РЕШЕНИЕ
№ 1431
гр. Пловдив, 27.06.2019 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД - ПЛОВДИВ, XXVIII СЪСТАВ, в публично съдебно заседание на осемнадесети април две хиляди и
деветнадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВЛАДИМИР ВЪЛЧЕВ
при
секретаря ВАНЯ ПЕТКОВА, като разгледа докладваното от съдия Вълчев адм. дело № 883
по описа на съда за 2018 г., за да
се произнесе, взе предвид следното:
Производство по реда на чл.145 и сл.
от АПК
Производството е образувано по жалба от Медицински център
/МЦ/ „****“ ООД, със седалище и адрес на управление в гр. Пловдив, ул. „Васил Ахчиев“ № 56, представлявано от управителя д-р С.Н. против
Писмена покана изх.№162318/06.02.2018г., издадена от Директор на РЗОК-Пловдив
за възстановяване на суми, получени без правно основание, с която
жалбоподателят е приканен да заплати доброволно сумата в размер на 3 940.00
лева, представляващи надвишен регулативен стандарт за второ тримесечие на 2017г.,
свързан със заплатени суми за назначени и извършени медико-диагностични
дейности /МДД/ и специализирани медицински дейности /СМД/.
В жалбата се
твърди, че издадената писмена покана е незаконосъобразна поради издаването и в
противоречие с материалноправните разпоредби и при
съществено нарушение на административно производствените правила. В тази връзка
се излагат съображения, че административният акт не съдържа мотиви относно
това, защо посочената в нея сума е получена без правно основание, както и, че
поканата е издадена при неизяснена фактическа обстановка и в нарушение на чл.35
от АПК. Редовно призован, в съдебно заседание жалбоподателя се представлява от
процесуалния си представител адв. Д., която поддържа
жалбата и ангажира доказателства. По същество на спора устно и в писмена защита
излага подробни съображения, че атакуваният административен акт е издаден при
липса на фактически и правни основания, което е липса на съществен реквизит и
нарушение на административно – производствените правила. Сочи на липса на
основания да се приеме, че посочената сума подлежи на възстановяване, защото не
са приведени доказателства за нейното заплащане, което противоречи на
принципната разпоредба на чл.7 от АПК. Затова моли да се отмени обжалвания
административен акт. Претендира направените разноски съобразно представения
списък.
Ответникът по жалбата -Директорът на
Районната здравноосигурителна каса - Пловдив, чрез процесуалния си представител
юриск. А., оспорва същата, като ангажира
доказателства. По същество на спора излага съображения за законосъобразност на
издадения при спазване на процесуалния и материалния закон административен акт,
в която връзка са и подробно развитите съображения в представената писмена
защита. Моли жалбата да бъде отхвърлена. Претендира присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, като
изслуша становищата на страните и съобрази събраните в хода на съдебното
производство доказателства, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност, прие за сутановено следното от
фактическа страна:
Със Заповед
№РД-13-2571/25.10.2017г., по подаден сигнал от отдел „Здравноосигурителен
бюджет“ към РЗОК - Пловдив, ответният административен орган е наредил да бъде
извършена от служители на РЗОК – Пловдив за срок от 25.10.2017г. до 02.11.2017г.
извънпланова, тематична, първична, самостоятелна проверка на жалбоподателят по
изпълнението на Индивидуален договор на лечебното заведение с №162318/17.05.2017г.
за оказване на специализирана извънболнична
медицинска помощ, със задача: контрол по
изпълнението на назначените и заплатени брой специализирани медицински дейности
и стойност на медико-диагностичните дейности за второ тримесечие на 2017г.,
вкл. месеците април, май и юни. Проверката била осъществена от служителите В.П.-П., заемаща длъжността „контрольор“ в сектор „СИМП“ при
РЗОК- Пловдив и М.Т., заемаща длъжността „контрольор“ в сектор „СИМП“ при РЗОК-
Пловдив. След извършената проверка в периода 26.10.2017г. натоварените
контрольори съставили Протокол №РД-13-2571/26.10.2017г. за неоснователно
получени суми. С него било прието, че за второ тримесечие са определени
регулативни стандарти за направления за консултация или за провеждане на
съвместно лечение в размер на 629 бр, като от страна
на „МЦ ****“ е реализирано превишение от 10% в размер
на 63 бр. без компенсация и 15% в размер на 94 бр., които следва да бъдат
компенсирани в следващото тримесечие. Така било възприето, че допуснато превишение на регулативният стандарт е в размер на 197 бр.
над допустимия размер превишение от 10% +15%, в общ
размер от 3940.00 лева, които са определени за възстановяване. Протоколът не е
бил подписан от представител на провереното лечебно заведение, като е направено
отбелязване от дата 26.10.2017г. на пълномощника Гяуров,
че желае да му се предоставят допълнителни доказателства в подкрепа на
констатациите. С вх.№29-00-104/30.10.2017г постъпило писмено възражение, в
което се оспорвали направените констатации. Въз основа на така съставения протокол
ответният директор издал и оспорената в това производство писмена покана с
основание в чл.76а от ЗЗО. Недоволен от нея жалбоподателят инициирал и
настоящото съдебно производство. В хода на провеждането му се установява, че са
представени доказателства относно първичната медицинска документация- издадени
медицински направления бл.МЗ -НЗОК №3 за
второто тримесечие на 2017г, общо 879 броя, като в тях няма издадени такива от
тип 3 и тип 9, като липсват медицински направления, които да не са издадени от
лечебното заведение и да са включени в писмената покана, като надвишението на регулативните стандарти за второ тримесечие
касае 195 бр направления бл.МЗ-НЗОС N3 тип 3. Установява се също така, че
определеният общ брой СМД и стойност на ММД в рамките на определените средства
в бюджетните сметки на РЗОК-Пловдив за второто тримесечие на 2017г. след
разпределение и преразпределение на допълнителен брой не е изчерпан, като не
може с категоричност да се установи, че именно посочените плащания по процесните 195 бр медицински
направления относно второто тримесечие на 2017г.са били заплатени от страна на
РЗОК-Пловдив на изпълнителя МЦ **** ООД.
Горната
фактическа обстановка се сутановява по категоричен и
несъмнен начин от събраните в хода на съдебното производство писмени
доказателства- Заключение на приетата в съдебно заседание от 27.03.2019г
съдебно – икономическа експертиза, което съдът кредитира изцяло като
обосновано, научно и методологически правилно
изготвено, без възникнали съмнения относно неговата правилност, както и
допълнително Заключение, прието в съдебно –заседание от 18.04.2019г., както и
от приобщената административна преписка по издаването на оспорения
административен акт, получена с вх.№5716/19.03.2018г., получените с писмо
вх.№8707/02.05.2018г писмени доказателства относно заделен резерв на
РЗОК-Пловдив за второ тримесечие на 2017г. по договорите с изпълнители на ПИМП
и СИМП, в едно със съответните за това справки, , копие то първична медицинска
документация, издадени медицински направления за второ тримесечие на 2017г
бл.МЗ-НЗОС N3 -879 бр..
При така
възприетата фактическа обстановка, на база приобщените писмени доказателства,
съдът прие следното от правна страна:
Не се
формира спор по установените факти между страните. Спорът се концентрира във
въпроса допуснато ли е превишение на определените
стойности на назначавани СМД за второ тримесечие на 2017 г. и това довело ли е
до нанасяне на щета на бюджета на НЗОК чрез преразход на бюджетни средства. В
тази връзка следва да се посочи, че реда на чл.76а ал.1 и ал.2 от ЗЗО предвижда
установяване на нарушението от контролните органи и съставянето на нарочен
протокол за неоснователно получени суми, като лицето – обект на проверката, има
право да представи писмено възражение пред Директора на РЗОК в 7-дневен срок,
считано от деня, следващ деня на получаване на протокола. След изтичане на
срока за възражения по ал.1, Директорът на РЗОК издава писмена покана за
получаване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на
изпълнителя. В настоящия случай, тази процедура е спазена в развилото се
административно производство - налице е заповед за възлагане на проверка, в
съответствие с която е извършена проверка от определените за целта контролни
органи, изготвен е и протокол за неоснователно получени суми, налице е дадена възможност
на изпълнителя за депозиране на възражение, но такова не е постъпило, а след
това е последвала и писмената покана на ответния ръководител. Поканата е
постановена в изискваната от закона форма, съобразно разпоредбата на чл.59 ал.2
от АПК, от материално компетентен орган. Не се констатират съществени нарушения
на процесуалните правила при осъществяване на действията от страна на органите
на РЗОК, които да обосновават нищожност на административният акт.
По отношение
на съответствието на Поканата за възстановяване на неоснователно получени суми
с материалноправните разпоредби, съдът прие следното:
Писмената
покана съдържа в достатъчна степен обосновка във връзка с формираната
разпоредителна част, като тя се основава на съставения протокол от 26.10.2017 г.
и докладната записка към последния вх. № 93-0-156/21.09.2017г.. Посочено е, че
се издава на основание чл.76а ал.3 във връзка с чл.76а ал.1 ЗЗО, поради което
съдържа фактически и правни основания. Според разпоредбата на чл.3 ал.1 от Закона
за бюджета на Националната здравноосигурителна каса /ЗБНЗОК/ за 2017г./отм./,
всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана
медицинска помощ НЗОК определя броя на назначаваните СМД и МДД в съответствие с
чл.1 ал.2, ред 1.1.3.2 и ред 1.1.3.4
от същия закон, т.е. в съответствие с размера на средствата, определени за тези
дейности. В предходен период, по идентична разпоредба на ЗБНЗОК за 2007г./отм./,
Конституционният съд на Република България с Решение № 2 от 22.02.2007 г. по к.
д. № 12/2006 г. се е произнесъл, че ограничителната норма не е противоконституционна.
На тази база ВАС на РБ е приел, че то подчертава правилото, че ежегодно
Народното събрание със закон определя средствата, които могат да бъдат
разходвани за специализирана извънболнична медицинска
помощ и за медико-диагностична дейност. Тези средства се разпределят от НЗОК по
региони, а от нейните териториални поделения /РЗОК/ - по индивидуални и групови
практики за първична извънболнична медицинска помощ.
В този аспект, превишаването на определените нормативи води до преразход на лимитирани средства, което е щета за НЗОК и тази щета
следва да бъде поправена от лицата, които са я причинили. В тази насока е и трайната
съдебна практика, изложена в Решение № 3330 от 15.03.10 г. по адм. д. № 15376/2009 г. на ВАС-VІ отд.,
Решение № 3499 от 17.03.2010 г. на ВАС по адм. д. №
16299/2009 г., VI отд., Решение № 4442/07.04. 2010 г.
по адм. дело № 15113/2009 г. по описа на ВАС VІ отд. и Решение № 4774 от 13.04.10 г. по адм.
дело № 15793/2009 г. на ВАС VІ отд., Решение № 232/
08.01.2018 г. по адм. д. № 13226/2016 г. ВАС, VІ отд., Решение № 40/03.01.2018 г. по адм.
д. № 11636/2016 г., VІ отд., и др.. Следва също да се
има предвид, че съгласно разпоредбите на чл.54 ал.3 и 4 от ИД №
162318/17.05.2017 г. (л.43), т.2 и т.3 от Протокол № 2/17.05.2017 г. и
Допълнителен протокол от 06.06.2017 г. за определяне
на РС, неразделна част към същия и чл.8 от Правилата за реда за определяне на
броя на СМД и МДД (приети на основание чл.3 ал.2 от ЗБНЗОК с Решение №
РД-НС-04-159/18.12.2016 г. на НС на НЗОК и изменени и допълнени с Решение №
РД-НС-04-30/27.03.2017 г. на НС на НЗОК, в сила от 01.04.2017 г. размерът на регулативните
стандарти /РС/ могат да бъдат надхвърляни с 10%, като през първо и трето
тримесечие, ИМП могат да превишават с допълнителни 15% определените им размери,
но са длъжни да ги компенсират следващото тримесечия. Не се допуска превишение на РС през четвърто тримесечие.
В настоящият
случай, за второ тримесечие на 2017 г. е установено, че са възложени РС по бл.
МЗ НЗОК №3, тип 1, 2 е 4 в размер на 539 бр.; допълнително отпуснат РС МЗ НЗОК
№ 3 от 90 бр., налично превишение без компенсация 10% върху определеното в размер
на 63 бр. и превишение с компенсация през следващото
тримесечие 15 % върху определеното в размер на 94 бр., като за компенсиране от
предходното тримесечие има размер от -110
бр.; общо са определени 676 бр.
направления, а са били издадени, изпълнени и заплатени направления бл. МЗ НЗОК
№ 3 за тип1, 2 и 4 в същото и др. в размер от 873 бр.. Така е било установено превишение на РС бл. МЗ НОЗК № 3 (над 10% +15% ), подлежащо
за възстановяване за 197 бр. направления. Според нормата на чл.56 ал.1 на ИД №
162318/17.05.2017 г. лечебното заведение е длъжно да възстанови на НЗОК
заплатените от нея средства за СМД и МДД, назначени от него извън определените
му обеми, вкл. извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране.
Така подлежащите на възстановяване суми по чл.56 ал.1 от ИД на лечебното
заведение с НЗОК са средства, изплатени от НЗОК над определените и договорени
обеми за стойности на СМД и МДД, поради допуснатото от лечебното заведение и
неразрешено от НЗОК надвишение на определените
предварително или след увеличение/преразпределение техни размери, т.е. в тези
случаи се касае за възстановяване на получени суми, с цел да се поправи
причинената с превишаването им щета /преразход на бюджетни средства от фонда,
поверен за управление на НЗОК/. В тази връзка от събраните по делото писмени
доказателства, включително и приетите заключения на СИЕ, по категоричен начин
се установява, че в издадените през второто тримесечие на 2017 г. от МЦ „****“
ООД медицински направления бл. МЗ НЗОК № 3 няма такива от тип 3 и тип 9, както
и че няма медицински направления по бл. МЗ НЗОК № 3, които не са издадени от ЛЗ
и са включени в атакуваната писмена покана. Констатирано е също така, че надвишение на възложените РС на МЦ „****“ ООД за бл. МЗ
НЗОК № 3 тип 3 от възложените на МЦ „****“ ООД за второ тримесечие на 2017 г. е
в размер на 195 бр.. Експертът е установил също така, че съгласно представената
информация – справка (л.651 от делото) определеният общ брой СМД и стойност на
МДД в рамките на определените средства в бюджетните сметки на РЗОК – Пловдив за
второто тримесечие на 2017 г., след разпределение и преразпределение на
допълнителен брой на СМД и стойност на МДД не е изчерпан, като е посочил, че от
същата справка (за платени суми от РЗОК – Пловдив) не може категорично да се
установи, че именно с посочените в нея плащания е осъществено заплащане от
страна на РЗОК – Пловдив на изпълнителите, които са ги извършили, конкретно на назначените
от МЦ „****“ ООД медицински направления, с които са превишени възложените РС за
второто тримесечие на 2017 г.. Безспорно се установява, че не е изчерпан
определеният по съответните параграфи тримесечен бюджет за второто тримесечие
на 2017 г. за стойност на МДД на национално ниво. В този смисъл, съобразно
разпоредбата на чл.15 ал.1 от Правила за условията и реда за утвърждаване от
НЗОК за всяка РЗОК и за всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на извънболнична първична и ИСМП на броя на назначаваните
специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните
медико-диагностични дейности, приети от Надзорния съвет на НЗОК с Решение №
РД-НС-04-159 /19.12.2016 г., които влизат в сила от 01.01.2017г.
неусвоените бройки/стойности за СМД и МДД от ИМП от предходното тримесечие могат да бъдат усвоени през текущото и
следващи тримесечия с изключение на тези, неусвоени през четвърто тримесечие.
Това обстоятелство не е било взето предвид при постановяване на оспорената в
настоящото производство писмена покана, което определя на липса на основания за
административният орган да търси съответното възстановяване на суми в размер на
3940.00 лева. С разпоредбата на чл.15 ал.2 от посочените Правила изрично е
предвидено, че възможността по ал.1 не лишава ИМП от правото да ползва
допустимото по чл.8 ал.3 10% надвишение за текущото
тримесечие. Допусната е нормативна възможност за преразпределение на
неусвоените брой на СМД и стойност на МДД, утвърждавани на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ за съответното тримесечие, в
рамките на останалите тримесечия от текущата финансова година. Така
формулирана, нормата дава основание да се счита, че след като неусвоените брой
СМД и стойност на МДД за първо, второ и трето тримесечие могат да се прехвърлят
във всяко следващо тримесечие, то би следвало те да могат да компенсират и
преразхода, допуснат през предходни тримесечия.
На следващо
място административният орган не е съобразил, че съгласно чл.22 ал.2 от ЗЗО
разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, се определят в
годишна стойност, а финансовата рамка на НЗОК съответства на годишните разходи
за здравноосигурителни плащания. Тримесечните средства (брой на СМД и стойност
на МДД) се определят на всеки изпълнител на първична и специализирана
медицинска помощ в рамките на годишните разходи на НЗОК и съответната РЗОК. Затова
и целта на тримесечните разпределения на броя на назначаваните СМД и стойността
на МДД е да се осигури финансова дисциплина и текущ контрол върху разрешените и
изразходваните средства в рамките на финансовата година. Винаги при ангажиране
отговорността на изпълнителя на медицинска помощ се цели обезщетяване на
нанесените на НЗОК вреди от преразход на средства, допуснат в резултат от
назначени и извършени медицински дейности над определения брой СМД или над
определената стойност МДД. При определяне на размера на нанесените на НЗОК щети
обаче, следва да бъде отчетена реализираната икономия през друго тримесечие и
да се извърши съответната компенсация на преразхода в рамките на отчетната
година. В този смисъл е и постоянната съдебна практика, изразена в Решение №
5317/27.04.2017г., постановено по адм. дело №
10974/2016г., Решение №28/03.01.2018г., постановено по адм.
дело № 10644/2016г., Решение №12341/15.10.2018г., постановено по адм. дело № 8266/2017г. и др., всички на ВАС, VI-то отд.. От изложеното до тук следва извода, че след като от
събраните доказателства- заключение на проведена СМЕ се установява, че
жалбоподателят е допуснал превишение на определения
му брой СМД за второ тримесечие на 2017 г. в частта бл. МЗ-НЗОК № 3 – 195 бр.,
както и че след разпределение и преразпределение на допълнителен брой СМД и
стойност на МДД не е изчерпан, това обосновава и изводите на настоящия състав
за липса на правни основания да бъде издаден процесния
административен акт. Ето защо така направените възражения от страна на
жалбоподателят се явяват основателни, като липсва възможност същият като
изпълнител на медицински дейности да извърши възстановяване на суми до размера
на установените в това производство превишения в размер на 3 940.00 лв.. Превишението по тримесечия не отразява действителното
фактическо положение в поведението на изпълнителя по договора, тъй като може да
е налице превишение по тримесечия, което в крайна
сметка да е било компенсирано в рамките на цялата година. Нарушението на формално основание за
конкретно тримесечие е извън целта на закона по смисъла на чл.7 ал.1-3 от АПК,
които целят истинност, когато се установяват суми, получени без правно
основание, като целта е да не се превишава бюджета на НЗОК за съответната
година. Ето защо и преценката за нанесена щета на бюджета на НЗОК следва да
бъде направена на база годишен размер, както се посочи по-горе, на
предоставените на конкретния изпълнител на медицинска помощ средства за СМД и
стойност на МДД, тъй като разпределението на средствата се прави за годината
(чл.1 ал.2 , редове 1.1.3.2. и 1.1.3.4.
от ЗБНЗОК за 2017 г.) и едва след това, по тримесечия за РЗОК и за конкретния
ИМП. Съдебната практика трайно застъпват становището, че производството по чл.76а от ЗЗО има за цел
изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ да
възстанови суми, който е получил без правно основание, и които не са свързани с
нарушение на този закон или на НРД. Характерът на производството го определя
като гаранционно- обезпечително за вреди, които са произлезли за бюджета на
НЗОК в рамките на съответната бюджетна година. Приема се, че клаузите в
сключените между изпълнителите на медицинска помощ и НЗОК договори, уреждащи
поведението на изпълнителя по тримесечия, включително и превишението
на стандартите и тяхното компенсиране са насочени и целят провокиране на
поведение, което да гарантира една от страните по договора да не наруши
параметрите на бюджета на НЗОК, а от друга, съобразно разпоредбата на чл.22
ал.2 от ЗЗО, за да е налице
неоснователно получена сума без основание, то изпълнителят в рамките на своята
присъща дейност следва да е нанесъл вреда на бюджета за съответната година,
която вреда да има реално изражение, установена и преценена в рамките на
годишна база. Превишението по тримесечия не отразява
действителното фактическо положение в поведението на изпълнителя по договора,
тъй като може да е налице превишение по
тримесечия, което в крайна сметка да е
било компенсирано в рамките на цялата година.
В случаят, административният
орган е не бил във възможност да прецени,
налице ли е преразход на предварително определения лимит за целия
отчетен период от една година, тъй като
проверката на ЛЗ е извършена в края на м. октомври – началото на
м.ноември 2017 г., а актът е издаден през м. февруари на 2018 година. В приложените
по делото Протокол за неоснователно получени суми с № РД-13-2571/26.10.2017
год., докладна записка към същия протокол и Писмена покана № 162318 от 06.02.2018
год. липсват каквито и да е данни за поведението на задълженото лице, свързано
със спазване на определените лимити през предходния отчетен период на І-во и дали допуснатото превишение
не е компенсирано през последното ІV- то тримесечие на отчетния период. Липсата
на данни в тази насока води до извод за немотивираност на оспорената покана,
свързана с липсата или наличието на нанесена
щета на бюджета на НЗОК от страна на задълженото по ИД № 162318/17.05.2017 г. лечебно
заведение, което от една страна, не дава възможност на адресата й да разбере
дали параметрите на задължението са точно определени от компетентния орган, и от
там, да осъществи в пълнота гарантираното му от закона право на защита в
производството. Липсата на установени и
проверени от издателя на оспорения акт
данни в тази насока не дава възможност и на съда да прецени съответно
неговата законосъобразност, свързана с
постигане на целия търсен от закона ефект, свързан с гарантиране на правилно и
целесъобразно по обем разходване на финансовите средства, определени със Закона за бюджета на НЗОК за
2017 год.. С оглед на изложеното, обжалваната Покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание, издадена от Директор на РЗОК-Пловдив се явяаа незаконосъобразна, а жалбата основателна, и като
такава следва да бъде уважена, а административният акт – отменен.
При този
изход на спора и предвид претенциите на страните за присъждане на разноски по
делото, съдът намира, че такива се следват на жалбоподателя и същите се
констатираха в размер на 1 500.00 (хиляда и петстотин) лв., представляващи
– 50.00 лв. ДТ, 550.00 лв. депозит за вещо лице и 900.00 лв. възнаграждение за
един адвокат.
Поради
изложеното и на осн. чл.172 ал.2 от АПК,Съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ по жалба на Медицински център „****“
ООД, със седалище и адрес на управление в гр. Пловдив, ул. „Васил Ахчиев“ №56 Писмена покана изх.№162318/06.02.2018г.,
издадена от Директор на РЗОК-Пловдив за възстановяване на суми, получени без
правно основание, с която жалбоподателят е приканен да заплати доброволно
сумата в размер на 3 940.00 лева, представляващи надвишен регулативен стандарт
за второ тримесечие на 2017 г. за заплатени суми за назначени и извършени
медико-диагностични дейности /МДД/ и специализирани медицински дейности /СМД/.
ОСЪЖДА РЗОК – гр.Пловдив, ул. „Христо Чернопеев”№14 да
заплати на МЦ „****“ ООД, със седалище и адрес на управление в гр. Пловдив,
ул. „Васил Ахчиев“ № 56 сумата от 1500.00 /хиляда и
петстотин/ лева, разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Върховен
административен съд на Р България в 14 – дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ :