Окръжен съд - Велико Търново |
|
В закрито заседание в следния състав: |
като разгледа докладваното от | Теодорина Димитрова | |
за да се произнесе, взе предвид следното: Производство по чл. 243, ал. 4 от НПК. С постановление от 09.07.2012 година на ЦАНИ ПОПОВ - прокурор в ОП-Велико Търново е прекратено наказателното производство по досъдебно производство /ДП/ № ЗМ-3/2011 година по описа на ОД на МВР-Велико Търново, образувано и водено срещу ВИНОВНОТО ЛИЦЕ, за извършено престъпление по чл. 1234, ал. 1 от НК. Срещу това постановление е постъпила жалба от Я. И. М. с ЕГН * от град С.. Счита постановлението на прокурора за незаконосъобразно. Според жалбоподателят при постановяване на своя акт прокурорът не е взел предвид фактора „време” в развитието на събитията на 15.03.2010 година, довели до смъртта на Р. А. М. – майка на жалбоподателя. Счита, че имало забавяне на реакцията на лекарите за периода от 9.30 часа до 13.00 часа в МБАЛ „Д-р Димитър Павлович” гр. Свищов и за времето от 19ч. до 21ч. в СБАЛССЗ „Света Екатерина”, което с оглед поставената диагноза на неговата майка увеличило вероятността за летален изход с 6%. Предвид това моли съда постановлението на прокурора за прекратяване на наказателното производство да бъде отменено и да се потърси отговорност на лицата, довели до забавяне с 6 часа оперативното лечение на Р. А. М.. Съдът, след като разгледа жалбата, извърши цялостна проверка относно законосъобразността и обосноваността на постановлението на прокурора, с което е прекратено наказателното производство и като обсъди събраните доказателства, приема за установено следното: Жалбата е процесуално допустима – подадена е от лице, имащо право да атакува постановлението на прокурора по чл. 243 от НПК, доколкото жалбоподателят се явява пострадало лице и е спазен визирания в закона срок. Разгледана по същество жалбата е неоснователна и следва да бъде оставена без уважение, а постановлението за прекратяване на наказателното производство - потвърдено. С постановление от 04.01.2011 година на Цони Попов – и.д. прокурор в ОП Велико Търново, е образувано Досъдебно производство № ЗМ-31/2011 год. по описа на ОД на МВР гр. Велико Търново срещу виновното лице за това, че на 15.03.2010 година причинило смърт на Р. А. М., ЕГН * от гр. Свищов, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща повишена опасност - престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК. След извършване на всички необходими действия по разследването и събиране на всички необходими, допустими и относими към предмета на доказване доказателства чрез използване на предвидените в НПК способи за събиране им, прокурорът приема за установена следната фактическа обстановка: На 15.03.201 г., около 09:00 часа сутринта Р. А. М. от град Свищов отишла на редовен ежемесечен преглед и за изписване на терапия по рецептурна книжка при личния си лекар - Б. И. Е., в пациентската листа на която М. била записана от 13.12.2002г. В момента на прегледа М. нямала оплаквания. Били й назначени изследвания за холестерол и триглицериди. За целта М. отишла в лаборатория, която се намирала в сградата на бившата поликлиника в град Свищов, за да й вземат кръвна проба за изследванията. В лабораторията М. отишла около 09:30 часа на посочената дата. Там тя получила внезапна болка в областта на гърдите, зад гръдната кост. От личната лекарка на М., която била уведомена по телефона за случващото се, били изпратени две медицински сестри, с цел да направят кардиограма на пациентката, на място в лабораторията, като същите носели със себе си ЕКГ - апарат. След направената кардиограма, резултатите от нея били представени на свидетелката Б. И. Е. Според нейните показания на кардиограмата имало данни за исхемия, за инфаркт. След като видяла резултатите от кардиограмата Е. се обадила на свидетелката С. Е. Р. - също лекар, специалист кардиолог. Доктор С. Е. Р. отишла на място при пациентката в лабораторията, където намерила последната на легло. Прегледала я, като при извършване на прегледа М. се оплакала от болка и стягане в гърдите, с ирадиация към гърба. От ЕКГ доктор Р. установила данни за миокардна исхемия в предните отвеждания. Кръвното налягане на пациентката М. било с показатели 100/60. От направения преглед и ЕКГ доктор Р. поставила диагноза „нестабилна стенокардия (остър коронарен синдром, прединфарктно състояние)”. Обадила се на свидетелката Т. Г. Г.-Г., завеждаща по това време Първо вътрешно отделение на МБАЛ „Д-р Димитър Павлович” ЕООД град Свищов. На свидетелката Г.-Г., Р.а съобщила, че има пациентка с болка и ЕКГ - данни за миокардна исхемия и че същата трябва да бъде хоспитализирана в интензивен сектор на Първо вътрешно отделение на болницата в град Свищов. В момента на прегледа доктор Р. не назначила терапия на пациентката, тъй като първо трябвало да се овладее болката и жената да стои в легнало положение. Р. А.а М. била хоспитализирана в Първо вътрешно отделение на болницата в град Свищов, като регистрацията и там била направена в 09:50 часа на 15.03.2010година. М. била приета в отделението с насочваща диагноза - исхемична болест на сърцето, нестабилна ангина пекторис (нестабилна стенокардия) и диференциална диагноза- обсервацио, остър миокарден инфаркт - преден нетрансмурален, поради стенокардна симптоматика и ЕКГ с отрицателни Т-вълни в прекордиалните отвеждания, които можело да се интерпретират като миокардна исхемия или субендокарден инфаркт. След като била взета кръвна проба за изследване от пациентката М., били включени медикаменти за лечението и в съответствие с приемната диагноза и съответния на това алгоритъм на лечение. Въпреки проведеното лечение болките в гърдите на пациентката Р. А. М. не отшумявали. Доктор Г.-Г. се обадила по телефона на доктор Р., за да сравни новата кардиограма с предходните такива и да се увери дали промените, които ги има Ýа кардиограмата от 15.03.2010 година са стари. Доктор Р. уверила доктор Г.-Г., че старите кардиограми са същите като тази от 15.03.2010 година. Тогава доктор Г.-Г.се обадила на кардиолога в МБАЛ „Д-р Димитър Павлович” ЕООД град Свищов - свидетелят К. В. И., за да го повика в Първо вътрешно отделение на болницата в град Свищов и там той да извърши преглед на пациентката Р. А. М. и да й направи ехокардиография. Обяснила му пълната картина на заболяването на М. и с каква диагноза е приета. По това време доктор В. не бил на работа в болницата. На 15.03.2012 г. същият бил с работно време от 07:30 часа до 14:30 часа по основния си трудов договор като кардиолог в МЦ "Норма" ООД град Свищов, а на същия ден от 14:30 часа до 20:30 часа следвало да работи в МБАЛ „Д-р Димитър Павлович” ЕООД град Свищов. Въпреки това се отзовал незабавно на обаждането на доктор Г.-Г., преустановил работата си в кабинета си в МЦ "Норма" ООД град Свищов, въпреки че пред кабинета му имало множество чакащи реда си пациенти със сърдечно-съдови заболявания и отишъл в Първо вътрешно отделение на болничното заведение в град Свищов. Снел анамнеза на пациентката М., извършил преглед на същата, проверил и извършените до момента изследвания. Според свидетелските показания на доктор И. същият отишъл при пациентката в Първо вътрешно отделение на болницата в град Свищов около 13:00 часа на 15.03.2010г. Доктор И. извършил ехокардиография до леглото на болната. От лабораторните изследвания доктор И. установил повишени нива за миокардна некроза, имало и изменения в електрокардиограмата. От тези показатели можело да се мисли за миокарден инфаркт. При извършване на ехокардиографията доктор И. намерил разширение на аортата. На основата на установеното у доктор И. възникнало съмнение за дисекация на аортата. Доктор И. решил да извърши консулт по телефона с най-близкото по район специализирано кардиологично отделение. Свързал се по телефона със свидетелката Н. Г. Ц., Директор на СБАЛК град Велико Търново. Разговорът между двамата проведен в 13:26 часа. В проведения телефонен разговор доктор И. обяснил на свидетелката Н. Г. Ц., че смята за необходимо извършването на коронарография, манипулация, която се извършала единствено в болницата в град Велико Търново на територията на Великотърновска област. Реанимобил в екип свидетеля П. Ц. П. - анестезиолог - реаниматор в СБАЛК град Велико Търново и свидетелката И. М.К. медицинска сестра в лечебното заведение в град Велико Търново отпътувал за град Свищов, което според показанията на свидетелката Ц. станало в 13:53 часа. Пациентката Р. А. М. била транспортирана до СБАЛК град Велико Търново, където пристигнала в 16:16 часа. Същата била в стабилно хемодинамично състояние и без оплаквания за гръдна болка. Предоставената епикриза от болницата в град Свищов била с поставена диагноза остър субендокарден инфаркт, инфаркт на миокарда. От направения клиничен преглед, ЕКГ, клинично лабораторни изследвания и ехокардиография била отхвърлена поставената в болницата в град Свищов диагноза. Осъществената от свидетелката Р.И. С. ехокардиография обективирала дисекация на аортата. По спешност била осъществена връзка със СБАПССЗ „Света Екатерина” град С.. С тяхно съгласие в 17:04 часа реанимобилът на СБАЛК град Велико Търново транспортирал пациентката до град С.. В показанията си свидетелката Р. И. Стоянова сочи, че поставената от нея диагноза на М. а именно дисекация на аортата, се лекува само и единствено оперативно до 24-тия час от настъпването на болката. Свидетелката Й. Г. Т.-Д., Завеждащ стационар в СБАЛК град Велико Търново, сочи, че когато започне дисекация на аортата, има един период, в който докато настъпи разслояване между интимата и медията на аортата, и този скрит, латентен период може дори ехографски да бъде пропуснат и да не бъде установен. Около 20:00 часа пациентката Р. А. М. била приведена в СБАЛССЗ „Света Екатерина” град С. със съмнения за дисекация на аортата. Според показанията на свидетеля В. Г. П., хирург в СБАЛССЗ „Света Екатерина” град С. съмнението за дисекация на аортата е била причината, наложила транспортирането на болната до С., тъй като това е животозастрашаващо състояние със смъртност 1 процент на час или 25 процента на първите 24 часа и налага операция по спешност. В болницата в град С. диагнозата на М. била доказана ехографски и със скенер. След проведения скенер е било взето решение за събиране на екип и извършване на спешна операция. Екипът според показанията на свидетеля П. е сформиран за около половин час. Около 21:00 часа екипът бил в болницата и всичко било подготвено за предсто щата операция, когато при пациентката настъпил рязък срив на хемодинамиката с кръвно налягане - 0. Започнала кардиопулмунална ресусцитация, ехографски се установило масивен перикарден излив, вероятно поради руптура на аортата и след 40 минути кардиопулмуналната ресусцитация се прекратила поради липса на успех и в 21:40 часа била диагностицирана смъртта на пациентката Р. А. М.. Видно от заключението на изготвената по досъдебното производство комисийна съдебномедицинска експертиза № 38/2012 г. по материали от досъдебно производство, възложена на вещите лица д-р П. Л., ръководител на Катедра по Съдебна медицина и деонтология при Медицински университет град Плевен и д-р В.Т., Началник на отделение по интензивна кардиология на УМБАЛ гр. Плевен, е че непосредствената причина за смъртта на Р. А. М. от град Свищов е сърдечната (перикардна) тампонада, настъпила като последствие на разкъсването на аортата в областта на нейната дисекация (разслояване на стената на аортата, обичайно в областта на атеросклеротична плака). Тампонадата, според експертното заключение, представлява изпълване на сърдечната торбичка с кръв, която блокира механично и чрез рецепторно дразнене сърдечната дейност. Според съдебномедицинското заключение, лечението на острата проксимална аортна дисекация тип 1 по Де Бейки в първите 24 часа от настъпването й е хирургично. Смъртта на Р. А. М. е настъпила преди оперативната интервенция. Другите медицински действия в такива случаи имат за цел обезболяване и поддържане на артериалното налягане в по-ниски стойности (под 120/80), с цел да се забави или спре прогресията на разслояването на аортната стена до транспортирането на пациентката в кардиохирургичен център. Медикаментозното лечение според вещите лица - медицински експерти включва опиати, венозен нитропрепарат, бета-блокер, като същите посочват в заключението си, че тези медикаменти са били назначени и отразени в История на заболяването от МБАЛ „Д-р Димитър Павлович” ЕООД град Свищов. Вещите лица по този начин мотивират експертно мнение, че медикаментозната терапия в предоперативния стадий е била правилна, с липса на елементи на незнание или немарливо изпълнение. В т. 3 от частта „Обсъждане на данните и отговор на поставените въпроси” на комисийна съдебномедицинска експертиза №38/2012 г. по материали от досъдебно производство е посочено, че смъртта на Р. М. е резултат на болестен процес, а не резултат на лечебна или оперативна грешка. Значението на медицинската дейност може да се обсъжда единствено във връзка със своевременното поставяне на диагнозата и навременния транспорт на пациентката до специализираното лечебно заведение. Двете вещи лица обсъждат в заключението си, че за да започне лечението трябва със сигурност да се докаже диагнозата, което трябвало да стане по два взаимно допълващи се метода: трансезофагеална ехокардиорафия или КТ-аортография. Това според вещите лица е високо специализирана апаратура, с която болницата в град Свищов не е разполагала, а дори при съмнение (или поставена) за такава диагноза, болницата няма капацитет да проведе лечение. За консултиращия лекар е възникнало съмнение за аортна дисекация на базата на достъпните му (но недостатъчни за категорична диагноза) изследвания - ехокардиография. Това съмнение е било основание за търсене на консултативна помощ от болницата в гр. Велико Търново. Това поведение според вещите лица е медицинско издържано. Обоснована е следната времева последователност на действията на лекарите от болничните заведения в град Свищов, град Велико Търново и град С.: пациентката е съобщила за болката и е била прегледана към 09:30 часа, и около 10:00 часа е била приета в Първо вътрешно отделение на МБАЛ „Д-р Димитър Павлович” ЕООД град Свищов, с приемна диагноза „нестабилна стенокардия”. Започнала е съответната терапия. Консултирана е от д-р К. В. И. около 13:00 часа. Поради възникнало съмнение за аортна дисекация той поискал консултация със специализирано кардиологично отделение. Пациентката е транспортирана с реанимобил до СБАЛК град Велико Търново за времето от около 14:00 часа до 16:00 часа. След престои в болничното заведение във Велико Търново за около 1 час и потвърждение на диагнозата за дисекация, пациентката е насочена към кардиохирургична клиника в град С., където е транспортирана за времето от 17:00 часа до 19:30 часа. В Клиника по кардиохирургия на СБАЛССЗ „Света Екатерина” град С. Р.а М. е постъпила към 20:00 часа и е починала към 21:40 часа в предзала на операционната. Вещите лица м¯тивират извод, че през описания период не намират сведения за забавяне по неоправдани от страна на лекарите причини. В т. 4 от писменото заключение на комисийната експертиза е посочено, че първоначалната приемна диагноза в МБАЛ „Д-р Димитър Павлович” ЕООД град Свищов е остър коронарен синдром без ST-елевация, базиран върху данните от анамнезата (внезапна болка зад гръдната кост), ЕКГ-промените и позитивния тропонинов тест (високоспецифичен биохимичен маркер за миокардна некроза). В диференциално-диагностичен план е поставена на второ място възможността да се касае за дисекация на аортата, но в болницата в град Свищов не разполагат със специализирана апаратура за доказването й. Започнато е лечение с фентанил и нитронал, което покрива и двете диагнози. Находката от трансторакалната ехокардиография: левокамерна хипертрофия (хипертонично сърце) с нормална кинетика и дилатирана възходяща аорта, насочва към дисекация, но не я доказва. Пациентката е преведена във високоспециализирана кардиологична клиника с възможности за верифициране на диагнозата и интервенциално лечение на острия коронарен синдром - СБАЛК град Велико Търново. Вземането на решение за насочването на болната към друго лечебно заведение е основателно и на базата на събраната информация. Посочено е в заключението, че съгласно разпоредбите на Националния рамков договор (НЗОК - 2011 г.), оценката на риска при пациенти с остър коронарен синдром (каквото е приемната диагноза в МБАЛ „Д-р Димитър Павлович” ЕООД град Свищов) се прави до 24-тия час от хоспитализацията. Диагностичните и лечебните процедури са осъществени в рамките на възможностите на съответното лечебно заведение. Транспортирането на пациентката до СБАЛК град Велико Търново с реанимобила на Специализираната кардиологична болница е осъществено с цел осигуряване на максимални възможности за интензивни грижи и кардиопулмонална ресусцитация по време на транспорта - възможност, с каквото екипите на ФСМП град Свищов не разполагат. В СБAЛК град Велико Търново е поставена диагноза остра аортна дисекация тип 1 по Де Бейки в рамките на по-малко от 1 час и пациентката е транспортирана по спешност с реанимобил и реанимационен екип до СБАЛССЗ „Света Екатерина” град С.. Там диагнозата е потвърдена ехокардиографски и чрез КТ -аортография и е свикан операционен екип (от данни от документацията, събран за около 30 минути), но пациентката умира внезапно от руптура на аортата с перикардна тампонада в предзала - усложнение с изключително висок леталитет. Вещите лица категорично посочва. Въпросното усложнение, би могло да настъпи във всеки един момент от развитието на заболяването и не е резултат от грешки или пропуски на лекарския екип. Лекарските екипи във всички посочени звена са действали професионално, в рамките на възможностите на съответното лечебно заведение. Видно от т. 5 от частта „Обсъждане на данните и отговор на поставените въпроси” на комисийна съдебномедицинска експертиза №38/2012 г. по материали от досъдебно производство е направен извод, че медикаментозното лечение на пациентката с фентанил, нитронал, бета-блокер и други /данни за което съществуват в приложените по делото писмени доказателства – история на заболяването и показанията на свидетелите/ е започнало още при постъпването й. Това лечение е било адекватно както на диагнозата „остър коронарен синдром (каквото е била поставена в болницата в град Свищов), така и на действителната диагноза „дисекация на аортата”. Транспортирането е било към най-близката болница (съгласно медицинския стандарт „Кардиология”) с възможности за диагностично уточняване и интервенционално лечение, според действащите разпоредби на Министерство на здравеопазването в Република България за високорисков пациент Изложената по-горе фактическа обстановка изцяло се възприема от съда и при анализа на събраните на досъдебното производство доказателства, настоящата инстанция не достига до различни от прокурора изводи относно установените факти. При тези факти правилно, обосновано и законосъобразно е приел, че липсват доказателства за извършено престъпление и на това основание е приел, че следва на прекрати наказателното производство на основани е чл. 243, ал.1, т. 1 във връзка с чл. 24, ал. 1, т. 1 пр. второ /деянието не съставлява престъпление/ от НПК. До този правен извод достига и съдът. Безспорно смъртта на А. М. е настъпила на 15.03.2010 година в 21.40 ч. предзала операционна в СБАЛССЗ „Света Екатерина” С., като непосредствената причина за това е сърдечната тампонада, настъпила като последствие на разкъсване на аортата в областта на нейната дисекация. Предприетата медикаментозна терапия е била правилна с оглед както на първоначално поставената диагноза, така и с оглед наличните съмнения за дисекация на аортата и не е установено незнание или немарливо изпълнение на задълженията на лекарите, както на тези извършили първоначалното диагностициране, хоспитализирането в МБАЛ „Д-р Димитър Павлович” ЕООД гр. Свищов, осъщественото транспортиране до СБАЛК гр. Велико Търново и до СБАЛССЗ „Св. Екатерина” гр. С.. Всички действия във връзка с оказване на медицинската помощ на починалата М. са извършени в рамките на 12 часа, включващи се в онези 24 часа, в който до които е следвало да се извърши хирургичното лечение на острата проксимална аортна дисекация топ 1 Де Бейки. Неоснователни са оплакванията на жалбоподателят М., че забавянето от 6 часа довело до увеличаване процента на вероятност от летален изход. Становището на експертите, е усложнението при това заболяването може да настъпи във всеки един момент на развитието му и не е резултат от грешка или пропуски на лекарския екип. В случая лекарските екипи са действали адекватно с оглед възможностите на съответното лечебно заведение. Имайки предвид това съдът намира, че твърдяняното от жалбоподателя „забавяне” не е допринесло за настъпването на смъртта на Р. А. М. Освен това „забавянето” не е вследствие на поведението на лекарите, ангажирани с лечението на М.. Имайки предвид гореизложеното съдът намира, че следва да потвърди постановлението от 09.07.2012 г. на прокурора за прекратяване на наказателното производство образувано като ДП № 3/2011 година по описа на ОД на МВР Велико Търново, като правилно, обосновано и законосъобразно. Водим от изложеното, съдът на основание чл. 243, ал. 5, т. 1 от НПК О П Р Е Д Е Л И : ПОТВЪРЖДАВА постановлението от 09.07.2012 година на ЦАНИ ПОПОВ прокурор в ОКРЪЖНА ПРОКУРАТУРА гр. Велико Търново, с което на основание чл. 243, ал. 1, т. 1 вр. чл. 24, ал. 1, т. 1 предл. второ от НК – поради липса на престъпление, е прекратено наказателното производство, образувано като досъдебно производство № 3/2011 год. по описа на ОД на МВР гр. Велико Търново, срещу виновното лице, за извършено престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК, като обосновано и законосъобразно.. На основание чл. 243, ал. 6 от НПК ОПРЕДЕЛЕНИЕТО може да се обжалва или протестира пред ВЕЛИКОТЪРНОВСКИЯ АПЕЛАТИВЕН СЪД в седмодневен срок от съобщаването му до страните. СЪДИЯ: |