , а от друга страна лечебните заведения реално са предоставили
медицински услуги на здравноосигурени лица. Правото на здравноосигурените лица
да ползват медицинска помощ е безусловно, неотменимо и произтича не само от
техния статус на здравноосигурени, но и от налични индикации за хоспитализация,
приети на национално ниво. Това означава, че болницата не може да откаже
медиицинска помощ на здравноосигуреното лице на никакво основание.
Ищецът
твърди, че следва да се извърши плащане и над лимитните дейности, тъй като в
договорите не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително
определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на
определените по договора дейности. Напротив, в договора е изрично въведено
изискване ищецът в качеството му на изпълнител постоянно да осигурява
договорената БМГТ на ЗОЛ - чл.5 от договора. - т.т. 1,2, изрично в т. 8 - да
разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, в
т. 9 - да осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност.
Следователно, от посочените основни задължения на ищеца се установява, че Н. му
е възложила изпълнението на дейностите, предмет на договора, като не е
поставено ограничение на приема на ЗОЛ, съобразно лимита на договорените
средства. Напротив, в чл.5 т.10 изрично е посочено, че не следва да изисква
заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на настоящия договор, от
което следва извода, че всяка извършена дейност от приложение 2 на договора
следва да бъде заплатена от възложителя, а именно Н..
Излага
съображения, че опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно
физическо, психическо и социално благополучие е национален приоритет, което се
гарантира от държавата чрез прилагане редица принципи между които и осигуряване
на качествена здравна помощ, като в процесния случай, болницата при провеждане
на лечението в разглежданите случаи е изхождало именно от този принцип, в
съответствие с критериите за добра клинична практика.
Предвид
изложеното съдържание на сключения договор (приложен като доказателство по
делото), следва да се направи извод, че изпълнените над определения лимит
дейности, са извършени от лечебното заведение по повод на изпълнение на
неговите задължения по договора. За това лечебното заведение се явява изправна
страна по същия и следва да бъде възмездено за извършената престация - предмет
на исковата претенция. Посочва, че единственото направено възражение за
неоснователност на претенцията - надвишаването на лимита с извършените
дейности, е в ярко противоречие е целите, респективно, с предмета на сключения
между страните договор.
По
делото няма спор, че всички извършени медицински дейности са своевременно и
точно отчитани от МБАЛ „******” ЕООД към Н.. Единственият проблем в този процес
е, че се търси възмездяване на болницата за оказаните от нея медицински услуги
на ЗОЛ. Единствения възможен източник на средства за това възмездяване е Н..
Ищецът
твърди, че претенциите му представляват част от възникналото между него и Н.
правоотношение, въз основа на разпоредбата на чл. 59 и сл. от ЗЗО, което е
обусловено от предвиденото в чл. 52 от КРБ право на гражданите на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ. Именно за осъществяване
на същото са приети и разпоредбите на ЗЗО, където на първо място е дадено
определение за задължително здравно осигуряване в чл. 2, а с чл. 4 е
предвидено, че същото гарантира на осигурените лица свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем
пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител.
Постъпил
е допълнителен отговор, с който
ответникът взема становище, че уточненията, които ищецът прави по отношение
размера на допълнително предоставената сума от Н. над определените в Приложение
№ 2 към индивидуалните договори (ИД) месечни стойности на дейностите въз основа
на анекс № 11/10.07.2015г. и анекс № 33/26.02.2016г. са неотносими към спора.
Твърди, че техният размер е посочен само информативно с цел да удостовери, че в
рамките на действие на индивидуалния договор два пъти с решение на Н. е
увеличаван допълнително размерът на средствата, заложени в Приложение № 2.
Действително в т.3 от анекс № 11/10.07-2015г. е отразено увеличение на
стойностите в Приложение № 2 със сумите за КП за раждане и за Клинични
процедури за диализно лечение, които не са лимитирани. В т.4 от същия анекс
обаче е посочено, че въз основа на решение на НС на Н. се увеличават
стойностите в Приложение № 2 като се разпределят допълнителни суми за дейности
в болничната медицинска помощ (БМП) за м.юли 2015г. до м.ноември 2015г. В анекс
№ 33/26.02.2016г. от своя страна също е посочено допълнително увеличение на
стойностите в Приложение № 2, в което не се включват суми за нелимитирани
дейности в БМП.
Счита,
че размерът на тези суми е без правно значение, тъй като предмет на спора е
изясняване на обстоятелството, дължат ли се суми над определени месечните
стойности на дейностите в Приложение № 2 към договорите. Съгласно сключените
договори не може да се отчита дейност над тези стойности и респ. Н./Р. не дължи
плащане за тях. С подписването на договора и анексите към него лечебното
заведение е изразило съгласие да работи при тези условия. От горното следва, че
ищецът претендира заплащане на суми, които не се дължат по договор.
Относно
възражението спрямо изявлението на Н. по Решение на ВАС № 493/12.01.2018г.,
постановено по адм.д.№ 11702/2016г. ответникът уточнява, че поддържа
първоначалната си позиция, изложена в отговора на исковата молба.
Счита
за неправилен извода на ищеца, че тълкувайки разпоредбите на чл.35, чл.45,
чл.59 и сл. от 330 и чл.52 от КРБ следва изводът, че Н. дължи плащане за
предоставената на ЗОЛ помощ. В случая следва да се има предвид, че Н. (Н.)
заплаща единствено договорена и реално извършена медицинска дейност, които
предпоставки следва да са налице кумулативно. Ако дейността е договорена, но не
е осъществена плащане не се дължи, както и ако определена медицинска дейност
реално е извършена от изпълнителя на медицинска помощ, но тя не е договорена,
т. е. не е включена в предмета на индивидуалния договор между Н. и този
изпълнител на медицинска помощ, плащане отново не се дължи. Да се приеме, че
плащане е дължимо за всяка дейност, осъществена от изпълнителя на медицинска
помощ, би означавало да се признае правото на този изпълнител по всяко време
(едностранно) да променя (в смисъл да разширява) предмета на договора си с Н.
като включва в него нови, непредвидени с този договор медицински дейности.
Позовава
се на чл. 4, ал. 1, т. 1 и 2 от ЗБН. за 2015 г., който предвижда в рамките на
предвидените със закона стойности Н. да определи за всяка районна
здравноосигурителна каса (Р.) годишна обща стойност на разходите, разпределени
по месеци, на която основа Р. да определят стойността на дейностите по
договорите с отделните изпълнители на медицинска помощ. Изпълнението на
дейностите се контролира помесечно и се коригира на тримесечие в рамките на
утвърдените разходи по бюджета на Н.. Изпълнението на закона е възложено на
органите на управление на Н., а на надзорния съвет е предоставена компетентност
да приема съответните правила за прилагане на ЗБН. за 2015 г. Следователно в
нормативен акт с ранг на закон е предвидено предоставянето на здравни дейности
да се осъществява в рамките на разпределените на Р. за съответния период
разходи, т. е. заплащането на стойността на извършена медицинска дейност не е
неограничено, а нарочно регулирано - в рамките на административно разпределени
обеми. Това лимитиране не нарушава правото на здравноосигурените лица на достъп
до медицински услуги, а тъкмо обратното - осигурява и обезпечава това право,
като регулира законово държавното финансиране на здравеопазването по начин, че
заплащането му да се осъществява регулярно в рамките на бюджетната година. Това
е така, защото като всяка бюджетно обезпечена функция и закупуването на здравни
дейности по смисъла на ЗЗО налага необходимост от планиране и контрол за
ефикасно и ефективно използване на средствата, които не са неограничени. От
тази гледна точка финансовият план (бюджет) и предписаните от закона правила за
изпълнението му са предпоставка за регулярното извършване на финансови плащания
срещу предоставените на здравноосигурени лица медицински услуги. Закупуването
на неограничени по обем здравни услуги (надлимитни такива) с ограничени и
предварително рамкирани (бюджетни) средства е икономически неосъществимо и
затова нормативната уредба предвижда правила за изпълнение разходната част на
бюджета на Н., които няма основание да се считат за стоящи в противоречие с
конституционните разпоредби.
В
този смисъл установените правила в сключения между страните договор за
заплащане на извършената болнична помощ в рамките на суми, за които
изпълнителят-ищец е дал изричното си съгласие да бъдат в определените в
приложение № 2 обеми са изцяло съобразени с действащата нормативна уредба.
Съдът като
обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност и
като взе предвид становищата и доводите на страните намира за установено следното:
Безспорно
е установено, че между страните по делото е сключен Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 240800 / 24.02.2015 год. със срок
срокът на действие на НРД за МД за 2015 г. Ищцовото дружество е
влязло в договорни отношения с ответника Н. гр. С..
Съгласно чл.
1 от договора изпълнителят – лечебното заведение е задължен да оказва на
здравно осигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки от
Приложение 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на Н. - 308 броя,
изброени в посочения текст на договора. В сключения договор не е определена
пределна стойност, разпределена по месеци.
Цените на
клиничните пътеки съгласно Договор № РД - НС- 01 - 2 от 29.12.2014 г. между Н.
и БЛС са определени в чл. 19 от договора между възложителя и изпълнителя.
Н. има
задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ, според
чл. 3, ал. 1, т. 3 от договора като съгласно чл. 35 от договора срокът е до
30-то число на месеца, следващ отчетния.
С
Анекс № 28/ 13.01.2016 г. към Договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки № 240800 / 24.02.2015 год. за месец януари 2016 г. е определен бюджет в
размер на 358 315 лв. (сумата фигурира в Приложение № 2 в графата м. февруари
2016, тъй като заплащането на осъществената дейност се заплаща през следващия
месец).
С
Анекс № 31/08.02.2016 г. , (след отчитане на дейността за м.януари 2016 г.),
сумата за месец януари 2016 г. от 358 315 лв. е променена на 478 529 лв., но
независимо от това тя е недостатъчна, за да покрие разходите, заложени в
медицинските стандарти и направени от лечебното заведение за оказване на
болнична помощ на преминалите пациенти.
С
Анекс № 30/25.01.2016 г. към основния договор, за месец март 2016 г. е
определен бюджет в размер на 378 315 лв. ( сумата фигурира в Приложение № 2 в
графата м.април 2016, тъй като заплащането на осъществената дейност се заплаща
през следващия месец).
С
Анекс № 36/12.04.2016 г. , (след отчитане на дейността за м.март 2016 г.),
сумата за месец март 2016 г. е коригирана от 378 315 лв. на 482 142 лв., но
независимо от това анексът отново е подписан с особено мнение, а сумата е
недостатъчна, за да покрие разходите, направени от лечебното заведение за
оказване на болнична помощ на преминалите пациенти. Завишението от 103 827 лв.,
е направено само досежно клинични пътеки и процедури, чието заплащане Н. не
може да откаже под никакъв предлог. Т.е. няма завишение на първоначално
определения бюджет по КП за останалите заболявания, който е в размер на 378 315
лв.
За
месец януари 2016 г. - с 14 933 лв. е
издадено дебитно известие № 3 000 000 270/ 08.02.2016 г. към фактура № 3 000
000 268 и Спецификация за болнична медицинска помощ към Договор № 240800 /
24.02.2015 год., в която са посочени извършените дейности и единичната им цена.
База за издаване на посочените документи е „Месечна справка над мес. ст-ти по
(над месечни стойности) по КП”, съставена от Н.,за периода
01.01.2016-31.01.2016 год.
За
месец март 2016 г. - 89 081,00 лв. е издадено дебитно известие № 3 000 000
296/12.04.2016 г. към фактура 3 000 000 295 и Спецификация за болнична
медицинска помощ към Договор № 240800 / 24.02.2015 год., в която са посочени
извършените дейности и единичната им цена. База за издаване на посочените
документи е „Месечна справка над мес. ст-ти по (над месечни стойности) по КП,
съставена от Н.,за периода 01.03.2016-31.03.2016 год.
С писмо изх.
№ И-444/04.02.2015 г. и писмо изх. № И-484/04.02.2015 г. от ищеца до надзорния
съвет на Н. е отправена молба при определянето на прогнозните стойности за 2015
г. за база да се вземе 2013 г. независимо, че през 2013 дружеството не е
работило с нормалния си капацитет, поради обновяване и модернизиране на
,,Отделение по акушерство и гинекология‘‘, ,,Отделение по хемодиализа‘‘,
,,Отделение по образна
диагностика‘‘.
Изпратено е уведомително
писмо № И -943/17.03.2015 г. от ищеца до кмета на Община К., председателя на ОС
– К., Надзорния съвет на Н., до управителя на Н. и директора на Р. – С.З..
От
уведомително писмо № 1101/27.03.2015 г. до директор на Р. – С.З. се установява,
че ищецът е отказал да подпише предложените бюджети за 2015 г.
От
уведомително писмо № 1260/08.04.2015 г. до директор на Р. – С.З. се установява,
че ищецът е подписал с особено мнение предложените бюджети за 2015 г.
По делото са
представени писмо № 1996/05.06.2015 г., писмо № 2870/05.08.2015 г., писмо №
2878/05.08.2015 г., писмо № 29-02-50/14.01.2016 г., с които ищецът информира Н.
чрез различни органи, че така отпуснатият бюджет е недостатъчен и здравното
заведение не функционира ефективно.
При така
установеното от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи:
Няма спор,
че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на медицинска
помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на Н.. С това
решение, на основание Закона за здравното осигуряване, Правилника за устройство
и дейността на Н. и Закона за бюджета на Н. за 2015, надзорният съвет е приел
да се разпределят до 95% от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите
на болнична медицинска помощ, при които има спешна диагностика и лечение и до
90% от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична
медицинска помощ, при които няма спешна медицинска помощ.
С решение № 5750 от 29.08.2016 г. на
Административен съд С. град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на Н.
в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на съвета да
променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. №
11702/2016 г. на ВАС
Ответникът
не оспорва обстоятелството, че претендираната от ищеца сума представлява
стойност за дейности над определените в Приложение № 2 към договорите за
Сключеният
между страните по делото договор е регламентиран от разпоредбите на чл. 59, ал.1 от ЗЗО вр. чл. 29, ал.1 от Национален рамков
договор за медицинските дейности между Н. и Българския лекарски съюз за 2015 г. Съгласно
чл. 29, ал. 1 от Националния рамков договор изпълнителите на медицинска помощ
имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности
при условията и по реда на сключения между страните договор.
В чл. 5 от ЗЗО са уредени
основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които:
отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
на изпълнители на медицинска помощ. В чл. 35 от ЗЗО е регламентирано, че
задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н. и да избират
лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с Р..
Спорът между
страните е наличието или липсата на основание за налагане на ограничения при
заплащането на извършената от изпълнителя дейност и подлежи ли на заплащане
надхвърлящата ограниченията. В сключения договор такива ограничения са въведени
с клаузите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 3 и приетата с допълнителното
споразумение от 06.04.2015 г. клауза на чл. 53, ал. 1, т. 3, предвиждащи, че
възложителят заплаща на изпълнителя извършена и отчетена дейност в рамките на
стойностите, посочени в Приложение № 2, към договора и че изпълнителят не може
да отчита дейности на стойност надвишаваща утвърдения месечен лимит.
Безспорно е,
че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на медицинска
помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на Н.. Видно от
представените доказателства с решение № 5750 от 29.08.2016 г. на Административен
съд С. град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на Н. в тази част е
прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на съвета да променя
разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. №
11702/2016 г. на ВАС. Ето защо настоящата съдебна инстанция намира, че
горепосоченото решение на надзорния съвет на Н. не е произвело действие, поради
което не е налице правно основание за лимит на дейностите извършени правомерно
от изпълнителите на болнична медицинска помощ. Отказът на Н. да финансира със
средства заложени в бюджета, извършените дейности по клинични пътеки и
свързаните с тях медицински дейности, не е нормативно установено.
Ето защо
съдът намира, че клаузите на чл. 20, т. 6, чл. 30, ал. 2, т.1; чл. 32, ал. 4 и
ал. 13, т. 6; чл. 40, ал. 2 и ал. 3; чл. 42, ал.1 и ал. 3 от № Договор 240800
/ 24.02.2015 год., въвеждат
ограничения при заплащането на оказаната от болничното заведение медицинска
помощ. Поради това същите противоречат
на законовите разпоредби, регламентиращи болнична медицинска помощ, въз основа
на които този договор е сключен, а именно чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5, чл. 35 от ЗЗО. Това е
така, тъй като оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица се
поставя в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в
рамките на определените от здравната каса стойностни лимити. Това води до
неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди
или след изчерпване на тези лимитни стойности, поради което на основание чл. 26, ал. 1, пр.1 от ЗЗД
предвиждащите такива ограничения договорни клаузи са нищожни и като такива не
произвеждат действие. Освен това настоящата съдебна инстанция счита, че горепосочените
клаузи са в противоречие с духа на ЗЗО, като в самия закон не е предвидена
възможност Н. да откаже да плати на това основание, а индивидуално сключения
договор сключен между страните по делото не може да съдържа клаузи,
по-неизгодни от Националния рамков договор и ЗЗО. Ето защо, съдът намира, че от представените
по делото доказателства, които не са оспорени от ответника, се установява, наличието
на реално изпълнение на задълженията на болницата към здравноосигурени лица, по
клинични пътеки, които следва да се заплатят от Н..
По отношение
на иска, с правно основание чл. 86 от ЗЗД.
С оглед
основателността на главния иск, основателен се явява и иска с правно основание
чл. 86, ал. 1 от ЗЗД.
Съдът след
служебно изчисление установи, че размерът на мораторната лихва върху главницата
от 14 933 лева за периода от 01.03.2015 г. до 06.03.2019 г. е 4567
лева. Размерът
на мораторната лихва върху главницата от 89 081 лева за периода от 01.05.2016 г. до
06.03.2018 г. е 16 702,69 лева.
С оглед
диспозитивното начало, искът по чл. 86 от ЗЗД следва да бъде уважен за сумата от 4 438,79
за
периода от 01.03.2016
г. до 06.03.2019 г. и за сумата от 16 702,69 лева за периода
от 01.05.2016
г. до 06.03.2018 г. е лева, като за
сумата над 16 702,69 лева до
претендираната 25 736,02 лева за периода от 01.05.2016 г. до
06.03.2018 г., искането за присъждане на законна лихва следва да бъде
отхвърлено, като неоснователно.
На
основание чл. 78, ал. 1 от ГПК ответникът следва да заплати на ищеца сумата от 9 101,90
лева, представляваща разноски по делото, съразмерно уважената част от исковете.
По
възражението п очл. 78, ал. 5 от ГПК, съдът счита, че заплатеното адвокатско
възнаграждение в размер на 4 300 лева не се явява прекомерно с оглед
фактическата и правна сложност на делото.
На
основание чл. 78, ал. 3 от ГПК ищецът следва да заплати на ответника разноски
за юрисконсултско възнаграждение в размер на 26, 05 лева, съразмерно
отхвърлената част от исковете.
Водим от
горните мотиви, съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА Н. с ЕИК ***
със седалище и адрес на управление: гр. С. ***, ул. ***да заплати на МБАЛ „******“
ЕООД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. К., ул. ,,***сумата от 104 014,00 лв., представляваща
сбора от сумите за доплащане за извършени медицински дейности, както следва: за
месец януари 2016 год. – 14 933,00 лв. и за месец март 2016 год. –
89 081,00 лв. по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 240800/24.02.2015
год., ведно със законната лихва върху сумата от 14.03.2019 г. до окончателното
й заплащане, както и мораторна
лихва в размер на 4 438,79 лева за
периода от 01.03.2016 г. до
06.03.2019 г.
и мораторна лихва в размер на
16 702,69 лева за периода
от 01.05.2016 г. до 06.03.2018 г.
лева,
като ОТХВЪРЛЯ искането за присъждане
на мораторна лихва за сумата над 16 702,69
лева до претендираната 25 736,02 лева за периода от 01.05.2016 г. до
06.03.2018 г., като НЕОСНОВАТЕЛНО.
ОСЪЖДА Н. с ЕИК ***
със седалище и адрес на управление: гр. С. ***, ул. ***да заплати на МБАЛ „******“
ЕООД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. К., ул. ,,***сумата от 9 101,90
лева, представляваща разноски по делото, съразмерно уважената част от исковете.
ОСЪЖДА МБАЛ „******“
ЕООД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. К., ул. ,,***да заплати
на Н.
с ЕИК *** със седалище и адрес на управление: гр. С. ***, ул. ***юрисконсултско
възнаграждение в размер на 26, 05 лева, съразмерно отхвърлената част от
исковете.
РЕШЕНИЕТО може да
бъде обжалвано в двуседмичен срок от връчването му на страните пред Пловдивския апелативен съд.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: