Р Е Ш Е Н И Е
№ 525 08.01.2020г. гр.Бургас
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
БУРГАСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД ГРАЖДАНСКИ
СЪСТАВ
на трети декември две хиляди и деветнадесета
година
в публично заседание в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
Валентина Кърпичева-Цинцарска
секретар Таня Михова
като разгледа докладваното от съдия Кърпичева-Цинцарска
търговско дело № 71 по описа на БОС за 2019г.
Производството по делото е образувано по исковата молба на МБАЛ „ЛАЙФ ХОСПИТАЛ“ ЕООД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ж. к. Изгрев, бул. Димитър Димов-Панорамен път, със съдебен адрес:***, адв. Мария Милева-Желева срещу НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, с БУЛСТАТ *********, със седалище и адрес на управление: гр. София, п. к. 1407, ул. Кричим 1, със съдебен адрес:***, парк Езеро, чрез Районна здравноосигурителна каса-Бургас.
Видно от изложеното в исковата молба, ищецът има качеството на лечебно
заведение за болнична помощ, регистрирано по Закона за лечебните заведения и
Търговския закон и осъществяващо лечебна дейност при условията на действащото
законодателство и разрешителен режим. В чл. 4 ал. 1 от Закона за лечебните
заведения е дефинирана функцията на лечебните заведения да оказват медицинска
помощ, която е болнична или извънболнична, според вида на лечебното заведение.
В чл. 19, ал. 3 от цитирания закон са описани дейностите, които лечебните
заведения за болнична помощ извършват. Между ищеца, в качеството му на
изпълнител на медицинска помощ и ответника, на основание чл. 59 от Закона за
здравното осигуряване, Националния рамков договор за медицински дейности 2015г.,
има сключен индивидуален договор № 020623/19.02.2015г. Предметът на договора е
очертан в чл. 1, ал. 1 от договора и се състои в задължение на изпълнителя МБАЛ
„Лайф Хоспитал" ЕООД да оказва болнична медицинска помощ по клинични
пътеки на здравноосигурени лица, със съдържание, посочено в Приложение № 16 от
НРД за МД за 2015г., а възложителят НЗОК е поел задължението да заплаща възнаграждение
за извършената и отчетена, оказана на правоимащите пациенти медицинска помощ.
Ищецът твърди, че съгласно така сключените договори, за месец май 2016г. е
извършил съответната медицинска помощ на здравно осигурени лица, включително за
заплащане на съответните медицински изделия. Ответникът обаче отказва да му
заплати сумата от 53
120 лева,
в която се включва незаплатена от НЗОК и
оказана от ищеца медицинска помощ на правоимащи здравноосигурени лица по клинични
пътеки в размер на 52 040 лева
и и медицински изделия,
вложени при лечението в размер на 1 080 лева, за
периода 01.05.2016г. до 31.05.2016г. Именно
тази сума се претендира от ответника по настоящото дело, като ищецът счита, че
неоснователно ищецът отказва да му заплати въпросната осъществена от ищеца
медицинска помощ. Ищецът не оспорва факта, че осъществените от него медицински
услуги надскачат определения му бюджет за м. май 2016г., но счита, че няма как,
ответникът да претендира съобразяване с този бюджет, след като същият е договорен едва на 30 май 2016г., с
подписването на анекс № 22 към Договор № 020623/19.02.2015г. и Приложение номер 2 към него. Ищецът
счита, че няма как към тази дата болницата да предвиди броят на хоспитализациите за
целия месец, а така също и вида им. До въвеждането им в договорна клауза,
лечебното заведение се е намирало в състояние нанепредвидимост за стойността,
която ще му бъде заплатена за оказваната през месец май медицинска помощ. От
началото на месеца вече са били приемани и изписвани пациенти, извършени са
насрочените за месеца операции и разходите за лечението на здравноосигурени
лица са направени от болницата, в качеството му на добросъвестен изпълнител по
договора, следователно всички суми е следвало да му бъдат заплатени,
включително и надбюджетната, която се претендира по делото. Освен това ищецът
излага и други съображения за дължимост на сумата по договорното съглашение.
Съгласно договореното между страните, същите си дължат след всеки календарен
месец отчитане и приемане на финансовите документи за оказаната медицинска
помощ. Процедурата изисква НЗОК, след изтичане на съответния период, да изпрати
на изпълнителя на медицинските услуги уведомление, дали отхвърля по някаква
причина изплащане на някои от осъществените дейности. Ищецът твърди, че за предоставените
от него услуги за м. май 2016г. не е получил такова уведомление за отхвърляне,
което се изпраща по персонализирана информационна система. На 09.06.2016г.
Районна здравноосигурителна каса-Бургас е изпратила по имейла на ищеца
информация, включваща само тези клинични пътеки, които смята да му изплати. На следващия ден, ищецът
е отчел на ответника финансовите си документи за извършените услуги за
процесния период. В резултата на това е извършена пълна вътрешна финансова
ревизия на ищеца, с която установено, че от оказаната през м. май 2016г.
медицинска помощ на здравноосигурени лица е незаплатена стойност в размер на 65 840 лева, като
са изключени хоспитазлизираните пациенти за периода 27.05.2016г.-31.05.2016г.
След становището на ответника, че не следва да заплаща въпросната сума, която
надвишава лимита на бюджета , ищецът е поискал увеличване на бюджета, каквато
възможност е предвидена, но това искане не е разгледано, защото не е направено в срок. Ищецът счита, че няма посочване в договора на конкретен
срок за отправяне на това искане и неоснователно му е отказано увеличаване на
бюджета за процесния месец.
В определения от закона срок ответникът е отговорил на исковата
молба, като оспорва основателността на предявената претенция. Ответникът
счита, че НЗОК няма задължение да заплати процесната сума на основание договор
№ 020623/19.02.2015 г. и последващи допълнителни споразумения и анекси към него
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, тъй като сумата е над
определените стойности на медицински дейности в Приложение № 2 "Стойности
и обеми на дейностите в БМП и стойности на медицинските изделия в БМП и
лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на
БМП" и чл. 4 от ЗБНЗОК за 2016 г., съгласно който Надзорния съвет на
Националната здравноосигурителна каса определя и утвърждава за всяка районна
здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите за
здравноосигурителни плащания на изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределена по месеци. Според ответника, в случая се касае за медицински
дейности, чиито обем се определя нормативно. Размерът на здравноосигурителните
плащания се определя от Народното събрание с приемането на Закона за бюджета на
Националната здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за съответната година. За 2016г.
е на обща стойност 1 343 322 хиляди лева, същите стойности са посочени и в Национален
рамков договор за медицински дейности, сключен между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г., както и в решение
№ РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Нормативно определено е, че Националната
здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените
лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в
националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната
година.Съгласно чл. 4 от ЗБНЗОК за 2016 г. в рамките на стойностите по чл. 1,
ал. 2 от ЗБНЗОК, Националната здравноосигурителна каса определя за всяка
районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите,
разпределена по месеци, а Районните здравноосигурителни каси определят
стойността за посочените по-горе дейности към договорите с изпълнителите на
болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Стойностите, определени от
РЗОК и тяхното изменение се утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК.
Изпълнението на тези дейности се контролира по месеци и се коригира на
тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Надзорният
съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за определяне и изменение на
определените стойности и за осъществяване на контрол и корекции, както и
използване на средства от резерва за плащане на разходи в случай на значителни
отклонения от равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ. Тази нормативна уредба
и възприетите с нея принципи за финансиране на болничната помощ имат
императивен характер, обусловен от обстоятелството, че бюджетът на НЗОК не е
неограничен, а е в определени рамки, в които НЗОК. Сключеният между ищеца и
ответника договор има характера на административен договор и като такъв в него
са определени точно какви са стойностите на закупуваната от НЗОК медицинска
дейност. Задължение на НЗОК по договора е да закупува за здравноосигурените
лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО в рамките на обемите,
договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК
за съответната година. С оглед на гореизложеното, ответникът счита, че няма задължение да заплаща стойността на
дейност, която е над определената стойност в Приложение № 2 към договора.
Ответникът твърди, че е невярно твърдението на ищеца, че едва при подписването
на анекса от 30.05.2016г. е узнал размер на бюджета си за м. май 2016г. Освен
това ответникът счита, че ищецът следва да планира и разпредяла правилно
определения му бюджет, в това число да следи да не надвиши месечния си лимит.
Посочва се, че в съответствие с чл. 22 от Наредбата за осъществяване на правото
на достъп до медицинска помощ, следва да се формира листа на чакащите и листа
за планов прием. При очаквания за надвишаване на месечния лимит, следва да се
иска увеличаване на бюджета в конкретни срокове, което не е спазено от ищеца. С
оглед на което ответникът счита, че претенцията на ищеца следва да се отхвърли
като неоснователна, тъй като сумата се претендира за заплащане за предоставени
надлимитни медицински услуги. В условията на евентуалност, при становище на
съда, че сумата е дължима, ответникът счита, че на заплащане подлежат само суми
заплатени по спешни клинични пътеки.
Депозирана е допълнителна искова молба, в която ищецът още веднъж поддържа становището си, че едва с подписването на анекса от 30.05.2016г. е узнал размер на определения му месечен лимит за м. май 2016г. Ищецът оспорва твърдението на ответника, че има нормативно определяне, че на заплащане над определения бюджет подлежат само сумите заплатени по спешни клинични пътеки. Ищецът заявява, че се е отчел пред ответника за процесния месец не само с ежедневно подаваните от него отчети по електронен път, но и чрез всички изискуеми документи, а именно: дебитно известие номер ********** от 01.09.2016г. за 65 840 лева, първа страница от направление за хоспитализация за 81 лекувани граждани и спецификация за м. май 2016г. за 65 840 лева. След извършена проверка на ищеца от ответниак през м. януари 2017г, са отпаднали за плащане 6 лечения на стойност от 13 800 лева, като претендираната от ищеца сума по делото е съобразена с отпадналите лечения. С оглед на което и ищецът счита, че между страните няма спор между броя и стойността на клиничните пътеки и медицинските изделия за м. май 2016г., които са останали незаплатени.
По делото е депозиран и
допълнителен отговор от ответника. В него ответникът още веднъж заявява, че
ищецът е следвало да се съобрази с определения месечен лимит на медицинските
прегледи. Ответникът не оспорва факта, че е получил чрез нотариална покана
отчетните документи, но твърди, че това е станало извън сроковете за това, като
документите не са и приети, като такива отнасящи се до надлимитни медицински
прегледи. Ответникът не оспорва стойността на оказаната от ищеца болнична помощ
и вложено медицинско изделие, която е отчетена с ежедневни отчети, но същата се
счита за надлимитна и съответно неподлежаща на заплащане. Ответникът още веднъж
се позовава на Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и
за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за
здравното осигуряване и по-конкретно на чл. 21, ал. 4 от МЕТОДИКА за остойностяване на дейностите в
болничната медицинска помощ, предвижда, че при
достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на
изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна
диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване
правото на достъп до медицинска помощ. За случаите на спешна
диагностика и лечение изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено
заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за
дейностите в БМП.
В проведеното съдебно заседание и
двете страни се придържат към изложените от тях аргументи, с изключение на
позоваването на приложимост на приетата с ПОСТАНОВЛЕНИЕ № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от
Закона за здравното осигуряване. И двете страни считат, че считано от 01.04.2016г. по отношение на
методологията за остойностяване и заплащане на предоставените от ищеца услуги
по клинични пътеки се прилага Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г.
по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на
Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa.
Бургаският окръжен съд, като взе
предвид събраните по делото доказателства и като съобрази разпоредбите на
закона, приема за установено от фактическа и правна страна следното:
Предявената претенция е с правно
основание чл. 79, ал. 1 от Закона за задълженията и договорите във вр. чл. 59,
ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, а именно претендира се осъждането на
ответника да заплати на ищеца сумата от 53 120 лева, в която се включва
незаплатена от НЗОК и предоставена от ищеца медицинска помощ на правоимащи здравноосигурени лица по
клинични пътеки в размер на 52 040 лева и медицински изделия, вложени при лечението в размер на 1 080 лева, за периода 01.05.2016г. до
31.05.2016г., която сума е дължима по сключен между страните индивидуален
договор № 020623/19.02.2015г., ведно с анексите и приложенията към същия.
Сумата се претендира ведно със законната лихва върху същата, считано от датата
на завеждане на исковата молба в съда-11.02.2019г. до окончателното и
заплащане.
По делото няма спор относно фактологията, че ищецът
има качеството на изълнител на медицинска помощ по смисъла на чл. 2 ал. 1 от
Закона за лечебните заведение, като в това си качество, на основание чл. 4, ал.
1 от същия закон, предоставя лечебна дейност. Не е спорно, че в това си качество
има сключен индивидуален договор с ответника №
020623/19.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със сключени към него
допълнително споразумение № 21/19.05.2016г. и анекс № 22/30.05.2016г. Не е спорно също така, че през 2016г. не е приет
национален рамков договор за предоставяне на медицинските услуги, а считано от
01.04.2016г. е прието Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г.
по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на
Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa. Не е спорно, че по силата на
индивидулания договор между страните и действащото Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г., през м. май 2016г. ищецът е извършил медицински
услуги извън определения му бюджет за месеца, като страните не спорят и относно броя на надлимитните клинични
пътеки и вложени медицински изделия по вид и стойност. Няма спор и относно това, че
извършените от ищеца медицински услуги и заплатени медицински изделия по
клинични пътеки за процесния месец принципно подлежат на заплащане от НЗОК.
При
така изложената неспорна фактктическа обстановка съдът намира, че макар, че в
случая се касае за сключен между страните договор с административен характер,
тъй като при определяне на клаузите в същия следва да се съобразят изискванията
и ограниченията, определени нормативно и по-конкретно тези, касаещи определяне
на обема и размера на предоставените от ищеца и подлежащи на заплащане от ответника
медицински услуги, т. е. следва да се съобразява предварително определен бюджет
за това, намират приложение и всички правила за изпълнение на двустрастранните
договори, какъвто безспорно е и договора между страните. Тъй като е безспорно,
че ищецът е изпълнил основното си задължение по процесния договор, а именно е предоставил
през м. май 2016г. медицински услуги и медицински изделия по клинични пътеки, които попадат
в предмета на договора и Решение № РД-НС-04-24-1 от
29.03.2016г., то дали са налице
предпоставки, които да освобождават ответника от неговото задължение да заплати
в цялост тези предоставени услуги, позовавайки се на безспорния факт, че е
надвишен лимита за същите за процесния месец.
За да се позове
на договорно неизпълнеие от страна на ищеца за неизпълнение на своето договорно
задължение, ответникът следва да бъде изправна страна в тези правоотношения,
каквато съдът намира, че същият не е бил.
Съдът приема за
доказано по делото, че до подписване на анекс № 22/30.05.2016г. кум процесния договор, ищецът не е знаел какъв е
лимита, с който разполага за м. май 2016г. Това е така на първо място, тъй като
за първи път към този анекс е подписано приложение-неразделна част от договора,
в който се посочва цена на лимита за този месец в размер на 324 649 лева.
Към подписването на допълнителното споразумение от 19.05.2019г. няма посочен
размер, до който ищецът има право да му бъдат закупени предоставените
медицински услуги и изделия по клинични пътеки. От находящия се на лист 106 от
делото протокол номер 2/20.06.2016г. също става ясно, че месечната стойност на
болничната помощ за м. май 2016г. е определена с решение на НЗОК едва на
25.05.2016г., като очевидно в резултат на взетото решение, вече е предложен и
подписан анекса с ищеца на 30.05.2016г. При така констатираното обстоятелство,
съдът намира, че няма как ответникът да изисква от ищеца да е съобразил
предостаяване на услугите за месеца с лимит, размера на който не е определил към
този момент. Това, че самият ответник не е бил наясно с размер на лимита за
процесния месец следва и от факта, че същият е приел без възражения всички
предоставени ежедневни отчети от ищеца за месеца. Видно от чл. 31 от допълнително споразумение № 21/19.05.2016г., ищецът е длъжен да
очете ежедневно по електроенен път най-късно до 17,00 часа на първия отчетен
ден, следващ отчетния предоставената медицинска помощ, а ответникът я приема
най-късно до 10,00 часа на втория работен ден, следващ отчетния. Няма спор по
делото, че процесните незаплатени услуги и изделия са приети като отчети от
ответника без никакви възражение, което сочи, че към момента на приемането им,
същият или не е знаел, че е надвишен лимита или все още
не е бил определен такъв. Както вече
беше казано по-горе, лимитът е определен едва на 30.05.2016г., след като вече е
изтекъл месеца, за който се отнася размера му. Основателно е в тази връзка и
твърдението на ищеца, че ответникът е бил неизправен, не само защото изисква
съобразяване с лимит, който не е определил своевременно, но и поради факта, че
е приел без забележка отчетената дейност, която в последствия не иска да
заплати в цялост. При така изложеното съдът намира, че неоснователно ответникът
отказва да заплати извършеното от ищеца, след като самият той е виновен за
неточното изпълнение на задължението и основателно ищецът претендира заплащане
на предоставените медицински услуги и медициснки изделия за процесния месец.
Този извод на съда се подкрепя и от чл. 31, ал. 12 от подписаното от страните допълнително
споразумение № 21/19.05.2016г., в който са изброени
седем хипотези, при наличието на всяка от която, ответникът има право да откаже
заплащане на вече отчетената дейност от ищеца. Видно от посочените хипотези,
надлимитно предоставяне на услуга, не попада в тях. Това е лигично, тъй като
ако самият ответник е бил наясно, че същата е надлимитна, не е би я приел още
при отчитането и. Освен това аргумент, че предоставяне на медицински услуги над
лимита, не е основание за отказ за излащането им, е предвидената в чл. 221, ал.
8 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. възможност за прераглеждане на определения лимит. В конкретния слуачай,
след становището на ответника, че ищецът е надвишил лимита за процесния месец,
е направено такова искане от ищеца, но е отказано поради това, че заявлението
не е направено в срок. който е определения срок за отчитане на месечните
предоставени услуги, а именно до осмия ден, следващ отчетния месец. Съдът
намира, че ответникът неоснователно е отказал да разгледа исканото увеличение
на лимита, позовавайки се на изтекъл срок за това искане, след като ищецът е
узнал, че е предоставил услуги над лимита едва на 20.06.2016г. В отгвора на
исковата молба, ответникът е заявил, че с протокол номер 2/20.06. 2016г. /лист
106 от делото/ е констатирано, че ищецът е предоставил надлимитни услуги, които
няма да бъдат заплатени. След като ищецът разбира за нарушението на лимита в
резултат на тази констатация, няма как
да спази срока за искане за увеличаване на лимита, който е до осмия ден на
месеца, следващ отчетния или до 08.06.2016г. Логично искането на ищеца за
увеличване на лимита е направено на 29.06.2016г. /заявление на лист 50 от
делото/ след узнаването за надвишаването му, което става след констатацициите
на комисията на ответника, съставила протокол номер 2/20.06. 2016г. /лист 106
от делото/. Пак неоснователно ответникът отказва да заплати извършениете от
ищеца медицински услуги и заплатени медицински изделия поради късното
представяне на цялата документация за същите. Представянето на същите по-късно
отново е свързано със съответното некоректно поведение на ответника във връзка
с късното определяне на размера на лимита за процесния месец и съответната късна
констатация, че услугите са надлимитни.
С оглед
гореизложеното съдът намира, че ищецът основателно претендира запплащане на
предоставените от него медицински услуги и медицински изделия за процесния
период и претенцията му като основателна и доказана следва да бъде уважена.
Предвид
становището на съда за основателност на
предявената претенция, ответникът следва да заплати на ищеца направените по
делото разноски в размер на 4 624,80 лева, съгласно представния на лист
397 от делото списък на разноксите и доказателствата за тяхната направа.
Мотивиран от горното, Бургаският окръжен съд
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, с БУЛСТАТ
*********, със седалище и адрес на управление: гр. София, п. к. 1407, ул.
Кричим 1, със съдебен адрес:***, парк Езеро, чрез Районна здравноосигурителна
каса-Бургас, да заплати на МБАЛ „ЛАЙФ
ХОСПИТАЛ“ ЕООД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.
Бургас, ж. к. Изгрев, бул. Димитър Димов-Панорамен път, със съдебен адрес:***,
адв. Мария Милева-Желева, сумата от 53 120 /петдесет и три хиляди сто и двадесет/ лева, в
която се включва
незаплатена от НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА и оказана от МБАЛ „ЛАЙФ
ХОСПИТАЛ“ ЕООД медицинска помощ на правоимащи здравноосигурени лица по клинични
пътеки в размер на 52 040 лева и медицински изделия, вложени при лечението
в размер на 1 080
лева, за периода 01.05.2016г. до 31.05.2016г. съгласно
действащ между страните договор № 020623/19.02.2015г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки,, допълнително споразумение към него № 21/19.05.2016г.
и анекс към него № 22/30.05.2016г., ведно със законната лихва върху сумата,
считано от 11.02.2019г. до окончателното и изплащане.
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, с БУЛСТАТ
*********, със седалище и адрес на управление: гр. София, п. к. 1407, ул.
Кричим 1, със съдебен адрес:***, парк Езеро, чрез Районна здравноосигурителна
каса-Бургас, да заплати на МБАЛ „ЛАЙФ
ХОСПИТАЛ“ ЕООД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.
Бургас, ж. к. Изгрев, бул. Димитър Димов-Панорамен път, със съдебен адрес:***,
адв. Мария Милева-Желева., сумата от 4 624,80 /четири хиляди шестстотин
двадесет и четири лева и соемдесет стотинки/ лева, представляваща
направените по делото съдебно-деловодни разноски.
Решението подлежи на обжалване пред Бургаския апелативен
съд в двуседмичен срок от връчването му.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: