Р Е Ш Е Н И Е
№ 270
гр. Пловдив, 08.02.2021
година
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, II отделение, Х
състав, в публично съдебно заседание
на осемнадесети януари през две хиляди и двадесет и първа година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯНКО АНГЕЛОВ
при
секретаря ПОЛИНА ЦВЕТКОВА, като
разгледа докладваното от съдията Янко Ангелов административно дело № 2229 по описа за 2020 година на Пловдивския административен съд, за да се произнесе
взе предвид следното:
Постъпила е жалба от МБАЛ“Асеновград” ЕООД, с ЕИК
*********, с адрес на управление - гр.Асеновград, ул.“Александър Стамболийски”№28,
чрез пълномощник - адвокат Т.Ф., срещу Писмена покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание № 29-02-7-41 от 06.08.2020 година, издадена
от Директор РЗОК – Пловдив, в частта, относно описаните в част първа от
поканата общо седем случая по КП № 195 „Оперативно лечение при остър
перитонит" за извършени дейности през 2018 и 2019 г. при действието на
НРД-2018 г. - ИЗ № 3046/2018 г., ИЗ 4887/ 2018 г., ИЗ № 7794/2018, ИЗ №
9432/2018, ИЗ № 1247/2019, ИЗ № 1525/2019, ИЗ № 1692/2019 г. /т.1.1 - т.1-7/,
за които се иска лечебното заведение да възстанови на РЗОК сума в размер на
общо 15400 лева /7 х 2200 лева/.
Излагат
се съображения за нарушения при приложението на закона, иска се отмяна на
писмената покана. Ответникът – Директор
на РЗОК Пловдив, чрез юрк. А. оспорва жалбата и изразява становище в
подкрепа на обжалвания акт. Претендира присъждане на юрисконсултско
възнаграждение, представя писмени бележки. След като се запозна със становищата
на страните и с приетите по делото доказателства, съдът намира от фактическа и
правна страна следното: Жалбата е подадена от надлежна страна в законоустановения
срок и е допустима, а разгледана по същество е основателна.
Директорът
на РЗОК Пловдив е издал Заповед № РД-13-641 от 16.06.2020г. /л.105/ да бъде
извършена самостоятелна по документи проверка на МБАЛ „Асеновград“ ЕООД, в
качеството му на Изпълнител по договор № 161323/25.02.2020 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки /КП/, амбулаторни процедури /АПр/ и клинични
процедури /КПр/. Съставен Протокол за неоснователно получени суми №
4/24.06.2020 г. /л.117/, който е редовно връчен на дружеството - жалбоподател. Разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО регламентира възстановяването на сумите, дължими от изпълнител на
медицинска помощ на НЗОК, да се извършва чрез контролно производство, съставяне
на протокол за неоснователно получени суми и даване на възможност на лицето -
обект на проверката да представи писмено възражение пред Директора на РЗОК в
7-дневен срок от връчване на протокола. С ал. 3 на чл. 76а от ЗЗО директорът на
РЗОК е овластен да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени
без правно основание. Целта на така създадената регламентация е да се осигури
защита на правата на изпълнителите на медицинска помощ в административните
производства за установяване и събиране на вземанията на НЗОК. В случая така
предвидената от ЗЗО процедура е проведена преди издаването на оспорената
покана. При установената липса на
процесуални нарушения водещи до отмяна на обжалвания акт, правният спор се
свежда до материалната законосъобразност на оспорената писмена покана, с която
е поискано възстановяване на суми от лечебното заведение, поради допуснати
нарушения на условията и реда за оказване на болничната помощ по отношение на
изчерпателно изброените пациенти, касателно посочените в жалбата ИЗ. Административният орган е приел възоснова на извършените
справки и проверки в електронната програма „Hosp_СРW“ /софтуер за обработка на
искове на лечебни заведения, изпълняващи болнична помощ/, наличие на отчетени недоговорени
дейности за проверявания период от 01.04.2018г. до 31.05.2020 г. Съгласно разпоредбата на чл. 345, ал.1, т.1 от НРД 2018г. за МД
„Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай
по КП при наличие на следните условия: отчетената КП е включена в предмета на
договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени
в приложение № 1 към договора по съответната КП". Съгласно разпоредбата на
чл. 378, ал.2, т.2 от НРД 2018г. за МД: „Директорът на РЗОК удържа
неоснователно платените суми при несъответствие между договорената по вид и
обем и оказаната медицинска помощ."
В мотивите на оспорения административен акт се излагат съображения, че
извършените и описани медицински дейности /обективирани в процесните ИЗ/ по КП
№ 195 не са обхванати от действащите за 2018 и 2019 г. договори между РЗОК и
МБАЛ „Асеновград“ ЕООД, поради което същите били погрешно заплатени и сумите
подлежат на възстановяване като недължимо платени. Административният орган
приема, че МБАЛ “Асеновград" ЕООД, при подаване на заявление за сключване
на договор не е заявил за изпълнение „Блок 2“ към КП 195 "Оперативно
лечение при остър перитонит". Като
оспорва тези констатации и ги счита за погрешни и несъответстващи на
действащата нормативна уредба и съдържанието на индивидуалните договори за 2018
и 2019 г. МБАЛ “Асеновград” ЕООД посочва, че изрично в договорите между РЗОК Пловдив
и МБАЛ „Асеновград“ ЕООД е договорено
болнично лечение по КП № 195 „Оперативно лечение при остър перитонит" като
е направена добавка – „Блок 1“. Съгласно
Приложение № 17 към НРД-2018 г., болничното лечение по КП № 195 е разделено на „Блок
1“ - лечение на лица над 18 години и „Блок 2 - лечение на лица под 18 години. В Приложение № 17 към НРД-2018 година за КП №
195 изрично е предвидено, че за „спешни интервенции“ на пациенти под 18 години
операциите могат да се извършват и от хирург без специалност по детска
хирургия, което е общото изискване за лечението при „Блок 2“. От описаните процесни случаи и диагнози за
проведено лечение по КП № 195 е видно, че всички те касаят оперативно лечение
при „остър перитонит" при лица под 18 години. При всички тях е извършена
по една или две оперативни интервенции още в деня на хоспитализирането на
пациентите, което според дружеството - жалбоподател потвърждава, че това са
били спешни и животозастрашаващи състояния на пациенти в детска възраст. Дружеството - жалбоподател обоновава тезата,
че всички операции са били успешни, предвид навременното им извършване от
хирурзите на МБАЛ „Асеновград“ ЕООД, като всяко забавяне дори от няколко часа
при евентуално пренасочване на пациентите към друго лечебно заведение, би
довело до фатални последици за здравето и живота им. МБАЛ „Асеновград“ ЕООД излага съображения, че
РЗОК Пловдив своевременно е заплатила извършените медицински дейности по КП №
195, което се извършва след щателна проверка на медицинската документация, а
впоследствие, за продължителен период от близо 2 години са извършвани
многобройни други проверки, по които не е имало никакви забележки за извършване
на недоговорена дейност по КП № 195. Административният орган приема,
че „Блок 2“ включва както планови, така и
спешни операции за лица под 18г. възраст, или уточнението че „за спешни
интервенции операциите могат да се извършват и от хирург без специалност детска
хирургия е приложимо само в случай, че „Блок 2“ на КП 195 е бил договорен.
Съгласно
чл. 378, ал. 1 от НРД за 2018 г.: "При отчетена и заплатена КП, АПр и КПр,
когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за
хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация,
директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми". Според настоящия
състав на съда и според трайната и непротиворечива съдебна практика, за
неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм може да се говори само тогава,
когато не е налице неизпълнение изцяло на която и да е от стъпките в този
алгоритъм.
В
конкретния случай няма спор между страните, че за процесните ИЗ е налице
неизпълнение изцяло и/или частично на диагностично-лечебния алгоритъм. По
процесните ИЗ е проведено успешно /при условията на спешност/ лечение и
оперативни интервенции на непълнолетни граждани на Република България.
Обстоятелството, че по силата на договор № 161323/25.02.2020 г. за оказване на
болнична помощ по КП, няма изрично договорено изпълнение по КП № 195
„Оперативно лечение при остър перитонит" с добавка „Блок 2“ не е повлияло
на успешното проведено лечение на пациентите. При това положение да се подходи
формално, така както настоява ответника, без да се вземат предвид конкретните
факти и обстоятелства, означава да се излезе извън смисъла на въведените
правила и смисъла на закона. Не се
налага по делото назначаване на експертиза, за установяване на спешността при
конкретно осъществените оперативни интервенции. От представената по делото
медицинска документация относима към процесните седем случая несъмнено се
установява, че оперативната намеса е била осъществена при индикацията –
спешност. Тези факти и обстоятелства изрично се установяват както от началния
момент на постъпването на пациентите, така и от съставените оперативни
протоколи /л.234, л.269, л.299, л.336, л.362, л.394, л.435/. Следва да се
отбележи, че и административният орган не оспорва наличието на индикацията –
спешност, а и отчетените ИЗ-та са били заплатени на лечебното заведение. Според
НАРЕДБА № 3 от 6.10.2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Спешна
медицина" , Издадена от министъра на здравеопазването, /обн., ДВ, бр. 86
от 27.10.2017 г./ "Спешно състояние" е всяка остра или внезапно
възникнала промяна в здравето на човека, изразяваща се в нововъзникнало или в
промяна на съществуващо заболяване, увреждане или друго състояние или
обстоятелство, а също и усложнение при родилка, застрашаващо здравето и живота
на майката и плода, с достатъчна по сила тежест, което може да доведе до смърт
или до тежки или необратими морфологични или функционални увреждания на
жизненозначими органи и системи, в това число критични нарушения в
жизненоважните функции, загуба на функция на орган или на част от тялото,
временна или постоянна инвалидизация, ако не се предприемат незабавни
медицински действия, целящи физиологична стабилност и/или ефективно дефинитивно
лечение на пациента; "Спешен пациент" е всеки, при който е налице
спешно състояние и поради това нужда от провеждане на спешни диагностично-лечебни
действия или транспорт, които ако не бъдат предприети незабавно, биха довели до
тежки или необратими морфологични или функционални увреждания на жизненоважни
органи или системи или до смърт;
"Степен на спешност" или "степен на спешното
състояние" е необходимата предвид клиничното състояние на пациента
бързина, с която се предприема съответното медицинско действие в обхвата на
медицинската специалност "Спешна медицина", с цел постигане на
оптимален и най-благоприятен клиничен изход от
спешното състояние на пациента. Именно тези легални определения са били съобразени от лекуващите
лекари при постъпване на конкретните седем пациенти. Съгласно чл. 81, ал. 1 от Закона за здравето всеки
български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по
реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. Втората алинея на
същия текст сочи, че правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при
прилагане на принципите своевременност, достатъчност и качество на медицинската
помощ; равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца.
От събраните по делото доказателства се установява по несъмнен начин, че
лечебното заведение е дължало достъпност на пациентите при спазване на принципите
своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Точно обратното
е възприел административният орган, което съдът не споделя, тъй като изхожда
само от формална страна и е несъответен на целта на закона, което пък е
основание за отмяна съгласно чл. 146, т. 5
от АПК. Административният акт е незаконосъобразен с оглед така
изложените мотиви, поради което атакуваната писмената покана ще следва са се
отмени. Оспорената писмена покана е издадена в противоречие с
материално-правните разпоредби, което обуславя нейната незаконосъобразност.
От страна на дружеството – жалбоподател е направено основателно искане
за присъждане на разноски с представен списък на същите за сумата от 1250 лв.
за адвокатско възнаграждение и държавна такса.
По изложените съображения, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание № 29-02-7-41 от 06.08.2020 година, издадена от
Директор РЗОК – Пловдив, в частта, относно описаните в част първа от поканата
общо седем случая по КП № 195 „Оперативно лечение при остър перитонит" за
извършени дейности през 2018 и 2019 г. при действието на НРД-2018 г. по ИЗ № 3046/2018 г., ИЗ 4887/ 2018 г., ИЗ №
7794/2018, ИЗ № 9432/2018, ИЗ № 1247/2019, ИЗ № 1525/2019, ИЗ № 1692/2019 г.,
за които се иска МБАЛ“Асеновград” ЕООД да възстанови на РЗОК Пловдив сума в
размер на общо 15400 лева /7 х 2200 лева/..
ОСЪЖДА РЗОК Пловдив да заплати на МБАЛ“Асеновград” ЕООД, с
ЕИК *********, с адрес на управление: гр.Асеновград, ул.“Александър
Стамболийски” №28, сумата от 1250 лв. (хиляда двеста и петдесет ) лева за
адвокатско възнаграждение и държавна такса.
РЕШЕНИЕТО може да бъде обжалвано с касационна жалба, пред
Върховния административен съд на Република България, в 14-дневен срок от
получаването на съобщение за неговото изготвяне с препис за страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: