Р Е Ш Е Н И
Е № 19
гр. Търговище, 28.01.2022г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Търговище,
втори състав, в открито съдебно заседание на четвърти януари две хиляди двадесет
и втора година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: РОСИЦА ЦВЕТКОВА
при секретаря Стоянка Иванова, като
разгледа докладваното от председателя адм. д. № 214 по описа на АдмС –
Търговище за 2021г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 145 и сл. от АПК.
Образувано е по жалба на „МБАЛ –
Търговище“ АД, представлявано от д-р И. Св.чрез пълномощник по делото а.. И.И.,
срещу писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №
РД – 11 – 205 от 04.08.2021г. на директора на РЗОК – Търговище в частта по т. I
- за 6 броя ИЗ по КП 039 на стойност 7 200лв. и 4 бр. по КП № 104 на стойност 4
800лв. Жалбоподателят твърди, че поканата в посочената част е
незаконосъобразна, тъй като е издадена при съществени процесуални нарушения и в
несъответствие с материалния закон. Конкретните оплаквания са следните:
проверката е осъществена от финансови специалисти, а не от лекари, като
направените констатации касаят спазването на медицинските изисквания за
осъществяване на медицинската дейност. Отделно от това обосновават, че
използваният код на заболяването при дехоспитализация е правилно определен,
като в тази връзка се позовават на § 11 на договор № РД на договор РД – НС – 01
– 4 – 3 от 28.04.2020г. за изменение и допълнение на НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС. Позовавайки се и на възраженията срещу поканата,
направени пред административния орган, правят искане съдът да отмени обжалвания
акт като незаконосъобразен. В съдебно заседание чрез пълномощник жалбата се поддържа. Претендират се
разноските по делото.
Ответникът по жалбата, чрез
процесуален представител изразява подробно мотивирано становище, че жалбата е
неоснователна, тъй като обжалваният акт е издаден от компетентно лице, в
законоустановената форма, при спазване на административнопроизводствените
правила и в съответствие с материалния закон. Претендира се присъждане на
юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, след преценка на събраните по
делото доказателства приема от фактическа и правна страна следното:
Не е
спорно между страните по делото, че жалбоподателят е изпълнител на медицинска
помощ по смисъла на Закона за здравното осигуряване, страна по договор № 250188
от 26.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване
на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК, сред които
и КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над
18-годишна възраст“ и КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни
вирусни и бактериални заболявания- остро протичащи, с усложнения".
Със
заповед № РД – 11 – 205 от 21.06.2021г.,
издадена от директора на РЗОК – Търговище, е наредено на „МБАЛ –
Търговище“ АД да бъде извършена проверка от двама служители на РЗОК – Търговище
на длъжност контрольори, със следният обхват: 1. Контрол по изпълнение на договорения пакет
болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019
г. за МД 2020-2022 г. във връзка с отчетени случаи с поставена диагноза с код U07.1 COVID-19; 2. Контрол
по изпълнение на чл. 359 от НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019 г. за МД 2020-2022г. В
заповедта за възлагане на проверката са определени лицата, които следвала да
извършат проверката – контрольори в отдел „ДИОКМДПА“ в РЗОК – Търговище, както
и периодът на проверката. Заповедта е връчена на управителя на дружеството
жалбоподател на 22.06.2021г. С последваща заповед срокът на проверката е
удължен до 21.07.2021г., за което управителят на МБАЛ е уведомен на
16.07.2021г. Резултатите от извършената проверка по документи са оформени в
протокол № РД – 11 – 205 от 21.07.2021г. Установени са в частност следните
обстоятелства:
1. ЗОЛ И. В. Й., ИЗ № 2419/2021 г.,
с диагноза по МКБ 10 с код U07.1, J10.0 „COVID-19
идентифициран вирус, двустранна пневмония“, е лекувано по КП № 104 в ИО към
МБАЛ-Търговище АД от 02.04.2021 г. до 09.04.2021 г. В ИЗ на ЗОЛ липсвал
приложен резултат от извършено изследване PCR, доказващо окончателната диагноза, с която лицето е дехоспитализирано. От
направена справка в Национална информационна система за борба с COVID-19 се
установяло, че по време на болничния престой на ЗОЛ са извършени PCR
изследвания, резултатът от които е отрицателен, поради което следвало, че не е
налице основание за дехоспитализация на пациента с окончателна диагноза U07.1 COVID-19
идентифициран вирус.
2. ЗОЛ С. Х. И., ИЗ № 2281/2021 г.,
с диагноза по МКБ 10 с код U07.1, J12.8 „COVID-19
идентифициран вирус, двустранна пневмония“, е лекувано по КП № 104 във II ВО към МБАЛ-Търговище АД от 30.03.2021 г. до 08.04.2021 г. В ИЗ на ЗОЛ
липсвал приложен резултат от извършено изследване PCR, доказващо окончателната диагноза, с която лицето е дехоспитализирано. От
направена справка в Национална информационна система за борба с COVID-19 се
установяло, че по време на болничния престой на ЗОЛ е извършено PCR изследване,
резултатът от който е отрицателен, от което следвало, че не е налице основание
за дехоспитализация на пациента с окончателна диагноза U07.1 COVID-19
идентифициран вирус.
3. ЗОЛ И. Н. И., ИЗ № 2270/2021 г.,
с диагноза по МКБ 10 с код U07.1, J12.8 „COVID-19
идентифициран вирус, двустранна пневмония“, е лекувано по КП № 39 във II ВО към МБАЛ-Търговище АД от 30.03.2021 г.
до 12.04.2021 г. В ИЗ на ЗОЛ е приложен положителен резултат от изследване с
бърз тест от дата 30.03.2021г., но липсвал приложен резултат от извършено
изследване PCR доказващо окончателната диагноза, с която лицето е
дехоспитализирано От направена справка в Национална информационна система за
борба с COVID-19 се установяло, че по време на болничния престой на ЗОЛ е
извършено PCR изследване, резултатът от който е отрицателен, от което следвало,
че не е налице основание за дехоспитализация на пациента с окончателна диагноза
U07.1 COVID-19 идентифициран вирус.
4. ЗОЛ Н. Н. Ст., ИЗ № 2474/2021 г.,
с диагноза по МКБ 10 с код U07.1, J12.8 „COVID-19
идентифициран вирус, двустранна пневмония“, е лекувано по КП № 39 в II ВО към МБАЛ-Търговище АД от 06.04.2021 г. до 19.04.2021 г. В ИЗ на ЗОЛ бил
приложен отрицателен резултат от извършено изследване PCR. От направена справка в Национална информационна система за борба с
COVID-19 се установяло, че по време на болничния престой на ЗОЛ е извършено PCR
изследване, резултатът от които е съмнителен, от което следвало, че не е налице
основание за дехоспитализация на пациента с окончателна диагноза U07.1 COVID-19
идентифициран вирус.
5. ЗОЛ
Т. К. Т., ИЗ № 2812/2021 г., с диагноза по МКБ 10 с код U07.1, J12.8 „COVID-19 идентифициран вирус, пневмония“, е лекувано по КП № 39
в I ВО към
МБАЛ-Търговище АД от 20.04.2021 г. до 29.04.2021 г. В ИЗ на ЗОЛ бил приложен
отрицателен резултат от извършено изследване PCR. От направена справка в
Национална информационна система за борба с COVID-19 се установяло, че по време
на болничния престой на ЗОЛ е извършено PCR изследване, резултатът от които е
съмнителен, от което следвало, че не е налице основание за дехоспитализация на
пациента с окончателна диагноза U07.1 COVID-19 идентифициран вирус.
6. ЗОЛ Д. С. Й., ИЗ № 2440/2021 г.,
с диагноза по МКБ 10 с код U07.1, J12.8 „COVID-19 идентифициран вирус, пневмония“, е лекувано по КП № 39 в I ВО към
МБАЛ-Търговище АД от 05.04.2021 г. до 12.04.2021 г. В ИЗ на ЗОЛ бил приложен съмнителен
резултат от извършено изследване PCR и отрицателен резултат от изследване с
бърз тест, от което следвало, че не е налице основание за дехоспитализация на пациента
с окончателна диагноза U07.1 COVID-19 идентифициран вирус.
7. ЗОЛ Ст. М. Д., ИЗ № 2882/2021 г.,
с диагноза по МКБ 10 с код U07.1, J12.8 „COVID-19 идентифициран вирус,
пневмония“, е лекувано по КП № 39 в I ВО към МБАЛ-Търговище АД от 22.04.2021 г.
до 29.04.2021 г. В ИЗ на ЗОЛ бил приложен отрицателен резултат от извършено
изследване с бърз тест. От направена справка в Национална информационна система
за борба с COVID-19 се установяло, че по време на болничния престой на ЗОЛ е
извършено PCR изследване, резултатът от които е отрицателен от което
следвало, че не е налице основание за дехоспитализация на пациента с окончателна
диагноза U07.1 COVID-19 идентифициран вирус.
8. ЗОЛ Ст. Д. Ст.в, ИЗ № 2116/2021
г., с диагноза по МКБ 10 с код U07.1, J10.0 „COVID-19 идентифициран вирус, грип
с пневмония“, е лекувано по КП № 104 в ИО към МБАЛ-Търговище АД от 25.03.2021
г. до 01.04.2021 г. В ИЗ на ЗОЛ бил приложен положителен резултат от извършено
изследване с бърз тест. От направена справка в Национална информационна система
за борба с COVID-19 се установяло, че по време на болничния престой на ЗОЛ е
извършено PCR изследване, резултатът от които е отрицателен, от което
следвало, че не е налице основание за дехоспитализация на пациента с
окончателна диагноза U07.1 COVID-19 идентифициран вирус.
9. ЗОЛ А. И. И., ИЗ № 2311/2021 г.,
с диагноза по МКБ 10 с код U07.1, J12.8 „COVID-19 идентифициран вирус,
пневмония в дясно“, е лекувано по КП № 104 във II ВО към МБАЛ-Търговище АД от 31.03.2021 г. до 06.04.2021 г. В ИЗ на ЗОЛ
бил приложен положителен резултат от извършено изследване с бърз тест. От
направена справка в Национална информационна система за борба с COVID-19 се
установяло, че по време на болничния престой на ЗОЛ е извършено PCR изследване,
резултатът от които е отрицателен, от което следвало, че не е налице
основание за дехоспитализация на пациента с окончателна диагноза U07.1 COVID-19
идентифициран вирус.
10. ЗОЛ Б. И. Г., ИЗ № 2909/2021 г.,
с диагноза по МКБ 10 с код U07.1, J12.8 „COVID-19 идентифициран вирус, двустранна
пневмония“, е лекувано по КП № 39 в I ВО към МБАЛ-Търговище АД от 23.04.2021 г.
до 29.04.2021 г. В ИЗ на ЗОЛ бил приложен отрицателен резултат от извършено
изследване с бърз тест. От направена справка в Национална информационна система
за борба с COVID-19 се установяло, че по време на болничния престой на ЗОЛ е
извършено PCR изследване, резултатът от които е отрицателен, от което
следвало, че не е налице основание за дехоспитализация на пациента с
окончателна диагноза U07.1 COVID-19 идентифициран вирус.
Протоколът, в който са отразени
резултатите от проверката, е официален свидетелстващ документ, който се ползва
с обвързваща съда материална доказателствена сила, която не е оборена по
делото, поради което съдът приема удостовереното в него от фактическа страна за
установено. Отделно от това следва да се посочи, че коментираните факти не се
спорни между страните по делото.
Констатациите по протокола са
квалифицирани като неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска
помощ, съгласно разпоредбите на чл. 292, т. 6 и т. 7 и чл. 352, ал. 1, т. 3 и
т. 5 от НРД № РД-НС-01-4/23.12.2019 г. за МД 2020 - 2022 г., чл. 5, т. 1 и т. 2
от ИД № 250188/26.02.2020 г.
Протоколът е връчен на представител
на жалбоподателя на 21.07.2021г. На същата дата е съставен и протокол за
неоснователно получени суми, който преповтаря констатациите на протокола от
проверката. В протокола е указано правото на проверяваното лице да представи
писмено възражение пред Директора на РЗОК в седмодневен срок от връчване на
протокола. Протоколът е връчен на представител на МБАЛ на същата дата. В рамките
на срока е подадено възражение, с което се оспорват изводите за допуснати
нарушения по подробно изложени съображения.
Констатациите от проверката на
контролиращите органи са преповторени в нарочен доклад до Директора на РЗОК от
29.07.2021г. Директорът на РЗОК е възприел изцяло изложените от комисията констатации
и изводи по т. 2.1 до т. 2.10 от доклада и на основание чл. 76а от ЗЗО е издал
писмена покана № РД – 11 – 205 от 04.08.2021г. за възстановяване на суми,
получени без правно основание, в частност за сумата от 12 000лв. – по
1200лв. за всеки установен случай - за 6 броя случаи по КП № 039 на обща стойност
7 200лв. и 4 бр. случаи по КП № 104 на обща стойност 4 800лв. Поканата е връчена на
05.08.2021г., а жалбата срещу нея до съда е подадена на 13.08.2021г., т.е. в законоустановения
срок.
От изслушаното по делото заключение на вещо лице се установява, че всички
обсъждани ЗОЛ са подлежали на хоспитализация поради тежкото начално общо
протичане или поради влошаване на здравословното им състояние, след известен
къс период на домашно лечение, което влошаване е типично за настоящата
епидемия. Типът на клиничната картина на което и да е заболяване не следвало да
бъде подценявано и изключено при поставяне на диагноза, още повече, че в
настоящата пандемия имало типични белези, характеризиращи заболяването, като
повишеното тромбообразумане, лабораторните изменения, типичната рентгенова
картина. Вещото лице е обосновало, че неточната и непълна първоначална оценка
на диагностицирането на заболяването би създало предпоставки за нетечности в
диагностичния процес, както и че заключенията по диагностицирането, клиничния
ход, лечението и резултатите от това лечение са приоритет на съответните
медицински специалисти. В съдебно заседание вещото лице допълва, че е възможно
лице да е болно от COVID и въпреки това при
изследване резултатът от PCR резултатът да е отрицателен, като се позовава на установени и
оповестени подобни случаи в САЩ и Франция. Заключението е обосновано и
мотивирано, поради което съдът го възприема изцяло.
Не е спорно обстоятелство по делото, че процесните случаи са отчетени от
изпълнителя на медицинска помощ и дейността за тях му е заплатена – по 1200лв.
за всеки случай.
При така установеното съдът прави
следните правни изводи:
Жалбата срещу подлежащия на
обжалване на основание чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО административен акт е подадена в
срок от надлежна страна, поради което е допустима.
Предвид фактическите констатации,
установени по делото съдът приема, че обжалваният акт е издаден от компетентен
орган, посочен в нормата на чл. 76а, ал.3 от ЗЗО, при изпълнение на изискванията за форма - в
него е посочено правното основание за издаване на акта и фактическите основания
за това, както и материално-правното основание за връщане на сумата.
Съдът намира, че в хода на
административното производство са допуснати съществени нарушения на административно
производствените правила, в резултат на които оспореният акт не е издаден в
съответствие с материалноправните разпоредби и с целта на закона, като
основанията за този извод се следните:
Поканата е издадена за неизпълнение
на НРД – конкретно на чл. 292, т. 6 и т. 7 от НРД и на чл. 5, т. 1 и т. 2 от ИД
№ 250188/26.02.2020 г. (Нормата на чл. 352, ал.1, т. 3 и т. 5 урежда
предпоставките за заплащане на изпълнител на БМП за случай по КП, а не правила
за изпълнение). Съгласно чл. 292, т. 6 и т. 7 от НРД Клиничните пътеки се
състоят от няколко основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от
лечебните заведения, сред които и тези по т. 6 и т. 7: индикации за
хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна
диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации за
хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването,
диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация; б)
диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с
утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за
изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал.
1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети (т. 6); поставяне на окончателна диагноза (т.7).
Видно от съдържанието на типовия
договор за оказване болнична помощ по клинични пътеки и извършване на
амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК, достъпен на
електронната страница на НЗОК, разпоредбите на чл. 5, т. 1 и т. 2 от него
предвиждат, че изпълнителят е длъжен да осигурява договорената медицинска
дейност по КП/АПр/КПр, съгласно НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г.,
както и утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за
посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях
консенсусни протоколи за лечение (чл. 5, т. 1) и да оказва БМП по вид, обем и
сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение
№ 17 „Клинични пътеки“ /приложение № 18 „Амбулаторни процедури”/ приложение №
19 „Клинични процедури“ от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г.,
изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на
заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в
КП/АПр/КПр (т.2).
Доколкото се иска възстановяване на
суми, които се твърди, че са платени без правно основание, поради допуснати по
съществото си нарушения на НРД, а именно погрешно определена окончателна
диагноза при дехоспитализация, т.е. нарушение на чл. 293, ал.1 и ал. 3, т. 2 от
НРД във връзка с ПРИЛОЖЕНИЕ № 17 към
Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските
дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз
за 2020 - 2022 г., в частта, касаеща КП №039 и КП № 104, то редът за събиране
на тези суми по чл. 76а от ЗЗО е бил неприложим. Административният орган е
следвало да приложи редът по чл. 76б от ЗЗО, който е предвиден за случаите,
когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание в
резултат на извършено нарушение на НРД. Нормата на чл. 390, ал. 1 от НРД, която
предвижда, че при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен
диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и
при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно
платените суми, не основание за различен извод, а именно че изнесените в
поканата факти не сочат нарушение на НРД.
Дори и да се приеме, че неточното
позоваване на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО само по себе си не опорочава съществено
акта, доколкото основание за възстановяването на получени без правно основание
суми като резултат от нарушение на НРД е предвидено и в чл. 76б ЗЗО, поканата е
материално незаконосъобразна, поради липса на част от предпоставките,
предвидени за валидно упражняване на правомощието на административния орган.
Нормата на чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО урежда, че покана за възстановяване на сумите,
получени без правно основание в резултат на извършено нарушение на НРД се издава
едва след влизане в сила на наказателно постановление и/или на заповедта за налагане
на санкция. Данни за издаването и стабилизирането на санкционен акт в
конкретния случай по преписката и делото не са налице, нито са въведени подобни
твърдения в обстоятелствената част на поканата. Следователно, не е реализирана
материално-правната предпоставка, от която зависи пораждането и съществуването
на правото на административния орган да разпореди възстановяване на платените
суми за отчетената дейност по КП.
Предвид установените пороци на акта
е безпредметно съдът да преценява подробно дали е налице твърдяното нарушение
на НРД по описаните общо десет случая по КП № 39 и № 104. Независимо от това
следва да се посочи, че е правилна преценката на административния орган за
неправилно определен код на основната диагноза при дехоспитализация на
описаните в писмената покана общо десет случая ИЗ. Кодът на болестта за
заболявания по МКБ 10 е основен компонент от клиничната пътека, съгласно чл. 292,
т. 2 от НРД, наред с поставянето на окончателната диагноза – т. 7. Съгласно измененията
в Приложение № 17 „Клинични пътеки“, в сила от 24.04.2020г., направени с § 11
на Договор № РД – НС – 01 – 04 – 3 от 28.04.2020г. за изменение и допълнение на
НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС, при КП № 39 и КП № 104 кодът U07.1
COVID-19 идентифициран вирус се използва, когато COVID-19 е потвърден чрез
лабораторно изследване, независимо от тежестта на клиничните признаци или
симптоми. Когато COVID-19 е диагностициран клинично или епидемиологично, но
лабораторните изследвания са неубедителни или не са налични, каквито са
процесните случаи, е следвало да бъде използван код U07.2 COVID-19,
неидентифициран вирус.
Независимо от това, поради
изложените по-горе съображения за липса на влязло в сила в наказателно
постановление и/или на заповед за налагане на санкция по повод констатираните
нарушения на НРД, писмената покана за връщане на неоснователно получени суми е
незаконосъобразна и следва да се отмени.
Предвид изхода на делото, следва да
се постави на обсъждане претенцията за плащане на разноски от страна на
жалбоподателя. По делото са представени доказателства за направени разноски,
както следва: 50лв. платени за държавна такса, 1080лв. – платени за адвокатско
възнаграждение и 400лв. за възнаграждение на вещо лице или общо 1530лв. РЗОК –
Търговище следва да бъде осъдена да плати на РЗОК – Търговище разноски по
делото в размер на 1530лв. на основание чл. 143, ал. 1 от АПК.
Предвид изложеното и на основание
чл. 172, ал. 2 и чл. 143, от АПК, Административен съд – Търговище,
РЕШИ:
ОТМЕНЯ по жалба
на „МБАЛ – Търговище“ АД, представлявано от д-р И. Св.чрез пълномощник по
делото а.. И.И., писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание № РД – 11 – 205 от 04.08.2021г. на директора на РЗОК – Търговище, в
частта по т. I - за 6 броя ИЗ по КП 039 на обща стойност 7 200лв. и 4 бр. ИЗ по
КП № 104 на обща стойност 4 800лв.
ОСЪЖДА РЗОК – Търговище да плати на „МБАЛ
– Търговище“ АД, представлявано от д-р Иван Светулков, разноски по делото в общ
размер на 1530лв., от които 50лв. за държавна такса, 1080лв. за адвокатско
възнаграждение и 400лв. за възнаграждение на вещо лице.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с
касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 –дневен срок от
съобщаването на страните, че решението е изготвено.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: