№ гр. Варна
В ИМЕТО НА
НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ВАРНА, в открито съдебно заседание
на петнадесети
юни две хиляди и двадесета година, в състав:
СЪДИЯ: ЙОВА ПРОДАНОВА
при секретаря Наталия Зирковска изслуша докладваното
от съдията Йова Проданова адм. д. № 3496
по описа за 2019 год.
Производството е по реда на чл.145 и следващите от
Глава десета на Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл.76а,
ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалба на „Многопрофилна болница за
активно лечение Св. А. – Варна“ АД, с адрес гр. Варна, бул. „Ц.О.“ № **, против
Писмена покана Изх. № 29-02-2663/02.12.2019 г. на Директора на Районната
здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Варна до жалбоподателя да възстанови на Районната
здравноосигурителна каса – Варна неоснователно получена сума в общ размер на 32
544,00 лева.
Писмената покана е оспорена като незаконосъобразна и
издадена в несъответствие с целта на закона. С жалбата се твърди нарушение на
нормата на чл.350, ал.6 от НРД 2018 г., с довода за нейната неприложимост в
конкретния случай, при който не е налице хоспитализиране на пациент, но
провеждане на амбулаторна процедура. При лечението на пациентката И.Н., което е
започнало от м. юни 2013 година и продължава към датата на оспорването,
изпълнението на медицинските дейности е съобразено с всички изисквания за
извършване и отчитане на амбулаторните процедури. Искането е писмената покана да
бъде отменена, като бъдат присъдени направените по делото разноски.
В съдебно заседание изразеното в жалбата становището е
доразвито, като се настоява на неприложимостта на разпоредбата на чл.350, ал.6
от НРД 2018 година по съображения, че лечението на пациентката И.Н. е
провеждано амбулаторно, като по преценка на лекарския екип е включен медикамент
за анемия, предназначен за клинично изпитване. Искането за заплащане има за
предмет процедурата като цяло, която е изпълнена от лечебното заведение.
Ползваният медикамент представлява само елемент, малка част от процедурата като
цяло.
Ответникът по жалбата – Директорът на Районната
здравноосигурителна каса – Варна, чрез процесуален представител оспорва жалбата. Изразява
становище, че ползването в амбулаторната процедура дори и само на един
медикамент, който е в клинично проучване, изключва плащането от касата, за да
се избегне двойно финансиране. Твърди наличие на хоспитализиране на пациентката
за еднодневно лечение. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение и
възразява за прекомерност на адвокатския хонорар.
Жалбата е подадена в 14-дневния срок по чл.149, ал.1 от АПК. Писмената покана е издадена на
02.12.2019 година, жалбата е подадена чрез РЗОК по пощата на 10.12.2019 г., от
надлежно легитимирана страна и при наличие на правен интерес от обжалване,
поради което производството е допустимо и съдът дължи произнасяне по същество.
Съдът, като прецени законосъобразността на оспорения
акт с оглед разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК и предявените с жалбата доводи
и основания, при събраните по делото доказателства, приема следното:
Със Заповед № РД-09-2008/22.10.2019 г. на директора на
РЗОК – Варна, на основание чл.72, ал.3 от ЗЗО, е наредено да бъде извършена
проверка на лечебно заведение „Многопрофилна болница за активно лечение Св.А. –
Варна“ АД, със задача проверка във връзка с жалба от г-жа И.Н. до Омбудсмана на
РБългария, препратена в РЗОК на 17.10.20-19 година.
В хода на проверката са представени на 28.10.2019
година Докладна и на 06.11.2019 година Допълнение към докладна от началник
отделение „Диализно лечение“ на МБАЛ
„Св.А. – Варна“ АД, в които е посочено, че пациентката Н. участва в клинична
програма –изпитване при диализираните пациенти с анемия, асоциирана с хронично
бъбречно заболяване, след подписан Формуляр информирано съгласие за участие от
14.02.2018 година. Прилаганото лечение за бъбречната анемия е с препарат дапродустат
– таблетки в определена доза. Последен Хемоглобин -114g/dl от 30.октомври 2019 година. От 16
май 2018 година пациентката получава необходимото лечение за бъбречната анемия
от клиничното изпитване, което е адекватно и е рехабилитирана мн.добре. За този
период от 16 май 2018 година до деня на докладната /06.11.209 година/ от
болницата не се изписва Еритропоетин за лечение на бъбречната анемия.
За резултатите от извършената проверка е съставен
Протокол от 08.11.2019 г., връчен чрез пълномощник на представляващия лечебното
заведение на 18.11.2019 г.
Констатациите на проверяващите са, че пациентката И.Н.
е с Хроничен глумерулонефрит, установен през м.септември 2012 година. От 24 юни
2013 година поради установена терминална бъбречна недостатъчност е включена в
хемодиализно лечение в отделение
„Диализно лечение“ на МБАЛ „Св.А. – Варна“ АД, което продължава и към
датата на издаване на оспорената покана, като се диализира трикратно седмично –
понеделник, сряда и петък. Необходимите медикаменти за техническото провеждане
на хемодиализата – Фраксипарин, инфузионно разтвори, са отразени в диализния
протокол по вид и количество. Лечението на симптоматичната анемия от м.05.2018
година се провежда с препарата Дапродустат в рамките на клинично проучване, в
което пацентката е включена, поради което МБАЛ Св.А. – Варна не е предоставила
информация за схемата и дозата на лечение. През м.09. и м.10.2019 година
пациенката приема и медикаменти за лечение на минералните костни нарушения при
ХБН – активни метаболити на витамин Д – Паратол, антиаратиреоидни Цинакалцет и
фосфосвързващи Севеламер за домашно лечение. Медикаментите са изписвани по
лекарствена табела, отпуснати от болничната аптека и предоставени срещу подпис
в личния амбулаторен картон. Извършват се изследвания по определена схема :
хематологичниизследвания ежемесечно, биохимични показатели на три до четири
месеца, резултатите се съхраняват в медицинското досие. Проследяват се
показателите за анемия и минералните костни нарушения, При необходимост се
назначават и допълнителни изследвания, както и необходимите консултации с други
специалисти. Състоянието й е проследявано, осъществени са консултации с
кардиолог, извършена е ехокардиография, резултатите от която се съхраняват в
досието. Не са установени различия в назначените, изписаните от болничната
аптека и отпуснати на пациентката количества лекарствени средства.
При установените факти проверяващите приемат, че при
лечението на г-жа Н., провеждаща хрониодиализно лечение в МБАЛ „Св.А. – Варна“
АД, е спазен алгоритъмът на поведение, посочен в амбулаторната процедура и
медицинските критерии за завършена амбулаторна процедура. В досието на
пациенката се отбелязва схемата на лечение и отпуснатите медикаменти за домашно
лечение, касаещи лечението на минералните костни нарушения при ХБН, които са
осигурени от лечебното заведение и отпуснати от болничната аптека. Не са
установени различия в назначените, изписаните от болничната аптека и
отпуснатите на пациентката количества лекарствени средства. Не са установени
нарушения на ЗЗО и НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г.
С оглед констатацията, че за периода 22.05.2018 година
- 31.10.2019 година лечебното заведение е отчело общо 226 броя проведени Амбулаторни
процедури №01/01.1, при които на пациентката
е провеждано лечение на симптоматична анемия в рамките на клинично
проучване, на основание чл.350, ал.6 от НРД 2018 година проверяващите приемат,
че изплатените суми са неоснователно получени от МБАЛ „Св.А.- Варна“ АД.
На 12.11.209 година от проверяващите е изготвен
Протокол за неоснователно получени суми, който възпроизвежда констатациите на
протокола от 08.11.2019 година и с който е прието на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО и чл.396, ал.1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018
година, че МБАЛ „Св.А.- Варна“ АД следва да възстанови получената без правно
основание сума общо в размер на 32 544,00 лева по изрично посочените в
протокола амбулаторни процедури и съответни фактури.
Въз основа на Протокола за неоснователно получени суми
от 12.11.2019 г. Директорът на РЗОК – Варна е издадена обжалваната Писмена
покана от 02.12.2019 г. за възстановяване от лечебното заведение на РЗОК –
Варна доброволно в 14-дневен срок от получаването й неоснователно получената
сума в общ размер на 32 544.00 лева, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО и
чл.396, ал.1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г.
Изложените факти обуславят следните правни изводи:
Обжалваната писмена покана е издадена от материално
компетентен орган в кръга на предоставените му правомощия – Директорът на РЗОК,
съгласно чл.76а, ал.3 от ЗЗО във връзка с чл.39, т.9 от Правилника за
устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса.
Разпоредбата на чл.350, ал.6 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС 2018, послужила като основание да бъдат приети за
неоснователно платени процесните суми, предвижда, че Националната здравноосигурителна
каса не заплаща дейности, лекарствени продукти и медицински изделия за
пациенти, хоспитализирани по повод провеждано клинично изпитване. Тълкуването
на текста сочи на три елемента, които оформят фактическия състав на
неоснователно полученото плащане – предмет на плащането да са медицински
дейности, лекарствени продукти и медицински изделия; тези дейности, респ.
лекарствени продукти или медицински изделия да са използвани за лечение на
хоспитализирани пациенти; самото хоспитализиране да е осъществено по повод на
клинично изпитване.
Безспорно в процесния случай предмет на плащане са
медицински дейности, представляващи Амбулаторна процедура №1, регламентирана
като алгоритъм в Приложение №18В към НРД 2018 г.
Легалното определение на процедурата на хемодиализа като
„амбулаторна“ я разграничава от „хоспитализацията“ като условия на осъществяване
на лечение. Провежданата спрямо пациентката Н. хемодиализа, за която няма спор,
че се извършва от 2013 година и досега, три пъти в седмицата – понеделник ,
сряда и петък и това са дните, в които тя се придвижва до МБАЛ „Св.А.- Варна“,
и престоява в „Диализно отделение“ само за времето на процедурата, изпълва
критериите на „амбулаторни процедури“ по смисъла на чл.291 от НРД 2018 година.
Посочената разпоредба определя амбулаторните процедури като система от
изисквания и указания за поведение, предвидени в НРД, които се изпълняват от
медицински специалисти при определени дейности по отношение на пациенти, „чието
състояние не налага непрекъснат престой в лечебното заведение“. Същевременно
провежданата спрямо пациентката хемодиализа не отговаря и на критериите на
клинична пътека за хоспитализация, уредени в чл.282 и чл.283 от НРД 2018
година, които поставят като условие лечебната дейност да не може да бъде
постигната с извънболнична помощ, като болничният престой е не по-кратък от 48
часа. Престоят в болничното заведение в продължение на часовете, необходими за
процедурата, не може да бъде определен на хоспитализация, изискваща 48 часа, не
може да бъде определен и на еднодневен, понятие, с което не борави НРД и е без
правно значение.
По делото не се твърди и не са ангажирани
доказателства за хоспитализиране на И.Н. „по повод“ на клинично изпитване на
медикамент. Пациентката не е хоспитализирана, ползването на медикамент за
лечение на симптоматична анемия при ХБН е само една от възможните „вариации и
възможности“ на алгоритъма на лечение при Амбулаторната процедура „Хрониохемодиализа“,
уредена в Приложение №18В. Още повече, при неоспореното изявление на завеждащия
„Диализно отделение“ в Докладната от 06.11.2019 година, че за времето от 16 май
2018 година от болницата не е изписван Еритропоетин за лечение на бъбречната
анемия, което не е оборено със съответни доказателства и не позволява да се
направи извод в подкрепа на довода на ответната страна за предотвратяване на
двойно плащане за ползвания медикамент.
При недоказаност на хоспитализиране на пациентката И.Н.
по повод клинично изпитване на медикамент, който е ползван за нейното лечение,
съдът намира за недоказано фактическото основание за издаване на оспорения акт,
съответно, за неприложима нормата на чл.350, ал.6 от НРД за медицинските
дейности за 2018 г. /отм./, поради което жалбата е основателна и поканата от
02.12.2019 година, като издадена в нарушение на материалния закон, следва да
бъде отменена.
С оглед изхода на правния спор, осъществената защита и
представените доказателства, в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени
разноски, така както са претендирани, в размер на 1550 лева, като съдът
констатира, че адвокатското възнаграждение не превишава минимално предвидения
размер с Наредба №1/2004 г. за минималните адвокатски възнаграждения в чл.8,
ал.1 вр. чл.7, ал.2.
Водим от
горното, съдът
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана Изх. № 29-02-2663/02.12.2019
г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса – Варна до „Многопрофилна
болница за активно лечение Св. А. – Варна“ АД, с адрес гр. Варна, бул. „Ц.О.“ №
100 да възстанови на Районната здравноосигурителна каса – Варна неоснователно
получена сума в общ размер на 32 544,00 /тридесет и две хиляди петстотин
четиридесет и четири/ лева.
ОСЪЖДА Районната
здравноосигурителна каса – Варна да заплати в полза на Многопрофилна болница за
активно лечение Св.А. – Варна“ АД, с адрес гр. Варна, бул. „Ц.О.“ № ** разноски
по делото в размер на 1550.00 /хиляда петстотин и петдесет/ лева.
Решението може да бъде обжалвано пред Върховния
административен съд в 14 /четиринадесет/ дневен срок от съобщението до
страните.
СЪДИЯ: