О
П Р Е
Д Е Л
Е Н И Е
1181 03.10.2019г. гр.Бургас
Бургаският окръжен съд гражданска колегия
в закрито заседание на трети октомври
през две хиляди и деветнадесета година в състав:
Председател: Симеон Михов
Членове:
като разгледа докладваното от
съдия Михов търговско дело № 376 по описа
за 2018 година и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството по настоящото дело е образувано по повод искова молба, подадена от „Многопрофилна болница активно лечение - Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ж.к. „Зорница“, срещу блок № 15, представлявано от управителя д-р Александър Георгиев Маджуров, чрез адв. М.Д. ***, със съдебен адрес:***, офис 413 против Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, с адрес: гр. София 1407, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от старши юрисконсулт в РЗОК - Бургас - Емилия Кръстева, със съдебен адрес: гр. Бургас, парк „Езеро“, с която се иска да бъде осъден ответникът да заплати на лечебното заведение сумата от 56 388 лв. (петдесет и шест хиляди триста осемдесет и осем лева), представляваща цената на извършена и отчетена, но незаплатена болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № **58/19.02.2015 г. за периода 01.11.2015г. — 30.11.2015г. и сума в размер на 14 618,17 лв. (четиринадесет хиляди шестстотин и осемнадесет лева и седемнадесет стотинки), представляваща законна лихва за забава върху главницата за периода от 31.12.2015г. до датата на подаване на исковата молба - 20.07.2018г., ведно със законната лихва върху главницата от датата на предявяване на исковата молба (20.07.2018г.) до окончателното ѝ изплащане.
Съдът е изпратил препис от исковата молба и приложенията към нея на ответника, като му е указана възможността за подаване на писмен отговор в законния двуседмичен срок, задължителното съдържание на отговора и последиците от неподаването му и неупражняването на права. В определения от съда двуседмичен срок, ответникът е депозирал писмен отговор на исковата молба.
Отговорът на ответника е изпратен на ищеца, като му е указана възможността да подаде допълнителна искова молба. В предоставения двуседмичен срок по чл.372 от ГПК, ищецът е депозирал допълнителна искова молба с възражения.
В указания срок според чл.373 от ГПК, постъпи отговор на допълнителната искова молба от ответника.
При това положение съдът приема, че книжата по делото са разменени редовно.
Искът е предявен съобразно правилата за родова и местна подсъдност. Налице са активна и пасивна легитимация за предявяване на настоящия иск. Не са направени от страните възражения, нито до настоящия момент са станали служебно известни на съда други факти или обстоятелства, които след проверка за възникването им, да водят до извода, че са налице процесуални пречки или не са налице положителни процесуални предпоставки за разглеждане на иска. При това положение, той е допустим.
По отношение направеното с отговора на исковата молба от ответника възражение за неподведомственост на производството по делото, е налице произнасяне на ВКС с Определение № 287 от 05.07.2019г. по ч.т.д. № 1252/2019г., с което е отменено определение № 22/ 28.01.2019г. по в.ч.т.д. № 9/2019 на Апелативен съд - Бургас и потвърденото с него определение № 1081/16.11.2018г. по т.д. № 376/2018г. на ОС-Бургас и делото е върнато на настоящия съд за продължаване на процесуалните действия.
Възражението на ответната страна чл. 369 от ГПК, че спорът не подлежи на разглеждане по реда на Глава ХХХІІ от ГПК, не следва да бъде уважено. Ищцовата страна е лечебно заведение по смисъла на Закона за лечебните заведения. Законодателят е приравнил лечебните заведения с всички търговци, като ги е задължил да се регистрират като такива (чл. 3, ал. 1 от ЗЛЗ), с изключение на тези по чл. 5, ал. 1 от закона. Освен, че им е възложил да изпълняват специфични функции в държавата - опазване здравето на гражданите (чл. 4 от Закона за здравето), той изрично е указал, че същите извършват и търговска дейност - по-специално те извършват търговски сделки за нуждите на осъществяваните от тях медицински дейности и за обслужване на пациентите, каквито са и дейностите по процесния индивидуален договор за оказване на болнична помощ. След като това е така, то спорът произтичащ от изпълнението на това правоотношение, следва също да бъде квалифициран като търговски, поради което направеното възражение се явява неоснователно и като такова следва да бъде оставено без уважение.
Съдът счита, че в настоящото определение следва да включи и проекта си за доклад по делото на основание чл.374, вр. чл.146 ГПК.
Проект за доклад:
Твърди се в
исковата молба, че МБАЛ ,,Д-р Маджуров“ ООД е надлежно регистрирано лечебно
заведение за болнична помощ, което като изпълнител сключило с ответника като
възложител, представляван чрез директора на РЗОК-Бургас, договор за оказване на
болнична медицинска помощ по клинични пътеки № **58/ 19.02.2015г., ведно с
Приложение № 1: „Списък на специалистите, оказващи медицинска помощ по КП“ и
Приложение № 2: „Стойности на дейностите в болничната медицинска помощ, (БМП)
медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти в БМП за лечение на
злокачествени заболявания, в условията на БМП“, в сила от 01.01.2015г. Ищецът
се задължил да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки на
посочените в чл.1 ал.1 от договора лица, със съдържание, посочено в Приложение
№ 16 от НРД за МД за 2015г. и приложение № 16 „Клинични пътеки“ към договора, а възложителят – НЗОК, да заплаща
договорената, извършена и отчетена медицинска помощ (чл.18 ал.1, т.1) по цени
на клиничните пътеки съгласно Договор №
РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обеми и цени на медицинската помощ
за 2015г. между НЗОК и БЛС, възпроизведени в договора. Към датата на сключване
на договора не били определени стойности на БМП за цялата 2015г., а само за
месеците януари и февруари. На 05.03.2015г. бил сключен Анекс № 2 към договора
с изготвено от ответника ново Приложение № 2.
С Постановление на МС № 57/ 16.03.2015 г. била приета нова методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ, включена в т.нар. основен пакет от медицински дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК по чл.45 от ЗЗО. Промените в методиката били инкорпорирани в договора на 24.03.2015 г. с Анекс № 3, с който отново било изменено Приложение № 2. С Допълнително споразумение № 4 07.04.2015г., била изменена клаузата на чл. 18 ал. 1, т. 2 от договора, като в сила от 01.04.2015 г., вложените при изпълнение на определени клинични пътеки медицински изделия се заплащат до съответните стойности, определени в списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба 10 на министъра на здравеопазването от 2009г. На 07.04.2015г, 07.05.2015г., 28.05.2015г., 03.06.2015г., 09.07.2015г., 15.07.2015г., 10.08.2015г., 09.09.2015г., 06.10.2015г., 08.10.2015г., 08.10.2015г., 03.11.2015г., 09.11.2015г., 01.12.2015г., 11.12.2015г., 05.01.2016г., 12.01.2016г., 28.01.2016г. НЗОК изготвила поредните Анекси и Приложения № 2 към тях с променени стойности, без да е съобразено мнението на представителите на МБАЛ.
Съгласно чл.35 от договора, ответникът се задължил да заплаща чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния, извършената и отчетена от ищеца МБАЛ дейност. Ищецът ежедневно отчитал оказаната от него болнична помощ, предмет на договора, по електронен път в информационна система на НЗОК, като отчетите включвали изискуемото съгласно договора и методиката съдържание. Съгласно изменения с допълнителното споразумение чл. 32 ал. 11 от договора, след окончателна обработка на календарния месец РЗОК изпращала на ищеца месечно известие за отхвърлената за плащане дейност и основанието за това. Основанията за отхвърляне на заплащането са регламентирани в чл. 32, ал. 13 от договора.
Твърди се още, че ищецът е изпълнил задълженията си да предоставя уговорената болнична медицинска помощ по клинични пътеки и е отчел извършените дейности и вложените медицински изделия при уговорените условия и срокове. Въпреки това, ответникът НЗОК не заплатила извършената и отчетена от МБАЛ медицинската дейност на стойност 56 388 лв. за месец ноември 2015г. С месечните известия за процесния период 01.11.2015г. - 30.11.2015г., ответникът отхвърлил за заплащане медицински дейности, с основание надвишаване на стойностите по Приложение № 2 към Договора, в размер на 56 388 лв. Останалата извършена и отчетена дейност за месец ноември 2015г. била заплатена. Твърди се, че не било спазено единствено условието извършената и отчетната от ищеца дейност по клинични пътеки и процедури да е в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2, като всички останали условия били налице.
На основание чл. 3 ал. 2 от договора, възложителят дължи законна лихва за забава при неплащане в срок. Ответникът е изпаднал в забава след 30-то число на месеца, следващ отчетния месец, т.е. на 31.12.2015г.
Позовава се на разпоредбите на чл. 59 ал. 1, чл.55 чл. 45 и чл. 47 от ЗЗО и НРД, който на основание чл.4а от ЗЗО е обявен за административен нормативен акт. Разпоредбата на чл. 24 ал. 4, т. 2 от НРД не въвежда „лимит” и не освобождава НЗОК от задължението да заплати за оказаната медицинска помощ. От друга страна, съгласно чл. 29 ал. 1 от НРД, изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните договор.
Излага подробни аргументи относно конституционно закрепеното право на здравно осигуряване и съответстващото му законово задължение НЗОК да заплати разходите за лечението на лечебното заведение, в което съответното лице е избрало да се лекува. Позовава се на нищожността на Решение № РД-НС-04-9/ 27.01.2015г. на Надзорния съвет на НЗОК в частта му по т. 2 и 3, с което се приемат обеми на финансови средства за заплащане през процесната 2015г. на дейностите за болничната медицинска помощ, прогласена с Решение № 493 от 12.01.2018 г. по адм. дело № 11702/2016г. на ВАС. Счита за нищожни клаузите на договора, с които се регламентира като основание за отказ от плащане надвишаване на стойностите по Приложение № 2 поради противоречие с разпоредбите на ЗЗО и установените в закона права на здравноосигурените лица, както поради противоречие с добрите нрави и чл. 52 ал. 1 на Конституцията. Представя доказателства. Претендира разноски.
Ответното дружество с отговора на исковата молба оспорва иска като неоснователен. Оспорва дължимостта на претендираната от ищеца сума, тъй като същата възлизала над определените стойности на медицинските дейности в Приложение № 2 и чл.4 от ЗБНЗОК за 2015г. Твърди, че цялата договорена дейност до стойностите, посочени в Приложение № 2 от договора, отчетена по реда на чл.22 и чл.23 от Приложение № 2Б: ,,Методика на заплащане на дейностите и болнична медицинска помощ“ към чл.2 от Постановление № 57/ 16.03.2015г. на МС, била заплатена на лечебното заведение в нормативно определения срок. Клаузите на чл. 40 ал. 1-3 от договора, както и всички сключени анекси към него за промени в Приложение № 2, определяли обема на дейността, която трябва да се престира, предвид което искът не бил за неизпълнение на договора, а за плащане на дейност, която е над договореното при наличието на изрична уговорка за определено количество/ обем. В случая се касаело за медицински дейности, чийто обем се определял нормативно със ЗБНЗОК за 2015г.
Излага подробен анализ на нормативната уредба на финансирането на болничната помощ и на нормативните изисквания относно първичните медицински и финансовоотчетни документи. Законът предвиждал и процедура за случаите на спешна диагностика и лечение, в които изпълнителят можел да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на стойностите за следващите месеци от тримесечието, но не и през четвъртото тримесечие. Посочва, че по изключение, при особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят информирал незабавно директора на съответната РЗОК с писмо, в което излагал мотиви за заплащане. Случаите се разглеждали от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взимало при наличие на бюджетни средства.
Заявява, че в Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2, т.2 от ЗЗО, се поставяло условието, стойностите по финансовоотчетните документи, представяни от изпълнители на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК, да не надвишават размера на стойностите, определени в Приложение № 2 към индивидуалния договор на изпълнителя. Горното условие било залегнало и в индивидуалния договор.
Счита, че исковата претенцията на ищеца касаела дейност, която не била договорена и не произтичала от договора, поради което не можело да се твърди неизпълнението му. Дейността, за която се претендирало заплащане, не била отчетена по предвидения ред и срокове. С писмо вх. № 29-02-668/ 31.08.2016г., ищецът бил представил дебитно известие № **********/ 30.08.2016г. и спецификация от същата дата към фактура № **********/ 08.12.2015г., които му били върнати с подробен отговор, съдържащ основанията за недължимост на посочената в дебитно известие стойност, както и основанията за връщането му. Горните били издадени много след определения срок за отчитане (по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ отчетния - ноември 2015 г.), а съгласно договора и закона финансовоотчетни документи на лечебното заведение не се приемали извън регламентирания срок.
Според ответната страна, процесният договор е особен вид договор, регулиран от правилата на ЗЗО и НРД, които дерогирали приложението на общите разпоредби на ТЗ и ЗЗД. Определеният нормативно и договорен обем/ лимит на медицинска помощ не ограничавал правото на гражданите на достъп до такава, нито приема на пациенти в лечебното заведение, а само определял задължението на НЗОК да заплати извършената и отчетена дейност в определения и индивидуално договорен размер.
Твърди, че с подписването на договора и споразуменията към него, ищецът бил приел определения му лимит за заплащане на извършената от него болнична помощ. Исканията му за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите, за което били сключени анекси № 12/ 09.07.2015г., № 17/ 08.10.2015г. и № 20/ 09.11.2015г., сочели съгласие със задължението да спазва определената финансова рамка.
Намира за неоснователни твърденията, наведени в исковата молба, за нищожност на разпоредбите на договора, свързани с отчитане на извършената дейност в рамките на определените с Приложение № 2 стойности. В тази връзка посочва, че НЗОК планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица, медицинска помощ по чл.55 ал.2, т.2 от ЗЗО в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори.
От друга страна, съгласно §44 от ПЗР към закова за изменение и допълнение за здравното осигуряване (ДВ,бр.48 от 2015г.), националните рамкови договори, обемите и цените на медицинските и на денталните дейности, методиките за остойностяване и заплащане на медицинската помощ и решенията по чл.54 ал.8 и/или 9, действащи към момента на влизането в сила на този закон, се прилагали до приемането на нови национални рамкови договори, като дотогава НЗОК следвало да заплаща медицинската помощ в рамките, действащи към момента на влизането в сила на този закон.
Ищецът, с допълнителната си искова молба излага становище относно наведените с отговора на исковата молба доводи на ответната страна.
Моли, на основание чл. 26 ал. 1, предл. 1 от ЗЗД да бъдат обявени за нищожни клаузите на чл. 20 т.6 и чл.40 ал. 6 във връзка с чл. 30 ал. 2, т. 1 от Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № **58/ 19.02.2015г., съгласно изменението с допълнително споразумение № 4/ 07.04.2015г., поради противоречие с чл. 2 т.7 от НРД и чл. 59 от ЗЗО, а така също и поради противоречие с добрите нрави и нормите на Конституцията.
Счита, че на основание чл. 26 чл. 4 от ЗЗД, нищожността на отделни части не влече нищожност на договора, когато те са заместени по право от повелителни правила на закона, предвид което поддържа изцяло предявените с исковата молба претенции. Заявява, че на основание чл. 32 ал. 1 от договора ищецът ежедневно отчитал в рамките на процесния период - 01.03.2015 г. - 31.03.2016 г., оказаната от него болнична помощ по електронен път в информационна система на НЗОК – ПИС.
Ответникът с допълнителния отговор допълва и пояснява първоначалния си отговор. Оспорва дължимостта на исковата сума, предвид липсата на задължение на НЗОК съгласно договора, тъй като била над определените лимити в приложение № 2, респективно я оспорва по размер поради недоказаност на спешността на извършените хоспитализации и на спазен лечебно-диагностичен алгоритъм по съответните клинични пътеки.
По отношение възможността за прехвърляне на стойности от едно тримесечие в друго по молба на изпълнителя заявява, че ищецът е използвал 3% от стойността за дейност октомври за сметка на месец ноември. Уточнява, че последното тримесечие за бюджетната 2015 година е септември-ноември, тоест бюджетният период свършва с месец ноември, а бюджетът за 2015 г. обхваща дейности от месец декември 2014 до месец ноември 2015г. Не можело да се иска корекция на бюджета за новата бюджетна година, тъй като през месец ноември бюджетът за 2016г. още не бил приет.
Оспорва твърдението за нищожност на клаузите на процесните договори, като изтъква, че приложените към исковата молба спецификации за болнична медицинска помощ и дебитни известия са с дата 30.08.2016г., т.е. след изтичане на регламентирания срок и нямат имена и подпис на приелия ги от страна на РЗОК или същите не били постъпвали, приети и подписани от РЗОК-Бургас, още по-малко пък проверени.
В случай, че съдът счете претенцията за основателна, оспорва размера на иска, като счита, че същият следва да бъде уважен само до размера на дейностите по изпълнени в съответствие със закона клинични пътеки по спешни хоспитализации. Сочи, че претендираната от ищеца дейност не е била предмет на проверка от НЗОК/РЗОК - Бургас, тъй като е била отхвърлена от заплащане и съответно върху ищеца пада тежестта да докаже спешността на хоспитализациите, както и спазване на изискванията и алгоритъма на клиничните пътеки.
Претендира разноски.
Правна квалификация: исканията имат правното си основание в чл. 79 ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД. Искането в допълнителната искова молба е с правно основание в чл. 26 ал. 1 предл. 1 и 3 от ЗЗД.
Относно въведените искания по доказателствата:
Представените от ищеца към исковата молба и от ответника към отговора на исковата молба писмени доказателства, съдът приема за относими към предмета на делото, тъй като посредством тях те заявяват, че ще установяват наличието на посочените по-горе факти. Доказателствените искания са допустими и необходими, тъй като законът не поставя ограничения за събиране на тези доказателства за установяване на тези обстоятелства, а без събирането им и преценката им, решението ще бъде постановено при неизяснена фактическа обстановка.
С допълнителния отговор на искова молба ответникът е представил и пълномощно за преупълномощаване на Петя Банева Демирева. Липсват доказателства за представителната власт на преупълномощителя д-р Христо Добрев Добрев. На ответника следва да се укаже в седмичен срок да представи заверен препис от пълномощно № РД-12-30/ 23.04.2019г.
Ищецът с исковата и допълнителната искова молба е направил доказателствено искане за допускане и извършване на съдебно-счетоводна експертиза. Ответникът с отговора и допълнителния отговор на искова молба е направил доказателствено искане за допускане и извършване на съдебно-медицинска експертиза. Предвид направените и от двете страни възражения, съдът ще се произнесе по направените искания в съдебно заседание след изслушване на страните.
По доказателствената тежест
По делото липсват въведени неподлежащи на доказване факти по смисъла на чл. 154 ал. 2 и чл. 155 от ГПК. На основание чл. 146 ал. 1, т. 5 и чл. 146 ал. 2 съдът следва да укаже на страните, че съгласно чл. 153 и чл. 154 ал. 1 от ГПК, всяка страна е длъжна да установи спорните факти, на които основава своите искания или възражения, както и връзките между тях.
Ищецът носи тежестта да установи при условията на пълно доказване, че е изправна страна по договора, както и следва да докаже дължимостта и размера на претендираните суми, както и твърденията си за нищожност на посочените клаузи от договора.
Ответникът следва да докаже своите възражения.
Мотивиран от горното, на основание чл.374, вр. чл. 118, ал. 2 от ГПК, Бургаският окръжен съд
О П
Р Е Д
Е Л И :
ПРИЕМА представените от ищеца и от ответника писмени приложения, като доказателства по делото.
УКАЗВА на страните, че по направените
искания за извършването на съдебно-счетоводна и съдебно-медицинска експертиза,
ще се произнесе в насроченото открито съдебно заседание след изслушване
обясненията на страните.
ОСТАВЯ
БЕЗ УВАЖЕНИЕ възражението на Национална
здравноосигурителна каса за разглеждане на
делото по общия ред.
УКАЗВА на ответника в седмичен срок да представи заверен препис от пълномощно №
РД-12-30/ 23.04.2019г.
НАСРОЧВА делото в открито съдебно заседание за 21.14.2019 г. от 13.45 часа, за които дата и час да се призоват страните.
ПРИКАНВА страните към сключване на съдебна спогодба.
ДА СЕ ВРЪЧАТ на страните преписи от настоящото определение, като им обявява и проекта си за доклад по делото.
ОПРЕДЕЛЕНИЕТО в частта, в която е оставено без уважение възражението за разглеждане на делото по общия ред, подлежи на обжалване с частна жалба пред Апелативен съд – Бургас в седмичен срок от съобщаването.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: