Р
Е Ш Е
Н И Е
Номер 501 Година 2020, 03.02 Град Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
Бургаски окръжен съд ……..…….………… граждански състав ………………………….
На двадесети ноември …………………..……… Година две хиляди и деветнадесета
В публично заседание в следния състав:
Председател: Радостина Калиманова
Членове: ……………………………………
Съдебни заседатели: ..………………………………….
Секретар ………………………… Станка Чавдарова …………………...……………………
Прокурор ……………………………………………………………………………………………
като разгледа докладваното от ………...…… Р. Калиманова ….…………………………
търговско дело номер ……. 121 .………… по описа за ….… 2019 ..….. година.
Производството по настоящото дело
е с правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД
и чл. 86 от ЗЗД.
Образувано е по повод исковите
претенции на „СБР-Несебър“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес
на управление град Несебър, ул. „Хан Крум“ № 31, представлявано от Цветан
Димитров Гергов и Галина Труфанова Кърчева чрез процесуалния му пълномощник,
със съдебен адрес град София, бул. „Витоша“ № 4, ет. 3, кантора 6 против
Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, с адрес град София, ул.
„Кричим“ № 1, представлявана от Денчо Дечев за осъждане на ответника да заплати
на ищеца сумата от 58080 лева, представляваща реално извършена и отчетена
надлимитна дейност, от която сумата от 6600 лева за периода 01.02.2016 година -
29.02.2016 година, 4620 лева за периода 01.03.2016 година - 31.03.2016 година,
9240 лева за периода 01.10.2016 година - 31.10.2016 година, сумата от 34980
лева за периода 01.11.2016 година - 30.11.2016 година и сумата от 2640 лева за
периода 01.12.2016 година - 31.12.2016 година, ведно със законната лихва,
считано от завеждане на исковата молба до окончателното изплащане на
задължението, както и сторените съдебно-деловодни разноски. В подкрепа на
отправените искания представя и ангажира доказателства.
В исковата молба се поддържат от ищеца твърдения, че
между него и ответника бил сключен индивидуален договор № 021378/19.02.2015
година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с номера: №№ 236, 237,
238, 239, 241, 242, 243, 244 на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие
с Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015
година, както и допълнително споразумение № 21/19.05.2016 година към него. По
силата на същия, ищецът се явявал изпълнител на болнична медицинска помощ на
задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки, а ответникът чрез
Директора на РЗОК- Бургас се задължил да заплаща ежемесечно уговорените
дейности.
Съгласно клаузите на договора, ищецът се задължил да оказва
болнична помощ при спазване на установените изисквания и правила за провеждане
на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на
извършените дейности, включени в клиничните пътеки.
Трябвало да разполага с необходимите медицински специалисти на
трудов договор, да осигурява необходимата за извършването на договорените
дейности медицинска апаратура, както и да осигурява непрекъснато 24-часово
изпълнение на лечебната дейност. Било предвидено още, да не изисква заплащане
или доплащане от здравноосигурените
лица за дейността, предмет на договора и
редица други задължения. В изпълнение на посочените уговорки, ищецът бил
извършил дейността по описаните клинични пътеки и отчел същата по надлежния
ред, като съставял пълни, точни и непротиворечиви ежедневни отчети, включващи
пълно описание на постъпилите и изписани пациенти за предходното денонощие и
извършените медицински дейности. Ежедневните отчети били своевременно подавани
по електронен път до РЗОК - Бургас. С тях били отчетени реално извършените
медицински дейности, включващи и надлимитните такива, като последните не били
заплатени от ответника.
Сочи се, че в договора не била предвидена
възможност, след изчерпване на
предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати
извършването на възложените му дейности, поради което за м. февруари 2016
година, март 2016 година, октомври 2016 година, ноември 2016 година и декември
2016 година от страна на „СБР - Несебър“ АД била извършена и отчетена дейност
на стойност над делегирания бюджет на болницата. Посочените дейности били
обозначени като „надлимитни“, поради което не били включени в месечните фактури
и спецификацията към тях. Изтъква се, че сумите на отчетените медицински
дейности по дати съответствали на сумите и на месечния отчет. Обемът на
извършената медицинска дейност, отчитана с ежедневни отчети съвпадала с тази от
месечния отчет, но „надлимитните“ дейности, за които нямало издадени фактури не
били включени в месечната спецификация към съответната месечна фактура, тъй
като след отчитане от изпълнителя на всички извършени дейности за съответния
месец, възложителят едностранно изпращал указание кои медицински дейности ще
заплати, съответно същите следвало да бъдат включени в месечната спецификация и
представлявали стойността на фактурираните дейности за месеца. Дейностите
определени едностранно от ответника като „надлимитни“ не се включвали нито в
месечната спецификация, нито в месечната фактура.
На следващо място се посочва, че договора, който
ответникът сключвал с изпълнителите на медицинска помощ, представлявал по
своята същност съглашение между равнопоставени правни субекти, насочено към
постигането на правен резултат, желан и от двете страни. Той бил предвиден в
закона като възможност за лечебните заведения, но не и като тяхно задължение и
условията, при които се сключвал целели единствено създаване на гаранции за
правата на изпълнителите на медицинска помощ. В тази връзка се посочва от
ищеца, че в Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ били уредени основните
принципи на задължителното здравно осигуряване, между които: отговорност на
осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на осигурените при
ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените на изпълнители
на медицинска помощ. Било регламентирано и правото на задължително осигурените
лица да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение
за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. На здравноосигурените
лица срещу задължителното им участие при набиране на здравните вноски, законът
давал правото да получават медицинска помощ като изберат болничното заведение и
лекуващия лекар, поради което ответникът бил длъжен да осигури бюджет, като
заплати разходите за лечението на това лице, в която болница то било избрало да
се лекува.
Прави се извод, че ответникът следвало да заплати и
надлимитните дейности, тъй като за ищеца като лечебно заведение не била
предвидена възможността, след изчерпване на предварително определените
стойности, да прекрати извършването на възложените му дейности, нито да
ограничи приема на здравноосигурени лица, съобразно лимита на договорените
средства.
Ищецът твърди, че клаузите от процесния договор,
въвеждащи ограничение на заплащането на извършените дейности до установения от
възложителя лимит били нищожни. Като такива са посочени разпоредбите на чл. 40,
ал. 2 и ал. 3 от договора, съответно, чл. 34, ал. 1 и чл. 37, ал. 1 от
допълнителното споразумение към него, които предвиждали, че възложителят
заплаща на изпълнителя извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите,
посочени в Приложение № 2 и че изпълнителят не можел да отчита дейности на
стойност, надвишаващи утвърдения месечен лимит. Счита, че тези клаузи
противоречали на императивната норма чл. 35 от ЗЗО, поради което и не пораждали
действие.
Съдът е изпратил препис от исковата молба и
доказателствата към нея на ответника, с указания за възможността да подаде
писмен отговор. В указания от закона и съда срок ответникът НЗОК е депозирал
такъв. Със същия са изложени съображения по основателността на предявените
против него искове. Сочи се в тази насока, че те са допустими, но
неоснователни, като са оспорени по основание и размер. На първо място е
заявено, че за ответника не било налице задължение да заплати претендираната от
ищеца сума по договора, тъй като тя била над определените стойности на
медицински дейности по него. В тази връзка се позовава и на чл. 4 от Закона за
бюджета на Националната здравноосигурителна каса, съгласно който Надзорният
съвет на последната определя и утвърждава за всяка районна здравноосигурителна
каса годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания на
изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределена по месеци.
Алтернативно е оспорил размера на иска, поради недоказаност на спешността на
извършените хоспитализации и на спазен лечебно-диагностичен алгоритъм по
съответните клинични пътеки.
На следващо място ответникът е посочил, че договорите, на
които е основана претенцията, били особен вид договори, за които се прилагали
правилата на специалния ЗЗО, което изключвало приложението на общите правила на
ЗЗД. Подчертал е, че съгласно преходните и заключителни разпоредби на договора
за неуредените въпроси се прилагали ЗЗО, НРД и действащите относими нормативни
актове. В тази връзка е посочил, че независимо, че отношенията на страните се
регулирали от договори, за същите били налице специални разпоредби, които
уреждали включително и статута им.
Твърди се, че ответникът чрез директора на РЗОК сключвал договори с
изпълнители на болнична медицинска помощ за закупуване на видовете медицински
дейности в рамките на утвърдените за съответната РЗОК стойности. За всеки изпълнител
се определяла месечна стойност по видове дейности в съответствие с ЗБНЗОК.
Посочил е, че претендираните суми били над определените стойности, поради което
за него не съществувало задължение да ги заплати на ищеца. Подчертал е, че
задължението на НЗОК било да заплаща извършването на определените в договора
дейности, отчетени по съответния ред, но в рамките на предварително
определените стойности по чл. 4 от ЗБНЗОК за 2016 година, което задължение той
добросъвестно бил изпълнил.
Оспорил е на следващо място твърдението на ищеца за
нищожност на клаузите на процесния договор. В тази връзка е посочил, че
определянето на обема на дейност и на максимална месечна стойност на болничната
помощ били част от съществените условия на договора. Посочените в Приложение №
2 към договора стойности били определени в съответствие със Закона за бюджета
на НЗОК за съответната година и били обвързани от бюджетните му средства.
Заявил е, че клаузите не били в противоречие и с добрите нрави, като в тази
връзка счита, че такова противоречие би било налице, когато изпълнителят
извърши нещо, което не е уговорено и съответно изисква заплащането му, въпреки
противоречието му с императивни норми.
Ответникът твърди, че обемът на медицинските дейности се
определял нормативно с приемането на ЗБНОЗК. В рамките на определения бюджет,
НЗОК определял за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена
по месеци, а от своя страна те определяли стойността за посочените по-горе
дейности към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци. Посочва, че стойностите, определени от РЗОК и тяхното
изменение се утвърждавали от Надзорния съвет на НЗОК. Изпълнението на
дейностите се контролирало по месеци и се коригирало на тримесечие в рамките на
утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Надзорният съвет на НЗОК приемал
правила за условията и реда за определяне и изменение на определените стойности
и за осъществяване на контрол и корекции, както и използване на средства от
резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от ЗБНЗОК за плащане на разходи в случай на значителни
отклонения от равномерното разходване на утвърдените/ коригирани средства по
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ. Заявява се, че тази
нормативна уредба имала императивен характер, тъй като бюджетът на НЗОК не бил
неограничен, а бил в определени рамки, в които ответникът администрирал.
Законът определял ответникът като орган, който администрира бюджета, а не като
орган, който администрира болнична помощ.
На следващо място ответникът е посочил, че съгласно
сключеният между страните договор, ищецът се бил задължил да извършва болнична
медицинска помощ при условията, обхвата, обемите и цените, посочени в него.
Направил е обстоен преглед на правата и задълженията на ищеца по договора, като
е посочил и как бил осъществяван контролът, както и в кои случаи било допустимо
изключение от общите правила. Акцентирал е на разпоредбите, регламентиращи
обема на дейността, която следвало да извършва ищецът и лимита на плащанията за
тази дейност. Подчертава, че бил заплатил цялата договорена дейност до
стойностите на договора, с което бил изпълнил точно и коректно задълженията си
по него. За месеците февруари, март, октомври, ноември и декември 2016 година
плащанията били извършени правилно и законосъобразно.
Сочи се още, че с писмо от 04.11.2016 година ищецът
отправил искане до ответника за увеличаване на лимита на 240000 лева. По повод
на това искане Директорът на РЗОК -
Бургас изпратил докладна записка и предложение за промяна на утвърдените
индикативни параметри по Приложение 2 и 3 от Правилата за ищеца за м. декември
/дейност месец ноември/ 2016 година.
Със заявление от 10.11.2016 година до Директора на РЗОК -
Бургас ищецът поискал увеличаване на договорената стойност за месец октомври
2016 година. В тази връзка Директорът на
РЗОК - Бургас бил изпратил до НС на НЗОК и Управителя на НЗОК докладна записка,
но било установено, че няма оставащи неусвоени стойности от утвърдените такива
за РЗОК - Бургас за дейност за месец октомври 2016 година. Същата процедура
била изпълнена и във връзка са заявление на ищеца от 08.12.2016 година, с което
било поискано увеличаване на договорената стойност за месец ноември 2016 година
с 34980 лева.
Ответникът е изтъкнал, че претендираната от ищеца за
заплащане медицинска дейност през месеците февруари, март, октомври, ноември и
декември 2016 година била над стойностите, посочени в Приложение № 2 от
договора. Счита, че ищецът трябвало да следи дали през съответния месец
оказаната от него медицинска помощ достига размера на съответните месечни
стойности по договора, като за целта бил длъжен да планира и правилно
разпределя през месеца приема на пациенти и съобразява плановите хоспитализации
с извършените вече спешни такива.
В заключение е изразил становище, че претендираните от
ищеца суми са извън предмета на сключения договор, поради което същите не са
дължими на годно правно основание, съответно липсват ликвидни и изискуеми
вземания срещу него. Оспорил е и
основателността на предявеният иск за лихви за забава, предвид акцесорния
характер на същия.
Ищцовата по делото страна, на която съдът е изпратил
препис от отговора и доказателствата към него, в указания и срок е депозирала
становище по отговора на исковата молба, с което е допълнила и уточнила
обстоятелствата, на които се основава исковата и претенция. С него на първо
място са изложени подробни съображения и доводи във връзка със задължението му
да извърши в полза на задължително здравноосигурени лица възложената му
медицинска дейност, която нямал право да
откаже. Подчертал е, че отказът да се предостави медицинска помощ би бил в
противоречие с принципа на достъп до медицинска помощ на пациентите, залегнал в
разпоредбите на Конституцията и Закона за здравето. Ответникът бил длъжен да
осигури финансов ресурс за извършените здравни дейности, тъй като пациентите
имали право да изберат изпълнител на болнична помощ и лекуващ лекар, срещу
задължителното им участие при набирането на здравноосигурителни вноски, а
ищецът бил длъжен да я окаже. Породи посоченото е заявил, че клаузите на
процесния договор, съгласно които НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна
стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет са в противоречие на
изискванията на ЗЗО и предвидените в него права на здравноосигурените лица.
Според ищеца, за отношенията между страните следвало да
се прилагат специалните изисквания на ЗЗО, но нито той, нито другите нормативни
актове предвиждали основание за отказ да бъде заплатена на изпълнителя
извършената медицинска дейност над уговорените лимити. Изтъкнал е, че правото
на достъп на осигурените лица до медицинска помощ, както и свободен избор на
изпълнител, сключил договор с РЗОК не можело да бъде ограничавано по географски
и/или административни основания.
Подчертано е, че резултата, който се целял със сключения
между ищеца и ответника индивидуален договор, бил осигуряването на свободен
достъп на осигурените лица до медицинска помощ и свободен избор от пациента на
изпълнител. Пациентите не били страни по процесното договорно правоотношение,
поради което всякакви ограничения, които по същество рефлектират върху осъществяване
на правата им били нищожни. В случай, че ответникът не заплатял извършената от
изпълнителя на медицинска помощ дейност над договорения лимит, това би
означавало отказ на достъп на осигурените лица до оказване на медицинска помощ,
което било в грубо нарушение на конституционното им право, тъй като
упражняването му се поставяло в зависимост от определени икономически условия,
които стояли извън тяхната воля.
Ищецът счита, че обстоятелството на неформирана от него
„листа на чакащите“ по чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп
до медицинска помощ не било основание ответникът да се освободи от договорното
задължение да плати възнаграждение за извършената дейност, независимо от това
дали бил достигнат лимита и дали съответната медицинска дейност била
„надлимитна“. Предвид изложеното, клаузите регламентиращи основания за
отхвърляне на заплащане на извършена от ищеца надлимитна дейност били нищожни
поради противоречието им с Конституцията и ЗЗО.
Препис от така депозираното становище съдът е изпратил на
ответната страна с указания за възможността в двуседмичен срок от получаването
и да депозират становище по заявеното от ищеца такова. В указания му от закона
и съда срок ответникът НЗОК е подал такова, в което поддържа и допълва всички
фактически и правни твърдения направени с отговора на исковата молба.
Бургаският окръжен съд съобрази
отправените доводи и искания, представените по делото доказателства поотделно и
в тяхната съвкупност и като взе предвид и разпоредбите на закона, намира за
установено следното:
При
съобразяване на изявленията на страните, изразените и поддържани в хода на
цялото производство техни становища и доводи съдът намира, че по делото се
установява, а и това не е спорно, че между тях е налице възникнало валидно
облигационно правоотношение по договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, по силата на който лечебното заведение като изпълнител се е
задължило да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/, на здравноосигурени лица по
§2, ал. 1 от Закона за бюджета на националната здравноосигурителна каса за 2015
година /ЗБНЗОК/ и на лицата по §7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 година болнична
медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /КП/ от Приложение №5 към член
единствен на Наредба №40 от 20.11.2014 година за определяне на основния пакет
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК със съдържание посочено
съответно в приложение №16 /приложение №2 от НРД за МД за 2015 година, както
следва: по приложение №16 „Клинични пътеки“ №№236, 237, 238, 239, 241, 242, 243
и 244, а ответникът като възложител да заплаща тези дейности съгласно
Постановление №94 от 24.04.2014 година на Министерски съвет за приемане на
методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.
2, т. 2 от ЗЗО и договор №РД-НС-01-2 от 29.12.2014 година за приемане на
обемите и цените на медицинската помощ за 2015 година между НЗОК и БЛС, в сила
от 01.01.2015 година. Съобразно чл. 3, т. 3 от същия, възложителят - ответникът
по делото е поел задължение да заплаща определените с договор № РД-НС-01-2 от
29.12.2014 година между НЗОК и БЛС обеми и цени на извършената и отчетена
болнична медицинска помощ, а изпълнителят - ищецът е поел задължение да оказва
БМП по вид, обем и сложност, съответстващи
на договорените, като спазва установените в приложение №16/приложение №2 от НРД
за МД за 2015 година изисквания и правила за провеждане на диагностика и
клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените
дейности, включени в КП, а също така и да предоставя задължително изискваната
от НЗОК отчетна документация в срокове, структура и формат, определена в
Методиката за заплащане, ЗСч, както и в съответствие със здравните индикатори
от МЗ. Той също така е поел задължение, намерило регламентация в чл. 29 да
предоставя отчетните документи по чл. 28 ежемесечно в РЗОК по утвърден график
до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността. В чл. 30, ал. 1 е
вменено задължение за възложителя да заплаща ежемесечно договорената, извършена
и отчетена дейност по чл. 1, ал. 1 след проверка на документите по чл. 28 и чл.
52, ал. 1. Заплащането, съобразно чл. 31 става от страна на възложителя по
реда, определен в Методиката за заплащане и договора за извършена дейност в
случаите, в които тя е отчетена в рамките на съответния отчетен период след
завършването и. Отчитането на дейността, включена в предмета на договора става
ежедневно по електронен път във форма и при условия, регламентирани в чл. 32 от
писменото съглашение, сключено между страните. Ограничения във връзка със заплащането
на работата са установени с нормите на чл. 20, т. 6, чл. 40,
ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от договора, първата от които сочи, че
извършената и отчетена дейност по КП е в рамките на стойностите, посочени в Приложение
№2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ,
както и че не може да се отчита с финансово-отчетни документи
дейности/лекарствени продукти/ медицински изделия на стойност надвишаваща
утвърдената в Приложение №2 за съответния месец. Страните са сключили на
19.05.2016 година допълнително споразумение към разглеждания договор за
оказване от негова страна на болнична помощ по клинични пътеки, касаещ
предоставянето на медицинска помощ от ищеца по клинични пътеки от Приложение №9
към чл. 1 от Наредба №2 от 2016 година за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК за 2016 година, със съдържание,
посочено съответно в Приложение №11 „Клинични пътеки по Решението“. Страните в
настоящия процес са сключили и множество анекси към договора, с които е било
променяно Приложение №2 към него, в което са определени стойностите на
дейностите за болнична медицинска помощ.
По делото във връзка с
направените в тази насока искания е допусната и извършена съдебно-икономическа
експертиза, вещото лице по която в приетото от съда заключение е посочило, че в
рамките на съответния отчетен период, след извършването и, съответната медицинска
дейност по клинични пътеки за същия е заявена по надлежния ред от ищеца.
Данните за предоставената болнична услуга са подадени в пълен размер, като
всяка една клинична пътека, в това число отхвърлените за плащане като пътеки
над месечната стойност присъстват в ежедневно подаваните от ищеца отчети.
Същият ежедневно е отчитал по електронен път в утвърдени от НЗОК формати
оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на процесния договор.
Електронните отчети съдържат информация за хоспитализиране и дехоспитализиране
на пациенти по съответните КП, включваща извършените дейности съгласно
диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП, вложените медицински изделия
и лекарствени продукти, които се заплащат извън цената на съответната КП.
Изпратените ежедневни отчети са подписани от ищеца с УЕП по смисъла на чл. 13,
ал. 2 от ЗЕДЕП и са получени от РЗОК-Бургас. Общият размер на реално
извършените медицински дейности по процесния договор, отчетени с ежедневните
отчети за приходите възлиза на 1039038 лева. Общият размер на включените в
месечните фактури и съответните месечни спецификации, издадени от ищеца
медицински дейности по процесния договор възлиза на 972088 лева. Експертът е
констатирал разлика между отчетените с ежедневните отчети за извършени медицински
дейности и тези, включени в месечните спецификации към месечните фактури по
периоди, които изчерпателно е посочил и в общ размер на 66950 лева. От така
констатираната разлика, отразена в персоналната информационна система /ПИС/ на
НЗОК общия размер на надмесечните стойности възлиза на 58080 лева. Разликата от
8870 лева в ПИС на НЗОК е отразена като КП, освободени от месечна стойност и за
която сума ищецът няма претенции за заплащане на извършената медицинска дейност
за процесните периоди. Пояснява в тази връзка, че именно сумата от 58080 лева
представлява установената разлика между предоставена медицинска дейност от
ищеца и отчетената с ежедневните отчети такава. Общия размер на реално
извършените и отчетени с ежедневните отчети медицински дейности и размера на
заплатените от страна на ответника медицински дейности по периоди са
представени от експерта изчерпателно в табличен вид. При проверката в ПИС система на НЗОК,
респективно в специализираната система ХОСП на РЗОК-Бургас вещото лице е
констатирало, че установения размер на отчетената от ищеца, но отхвърлена за
заплащане болнична дейност в ПИС системата на НЗОК съвпада с тази, която е
отразена в специализираната система ХОСП, с която НЗОК обработва подадените
данни чрез ПИС система от съответните болници. Също в табличен вид експертът е
показал отчетената през процесния период от време по месеци болнична стойност
над месечната стойност и е посочил, че размера на общата сума по 176 броя
клинични пътеки, отчетени през месеците февруари, март, октомври, ноември и
декември 2016 година възлиза на 58080 лева. Размерът на нефактурираните към
НЗОК суми за посочените месеци обозначени като надлимитни са в размер на сумата
от 58080 лева.
При съобразяване на
изложените от страните в процеса защитни тези се налага извода, че реалното извършване
на дейността, чието заплащане се претендира в настоящия процес от страна на
ищеца по съответните клинични пътеки е обстоятелство, което не е спорно, а и е
установено от доказателствения материал. Не е спорно също така, че със
стойността на тази дейност е надвишен от страна на лечебното заведение-ищеца
определения му за медицински дейности за съответните процесни месеци на 2016
година лимит. Спорно е между страните дължи ли се на ищеца от ответника
стойността на тази надлимитна дейност или не, както и наличието или липсата на основание НЗОК да налага
лимити при заплащането на така извършената от изпълнителя дейност.
Съдът е сезиран с иск за
реално изпълнение на задължение на НЗОК по договор оказване на болнична помощ
по клинични пътеки. Действително, задължение на НЗОК е да заплаща извършването
на определените с договора дейности, отчетени по съответния ред, но в рамките
на предварително определените стойности по реда на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2016 година.
Съобразно чл. 32, ал. 13, т. 6 от сключения между страните договор, основание
за отхвърляне на заплащането е дейност, надвишаваща стойността на чл. 42 от
договора.
В съответствие с
правомощията си, визирани в т. 1 от Тълкувателно решение № 1/2013 година,
постановено по тълкувателно дело № 1/2013 година на ВКС по приложението на
императивни правни норми, както и с оглед на заявеното в исковата молба, съдът
намира, че налагащите ограничения разпоредби на договора са нищожни като
противоречащи на чл.
35 от Закона за здравното осигуряване, на основание чл.
26, ал. 1, предл. 1-во от ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Осъществената
болнична помощ следва да бъде заплатена в изпълнения обем, тъй като за
оказването на болнична помощ по клинични пътеки няма уговорени лимити в
цитираната норма на закона. След като е сключен договор между болница и Здравната
каса, то последната дължи заплащане на всички дейности по уговорените клинични
пътеки и дейности. Тези разпоредби са в противоречие с духа и целта на ЗЗО,
респективно с основните разпоредби на сключения между страните договор.
При тълкуването на
договорите, съгласно чл. 20 от ЗЗД се търси действителната обща воля на страните, като отделните уговорки
трябва да се тълкуват във връзка едни с други и всяка една да се схваща в
смисъла, който произтича от целия договор, с оглед целта на договора, обичаите
в практиката и добросъвестността.
В договора между страните
е уговорено, че ищцовата страна е длъжна да осигури на здравноосигурените лица
непрекъснатост на болничната помощ по клинични пътеки. Необходимостта от болнична
помощ за конкретния времеви период е в зависимост от трети лица и тяхното
здравно състояние и поведението на изпълнителя на договора е поставено в
зависимост именно от необходимостта от лечение на здравноосигурените лица в точно
определен отрязък от време - състояние, което е непрогнозируемо и не може
отнапред да бъде обвързано от конкретен лимит. Следва да се отбележи, че в чл. 5 от
Закона за здравното осигуряване са уредени основните принципи на
задължителното здравно осигуряване, между които е и свободен избор от
осигурените на изпълнители на медицинска помощ, а в случаите когато се касае за
спешна медицинска помощ е безспорно, че осигуреният има право да я получи там,
където възниква конкретната нужда от такава. В чл. 35 от ЗЗО е регламентирано, че задължително осигурените имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска
помощ, сключило договор с РЗОК. Това означава, че здравноосигурените лица имат
право срещу задължителното си участие при набиране на здравните вноски да
получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар.
За да осигури това право на здравноосигурените лица, НЗОК възлага на
изпълнителя по сключения договор да осъществява своите дейности така, че да
гарантира предвидените в закона права на осигурените лица и съответно
предвидената в договора клауза на чл. 40, ал. 2 от сключения между страните
договор, по силата на която НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност
не надвишава утвърдения болничен бюджет, определен от ЗБНЗОК за съответната година,
е в противоречие с духа на посочените разпоредби на ЗЗО, тъй като в самия закон
не е предвидена възможност НЗОК да откаже да плати на това основание.
Съдът намира, че следва да
се извърши плащане и на надлимитните дейности, тъй като в договора не е предвидена
възможност след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното
заведение да прекрати извършването на определените по него дейности. Напротив,
в същия на основание чл. 5 изрично е въведено изискване ищецът в качеството му
на изпълнител постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на
здравноосигурените лица, на основание т. 8 от цитираната правна норма да
разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти със
съответната квалификация, необходима за изпълнението на договора, на основание
т. 9 да осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност. От
друга страна, на основание чл. 5, т. 10 от сключения между страните договор
ищцовата страна изрично се е задължила да не изисква заплащане или доплащане от
здравноосигурените лица за дейност, предмет на настоящия договор, от което
следва извода, че всяка извършена дейност от Приложение №2 на договора следва
да бъде заплатена от възложителя.
Необходимо е да се посочи
и това, че опазването здравето на гражданите като състояние на пълно физическо,
психическо и социално благополучие е национален приоритет, което се гарантира
от държавата чрез прилагане на редица принципи, между които и осигуряване на
качествена здравна помощ, като в процесния случай ищцовото дружество при извършване
на дейността по посочените от експерта 176 броя клинични пътеки е изхождало
именно от този принцип в съответствие с критериите за добра клинична практика.
Предвид изложеното
съдържание на сключения договор, следва да се направи извод, че извършените над
определения лимит дейности са осъществени от лечебното заведение по повод и във
връзка с изпълнение на неговите задължения по договора. За това лечебното
заведение се явява изправна страна по същия и следва да бъде възмездено за
извършената престация, предмет на исковата претенция. В допълнение на казаното по-горе,
трябва да се посочи, че направеното възражение от страна на ответника, с което
е обоснована твърдяната неоснователност на претенцията - надвишаването на
лимита с извършените дейности, е в ярко противоречие с целите, респективно, с
предмета на сключения между страните договор.
От значение е и това, че определянето
на лимита от страна на възложителя би следвало да се извърши преди началото на
периода, т. е. преди извършването на дейностите и за това винаги има прогнозен
характер. От друга страна, за ищеца не съществува възможност да откаже болнична
помощ на пациент, както и не може да спре да изпълнява поетите свои задължения
за осигуряване на 24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при
спешни състояния. Следва да се отбележи и обстоятелството, че лимита, наложен
от страна на възложителя е в зависимост от здравното състояние на трети за
сключения договор лица, а то не може да бъде контролирано и не може плащането
на изпълнени от страна на изпълнителя задължения да е поставено в зависимост от
обстоятелства над които изпълнителят по договора няма власт и не може да
контролира. За това и не би следвало изпълнителят да бъде санкциониран поради отклонение
от така направената от възложителя прогноза /при признати от последния извършени
дейности по клинични пътеки/. Изпълнителят не би могъл да откаже приемането на
конкретен пациент, предвид обстоятелството, че държавата гарантира предвидените
права на лицата, които са задължително осигурени, а те имат право на основание чл.
35, ал. 1 от ЗЗО да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от
здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, да избират лекар от лечебно
заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК и на спешна
помощ, там където попаднат и следва изрично да се спазва изведения в чл. 5 от ЗЗО принцип, че здравноосигурените лица имат право на свободен избор на
изпълнители на медицинска помощ.
Съдът намира, че следва да се извърши плащане на
извършените надлимитни дейности и поради това, че в договора не е предвидена
възможност, след изчерпване на предварително определените стойности лечебното
заведение да прекрати извършването на възложените му дейности или извършените
дейности, надвишаващи поставените лимити да остават за сметка на лечебното
заведение. Ищецът като изпълнител на медицинска помощ оказва такава на
здравноосигурените лица своевременно и съобразно техните нужди, а не когато има
достатъчен бюджет за изпълнение на задълженията си. Лишаването на лечебното
заведение от възможността да оказва своевременна медицинска помощ на тези лица,
какъвто би бил резултатът от незаплатената надлимитна медицинска помощ влиза в
противоречие с правото на живот на пациента, прогласено в чл. 28 от Конституцията.
Не
може да бъде споделено и защитното възражение на ответната страна, че ищецът е
бил длъжен при достигане на съответни месечни стойности, водещи до
липса на капацитет за хоспитализация да оформи листа
на чакащите. Това е така, тъй като при осъществена съгласно клиничните
пътеки болнична помощ дори и над лимитите, но при осъществен избор от
здравноосигурено или имащо право на достъп до клиничните пътеки лице, болницата
има право на вземане, дори и да са надхвърлени лимитите, съгласно сключения
индивидуален договор между болницата и НЗОК. В случая, лечебното заведение-изпълнител
действително не се е съобразило с тази възможност и е престирало съответната
медицинска услуга, но това неспазване на законовата разпоредба не може да
игнорира факта на извършването й и съответно възникване на задължението за
нейното заплащане от страна на НЗОК с оглед разпоредбата на чл. 45 ЗЗО /така и в определение № 746 от 27.12.2019 година на ВКС по търг. дело №
2254/2019 година, II т. о., определение № 657 от 19.11.2019 година на ВКС по търг.
дело № 516/2019 година, II т. о./.
При така изложеното
по-горе съдът намира, че исковата претенция е основателна и като такова следва
да бъде изцяло уважена. От събраните в хода на
производството доказателства е установено несъмнено реалното извършване на
претендираните за заплащане дейности в размер общо на сумата от 58080 лева,
помесечно индивидуализирани от ищеца. От заключението на вещото лице е видно, че
претендираната надлимитна дейност е извършена от болницата. Този факт не
се оспорва и от Здравната каса, но дейностите не са били одобрени за заплащане,
тъй като надвишават определените помесечни лимити, както бе посочено по-горе.
Тези дейности не са фактурирани, тъй като Здравната каса на практика е
отказвала приемането на фактури за извършена надлимитна дейност.
Обстоятелството дали са били фактурирани или не същите не променя извода за
задължение на ответника за заплащането им, доколкото меродавно за възникване на
задължението за заплащане е реалното извършване на работата.
С
оглед изхода на делото, направеното от ищеца с исковата му молба в тази насока
искане и на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК на същия следва да бъде присъдена и
сумата от 11823.20 лева, представляваща направени от него съдебно-деловодни
разноски, в която се включват внесената за разглеждане на предявените искове
държавна такса, възложеното в негова тежест възнаграждение на вещото лице по
допуснатата и извършена съдебно-икономическа експертиза, както и това на
ангажирания по делото един адвокат. За всички тях са представени доказателства,
че са реално извършени, поради което и с оглед приложимата норма на закона,
цитирана по-горе следва да бъдат възложени в тежест на ответната страна.
Ето защо, по изложените съображения
и на основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД и чл.
86 от ЗЗД, Бургаският окръжен съд
Р
Е Ш И:
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ
*********, с адрес град София, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от Денчо Дечев да
заплати на „СБР-Несебър“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление
град Несебър, ул. „Хан Крум“ № 31, представлявано от Цветан Димитров Гергов и
Галина Труфанова Кърчева чрез процесуалния му пълномощник, със съдебен адрес град
София, бул. „Витоша“ № 4, ет. 3, кантора 6 сумата от 58080 /петдесет и осем
хиляди и осемдесет лева/ лв., представляваща реално извършена и отчетена
надлимитна дейност, от която сумата от 6600 лева за периода 01.02.2016 година -
29.02.2016 година, 4620 лева за периода 01.03.2016 година - 31.03.2016 година,
9240 лева за периода 01.10.2016 година - 31.10.2016 година, сумата от 34980
лева за периода 01.11.2016 година - 30.11.2016 година и сумата от 2640 лева за
периода 01.12.2016 година - 31.12.2016 година, ведно със законната лихва върху
присъдения размер главница, считано от завеждане на исковата молба - 11.03.2019
година до окончателното изплащане на задължението,
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, с адрес град София,
ул. „Кричим“ № 1, представлявана от Денчо Дечев да заплати на „СБР-Несебър“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление град Несебър, ул. „Хан Крум“ № 31, представлявано от Цветан Димитров
Гергов и Галина Труфанова Кърчева чрез процесуалния му пълномощник, със съдебен
адрес ***, кантора 6 сумата от 11823.20 /единадесет хиляди осемстотин двадесет и три лева и двадесет стотинки/ лв.,
представляваща направени от него съдебно-деловодни разноски.
Настоящото решение подлежи на обжалване в двуседмичен
срок от връчването му на страните с въззивна жалба пред Бургаския апелативен
съд.
ОКРЪЖЕН
СЪДИЯ: