Р Е
Ш Е Н
И Е №260 113
Гр.Варна, 16.12.2020г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Варненският
апелативен
съд, търговско отделение, трети състав, в публичното съдебно заседание на седемнадесети
ноември през две хиляди и двадесета година в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: РАДОСЛАВ СЛАВОВ
ЧЛЕНОВЕ: ДАРИНА МАРКОВА
МАРИЯ ХРИСТОВА
При участието на секретаря Ели Тодорова
Като разгледа докладваното от съдията
Дарина Маркова в.търг.дело № 484 по описа за 2020 година и за да се произнесе,
взе предвид следното:
Производството
е въззивно, образувано по жалба на „АМЦСМП – Очна клиника „Света Петка“ АД със
седалище гр.Варна срещу решение № 260209 от 24.08.2020г. по търг.дело №
163/20г. по описа на Окръжен съд – Варна, с което е отхвърлен предявеният от
дружеството срещу НЗОК осъдителен иск за сумата 45 000лв., претендирана
като възнаграждение за извършени медицински услуги по общо 120 броя направления
за амбулаторни процедури /№19
„оперативно отстраняване на катаркта“/, предоставени на пациенти в
периода м.април – м.ноември 2017г., чието заплащане от бюджета на НЗОК е било
отказано от възложителя по договор, сключен по реда на чл.59 от ЗЗО, ведно със
законната лихва върху тази сума, считано от 03.02.2020г. до окончателното
изплащане на дълга, както и е осъдено да заплати направените по делото разноски
в размер на сумата 450лв.
В жалбата
се твърди че обжалваното решение е неправилно, тъй като е постановено в
нарушение на материалния закон и е необосновано.
Оспорва
извода на съда, че правилно НЗОК не е заплатил процесните суми, тъй като те са
следствие на осъществени надлимитни прегледи, и като такива не е следвало да ги
заплати. Твърди, че нито в договора между страните, нито в други изходящи от
НЗОК материали няма посочена каквато и да е методика за изчисляването на
лимитите, няма медицински и или икономически критерии, които да определят за
всяко звено, осъществяващо прегледи по дейността, съответните лимити. Твърди че
всеки един лимит е направен без оглед възможностите на лечебното заведение.
Оспорва приетото от първоинстанционния съд, че лимитите са предвидени
единствено и само следствие на заложените бюджетни средства по всяка от
договаряните процедури. Сочи че ако бюджетните средства са били разпределени
единствено за „лимити“ при подписване на договорите с лечебните заведения, за
така наречената „надлимитна дейност“ нямаше да съществуват каквито и да са
бюджетни средства, както за месеца, така и за годината.
Изразява
несъгласие с приетото от първоинстанционния съд, че не са фактурирали
ежемесечно всички осъществени от тях лимитни и надлимитни дейности, като твърди
че този извод е следствие на неправилен анализ на изложените от него факти. Твърди
че съгласно изискванията на ЗЗО ежедневно е уведомявал НЗОК за всеки осъществен
през деня акт на осъществяване на процедура № 19 със споменава на личните данни
на пациента и на направлението, с което е дошъл при тях. Сочи че по този начин
законът дава възможност на НЗОК да контролира общия брой на осъществените
договорени процедури до рамките на лимита за месеца и би дал възможност на НЗОК
при достигане на лимита да осъществи разпореждане до тях да преустанови
изпълнението на процедура 19, което през отчетния период не се е случвало.
Излага че
по разпореждане на НЗОК всеки месец е предоставяна месечна справка за всички
осъществени от тях през месеца лечебни процедури 19, с данни за пациента и дата
на осъществяване на процедурата. Твърдят че издадените фактури са след
разпореждане от РЗОК колко пациенти ще попаднат в лимита за плащане и в тях
фигурират само лимитирани пациенти.
Твърдят
че през цялата 2017г. не са получавали от НЗОК нито едно известие за отхвърляне
плащане на надлимитни пациенти, въпреки ежедневното отчитане от тях на
договорената процедура, като разпорежданията са давани устно месечно на среща с
представители на НЗОК.
Позовават
се на влязло в сила решение на ВАС по адм.дело № 11702/16г. от 12.01.2018г., с
което лимитите по клинични пътеки на НЗОК са обявени за противоречащи на
закона, което решение се твърди че действа със задна дата по отношение на всяка
неплатена сума, надхвърляща лимита, поради което и твърди че НЗОК незаконно се
е обогатила с неплатените за периода суми по клинична пътека 131 за тяхна
сметка. Сочи и решение от 10.01.2020г. на петчленен състав на ВАС по адм.дело №
6284/19г., в което изрично е определено че оказването на медицинска помощ
посредством разделяне и обособяване на пакети – основен и допълнителен, т.е.
лимитни и надлимитни, определени с Наредба № 2 за определяне на основания пакет
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК е обявена за нищожността.
Твърди че това решение дава отговори на осъществените от тях действия за 2017г.
тъй като третира именно абсолютно същите дейности, предмет на техния иск и за
тази година. Твърди че всички действия на ответника за издаване на
поднормативни актове, позоваващи се на надлимитна дейност са нищожни, като по
този начин е отпаднало основание за наплащане на надлимитната дейност за 2017г.
Твърди че всички договорни клаузи, въвеждащи ограничения при отчитането и
заплащането на извършеното от тях като изпълнител по сключения договор са
нищожни в хипотезата на чл.26 ал.1 предл.първо и като такива не произвеждат
действие.
Моли
съда да отмени обжалваното решение и да
постанови друго, с което предявеният от тях срещу касата иск да бъде уважен
изцяло. Претендира направените по делото разноски. В съдебно заседание, чрез
процесуалния си представител, поддържа жалбата и моли съда да я уважи.
Насрещната
страна по жалбата Национална здравноосигурителна каса със седалище гр.София, в
срока по чл.263 ал.1 от ГПК е депозирала писмен отговор на подадената въззивна
жалба, в която изразява становище за нейната неоснователност и моли съда да
потвърди решението на първоинстанционния съд. Претендира направените по делото
разноски и юрисконсултско възнаграждение. В съдебно заседание чрез процесуалния
си представител, оспорва жалбата и моли съда да потвърди обжалваното решение.
Въззивният съд, след съвкупна преценка на събраните по делото
доказателства, заедно и поотделно, и съобразно предметните предели на
въззивното производство, приема за установено следното:
Предявен е осъдителен иск с правно
основание чл.79 от ЗЗД от „Амбулатория – Медицински център за
специализирана медицинска помощ Очна клиника „Света Петка“ АД срещу НЗОК за
сумата общо 45 000лв., претендирана като стойността на извършено, но
незаплатено лечение на здравноосигурени пациенти по амбулаторна процедура № 19
за периода м.април 2017г. - месец ноември 2017г. по договор № 031893 от
23.05.2017г. за извършване на амбулаторни процедури.
Не е спорна между страните пред
въззивната инстанция фактическата обстановка по делото, а именно:
Между НЗОК и „АМЦСМП – Очна Клиника Света Петка“ АД“ е сключен договор № 031893 от
23.05.2017г. на основание чл.59 от ЗЗО за извършване на амбулаторни процедури,
изменен с анекси и допълнителни споразумения към него от 23.06.2017г,.
28.06.2020г., 21.07.2020г., 22.08.2017г., 21.09.2017г., 20.10.2017г., 21.11.2017г.,
14.12.2017г. и 18.12.2017г. По силата на договора изпълнителят е поел
задължение да оказва на здравно осигурени лица медицински дейности по
амбулаторна процедура № 19 - Оперативно отстраняване на катаракта. Възложителят
е поел задължение да закупува и заплаща стойността на дейностите за болнична
медицинска помощ съгласно Приложение № 2 към индивидуалния договор. Изрично е уговорено в чл.37 от договора че
възложителят определя стойностите на дейностите за болнична медицинска помощ
съобразно „Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите
по чл.4 ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2017г., приети от НС на НЗОК. Съобразно
чл.38 от договора възложителят е поел задължение да закупува дейности, в
рамките на стойностите, определени по реда, посочен в договора и включени в
приложение № 2 към него „Стойности не дейностите в БМП, медицинските изделия в
БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията
на БМП“, част Б.
Не е спорно между страните по
делото че за исковия период от м.април до м.ноември 2017г. изпълнителят е
осъществявал договорените медицински дейности по амбулаторна процедура № 19
„Оперативно отстраняване на катаракта“ и е оказал медицинска помощ на
здравноосигурени лица, като е надвишил уговорените в приложение № 2 стойности с
размера на исковата сума. Не се спори че извършената и отчетена дейност в
рамките на договорените стойности е фактурирана от лечебното заведение и е
изплатена от въззивника, а стойността на осъществените дейности над уговорения
лимит за същия период не е фактурирана от лечебното заведение и не е изплатена
от въззивника. Не е спорно че исковата сума е формирана от надвишаване на
месечните стойности по амбулаторна процедура № 19 за процесния период през
2017г.
С приемането на ЗБНЗОК за
съответната година се приема бюджета на касата по приходи и трансфери, по
разходи и трансфери, с балансирано бюджетно салдо. Сред правомощията на НЗОК
съгласно чл.4 ал.1 от ЗБНЗОК за 2017г. е в рамките на приетите в закона
стойности да определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите,
разпределена по месеци, съответно на РЗОК е да определя стойностите за
дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци. Предвидено е също така изпълнението на дейностите да се
контролира по месеци и да се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените
разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на финансовата рамка, очертана от
РЗОК, става задължително за самия изпълнител на болнична помощ след
индивидуално договаряне и сключване на договор, в който тази финансова рамка,
става част от договорните клаузи на сключения договор, имащи характер на
административен договор.
В чл.55а ал.1 от ЗЗО е въведено
правилото, че НЗОК планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица
медицинска помощ по чл.55 ал.2 т.2 в рамките на обемите, договорени в
националните рамкови договори и в съответствие с параметрите на разходите по
бюджета на НЗОК, определени в ЗБНЗОК за съответната година. Доколкото се касае
за плащания на разходи в рамките на предварително определен по месеци,
тримесечия и за годината бюджет, коригиране на месечните стойности е възможно
само в рамките на предварително определения бюджет. Заплащането на всички извършени
дейности от изпълнителите на болнична помощ от страна на касата би довело до
превишаване на разходната част на приетия бюджет. Отношенията във връзка с
разходването на здравноосигурителните средства и обусловеното с това договаряне
и плащане на изпълнителите е подчинено на финансов механизъм за разпределение
на лимитирани бюджетни средства. Индивидуалното договаряне с изпълнителите е
разчетено, строго регламентирано и се осъществява в рамките на утвърдени,
предварително фиксирани обем и стойности.
Законодателно въведения
регулаторен механизъм в отношенията между НЗОК, РЗОК и изпълнителите на
медицинска помощ е намерило отражения и в процесния договор между страните по
делото. Същият има за предмет престирането на болнична помощ, но само в
определени стойностни рамки. Изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни
документи дейности на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за
съответния месец. Превишението на стойността на дейностите е основание за
отхвърляне на плащането. Възложителят дължи плащане, но само в рамките на
договорно определените стойности. Въззивният съд намира, че договорно
въведените ограничения относно обемите на заплащане на болнична помощ,
съответстват на законодателните такива. Финансовата рамка, очертана от ЗБНЗОК, става
задължителна за самия изпълнител на болнична помощ след индивидуално договаряне
и сключване на договор.
С оглед на така изложеното,
съставът на въззивния съд намира, че определянето на финансови рамки /лимити/
за дължимото по договора плащане не противоречи на императивни законови норми.
Обратно, договорното ограничаване на паричната престация на възложителя е в
изрично изпълнение на законовата регулаторна рамка, която императивно предвижда
лимитиране на бюджетното финансиране, разпределение и плащане. В подкрепа на
това е и приетата нова изрична норма на чл.55а ал.2 от ЗЗО, /в сила от
01.01.2019г. и не приложима към процесния период/, съобразно която НЗОК не
заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска помощ в нарушение на
посочените в догововорите по чл.59 ал.1 от ЗЗО обеми и стойности.
Единственото твърдение в исковата
молба е позоваване на решение № 5750 от 29.08.2016г. по адм.дело № 7527/15г. по
описа на АС – София – град. С това решение са обявени за нищожни две решения по
т.2 и т.3 на НС на НЗОК № РД-НС-04-9 от
27.01.2015г. поради липса на компетентност на органа, издал решенията, са
неотносими към настоящия правен спор, касаещ договор от 2017г., към който са
приложими други правила. Неотносимо към предмета на спора е и посоченото във
въззивната жалба решение № 1341 от 31.01.2019г. по адм.дело № 8647/18г.,
оставено в сила с решение № 333 от 10.01.2020г. по адм.дело № 6284/19г.,
доколкото същото е за предходна година и не е основание за определяне на
индивидуалните стойности, посочени в приложени № 2 към договора.
Съставът на въззивния съд намира,
че условията и реда за определяне на годишни общи стойности на разходите на
РЗОК за болнична медицинска помощ и разпределението им по месеци, както и
условията и реда за определяне стойността на дейностите за болнична медицинска
помощ към договорите с изпълнителите на болничната медицинска помощ са
извършени съобразно действащите към процесния период „Правила за условията и
реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4 ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК
за 2017г., приети от НС на НЗОК, които не са обявени за нищожни и при сключен
Национален рамков договор за медицинските дейности между НЗОК БЛС за 2017г.
Други твърдения за нарушение на
условията и реда за изменение на стойностите на дейностите за болнична
медицинска помощ, регламентирани в Правилата или за нарушения на договора във
връзка с изплащане на извършената дейност няма въведени от ищеца – изпълнител
на болнична медицинска помощ. Няма въведени и твърдения, че осъществената
надлимитна дейност е за осъществена спешна диагностика и лечение.
С оглед на така изложеното
въззивния съд намира предявения иск за заплащане на извършена дейност на
стойност, надвишаваща месечните стойности по приложение № 2 към договора между
страните от 23.05.2017г. за неоснователен и следва да бъде отхвърлен. Поради
несъвпадане на крайния извод, обжалваното решение следва да бъде отменено.
На основание чл.78 ал.3 и ал.8 от ГПК
и направеното искане и съобразно изхода на спора в полза на въззиваемия следва
да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение за двете инстанции в размер на
900лв., съобразно размерите в чл.25 ал.2 от НЗПП.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш
И :
ПОТВЪРЖДАВА решение
№ 260209 от 24.08.2020г. по търг.дело № 163/20г. по описа на Окръжен съд – Варна.
ОСЪЖДА Амбулатория –
Медицински център за специализирана медицинска помощ Очна клиника „Света Петка“
АД със седалище гр.Варна, адрес на управление гр.Варна, ул.“Неофит Бозвели“ №
13, ет.6, ап.26 да заплати на Национална
Здравноосигурителна каса със седалище гр.София сумата 900лв. /деветстотин
лева/, представляваща юрисконсултско възнаграждение за двете инстанции въззивна
инстнация на основание чл.78 ал.8 от ГПК.
Решението подлежи на касационно обжалване пред ВКС на РБ при условията
на чл.280 ал.1 и ал.2 от ГПК в едномесечен срок от връчването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: