Р Е Ш Е Н И Е
№ 2328
гр. Пловдив, 18.12.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд – Пловдив, Второ отделение, 29 – ти
състав, в публично заседание, проведено на 23.11.2023 г., в състав:
Съдия: Адриан
Янев
при участието на секретаря Петя Петрова, като разгледа адм.
дело № 1766 по описа за 2023 г., и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по
реда на
чл. 145 – чл. 178 от Административнопроцесуалния кодекс
(АПК).
Образувано е по
жалба на И.С.З. срещу Решение № РД – Е126 – 182 от 12.06.2023 г. на управителя
на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК).
В жалбата са
направени оплаквания за нарушение на материалния закон, тъй като липсват норми,
изключващи правото на възстановяване на средства за лечение в чужбина, когато същите
са получени чрез дарение. Развиват се доводи за допуснати съществени на
административно производствените правила, тъй като органът не установил, че
част от средствата за лечение нямат източник на дарителско финансиране.
С писмени бележки
се излагат подробни доводи за наличието на отменителните основания, посочени в
жалбата.
Ответната страна –
управителят на НЗОК, чрез процесуалния си представител, изразява становище за
неоснователност на жалбата.
С писмени бележки
на ответника се развиват доводи за наличието на недобросъвестно използва на
Правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на пар.
1, т. 22 ДР на ЗЗО за реимбурсиране със средства на Бюджета за държавно
обществено осигуряване на незаплатено с лични средства лечение извън държавата
– членка по пребиваване. Поддържа, че чл. 3 от Регламент (ЕО) № 883/2004
посочва съответните обезщетения, които влизат в предметния му обхват, а
обезщетителната функция е първостепенно значение при определяне на
основателността на претенцията. Обратното би означавало надаряване на
съответните лица, което не отговоря на основните принципи на правото на ЕС и е
в противоречие с целта му. Развиват се доводи по прилагане на чл. 4, ал. 3 и
чл. 6, ал. 3 и ал. 4 АПК. В заключение поддържа, че според чл. 25, буква Б, § 4
от Регламент (ЕО) № 987/2009 осигуреното лице трябва в действителност да е
изплатило разходите за пълния или частичен размер на обезщетенията в натура по
чл. 19 от основния регламент.
Съдът,
след като обсъди релевираните с жалбата основания, прецени становищата на
страните и събраните по делото доказателства, намира за установено следното от
фактическа страна:
Не се спори, че И.С.З. е здравноосигурено лице, на което е поставена диагноза
„Остра миелоидна левкемия – АМЛ – М4“.
Установява се, че пред управителя на НЗОК е подадено заявление (формуляр S 2) вх. № Е112-01-3/04.01.2013 г. от И.С.З., с което
е поискано разрешение за планирано лечение извън държавата по пребиваване.
Жалбоподателят не е получил поисканото разрешение.
Административното
производство пред управителя на НЗОК е образувано по молба вх. №
Е112-01-3/25.06.2018 г. на И.С.З., с която е възстановяване на извършените от
него разходи за проведено лечение в клиника в Германия във връзка със
заболяването му.
Към молбата е
приложена епикриза за проведен курс на лечение в периода от 22.01.2013 г. до
04.02.2013 г., издадена от Клиника по
хематология при УМБАЛ „Св. Георги“ – гр. Пловдив. От същата допълнително се
установява, че на жалбоподателя е поставена диагноза „АМЛ – М4“.
С молбата е
представено писмо от клиника „STIFTUNG DEUTSCHE KLINIK FUR DIAGNOSTIK
GMBH“ в Германия (с превод на български език), от което е видно, че разходите за медицинско лечение при престой до 67 дни
са в размер на 128 054,02 евро. Налично е лекарско становище (с превод на
български език), според което жалбоподателят страда от животозастрашаващо
хематологично заболяване и съществува ясна индикация за извършване на алогенна
клетъчна трансплантация, която може да се извърши в посочената немска клиника.
Отразено е още, че е са извършени необходимите предварителни проучвания за
трансплантацията. Също така е приложена епикриза, издадена от немската клиника,
за която липсва превод на български език.
Към молбата са
приложени платежни нареждания и извлечения от банкови сметки, от които се
установява, че по сметката на немското лечебно заведение са постъпили следните
суми за лечението на жалбоподателя: 650 евро на 27.05.2013 г., 79 100 евро
на 21.06.2013 г., 12 900 евро на 25.06.2013 г., 12 585 евро на 21.08.2013 г. и
11 570 евро на 23.08.2023 г.
Последвал е
мълчалив отказ на управителя на НЗОК по подаденото искане, който е отменен с
решение № 2370/18.12.2020 г. по адм. д. № 1639/2020 г. по описа на
Административен съд – Пловдив, което е оставено в сила в тази част с решение №
6598/02.06.2021 г. по адм. д. № 3271/2021 г. по описа на Върховния
административен съд. Със съдебния акт на касационната инстанция е върната
преписката на органа за произнасяне по молба вх. № Е112-01-3/25.06.2018 г.
С писмо изх. № Е112-01-3/07.03.2022 г. на управителя на НЗОК (приложено
по адм. д. № 767/2022 г. по описа на Административен съд – Пловдив) е указано
на жалбоподателя да представи заявление по образец и оригинали на
финансово-отчетни документи и медицински документи.
С доклад вх. № Е112-01-3/09.03.2022 г. (приложен по адм. д. № 767/2022 г.
по описа на Административен съд – Пловдив) на НЗОК се представят документация
(с превод на български език), от която се установява, че на жалбоподателя е
извършвана трансплантация на стволови клетки в болнично заведение, намиращо се
в Германия.
С доклад вх. № Е112-01-3/14.04.2022 г. (приложен по адм. д. № 3070/2022
г. по описа на Административен съд – Пловдив) на НЗОК се представят
документация (с превод на български език), отнасяща се за проведено стационарно
лечение на жалбоподателя през 2013 г.
С писмо изх. № Е112-01-3/14.04.2022 г. на управителя на НЗОК, с което е
указано на жалбоподателя да представи следните документи: 1. Оригинал на
окончателни и детайлизирани фактури за оказана медицинска помощ в периода от
05.07.2013 г. до 02.09.2013 г., както и други фактури, свързани с лечението; 2.
Платежни нареждания за извършени плащания на обща стойност 116 805 евро,
заверени с печат от банката – издател; 3. Друга медицинска документация, освен
представената епикриза, съответстваща на проведеното лечение.
С писмо изх. № Е112-01-3/02.11.2022 г. на управителя на НЗОК е прекратено
производството по направеното искане за възстановяване на заплатени разходи за
лечение в чужбина, тъй като органът е приел, че не са изпълнени дадените
указания за представяне на всички документи. Актът за прекратяване на
производството е отменен с влязло в сила определение № 99/13.01.2023 г. по адм.
д № 3070 от 2022 г. по описа на Административен съд – Пловдив.
С молба вх. № Е112-01-3/03.02.2023 г. на И.З. се представят в оригинал (с
придружен превод на български език) фактури и документи за извършени плащания,
отнасящи се за ползвани медицински услуги в немско лечебно заведение през 2013
г. 2014г. С молба от 24.04.2023 г. се представя допълнително удостоверение за банкова
сметка.
***. № Е112-01-3/03.05.2023 г. на управителя на НЗОК са дадени указания
на жалбоподателя да посочи следното: 1. налице ли е дарителско финансиране на
лечението, за което се иска възстановяване на средства от бюджета на НЗОК; 2.
Какъв е размерът на средствата от дарителско финансиране; 3. Налични ли са
финансови документи за превеждане на средства от проведени дарителски кампании.
С молба вх. № Е112-01-3/26.05.2023 г. на И.З., с която се посочва, че
част от средствата за лечение са покрити от дарителско финансиране (DMS кампания,
дарения от физически и юридически лица). Приложена е декларация от
жалбоподателя, с която се декларира, че от дарителската банкова сметка ***,46
лева за лечение в Германия и пътни разходи, а от Община Раковски са получени
70 513,83 лева, 22 154,17 евро и 747,86 щатски долара, които също за
използвани за проведеното лечение в немската клиника. Представени са и банкови
извлечения за постъпления по дарителска сметка.
По преписката е наличен отговор по запитване (л. 123 от делото), изпратен
от националния орган за връзка в Германия, според който сумата, която е
покривана от местната здравноосигурителна система за процесните медицински
услуги и подлежаща на възстановяване, възлиза на 100 109,36 евро (болнично
лечение – 98 408,54 евро; амбулаторно лечение и лечение в болница –
1700,82 евро).
Изготвен е доклад вх. № Е112-01-3/09.06.2023 г. на директора на дирекция
„Международни дейности и координация на системите за социална сигурност“ към
НЗОК, с който се предлага на управителя на НЗОК да възстанови на сумата от
4606,26 лева. Предлага се да се отхвърли искането в останалия размер, тъй като
тази част от разходите за лечение са покрити чрез получено дарение.
Последвало е
издаване на оспореното Решение № РД – Е126 – 182 от 12.06.2023 г. на управителя
на Националната здравноосигурителна каса, с което е разрешено възстановяване средства
в натура от бюджета на НЗОК в размер на 4606,26 лева, за получена и заплатена
медицинска помощ на територията на Федерална република Германия, като е
отказано възстановяване на разходи за разликата от разрешените средства за
възстановяване - 4606,26 лева (равностойност на 2355,18 евро) до размера на
общата претендирана сума за възстановяване съгласно представените фактури –
104 887,99 евро.
Органът е приел, че
И.С.З. е здравноосигурено лице към
момента на получаване на медицинските услуги във връзка с лечението на остра
миелоидна левкемия, проведено в Германия. Приел е още за наличието на извършена
алогенна костно – мозъчна (на стволови клетки) трансплантация. Обсъдени са
представени фактури за лечение, които са на обща стойност от 104 887,99
евро. Органът е достигнал до
извод, че за предоставените медицински услуги се покриват 100 109,36 евро
(болнично лечение – 98 408,54 евро; амбулаторно лечение и лечение в
болница – 1700,82 евро) от местната немска здравноосигурителна система, т. е.
сумата от 104 887,99 евро попада в приложното поле за възстановяване на
средства за лечение в чужбина. Според органа жалбоподателят е заплатил 4 606,26
лева (равностойност на 2355,18 евро) със свои средства, а останалата част от
сумата е заплатена от дарителски сметки.
Изложени са мотиви, че възстановяването на средства за извършени разходи
за проведено лечение по реда на чл. 25 (Б) § 5-9, чл. 26 (Б) § 6-7 от Регламент
(ЕО) № 987/2009 попада сред обезщетенията по чл. 3 от Регламент (ЕО) №
883/2004. Разивта са доводи за наличие на обезщетителна функция при
възстановяване на средствата за лечение, която е от първостепенно значение при
определяне на основателността на претенциите. Според органа средствата за
лечение, получени от дарителско финансиране, не попадат сред обсъжданото
обезщетение, поради което не подлежат на възстановяване. Посочено е, че
обратното би довело до надаряване на съответните лица, което не отговоря на
основните принципи на правото на ЕС и е в противоречие с целта му. Развити са
съображения, че съгласно чл. 4, ал. 3 АПК
гражданите следва да упражняват своите права и свободи без да вредят на
държавата и обществото, а органът според чл. 6, ал. 3 и ал. 4 АПК е длъжен да
прилага благоприятни мерки за гражданите, ако по този начин се постига целта на
закона. Органът е направил извод, че възстановяването на разходи, набрани чрез
дарителски средства, противоречи на закона и неговата цел, противоречи на
добрите нрави и би поставило заявителя в положение да осребри средствата,
събрани чрез усилията на хора и организации в провежданите дарителски кампании.
В тази връзка дарителските средства следа да се приспаднат от подлежащото на
заплащане обезщетение, като се възстанови само заплатеното с лични
средства.
В хода на съдебното
производство са приложени месечни извлечения от разплащателната сметка на
жалбоподателя, от които се установява тегления на парични средства за лечение в
чужбина и постъпления на средства от дарения, извършени от различни лица.
По делото е изслушано и прието неоспорено заключение на съдебно –
счетоводна експертиза. Съдът дава вяра на заключението, допълнително разяснено
в съдебно заседание, тъй като е непротиворечиво, последователно, логично и
намиращо опора в документите по делото (извлечения от банкови сметки).
Според вещото лице общия размер на платените суми за лечение в Германия
възлиза на 140 890,17 евро, а транспортните разходи до Германия са 8
808,88 лева. Установява се, че по сметката на жалбоподателя са получавани
средства от неговата съпруга, а именно 37 461,31 евро и 1 445 щатски
долара, които са изразходвани за лечение. Вещото лице посочва, че на място в
немската клиника са заплатени 14 000 евро на 14.01.2013 г. и 10 000 евро
на 15.01.2013 г., които предполага да са лични средства. Става ясно, че по
сметката на жалбоподателя са постъпвали различни суми с основание „дарение“,
които са в следния общ размер (по различни парични единици): 141 320,70
лева, 22 247,30 евро и 755,71 щатски долара.
По делото са
разпитани свидетелките Н.З. и С. Р., които се намират в роднинска връзка с
жалбоподателя. Показанията им са преценени при съобразяване на чл. 172 ГПК, вр.
чл. 144 АПК (преценена е евентуалната тяхна заинтересованост), като съдът не
констатира противоречия с писмените доказателства по делото и заключението по
експертизата. Не са налице вътрешни противоречия и същите са житейски логични
спрямо обстоятелствата, свързани със заболяването на жалбоподателя. В тази
връзка съдът напълно дава вяра на техните показания.
От показаният им
става ясно, че средствата за лечение на жалбоподателя са покривани от дарения и
лични средства. От показанията на свидетелката Н.З. се установява допълнително,
че около половината сума за лечение е с лични средства (кореспондира със
заключението на експертизата), а останалата е от дарения (DMS кампания, близки приятели, роднини и др.).
При
така установените факти, съдът достига до следните правни изводи:
Жалбата срещу
процесната заповед е подадена в срок, срещу подлежащ на оспорване индивидуален
административен акт, от активно легитимирано лице, адресат на акта, поради
което е процесуално допустима.
Разгледана по
същество, жалбата е основателна.
Според чл. 146, вр.
чл. 168 АПК съдът следва да провери актът издаден ли е от компетентен
орган и в предписаната от закона форма, спазени ли са материалноправните и
процесуалноправните разпоредби и съобразен ли е актът с целта на закона.
Оспореното решение е издадено от управителя на НЗОК, който се явява компетентният административен орган да издаде
писмено разрешение за възстановяване или да откаже възстановяването на средствата – арг. чл. 12 и чл. 13 от Наредба № 5 от 21.03.2014 г. за условията и реда за
упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване и чл. 19, ал. 1 от Вътрешните правила за реда,
начина, критериите относно възстановяване на извършени разходи по чл. 25 (Б), пар.
5-9, чл. 26 (Б), пар. 6 и 7 от Регламент (ЕО) 987/2009 и Директива 2011/2024 ЕС
на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на
правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване (наричани за кртакост „Вътрешни правила“).
Актът е издаден
в писмена форма и е надлежно мотивиран от
фактическа и правна страна,
като отговаря по форма на общите правила по чл. 59, ал. 2 АПК. Налице са ясни и конкретни мотиви и разпоредителна част, от които може да се изведат причините, послужили
за издаване на отказа.
Съдът намира, че е допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила, в частност чл. 35 и чл. 36 АПК, касаещи
изясняване на всички обстоятелства, отнасящи се за източника на финансиране на
средствата за лечение. Това е така, тъй като от заключението на вещото лице се
установява, че разходите с лични средства на жалбоподателя не са 4606,26 лева,
за която сума е уважено заявлението, а са 61 461,31 евро (сбор на
37 461,31 евро, 14 000 евро и 10 000 евро) и 1 445 щатски долара.
Посоченото съществено нарушение на административнопроизводствените правила единствено се отбелязва от съда, тъй като причините за отказала са
свързани с източника на средства за покриване на разходите за лечение, а това е
свързано с нарушение на материалния закон. В този смисъл органът е допуснал
процесуално нарушение при грешното прилагане на материалния закон. В този
смисъл е безпредметно детайлното обсъждане на горепосоченото процесуално
нарушение, а същото единствено се отбелязва от съда, доколкото изначално
грешните изводи на органа за приложението на материалния закон почиват на
неправилно изясняване на фактите по делото.
Нарушен е материалният закон по следните съображения:
Органът е издал решение, с което в една част е уважил искането за
възстановяване на разходи за лечение, а в друга част е отхвърлил искането, тъй
като разходите за лечение са покрито със средства, които имат източник на
дарителско финансиране. В тази връзка органът приема принципното наличие на
предпоставките за възстановяване на разходи за лечение в чужбина (напр.
жалбоподателят е здравно осигурен към момента на ползване на медицинските
услуги; действителното извършване и заплащане на медицински услуги; стойността
на медицинските услуги; покриването на медицинските услуги от бюджета на НЗОК).
За постановяване на отказа, органът единствено приема, че жалбоподателят не е
направил съответните разходи, тъй като средствата са от дарения. Именно това
заема централно място в спора по приложението на материалния закон.
В чл. 19 от Регламент (ЕО) № 883/2004 г. е регламентирано, че осигуреното лице и членовете на неговото семейство,
които имат престой в държава-членка, различна от компетентната държава-членка,
имат право на обезщетения в натура, които са необходими по медицински
причини по време на престоя им, като имат предвид същността на обезщетенията и
очакваната продължителност на престоя. Приложимият ред по чл. 25, т. 3 от Регламент (ЕО) № 987/2009 г.
регламентира, че обезщетенията в натура,
посочени в член 19, параграф 1 от основния регламент се отнасят
за обезщетенията в натура, които са предоставяни в държавата-членка на
престой, в съответствие с нейното законодателство, необходимостта от които е
медицински обоснована, с оглед на това да се избегне принудителното връщане на
осигуреното лице в компетентната държава-членка преди края на предвидената
продължителност на престоя, с цел получаване на необходимото лечение.
Съгласно чл. 80д, ал. 1 и ал. 3 ЗЗО здравноосигурените лица имат право на достъп до безопасно и
висококачествено трансгранично здравно обслужване независимо от начина на неговата
организация, предоставяне и финансиране, което право може да бъде упражнено, когато здравното обслужване е
включено в пакета здравни дейности, финансирани от бюджета на НЗОК или от
бюджета на Министерството на здравеопазването. Съгласно чл. 80е, ал. 1 - 3 ЗЗО при упражняване правото си на трансгранично здравно обслужване,
задължително здравноосигурените лица заплащат на лечебното заведение в
държавата членка по местолечение стойността на предоставеното им здравно
обслужване, насрещно на което е правото да им бъдат възстановени разходите за
предоставеното им здравно обслужване в държавата членка по местолечение до
размера на разходите, които НЗОК или Министерството на здравеопазването
заплащат за съответното здравно обслужване в Република България, но не повече
от действително направените разход.
С Наредба № 5/2014 г. се транспонира Директива
2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 2011 г. за
упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, която
въвежда като основен принцип в т. 34 от
нейния преамбюл, че „държавите-членки по осигуряване следва да
предоставят на пациентите правото да получат в друга държава -членка най - малко същите обезщетения като предвидените в законодателството на
държавата-членка по осигуряване. Ако в списъка с обезщетенията не е посочен
точно прилаганият метод на лечение, но са определени видовете лечение,
държавата - членка по осигуряване не може да откаже предварително разрешение или
възстановяване на разходите с аргумента, че методът на лечение не се прилага на
нейна територия, а следва да прецени дали исканото или полученото трансгранично
лечение съответства на обезщетенията, предвидени в нейното законодателство.
Фактът, че задължението за възстановяване на разходите за трансгранично здравно
обслужване по настоящата директива е ограничено до лечението, включено в
обезщетенията, на които пациентът има право в рамките на своята държава -членка
по осигуряване, не изключва възможността държавите-членки да възстановят
разходите за трансгранично здравно обслужване извън тези ограничения.
Държавите-членки могат например да възстановяват допълнителни разходи, като
разходи за настаняване и път или допълнителни разходи, направени от лица с
увреждания, дори когато тези разходи не се възстановяват при здравно
обслужване, предоставяно на тяхна територия“, а в т. 35 от преамбюла на директивата - че „единствената цел на разпоредбите относно
предварителното разрешение и възстановяването на разходите за здравно
обслужване, предоставено в друга държава-членка, следва да бъде да се позволи
упражняването на свободата на предоставяне на здравно обслужване на пациентите
и да се премахнат неоснователните пречки пред тази основна свобода в
държавата-членка по осигуряване на пациента“. В т. 38 от преамбюла на Директива 2011/24/ЕС изрично
е уточнено, че предвид съдебната практика на Съда на ЕС държавата-членка по
осигуряване следва да не налага условието за предварително разрешение за
поемане на разходите за здравно обслужване, предоставено в друга
държава-членка, когато при предоставянето му на нейна територия разходите за
това обслужване биха били поети от нейната законоустановена система за социална
сигурност или национална система на здравеопазване.
Горните разпоредби водят до извода, че НЗОК има задължението да осигури на
здравноосигурените лица средствата за лечение в друга държава – членка. В този
смисъл е текстът на т. 29 от от преамбюла
на Директива
2011/24/ЕС, според който на пациентите следва да се гарантира поемане на
разходите за такова здравно обслужване най-малко до равнището, предвидено, ако
същото здравно обслужване бе получено в държавата-членка по осигуряване. Посоченото може да се постигне чрез авансово
плащане на нуждаещото лице (арг. чл. 16, ал. 5 от Вътрешните правила), чрез
директно заплащане на здравното
заведение в друга държава – членка (при предварително разрешение за трансгранично здравно обслужване) или чрез възстановяване на направените разходи
от здравноосигуреното лице. При последния начин нуждаещото лице се поставя в
положение сам да осигури средствата (чрез лични средства, кредитиране, дарение
и т.н.), с които да покрие разходите за лечение и след това да му се
възстановяват. Правото на ЕС и националния законодател не се интересува от къде
и как ще се намерят средствата (кредитиране, дарение, лични средства и т.н.).
Става дума за голям размер на разходи за лечение (над четвърт милион лева) и в
повечето случаи единствената възможност е да се търси помощ от трети лица
(получаване на дарения). Дарителското финансиране е наложено от липсата на
достатъчно средства. Отричането на такава възможност при преценката за възстановяване
на разходи за лечение, би означавало да не се държи сметка за лицата, които
нямат достатъчно средства да заплатят лечението (прибягват към помощта на трети
лица, сред които не са НЗОК), а това автоматично би поставило тези лица в по -
неблагоприятно (дискриминационно) положение в сравнение с лицата, които имат
достатъчно средства за лечение, което е забранено в административни процедури относно трансграничното здравно обслужване – т. 47 от преамбюла и чл. 9 от Директива 2011/24/ЕС.
На следващо място следва да се отбележи, че Регламент (ЕО) № 883/2004 г.,
Регламент (ЕО) № 987/2009 г., Директива 2011/24/ЕС, ЗЗО, Наредба
№ 5/2014 г. и горепосочените Вътрешните
правила не предвиждат отказ за възстановяване на разходи за лечение в друга
държава – членка, който да се основава на това, че средствата имат източник на
дарение. В случая органът е въвел несъществуващо основание за отказ, с което по
недопустим начин е допуснал разширено тълкуване на закона. Касае се за
императивни разпоредби, защитаващи здравните права на гражданите и бюджета на
НЗОК, поради което не е допустимо разширяване на основанията за отказ за
възстановяване на разходи за лечение. Допълнително следва да се посочи, че
направените даренията са част от патримониума на жалбоподателя и същият решава
как да ги изразходи, а отношенията между дарител и надарен са чужди и външни на
административното правоотношение по възстановяване на разходи, поради което
органът няма преценка да съобразява тези отношения.
Според т. 32 от преамбюла на Директива 2011/24/ЕС пациентите в
никакъв случай не следва да извличат финансови облаги от здравното обслужване,
предоставено в друга държава-членка, и поради това поемането на разходите
следва да бъде ограничено до размера на действителните разходи за получено
здравно обслужване. Задължението е да се преценяват
кои са „действителните разходи“, т. е. да са направени във връзка с процесните
медицински услуги и да не надхвърлят необходимото, но не включва изискване за
преценка на източника на средства, с които се поемат разходите. В тази връзка органът по недопустим начин е разширил
тълкуването на обезщетителната функция на дейността по възстановяване на
средства за лечение.
Не намират опора в закона изводите на органа, че по този начин ще е
налице неоснователно обогатяване на жалбоподателя. Институтът на
неоснователното обогатяване е свързан с обедняване на друго лице (да е за
сметка на имуществото на друго лице), но такова не е налице, тъй като парите са
дадени чрез дарение (третите лица са решили да намалят имуществото в полза на
жалбоподателя). За органа също липсва обедняване, респ. финансово ощетяване,
тъй като същият има нормативно задължение да възстанови средствата за лечение.
Именно липсата на предварително осигуряване на средства за лечение от страна на
НЗОК е причина за дарителското финансиране, поради което последното не може да
се разглежда като основание. Тук е
мястото да се отбележи, че с оспорения акт се признава наличието на
предпоставките за възстановяване на разходи за лечение (с изключение на тази за
извършено плащане с лични средства), което означава, че изначално за
жалбоподателя е съществувало правото му на трансгранично здравно обслужване, осигурено от НЗОК, а органът отрича това право, позовавайки се на
несъществуващо основание.
Горното води до извод, че органът е нарушил материалния закон, тъй като е
въвел несъществуващо основание за отказ за възстановяване на разходи за лечение
в друга държава – членка.
Решението на органа противоречи на целта на закона. Основаната цел на разпоредбите относно възстановяването на
разходите за здравно обслужване, предоставено в друга държава-членка, е да се позволи
упражняването на свободата на предоставяне на здравно обслужване на пациентите
и да се премахнат неоснователните пречки пред тази основна свобода в
държавата-членка по осигуряване на пациента – т. 35 от преамбюла на Директива 2011/24/ЕС. Това означава, че в изпълнение на тази цел
държавата има задължение да осигури голяма
степен на правна сигурност по отношение на възстановяването на разходи за
здравно обслужване на пациентите, а въвеждането на несъществуващи основания за отказ е в противоречие с това,
тъй като не улесняват достъпа довисококачествено
трансгранично здравно обслужване в Съюза и не се гарантира мобилността на пациентите.
Горното налага на
основание чл. 172,
ал. 2, предл. второ от АПК да се отмени оспорваният акт и да се върне преписката на административния
орган, който следва да възстанови разходите за лечение, които са в размер на 104 887,99 евро.
По разноските:
С оглед изхода на
делото и на основание чл. 143, ал. 1 АПК жалбоподателят има право да получат
направените по делото разноски, които са в размер на 300 лева за депозит за
вещо лице.
По делото е
приложен договор за представяне на правни услуги, от който се установява, че на
жалбоподателя е предоставена безплатна правна помощ по реда на чл. 38, ал. 1,
т. 2 ЗА. На основание чл. 38, ал. 2 АПК възнаграждението се изплаща на
адвоката, предоставил правната помощ. Същото следва да се определи по реда на
чл. 7, ал. 2, т. 5, вр. чл. 8, ал. 1 от Наредбата за минималните адвокатски
възнаграждения, доколкото материалният интерес по делото е 102532,81 евро
(разлика между 104 887,99 евро –
претендирани с фактури и 2355,18 евро – възстановени), с равностойност на
200 536,75 лева. В тази връзка адвокатът има право да получи
12 671,47 лева, представляващ адвокатски хонорар за предоставена безплатна
правна помощ.
Констатира се, че
съдът не е събрал дължимата държавна такса от 10 лева, поради което на
основание чл. 77 и чл. 81 ГПК, вр. чл. 144 АПК и с оглед изхода на делото
същата следва да се заплати от НЗОК в полза на бюджета на съда.
По изложените
съображения и на основание и на основание чл. 172, ал. 2, предл. второ АПК,
съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ по жалба на И.С.З.
Решение № РД – Е126 – 182 от 12.06.2023 г. на управителя на Националната
здравноосигурителна каса.
ВРЪЩА
административната преписката на управителя на Националната здравноосигурителна
каса за произнасяне по заявление вх. № Е112-01-3/25.06.2018 г. на И.С.З. в срок
от 14 дни от получаване на съобщението, съобразно дадените разяснения в
мотивите на съдебния акт.
ОСЪЖДА Националната
здравноосигурителна каса да заплати на И.С.З. сумата в размер на 300 лева,
представляваща направени разноски по делото.
ОСЪЖДА Националната
здравноосигурителна каса да заплати на адвокат Г.В.Ч. *** сумата в размер на 12 671,47 лева, представляваща
адвокатско възнаграждение за предоставена безплатна правна помощ на двамата
жалбоподатели.
ОСЪЖДА Националната
здравноосигурителна каса да заплати на Административен съд – Пловдив сумата в
размер на 10 лева, представляваща дължима държавна такса.
Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в
14 – дневен срок от съобщаването му на страните.
Съдия: