Р Е Ш Е Н И Е
№ 540
гр.Плевен, 18.09.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд-Плевен, V-ти състав, в открито
съдебно заседание на трети септември две хиляди и двадесета година, в състав:
Председател:
Катя Арабаджиева
при
секретаря Цветанка Дачева, като разгледа докладваното от съдия Арабаджиева административно дело №1146 по описа на съда за 2018 г. и за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и
сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 112, ал.1, т.4 от Закона за здравето (ЗЗдр).
Делото е образувано
по жалба от ОД на МВР-Плевен, чрез директора К. Н., срещу Експертно
решение /ЕР/ № 0603 от заседание №084 от 22.05.2017 г. на специализиран състав
на Национална експертна лекарска комисия /НЕЛК/ по неврологични и УНГ болести. Жалбоподателят
сочи, че със същото ЕР е потвърдено ЕР №4056/21.12.2016 г. на ТЕЛК-първи състав
при УМБАЛ “Д-р Георги Странски“ ЕАД Плевен, с което е узаконен болничен лист /БЛ/
№Е20167365795/15.11.2016 г. на ЛКК по орална хирургия, Клиника по УНГ болести
при УМБАЛ “Д-р Георги Странски“ ЕАД Плевен. Твърди, че в жалбата пред ТЕЛК са поискали да се извърши
проверка по законосъобразност на БЛ, като и да се изиска и провери медицинската
документация във връзка с лечението на М.А.Д., служител на осигурителя ОД на
МВР-Плевен. Вместо това ТЕЛК се е произнесла въз основа на епикриза и клиничен
преглед, резултати от който не са посочени. По същия начин се е произнесла и
НЕЛК, като липсват мотиви, на които е базирано нейното ЕР, което препятства да
се разбере защо е потвърден БЛ. Счита ЕР за неправилно, тъй като не са обсъдени
всички документи, отразяващи здравословното състояние на лицето. Липсват данни
от изследвания, данни за общото състояние на лицето, не са посочени причините
за издаване на БЛ. Според жалбоподателя НЕЛК дори не е изискала историята на
заболяването /ИЗ/, за да добие обективна и пълна представа за
действителното състояние на
освидетелстваното лице, изследвания и приложено лечение. Подробно описва множеството
заболявания, поради които от 1.01.2015 г. до момента на Д. са дадени 282 дни
отпуск по болест. Моли да се отмени ЕР на НЕЛК и да се анулира болничния лист.
Ответникът-НЕЛК е представил писмен отговор по жалбата
/л.44,45 от дело 565/2017 /, в който възразява срещу нея, като сочи, че липсват нарушения по при постановяването
на ЕР на НЕЛК, обуславящи отмяната му. Обсъдено е в цялост представеното МЕД,
като изводите са основани на посочените в ЕР доказателства. Моли да се отхвърли
жалбата и да се присъди юрисконсултско възнаграждение.
Първоначално по жалбата е образувано
дело 565/2017 по описа на настоящия съд. С решение №184/29.03.2018 г. по същото
дело жалбата е уважена. За да уважи същата, съдът е приел, че ЕР е издадено от
компетентен орган, но посоченото в него заболяване не е съществувало, с оглед
на което БЛ е издаден неправомерно, и ЕР на НЕЛК, както и ЕР на ТЕЛК и
решението на ЛКК, следва да се отменят.
При инстанционен контрол, с решение № 15076/05.12.2018
г. по адм.д. № 6286/2018 на ВАС е отменено решението и делото е върнато на друг
състав на съда за ново разглеждане. ВАС е приел, че е нарушена разпоредбата на
чл.173, ал.2 от АПК, като освен ЕР на НЕЛК са отменени ЕР на ТЕЛК и това на
ЛКК. Приел е също, че е налице неизяснената фактическа обстановка по спора.
Съдът е следвало да изиска допълнителна или нова медицинска експертиза, тъй
като вещото лице е имало съмнения относно диагнозата и се е позовало на липса
на медицинска документация. Приел е също, че по делото не са събрани никакви
доказателства относно резултатите от контролните прегледи, които данни е могло
да бъдат изискани от лечебното заведение. Това се отнася и до назначената
терапия на пациента след неговата дехоспитализация. След като съдът е изискал
допълнително медицинска документация от лечебното заведение, то той е следвало
да стори същото и по отношение на тези факти и обстоятелства, които имат
значение за продължителността на състоянието на временна неработоспособност. Посочено
е, че по делото липсва задълбочена преценка на здравословното състояние на М.Д.
към момента на хоспитализация, по време на нея и след дехоспитализацията, която
преценка да почива на цялостен анализ на съдържащата се в УМБАЛ „Доктор Георги
Странски“ ЕАД медицинска документация. В изготвената експертиза вещото лице д-р
Д. заявява, че от медицинската документация не е могла да установи от какво е
бил болен Д., а допълнителните обяснения, които експертът дава в съдебно заседание, също говорят за
несигурност по този въпрос. Разпоредбата на § 1, т. 34 от Допълнителните
разпоредби на Закона за здравето определя временната неработоспособност като
състояние, при което осигуреното лице не може или е възпрепятствано да работи
поради остро, подостро или обострено хронично общо заболяване, а също така и
при належащ медицински преглед или изследване, т.е. наличието на остро
заболяване е само една от хипотезите, която е разгледана от съда. Според ВАС от
събраните по първоинстанционното дело недостатъчни доказателства не могат да се
направят обосновани изводи дали през процесния период М.Д. е бил в състояние на
временна неработоспособност или не е било налице това състояние. С тези мотиви ВАС
е отменил съдебното решение и е върнал делото за ново разглеждане.
В съдебно заседание жалбоподателят- ОД НА МВР – Плевен се представлява от юрисконсулт П.Ф. с
пълномощно по делото. Моли да се отмени Експертното решение на НЕЛК. Счита, че същото е немотивирано и
постановено при непълнота на медицинската документация необходима, за да се
произнесе НЕЛК. По отношение на СМЕ, разгледана по настоящото дело, счита, че
същата е непълна, без мотиви. В нея се съдържа само една констатация, че
заинтересованото лице М.Д. страда от остър л. на шията, без да се дадат
подробни разяснения, каквито би трябвало да съдържа една медицинска експертиза,
кое точно води до извода от цялата медицинска документация, че е налице този
остър л. на шията. Посочено е само съобразно медицинската документация. Това
противоречи на останалите констатации и изводи, направени от вещото лице. Според
жалбоподателя в експертизата на стр. 2 е посочено, че в този случай, когато има
л., трябва да има категорично наличие на възпалителен процес и този
възпалителен процес най-често и най-точно се установява от увеличения брой на
кръвните телца при направени изследвания на кръвта. Това, както е констатирал
от медицинската документация експертът не е налице при пациента. Ако е бил
налице остър л., ЛЧХ е следвало задължително да предпише изследване на
скоростно преброяване на еритроцитите, което не е направено в конкретния
случай, както и не е изследван протеина в урината, които по безспорен начин
биха показали възпалителен процес и
наличие на остър л.. Това от своя страна категорично противоречи на
извода, че е налице медицинска документация, според която лицето страда от остър л.. В подкрепа на твърдението, че не е
налице такъв остър л. е и направената констатация, че при наличие на остър л.
задължително се назначава ехография, ултразвук и тази ехография би дала
категорични изводи относно това налице ли е л. или не. Според жалбоподателя, вещото лице кратко и ясно е констатирало, че
няма извършена такава ехография. От друга страна в последствие пък е посочено,
че не са извършени допълнително посочените медицински прегледи след изписване
от болницата, което отново посочва, че
състоянието на лицето не може да се характеризира като остро заболяване,
защото при наличието на остро заболяване, както е посочил и самият експерт, е
уместно да бъде извършено последващо амбулаторно проследяване. Вещото лице е
било солидарно с ЛЧХ, издал съответния болничен лист, който е бил предмет на
обжалване пред НЕЛК. От изводите, които са направени в експертизата не може да
се направи категоричен извод, че „Лицето страда от л. на шията“. В СМЕ е посочено,
че се предполага болнично лечение за 5 дни. Този извод според жалбоподателя
изцяло противоречи на извода, направен в предходна експертиза по делото от друг
ЛЧХ, който е посочил, че в такъв случай
най- често се прави бодова инцизия в кабинета на ЛЧХ, която не предполага
наличието на болнично лечение. От самата медицинска документация се вижда, че
лицето е престояло няколко дни в болницата като в тези няколко дни има само
едно извършено медицинско изследване на кръвта – нищо повече. Едва в последния
ден му е направена бодова инцизия, след което незабавно е изписан. Поради
липсата на каквито и да било последващи прегледи, това води до извод у
жалбоподателя, че не е било необходимо да му се дават и последващи 15 дни за
домашно лечение на домашно амбулаторен режим. От заключението на вещото лице по настоящото дело се установява, че
в този случай поради тежестта на заболяването, този болничен може варира от 1
до 30 дни. Следователно при липсата на каквато и да е заинтересованост на М.Д.
да посети след това за контролни прегледи съответно медицинското заведение, тези
15 дни въобще не са били наложителни. Предвид изложеното моли да се вземе
предвид експертното заключение на вещото лице в предходното дело във връзка със
същата жалба. В него според жалбоподателя подробно е описано какви действия е
следвало да предприемат медицинските лица, каква е била необходимостта от
хоспитализация, т.е. че не е била налице необходимост от такава. Там е много
добре мотивирано медицинското становище, докато настоящата СМЕ е изключително
кратка, лаконична, без подкрепа от каквито и да било доказателства за извода за
наличие на остър л., а само една констатация, че е налице такъв. Според
жалбоподателя са налице два
противоположни извода на двама експерти, само по този единствен въпрос, както и въпроса необходимо
ли е било болнично лечение. Тези експертни заключения съвпадат с оглед на
липсата на каквито и да било изследвания, от които може да се направи извод, че
е било налице необходимост да се извърши интервенцията по този начин, за близо
20 дни отсъствие от работа, поради което счита, че следва да бъде взета предвид
първата СМЕ по случая и казусът да бъде решен след като съдът се съобрази и
съпостави двете експертизи. Претендира присъждане на разноски и юрисконсултско
възнаграждение в размер на 300 лв., като сочи, че това е минималния размер
според множеството заседания, водени по делото. Алтернативно, при произнасяне в
полза на НЕЛК и в полза на заинтересованото лице М.Д. и при направено искане от
тяхна страна за присъждане на адвокатско възнаграждение, моли същото да бъде
намалено до предвидения законов минимум, т.к. видно от протоколите от
множеството съдебни заседания, адвокатът на заинтересованото лице не се явява,
а в нито едно от делата не се е явил представител на НЕЛК. Ако бъде поискано
юрисконсултско възнаграждение от НЕЛК и съдът
се произнесе в полза на НЕЛК, моли същото
да бъде определено съобразно минимума и с оглед разпоредбата на
Наредбата за правната помощ, т.к. НЕЛК се обслужва от юрисконсулти, а не от
адвокати.
Ответникът НЕЛК- Специализиран
състав по неврологични и УНГ болести, не изпраща представител в съдебно
заседание и не взема становище по съществото на спора.
Заинтересованата страна М.А.Д.
в съдебното заседание по съществото на спора не се явява и не се представлява. В
направено преди последното с.з. искане /л.542-544/ сочи, че жалбата е неоснователна. Моли за
присъждане на разноски, съгласно представен на 3.05.2019 г. списък с
разноските.
Заинтересованите страни ТЕЛК - Първи състав към „УМБАЛ
„Д-р Георги Странски“ ЕАД, гр. Плевен, ЛКК Клиника по УНГ при „УМБАЛ Д-Р Георги
Странски“ ЕАД, гр. Плевен, Агенция за хора с увреждания - София, ТП НА НОИ - Плевен,
РД „Социално подпомагане“ – Плевен в
съдебно заседание не изпращат
представители и не ангажират становище по делото.
Административен съд-Плевен, пети състав, като обсъди събраните
по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност и съобрази доводите
на страните, намира за установено следното:
Нормата на чл.112,
ал.1, т.4 от ЗЗдр регламентира, че обжалването от заинтересована страна срещу
ЕР на НЕЛК е пред административния съд, в чийто район се намира постоянният или
настоящият адрес на жалбоподателя по реда на Административнопроцесуалния
кодекс. Следователно приложим е 14-дневен срок от съобщаването, съгласно
чл.149, ал.1 от АПК. ЕР на НЕЛК е връчено на жалбоподателя на 22.06.2017 г.
/обратна разписка на л.24 от дело 565/2017/, а жалбата е подадена на 30.06.2017
г., видно от клеймото на запазения пощенски плик на л.7 от дело 565/2017, т.е.
в регламентирания 14-дневен срок за обжалване, поради което и като подадена от
лице, чиито права и законни интереси са накърнени, е допустима за разглеждане
по същество.
Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.
М.А.Д. е бил на лечение в УМБАЛ “Д-р
Георги Странски“ ЕАД Плевен в периода 11-15.11.2016 г., за което е издадена
епикриза /л.105,106 от дело 565/2017/. Съгласно последната, от няколко дни се е
появило малко топче под челюстта в дясно, след което се е появил бързо
нарастващ оток, съпроводен със силни болки. Проведено е лечение с флажил, цефтриаксон,
обезболяващи. Извършена е операция на 14.11.2016 г. Изписан е с подобрение. В
епикризата е посочено, че е издаден БЛ №Е20167365795, като същият е приобщен на
л.101 от дело 565/2017. Съгласно последния, лицето е в отпуск поради временна
неработоспособност поради общо заболяване - остър л. на лицето, главата и шията, в периода 11-30.11.2016 г.,
при режим - 5 дни болничен и 15 дни домашен амбулаторен. БЛ е отразен и в ЛАК
/л.108 от дело 565/2017/. Срещу БЛ №Е20167365795 е подадена на 22.11.2016 г.
жалба от осигурителя /л.99,100 от дело 565/2017/, като се иска задълбочена
проверка, доколкото са използвани БЛ с всевъзможни заболявания за общо 149 дни
от 1.01.2015 г. С ЕР №4056/21.12.2016 г. на ТЕЛК-първи състав при УМБАЛ “Д-р
Георги Странски“ ЕАД Плевен /л.96,97 от дело 565/2017/ е прието след преглед на
наличната медицинска документация - епикриза и ЛАК, и след личен преглед на
лицето, че пациентът действително е бил в състояние на временна
неработоспособност. Няма данни по преписката и делото кога е получено това ЕР
от осигурителя. Срещу ЕР на ТЕЛК е подадена жалба от 13.01.2017 г. /л.78-80 от
дело 565/2017/, постъпила в РЗИ на 13.01.2017 г., видно от поставения вх.№. По
нея е направено произнасяне с процесното ЕР № 0603 от заседание №084 от
22.05.2017 г. на специализиран състав на НЕЛК по неврологични и УНГ болести
/л.53,54 от дело 565/2017/, като е потвърден БЛ №Е20167365795. Изложени са
мотиви, че в МЕД са приобщени епикриза от УМБАЛ “Д-р Георги Странски“ ЕАД
Плевен, като в същата са отразени диагноза, анамнеза и обективно състояние с
назначено лечение и изследвания. БЛ е отразен в епикризата. Лицето е
представило ЛАК с описани обективно състояние, анамнеза и назначено лечение.
След обсъждане на приложената медицинска документация НЕЛК е решила, че лицето
е било в състояние на временна неработоспособност, и е потвърдила ЕР на ТЕЛК.
По делото е приобщена история на
заболяването /ИЗ/ за престоя на Д. в болничното заведение /л.296-326 от дело
565/2017/. Приобщено е писмо със „заявление“ от личния лекар на Д. д-р Тишева /л.328
от дело 565/2017/, съгласно което личният му лекар не е запозната с
установената диагноза и не го е наблюдавала след проведеното му лечение. Не
разполага и с документи за проведени прегледи, тъй като такава не са извършвани
от нея.
По делото е изискан и приложен договор между лечебното
заведение и РЗОК-Плевен /л.452-467 от дело 565/2017/, от който е видно, че ЛЗ
има право да оказва медицинска помощ по Апр 18 - оперативни процедури по ушно-носно-
гърлени болести с малък обем и сложност, като лечението се извършва в клиника
по УНГ.
Приобщено е писмо /л.469 от дело 565/2017/ от РЗОК, в
което е посочено, че по отчетена КП №228, за извършено лечение на Д. в периода
11-15.11.2016 г. е извършено плащане на ЛЗ, като същата не е отхвърлена на
предварителен логически контрол, и не е била обект на последващ контрол, поради
което за нея не е била налагана санкция на ЛЗ.
По дело 565/2017 е назначена съдебно-медицинска
експертиза /СМЕ/ с ВЛ - лекар, специалист по орална и лицево-челюстна хирургия,
като заключението е приобщено на л.403-408 от дело 565/2017. Съгласно
последното, Д. е приет на 11.11.2016 г. по КП /Клинична пътека/ 228 „оперативно
лечение на възпалителни процеси в областта на лицето и шията“. Според тази
експертиза, заболяването „л.“ може да протича остро или да хронифицира.
Причините за появата на увеличени лимфни възли под долната челюст и шията може
да са кожни /промени по кожата на лицето/, от заболявания на зъбите и
челюстите, при рак в устната кухина, при туберкулоза, при заболявания на
тонзили, фарингс, ларингс. От анамнезата, отразена в документите е видно, че
пациентът се е обърнал с оплаквания, че няколко дни преди постъпването се е
появило малко „топче“ под челюстта в дясно. След това се е появил бързо
нарастващ оток и болки. В документацията не е отразена възможна причина за този
оток. Обективното състояние би трябвало да съдържа информация за пулс, кръвно
налягане, температура, данни за ориентираност и адекватност, каквито не са
отразени в епикризата. От описания локален статус не става ясно дори като
догадка каква може да е причината за появилото се „топче“. Описаната в
документите рентгенография не е открита. До ноември Д. е преболедувал и
пролежал в болници много дни, а в листа за предоперативна консултация, в който
се задават въпроси за минали и придружаващи заболявания на органи и системи са
отречени всякакви заболявания. Направено е заключение, че пациентът е
високорисков, т.е. има клинично значими заболявания и в тежка форма и е
високорисков за анестезия и оперативна интервенция, което противоречи на
отречените до едно заболявания, която предоперативна консултация е подписана
собственоръчно от пациента. Състоянието остър л. изисква антибиотично лечение,
като такова е проведено по медицински документи. Лечението е по КП 228, която
изисква минимален болничен престой 2 дни, а процедурата е 86.09 - друга инцизия
на кожа и подкожна тъкан. Има анестезиологичен лист, който се изготвя при
мониторинг, седация или обща анестезия на пациент, а в протокола е посочена
само локална анестезия с лидокаин. Ако е имало остър възпалителен процес на
подчелюстен лимфен възел, би трябвало извършената инцизия да не е само пункция
/има само диагностичен характер/, както е описано в оперативен протокол
№4118100 /под местна анестезия се направи бодовидна инцизия с пункционна игла,
не изтече ексудат/. Не е изтекла гноевидна или кръвениста секреция, направена е
превръзка. Не е поставен дрен. Общото състояние не е коментирано като нарушено.
От медицинската документация не става съвсем ясно от какво боледува пациентът
през месец ноември 2016 г. Няма данни от епикризата да е приет по спешност.
Приет е в петък, 11.11.2016 г. Ако състоянието е било спешно е необходимо инцизията
/разрез на тъканите да изтече възпалителния ексудат/ да се извърши същия или
следващия ден. Състоянието на пациента видно не е било притеснително и е
отложен за понеделник 14.11.2016 г., което е логично, и е изписан на следващия
ден. Приемане в болница е необходимо поради лошата здравна система - тази
процедура да се извършва само в стационар. Има и еднодневна процедура Апр 18,
но но е възможно да няма сключен договор за нея. Ако лечението се провежда
амбулаторно /от лекар в кабинет/ не се покрива от здравната каса. За
диагностика може да се приема пациент в отделение по УНГ със сектор „орална
хирургия“. Клиничните пътеки се изпълняват от УНГ специалисти по КП 229, където
се провежда лечение с медикаменти, правят се необходимите изследвания - кръвни
показатели, ехографски изследвания, КТ и други. При лечение на л. само със
зачервена кожа и без гнойна екскреция болният се изписва с медикаменти за още 5
дни. При неповлияване - по време на задължителните два контролни прегледа се
задълбочават изследванията и консултациите, например с хематолог и други. ВЛ
след преглед на документацията и преглед на М.Д. на 15.12.2017 г. не е могло да
установи от какво е боледувал Д. и какво е наложило домашно лечение. Няма данни
в епикризата за необходимост от смяна на превръзки, дренажи, изписани
медикаменти. Не са коментирани затруднения в храненето, говора или тежък
естетически проблем от инцизията. При прегледа от ВЛ Д. съобщава, че е имал
оток между бузата и долната челюст, болки при хранене и силна чувствителност
при миене на зъбите. Вече е имал зачервена кожа около долната челюст и
болезнено „топче“. Направена му е снимка на челюстите /не се намери в
документите, налична само опаковка/. Приет в отделението, получавал
антибиотици. Съобщава, че му е отстранено „топчето“ и е имал упойка във вената
/вероятно е приел вливането на банка като упойка/, тъй като в оперативния
протокол и ИЗ упойката е с лидокаин - локална. След няколко дни е направен
контролен преглед и са свалени конци. От оперативния протокол няма данни за
наложен шев и необходимост от сваляне на конци. При прегледа ВЛ не е установило
белег на кожата в подчелюстната област от разрез. А и по документи инцизията е
с игла /пункционна/ и не се очаква белег. ВЛ е направило рентгенография на
челюстите, която прилага, като от същата не открива одонтогенни причини за л..
ВЛ е направило заключение, че причина за заболяването не е
търсена и не е посочена. Данните от кръвните показатели са без отклонения от
референтните стойности /в норма са/. Не са изследвани СУЕ и CRP, които биха били по-информативни за възпалителен
процес в организма. При каквато и да е диагноза всички медицински изследвания,
препоръки, дати на контролни прегледи, изписани лекарства за домашно лечение
трябва да бъдат отразени в епикризата. При възпалителни процеси е задължително
да бъде взет материал за антибиограма от възпаления участък. ВЛ не е намерило
такъв документ. Относно твърдения преглед в ТЕЛК, ВЛ не е намерило документ за
такъв преглед, само е посочено в ЕР на ТЕЛК наличието на такъв.
В о.с.з. по дело 565/2017 ВЛ допълнително е съобщило, на въпроса дали диагнозата е правилна, че
диагнозите са зависими от международната класификация на болестите /МКБ/. Посочило
е, че много неща могат да бъдат под това МКБ и да са л.. Може да е неуточнено, да е зачервяване, да е абсцес и
преди да се направят допълнителни изследвания, може да бъде приеман човек с
тази диагноза. Същата диагноза не е променена, като от лаконичните документи не
може да стане ясно дали е л., дали е абсцес, дали е обърнат косъм или е ухапано
от буболечки, но пак могат всички тези прояви на зачервена кожа в областта под
челюстта да се водят л. Остър означава, че се е появил в близките 72 часа, от
оперативния протокол и бодовидната инцизия е установено, че не е имало гноен
процес. Ако няма гноене и не се налага смяна на превръзка, дрениране или
посещения при лекуващия лекар или при общопрактикуващ лекар, лечението следва
да приключи за 5 дни. Могло е да изиска прием на антибиотик още 5 дни, но няма
информация за антибиотик при изписването, пациентът твърди, че е пил антибиотик
в къщи, че са му сваляни конци и сменяни превръзки, но това не личи от
документите. При прегледа на Д. от ВЛ не е намерен белег на кожата или в
устата. По документи няма разрез. Пункцията се прави с дебела пункционна игла,
същата, с която се взема кръв, и която не оставя белег. В епикризата не е
записано пункция, защото няма код за пункция, има за инцизия. Няма отбелязани
контролни прегледи. Пункцията може да се извърши в кабинет на орален хирург.
Изследванията на кръвта не говорят за възпаление.
При новото разглеждане на делото са приобщени още:
уведомление от УМБАЛ “Д-р Георги Странски“ /л.25/, че не се откриват вторични,
контролни прегледи на М.Д. в медицинската документация; на искането да се
представи цялата медицинска документация отново е представена и приобщена ИЗ
/л.29-57/. Постъпило е писмо /л.115/, в което се сочи, че описаната в
епикризата рентгенография, която е
отбелязана като собствена, не е направена в клиниката и лекуващият лекар се е
запознал с представената му рентгенография, която е върната срещу подпис при
изписването. В клиниката се води амбулаторен журнал, назначени са били
контролни прегледи, на които Д. не се е явил.
По настоящето дело също е назначена съдебно-медицинска
експертиза с ВЛ д-р С.П. - лекар, специалист по орална и лицево-челюстна хирургия,
като заключението е приобщено на л.193-194. Съгласно последното, Д. според
представената медицинска документация страда от остър л. на шията. Заболяването
предполага да бъде приет за болнично лечение за пет дни. След изписването от
отделението домашно амбулаторният болничен отпуск се определя от лекуващия
лекар и в зависимост от резултатите от лечението, и може да варира от 1 до 30
дни. Посочената в епикризата оперативна интервенция е пункция /отразена като
„бодова“ инцизия/. Същата не следва да остави белег. Налице би била „точка“ от
пробождането, видима за не по-дълъг период от една седмица. От представената
медицинска документация не се установява каква е причината за заболяването.
Причината за остър л. на лицето и шията може да бъде от зъбен произход, от
възпалителни процеси на кожа и подкожие, от инфекции в гърлото, остро вирусно
заболяване. Нито една от тези причини не е отразена в ИЗ или в епикризата. В
представените кръвни изследвания няма отклонение от нормата, които да показват
категорично наличие на възпалителен процес. Най-често се търси левкоцитоза -
увеличение броя на белите кръвни телца, което при пациента не е налице. Не е
изследвано и СУЕ /скоростно утаяване на еритроцитите/, както и С-реактивен
протеин, които следва да бъдат завишени при възпалителен процес. При диагноза
остър л. на шия е уместно извършване на ехография /ултразвук/, която би дала
категорично достоверна информация за размера на увеличените лимфни възли,
техния брой и наличието или отсъствието на възпалителна колекция. Такава не е
извършена на пациента. В медицинската документация не фигурира преглед пред
ТЕЛК, фигурира единствено преглед на лицето на 15.12.2017 г., отразен в амбулаторната
книга. Няма отразени в медицинската документация прегледи след изписването на
21.11.2016 г. и 28.11.2016 г., както е посочило лицето. Заболяването на М.Д.
може да се характеризира като остро, тъй като при хронично обострен л. на шия
лимфните възли обикновено остават леко уголемени, което би трябвало да се установи
от направения на 15.12.2017 г. преглед от предходното ВЛ д-р Лиляна Д.. Уместно
е лицето да бъде проследявано амбулаторно. В медицинската документация не е
посочена причината за възпалителния процес и ако тя не е отстранена,
заболяването може да рецидивира.
В о.с.з. на зададените въпроси ВЛ П. допълнително е
заявило, че е изключено наличието на хронично или подостро заболяване.
Предишното ВЛ обстойно е прегледала лицето, но не е установило увеличени лимфни
възли, или оток, с оглед на което заболяването е остро. В резултата от острото
заболяване не остават някакви видими физически състояния. Медицинската
документация не е изцяло пълна. Би следвало да се направи и ехография. Съгласно
медицинската документация диагнозата е поставена въз основа на огледа и
палпацията. Промяна в кръвната картина не е задължителна. Палпирането е описано
в предоперативната епикриза. Описан е масивен оток - това е такъв оток, при
който е заличен ръба на долната челюст. Не е необходимо при остър л. да е влошено
общото състояние - Д. е млад човек, това би могло да се установи при пациент, който е с доста
придружаващи заболявания - такива са тежък диабет, сърдечна недостатъчност в изявен
стадий. Лечението не може да бъде извършено в спешен кабинет, назначава се
антибиотик, на втория ден се следят оплакванията, размера на отока, наличието
или не на температура и левкоцитоза. Изисква се наблюдение в клиника
задължително. Бодовата инцизия е извършена три дни по-късно, за да се види дали
има гной вътре в лимфния възел. При пункцията е изтекла течност, но не е била
вероятно гной, за да бъде направено микробиологично изследване. ВЛ е разгледало
рентгеновата снимка, Д. има мъдреци, задържани в костта, за които няма място да
поникнат. Те са вътре и много често могат да бъдат причина за този л..
При така установената фактическа обстановка, съдът
прави следните правни изводи:
Експертно решение № 0603 от
заседание №084 от 22.05.2017 г. на
специализиран състав на Национална експертна лекарска комисия по неврологични и
УНГ болести е постановено от компетентен орган, предвид разпоредбите на чл.
3, ал. 1 от Наредбата за медицинската експертиза /НМЕ, понастоящем
отменена, но действаща по време на постановяването на ЕР/ и чл.
103, ал. 4 ЗЗдр.
Разпоредбата на чл.45, ал.4
от Правилник за устройството и организацията на
работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на
медицинските експертизи /ПУОРОМЕРКМЕ/ предвижда, че при обжалване на
решения на ТЕЛК по експертизата на временната неработоспособност, НЕЛК се
произнася по всички приложени от жалбоподателя болнични листове, които са
обсъждани в решението на ТЕЛК. В случая пред ТЕЛК е оспорен само един БЛ, за
който ТЕЛК се е произнесъл. По други оспорени БЛ ТЕЛК се е произнасял с други
ЕР, които са налични в МЕД, но не са предмет на настоящето дело.
ЕР е в изискуемата писмена форма, в съответствие с
чл.59, ал.2 вр. ал.3 АПК. Същото е мотивирано, като НЕЛК се е позовала на
приобщената медицинска документация - епикриза и ЛАК.
ЕР е съобразено със съществените административно
производствени правила.
Разпоредбата на чл.
112, ал. 1, т. 2 от ЗЗдр предвижда, че обжалванията и възраженията от
страна на заинтересованите лица и органи (освидетелстваните, осигурителите,
НОИ, Агенцията за социално подпомагане, Агенцията за хората с увреждания и
органите на медицинската експертиза на работоспособността) се правят срещу
решенията на ЛКК и центровете за спешна медицинска помощ в 14-дневен срок от
получаването им пред ТЕЛК. Жалбата на осигурителя пред ТЕЛК е подадена в този
срок, доколкото отвеникът не е представил доказателства относно датата на връчване
на ЕР на ТЕЛК. Съгласно чл.112, ал.1, т.3 от ЗЗдр жалбите срещу решенията на
ТЕЛК се подават в 14-дневен срок от получаването им пред НЕЛК. Този срок е
спазен, поради което съдът приема, че ТЕЛК и НЕЛК са се произнесли по подадени
в срок жалби.
Следва да се посочи, че непроизнасянето на НЕЛК в
срока по чл.
47, ал. 2 ПУОРОМЕРКМЕ не представлява съществено процесуално нарушение и не
обуславя незаконосъобразност на постановеното ЕР. Предвиденият в същата
разпоредба 15-дневен срок е инструктивен, а не преклузивен и с изтичането му не
отпада задължението на административния орган да се произнесе с изричен акт.
По отношение съответствието на ЕР с материалния закон
и целта на закона съдът съобрази следното:
Легална дефиниция на понятието временна
неработоспособност е дадена с § 1,
т. 34 от допълните разпоредби на Закона за здравето. Тя съвпада и с
указанието по чл.
6, ал. 1 от Наредбата за медицинската експертиза (НМЕ-отм.) кога е налице
временна неработоспособност. В процесния случай Д. би бил временно
неработоспособен, ако е бил в състояние,
при което не може или е възпрепятстван да работи поради остро, подостро или
обострено хронично общо заболяване или поради необходимост от изследване и/или
лечение в същото или в друго населено място, в страната или в чужбина. Доколкото
в случая се твърди общо заболяване, довело до временна неработоспособност,
следва да се установи дали налице е
наистина такова заболяване и дали същото е довело до временна
неработоспособност за периода, посочен в БЛ, който БЛ е потвърден с ЕР на ТЕЛК
и НЕЛК.
Доколкото за изясняване на този въпрос са необходими
специални знания в областта на медицината, съдът е назначил СМЕ по настоящето
дело, като приема заключението на същата като задълбочено и отговарящо на
поставените въпроси. Видно от отменителното решение на ВАС, липсата на
увереност в заключението на ВЛ по дело 565/2017 е една от причините за отмяна
на предходното съдебно решение. Назначената СМЕ по настоящето дело №1146/2018
отговаря на поставените въпроси. Същата е оспорена от жалбоподателя-осигурител,
но от оспорването в о.с.з. на 03.06.2019 г. до последното съдебно заседание -
03.09.2020 г., една година и три месеца, въпреки усилията на съда, не са
намерени ВЛ, които да извършат комплексна СМЕ експертиза. Правени са
многократни опити от различни лечебни заведения на територията на цялата
страна, включително по реда на Наредба 47/2010 г. за организацията, дейността,
условията и реда за финансиране на експертните съвети и на републиканските
консултанти в системата на здравеопазването, да бъдат издирени двама
специалисти лекари УНГ и ЛЧХ, които да отговорят на поставените към
експертизата задачи и не са намерени такива. Документите, свързани с търсенето
такива ВЛ, изпълват част от том първи и почти целия том втори на делото.
Продължаването на делото неясно дълго във времето обаче би нарушило
процесуалните права на страните. Съдът е дал последна възможност на страните в
о.с.з. на 25.06.2020 г. и е положил усилия за издирване на още един специалист
по ЛЧХ, който да участва при изготвяне на експертизата. Такова ВЛ не е
намерено, с оглед на което съдът е заличил комплексната СМЕ и е приел делото да
се реши при наличните доказателства, за което своевременно е уведомил страните.
Видно от заключението на ВЛ по новата СМЕ експертиза, Д.,
според представената медицинска документация, страда от остър л. на шията.
Заболяването предполага да бъде приет за болнично лечение за пет дни. ВЛ в
отговор на поставен въпрос сочи, че се изисква задължително наблюдение в
клиника. След изписването от отделението, домашно амбулаторният болничен отпуск
се определя от лекуващия лекар и в зависимост от резултатите от лечението, и
може да варира от 1 до 30 дни. С оглед на така посоченото след петдневният
престой в болницата дадените 15 дни за домашно лечение съответстват на
заболяването. ВЛ ясно сочи, че заболяването е остро, като не са налице данни за
хронично или подостро заболяване, като се аргументира включително с извършения
от ВЛ по предходната СМЕ преглед на Д.. Посочена е причината, поради която
отразената в епикризата оперативна интервенция не оставя белег - доколкото е
пункция /отразена като „бодова“ инцизия/. Налице би била „точка“ от
пробождането, видима за не по-дълъг период от една седмица. В резултат от
острото заболяване не остават някакви видими физически състояния. Вярно е, че
съгласно заключението на ВЛ от представената медицинска документация не се
установява каква е причината за заболяването, като ВЛ подробно описва
възможните причини. Но причината не е предмет на делото, нито липсата на
установяването й може да доведе до обоснован извод, че заболяването не е
налице. Липсата на отклонение от нормата в кръвните изследвания според ВЛ не
обосновава извод, че липсва заболяване, доколкото промяна в кръвната картина не
е задължителна. Диагнозата е поставена въз основа на наличния оток и
палпацията, които според ВЛ са достатъчни за поставянето й, като палпирането е
описано в предоперативната епикриза. Описан е и масивен оток - това е такъв
оток, при който е заличен ръба на долната челюст. Сочи се, че не е необходимо
при остър л. да е влошено общото състояние, тъй като Д. е млад човек, а това би
могло да се установи при пациент, който е с тежък диабет или сърдечна
недостатъчност в изявен стадий. ВЛ ясно заявява, че лечението не може да бъде
извършено в спешен кабинет, извършва се наблюдение задължително в клиника, назначава
се антибиотик, на втория ден се следят оплакванията, размера на отока,
наличието или не на температура и левкоцитоза. Бодовата инцизия е извършена три
дни по-късно, за да се види дали има гной вътре в лимфния възел. При пункцията
е изтекла течност, но не е била вероятно гной, за да се извърши микробиологично
изследване.
С оглед на заключението на СМЕ и дадените отговори от
страна на ВЛ, основани на медицинската документация, се установява, че Д. е
страдал от острото заболяване остър л.
на лицето, главата и шията, като същото е изисквало задължително болнично
лечение. След изписването, освен за пролежаните пет дни, са дадени още 15 дни
отпуск за временна неработоспособност, като според ВЛ в зависимост от
състоянието на лицето след изписването следва да се дадат от 1 до 30 дни - в
случая са дадени около средно необходимия брой дни за домашно лечение.
С оглед на изложеното, правилно на Д. е издаден
болничен лист, и е законосъобразно ЕР на НЕЛК, което потвърждава
потвърдителното ЕР на ТЕЛК, както и потвърждава оспорения БЛ.
По останалите
твърдения на страните съдът съобразява следното:
По делото
са събрани и обсъдени всички документи, отразяващи здравословното състояние на Д.,
включително тези, които не са били на разположение на НЕЛК, и видно от СМЕ,
документите в тяхната цялост водят до
същия извод, направен и в оспореното ЕР. Фактът, че на лицето от 1.01.2015 г.
до момента на подаване на жалбата са дадени 282 отпуск по болест сам по себе си
не означава, че процесното ЕР е неправилно. СМЕ по настоящото дело е пълна, като отговаря на поставените въпроси, и е
мотивирана, като ВЛ подробно посочва и в о.с.з. защо прави съответните изводи.
Констатацията, че заинтересованото лице М.Д. страда от остър л. на шията, е
направена въз основа на писмените доказателства, като подробно са описани
основанията да се постави диагнозата - оглед и палпация. Липсва противоречие
между този извод и останалите констатации и изводи на вещото лице. Същото ясно
сочи, че левкоцитозата /увеличения брой бели кръвни телца/ не е задължителна. Изследването
на СУЕ /скоростно преброяване на еритроцитите/ и С-реактивен протеин не е
задължително по клиничната пътека, по която е лекуван Д.. Липсва и задължение
да се назначава ехография /ултразвук/. По отношение на медицински прегледи след
изписване от болницата, въпреки искането на съда, лечебното заведение не е
представило журнал за същите, поради което може да се допусне, че тези прегледи
не са редовно описвани. Но дори Д. да не се е явил на контролни прегледи, това
не може да доведе до извод, че не е боледувал или че не е имал временна
неработоспособност. Настоящият съд не може да цени СМЕ по дело 565/2017,
доколкото ВАС е посочил, че ВЛ по тази експертиза е имало съмнения относно
диагнозата и се е позовало на липса на медицинска документация.
При този
изход на делото следва ОД на МВР Плевен да бъде осъдена да заплати в полза на ответника
и на заинтересованата страна Д. направените по делото разноски.
НЕЛК е
поискала да се присъди юрисконсултско възнаграждение за първата инстанция.
Упълномощеният юрисконсулт не се е явявал по делото, а само е депозирал
отговори, възражения и молби, поради което следва да се присъди на осн. чл. 78,
ал.8 от ГПК вр. чл. 37, ал.1 от Закона за правната помощ, юрисконсултско
възнаграждение в размер от 120 лв. съгласно чл. 25а, ал.3 от
Наредбата за заплащане на правната помощ, като се има предвид сложността на
делото. От НЕЛК не е поискано присъждането на разноски за експертизи, нито
разноски пред касационната инстанция, поради което съдът не се произнася за
такива.
Заинтересованата страна Д. при първоначалното
разглеждане на делото е упълномощил адвокат /л.413 от дело 565/2017/, но с
оглед на факта, че липсват данни за уговорено и платено адвокатско
възнаграждение, както и списък с разноските, възнаграждение не може да се
присъди. Пред касационната инстанция е поискал присъждане на разноски от 10
лева за държавна такса и 700 лева адвокатско възнаграждение /списък на
разноските на л.62 от дело 6286/2018 на ВАС/. Заплатената държавна такса обаче е
само 5 лева /л.8 от делото пред ВАС/, които следва да се присъдят, а горницата
над 5 лева не може да бъде присъдена.
Адвокатският хонорар е изцяло заплатен /л.63 от делото пред ВАС/, като
пред тази инстанция липсва възражение за прекомерност, с оглед на което следва
да бъде присъден изцяло. Пред настоящия съд отново е искано присъждане на
адвокатски хонорар в размер на 700 лева съгласно списък на направените разходи
/л.202/. Съдът съобразява, че доколкото с адвокатското пълномощно пред ВАС е
упълномощен същият адвокат пред всички съдебни инстанции, не може да отново се
присъдят разноски за дейност, които вече са били присъдени. По тази причина
допълнителните разходи за адвокат не следва да се присъждат. Д. с отделен
списък е поискал /л.205/ да се присъдят разноски за направата на рентгенова
снимка, разходи за изпращането й на ВЛ по дело 565/2017 и разходи за дубликат
на рентгеновата снимка за ВЛ по дело 1146/2018. По тези искания съдът съобразява,
че извършването на рентгенова снимка при първоначалната СМЕ се е наложило с
оглед на факта, че рентгеновата снимка, с която Д. е приет в болница, не е била
част от документацията - била му е върната. Същият, въпреки че е знаел за
оспорването на БЛ, явно не я е запазил, поради което се е наложило отново да му
се направи рентгенова снимка. По тази причина разноските за нея не следва да му
бъдат заплатени. Не следва да бъдат заплатени и разноските за изпращането на
същата снимка - ако беше запазил първоначалната, можеше да я предаде на ВЛ по
дало 565/2017 при прегледа, който същото ВЛ му е извършило в гр.Плевен. Същата
снимка е приобщена по делото /л.410 от дело 565/2017/, поради което ВЛ по дело
1146/2018 би могло да я получи от съда, доколкото е необходима за негово
заключение. Не е имало никаква нужда да се прави дубликат на същата снимка /приобщен
на л.109 от настоящето дело/, с оглед на което жалбоподателят не следва да бъде
натоварен с разходите за създаване на дубликат.
Воден от изложените мотиви и на
основание чл.172, ал.1 и ал.2 от АПК, Административен съд-Плевен, V-ти състав
Р
Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на ОД на МВР-Плевен
срещу Експертно решение № 0603 от заседание №084 от 22.05.2017 г. на специализиран състав на
Национална експертна лекарска комисия по неврологични и УНГ болести.
ОСЪЖДА Областната дирекция на Министерството на
вътрешните работи гр.Плевен да заплати в полза на Национална експертна лекарска
комисия направените по делото разноски за юрисконсултско възнаграждение в
размер на 120,00 лв. (сто и двадесет) лева.
ОСЪЖДА Областната дирекция на
Министерството на вътрешните работи гр.Плевен да заплати в полза на М.А.Д., ЕГН
********** направените по делото разноски в размер на 705,00 лв. (седемстотин и
пет) лева.
ОТХВЪРЛЯ искането на М.А.Д., ЕГН ********** за
присъждане на разноски в частта му над 705 лева.
Решението може да се оспорва пред Върховен
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
Преписи от решението да се изпратят
на страните.
СЪДИЯ: /п/