В името на народа
гр. Кърджали, 08.01.2021 г.
Административен съд -
Кърджали, в публично съдебно заседание на седми декември две хиляди и двадесета
година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ БОЖКОВА
При
секретаря Мелиха Халил
като разгледа
докладваното от съдия Божкова
административно дело
№ 210/ 2020 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 145 и сл. от АПК във вр. с чл.
76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване ( ЗЗО).
Образувано
е по жалба на Многопрофилна болница за активно
лечение ( МБАЛ) " Д-р Атанас Дафовски" АД –
***, подадена чрез изпълнителния директор на лечебното заведение. Оспорва се
Заповед за налагане на санкции, № РД-21-87/ 26.05.2020 г. на директора на РЗОК
– Кърджали, с която за 23 случая описани като нарушения на условията и реда за
оказване на медицинска помощ и на установените изисквания за работа с
медицинска документация, са наложени санкции финансова неустойка в размер на
200 лв. за всяко от нарушенията, или в общ размер на 4600. 00 лв.
Изложени
са съображения за незаконосъобразност на оспорения административен акт, като
постановен при неправилно приложение на материалния закон и допуснати
съществени нарушения на процесуалните правила, без да са посочени конкретни
пороци на административното производство по издаване на заповедта. Твърди се,
че дейностите, описани в заповедта, са действително и реално извършени при
спазване изискванията на НРД за 2018 г., както и че са спазени критериите за
хоспитализация и дехоспитализация на пациентите,
заложени в диагностично-лечебния алгоритъм на съответните клинични пътеки.
Следващо
посочено основание за незаконосъобразност на административния акт са съществени
нарушения на процесуалните правила ( без да са изложени конкретни съображения
за това), извършени от директора на РЗОК – Кърджали при извършената проверка,
опорочаващи цялото административно производство и налагащи отмяна на
административния акт, без произнасяне по същество.
Посочени
са конкретни доводи за незаконосъобразност на следните части от заповедта за
налагане на санкции:
Т.1
– Сочи се, че с писмо до директора на РЗОК – Кърджали са уведомили, че е
допусната техническа грешка при описания случай на хоспитализация на ЗОЛ.
Жалбоподателят е заявил отказ за заплащане на дейността по КП № 219. С издаден
Протокол № ***/ *** г. ( т.4.2.3) след извършена проверка от 07.11.2019 г. до
08.11.2019 г. от старна на НЗОК – Кърджали е направен
отказ да се заплати този случай и е изготвена Месечна справка/ спецификация за
отхвърлени случаи по КП за периода от 01.10.2019 г. до 31.10.2019 г. През месец
февруари 2020 г. отново бил проверен този случай, за който ЛЗ не е получило
плащане и е констатирано нарушение на чл.277, чл.282, ал.2 и чл.286, т.6, б. б
от НРДМД 2018 г., което се твърди, че ИБП не е извършил.
-
Т.2 и т.3 от заповедта се сочи, че се прилага възражение от д-р С. П. – *** „***”
с аргументи наложили хоспитализацията на пациентите.
-
По т.7 от заповедта – Посочва се, че детето Н. С. А. е ***.
Общото му състояние се е влошило. Лекувано е три дни с *** и това може да даде
отражение на лабораторните изследвания. Въпреки това детето е било с ***.
Поради тези твърдения се изразява становище, че не е извършено нарушение на
разпоредбата на чл.277, чл.288, ал.2 и чл.286, т.6, б.б от НРДМД 2018 г.
-
Т.22 от заповедта – Твърди се, че новороденото дете М. Р. С. не е лекувано с ***,
а с ***, отразен в ИЗ,
реанимационен лист и епикриза на детето.
Иска
се да се отмени оспорената заповед за налагане на санкции и се претендират
деловодни разноски. В съдебно заседание, редовно призован, жалбоподателят не се
представлява.
Ответникът
– Директорът на РЗОК – Кърджали, чрез процесуален представител по пълномощие,
оспорва жалбата. В представена писмена защита пълномощникът на ответника
изразява становище, че заповедта е законосъобразна, тъй като е издадена от
компетентен орган; в предвидената форма и при съобразяване с посочените в нея
разпоредби.
Настоящият
състав на АС – Кърджали приема, че жалбата е допустима като подадена в
предвидения 14-дневен срок по чл. 149, ал. 1 от АПК, във вр. с чл. 76, ал. 3 от ЗЗО и от лице, за което
оспорения акт създава неблагоприятни последици.
При
извършена проверка на събраните по делото доказателства, съдът приема за
установена следната фактическа обстановка:
Жалбоподателят
МБАЛ " Д-р Ат. Дафовски" АД – *** е лечебно
заведение по смисъла на чл. 9, ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения и в това си качество
е сключил Договор с НЗОК, № ***/ ***
г. за оказване на болнична помощ по описани в същия клинични пътеки.
Със
Заповед № ***/ *** г. Директорът на
РЗОК – Кърджали е наредил да се извърши проверка на лечебното заведение,
определил е задачата и служителите от РЗОК – Кърджали, които да извършат
проверката. Резултатите от проверката са отразени в Протокол, № ***/ *** г. на
определените със заповедта за извършване на проверка служители в РЗОК –
Кърджали. В Доклад, № ДЗ-103/ 24.04.2020 г. на проверяващия екип са описани
установените нарушения.
По
искане на жалбоподателя са назначени и приети, без оспорвания от страните,
съдебно-медицински експертизи, изготвени от лекари със специалност "***
" и " ***”.
При
така установените факти настоящият състав на съда приема, че жалбата е частично
основателна поради следните съображения:
Заповед
за налагане на санкции, № РД-21-87/ 26.05.2020 г. на директора на РЗОК –
Кърджали, е издадена от компетентен орган, но в частта за установено нарушение,
описани в т. 22, е постановена в противоречие с материалноправните
норми, поради което същата е незаконосъобразна в тази част.
В
т. 22 от оспорената заповед на директора на РЗОК – Кърджали е описано нарушение
на установените изисквания за работа с медицинска документация при отчетен
случай по КП № 7 „***” на ЗОЛ М. Р. С. – новородено дете, с пролежани леглодни от *** г. до ***
г. Прието е, че в „ *** отделение” на МБАЛ "Д-р Ат. Дафовски"
АД, ***, на 20.12.2019 г., е извършено нарушение на установените изисквания за
работа с медицинска документация. Констатацията е обоснована с обстоятелството,
че в Епикризата на пациента не е отразено лечение ***,
като същия е отразен в ИЗ и „Температурен лист”. Като нарушена е посочена
разпоредбата на чл. 287, ал.3, т.8 и чл. 289, т.15 от НРДМД 2018 година.
Съгласно
заключението на ВЛ – лекар със специалност "***”, детето е родено в
състояние на ***. В ИЗ, температурен лист и епикризата
никъде не фигурира лечение с ***, а прилаганият *** е
***.
При
така установените факти АС – Кърджали приема, че жалбата е основателна тъй като
по безспорен начин е установено, че възприетото от директора на РЗОК – Кърджали
лечение с *** *** изобщо не е осъществено. Новороденото дете е лекувано с ***
*** и това е отразено коректно в медицинската документация,
видно и от приетите документи. Следователно жалбата е основателна и следва да
се уважи, като се отмени т.22 от заповед за налагане на санкции.
Жалбата,
с която се оспорват т.т.1-21 и 23 от заповедта за налагане на санкции е
неоснователна, като съображенията за този извод са следните:
С
т. 1 от оспорения административен акт е прието, че лечебното заведение е
извършило нарушение на условията и реда за отчитане на медицинска помощ, защото
при отчетен случай по КП № 219 " ***”
на ЗОЛ Д. В. Г. с ЕГН ********** е отчетена ***
процедура *** (***). От писмо на ЛЗ за допусната техническа
грешка и анкета на ЗОЛ се установило, че
тя не е извършена. Описаното е определено като нарушение на чл.277, чл.282,
ал.2 и чл.286, т.6, б. „б” от НРДМД 2018 г.
Съгласно
чл.277 от НРДМД 2018 г., Изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение
и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с
указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр.
В
чл.282, ал.2 от НРДМД 2018 г. е посочено, че Дейностите и услугите в обхвата на
диагностичните, лечебните и рехабилитационните
дейности и услуги по време на хоспитализацията съгласно ДЛА на съответната КП
се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от
развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения
диагностично-лечебен план. От своя страна разпоредбата на чл.286, т.6, б. „б”
от НРДМД 2018 г. предвижда, че Клиничните пътеки се състоят от следните основни
компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения:
индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на
окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация,
включващи: диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е
съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е
задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните
ръководства (съгласно чл. 259, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети. В КП № 219 е предвидено като изискване, че
Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна ***
процедура от посочените в блок Кодове на основни
процедури по МКБ-9 КМ/АКМП и минимум три
диагностични процедури с кодове от Приложение № 21/АКМП, насочени към основното
заболяване. Установено е, че *** процедура не е извършена. В случая е неотносимо обстоятелството, че ЛЗ е отказало заплащане на
този случай, тъй като е наложена санкция за нарушение изискванията за оказване
на медицинска помощ, а не е постановен писмена покана за неоснователно получени
суми за отчетения случай. АС – Кърджали
не приема, че извършеното представлява техническа грешка, защото оперативната
процедура е отразена като извършена в ИЗ на ЗОЛ, включително и епикризата.
В
т.т.2 и 3 от обжалваната заповед са описани нарушения
на условията и реда за оказване на медицинска помощ по КП № 208 ( *** процедура
на ЗОЛ С.Х.Х. и С.М.М.. Прието, че двамата пациенти са приети за лечение без
индикации по КП № 208. Посочено е, че приложената към ИЗ диагностична процедура
„***, не отчита ***. Съгласно заключението на СМЕ, разчитането *** е: ***. В
раздела „анамнеза” не е вписан ***. Според ВЛ това е задължително условие за
хоспитализация по тази КП. Съгласно т.II – ДЛА на КП № 208 –
Индикации за хоспитализация: Дейностите и услугите в обхвата на клиничната пътека
се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от
развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения
диагностично-лечебен план. Спешна диагностика и лечение за
пациенти с:
лека степен ***; среднотежка ***.
От заключението на СМЕ се установява, че не са
съществували индикации за хоспитализация по КП № 208, поради което правилно, в
т.т.2 и 3 от оспорената заповед, директорът на РЗОК – Кърджали е приел, че е
извършено описаното нарушение.
В т.т.4 и 5 от заповедта за налагане на санкции са
описани нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по КП №
39 ( ***) за ЗОЛ С. М. Ю. и К. А. В.. Прието е, че не е изпълнен ДЛА на КП №
39, според който ***. В т.2 на
КП № 39 – ДЛА, Диагностични методи, чието приложение се изисква за уточняване на
особеностите в протичане на болестта е предвидено ***. Това изследване, видно
от ИЗ на двете ЗОЛ, не е извършено. В жалбата не се съдържат твърдения за
обратното.
В т.6 от оспорената заповед е описано нарушение на условията
и реда за оказване на медицинска помощ при отчетен случай по КП № 165 ( ******)
с основна диагноза „***” на ЗОЛ С. М. А. В оспорената част от заповедта
подробно е описано, че не е спазен ДЛА на посочената КП, защото при изписване
на пациентката от АГО липсва медицинско заключение за липса на медицински риск
от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно
общо състояние . При диагностична процедура „***”, взета на 27.12.2019 г., е ***.
Нарушението е доказано от съдържащите се изследвания в ИЗ на пациентката,
следователно заповедта е законосъобразна и в тази част.
В т.7 от оспорената заповед е описано нарушение на условията
и реда за оказване на медицинска помощ при отчетен случай по КП № 84 (***) на
ЗОЛ Н. С. А. Констатацията е, че ЗОЛ е прието без индикации за хоспитализация
по КП № 84. В жалбата се посочва, че липсата на *** може да се дължи на
обстоятелството, че детето е било лекувано ***. Това твърдение е недоказано. От
ИЗ на детето се установява, че при извършен *** се установява ***. От
изследването *** не се откриват ***, пациентката е *** през целия период на
хоспитализация.
В т.т. 8-12 от заповедта на директора на РЗОК – Кърджали са описани нарушения на
условията и реда за оказване на медицинска помощ, като са нарушени установените
изисквания за работа и съхранение на първичната лабораторна документация
-оригиналните апаратни данни в клинична лаборатория, с които се документира
реалното извършване на съответното лабораторно изследване. Посочено е, че за 5
случая, отчетени по КП № 78. 1 (***) структурата по клинична лаборатория не е
съхранила и не е представила на проверяващия екип оригиналните апаратни данни
(на хартиен или електронен носител), с които да се документира реалното
извършване на съответното лабораторно изследване със съответните стойности. При
извършената проверка в Клинична лаборатория на МБАЛ "Д-р Ат. Дафовски" АД се е установило, че апаратът извършващ
изследване на стойностите на кръвна захар не е включен към лабораторната
информационна система и данните не се прехвърлят автоматично към нея.
Оригиналните апаратни данни от горепосочените изследвания не са представени и
на електронен носител в самия апарат извършващ медико-диагностично изследване
на стойностите на кръвна захар. При проверката е установено, че апарата
за кръвно-захарен
профил принтира резултатите, но те се унищожават и не се съхраняват. Описаните
в представения журнал, както и нанесените на ръка пациентски резултати върху
хартиена бланка приложена към ИЗ, не са оригинални апаратни данни и не доказват
реалното извършване на съответното лабораторно изследване, както и съответните
стойности. В оспорените части от заповедта е посочено, че по този начин не са
осигурени условията и реда за извършването, оказването, отчитането и контрола
на извършените медико-диагностични дейности, които гарантират правата на
пациента, при достъпа и оказването на медицинска помощ - предмет на договора. Съгласно
изискванията на чл. 5, т. 1 от Индивидуалния Договор, изпълнителят, респ.
лекарят, работещ в лечебното заведение в изпълнение на този договор, се
задължава да осигурява договорената медицинска дейност по КП, съгласно НРД за
медицинските дейности за 2018 г., както и утвърдените медицински стандарти, а
при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от
научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение. Съгласно
изискванията на медицински стандарт "Клинична лаборатория", приет с
Наредба№ 1 от 31.01.2014 г., глава пета "Изисквания към дейността,
качеството и документацията в структурата по клинична лаборатория", раздел
III, т. 19. 4.: "Структурата по клинична лаборатория съхранява първичната
лабораторна документация, в т. ч. оригиналните апаратни данни (на хартиен или
електронен носител), с които се документира реалното извършване на съответното
лабораторно изследване. " Прието е, че описаното представлява нарушение на
чл. 5, т. 1 и т. 15 от Индивидуалния Договор, чл. 30, т. 1 и т. 2 и чл. 33, ал.
1, т. 2 от НРД за медицинските дейности за 2018 г., във връзка с чл. 55, ал. 2,
т. 2 и 3 от ЗЗ0.
Страните
не спорят, че в МБАЛ "Д-р Ат. Дафовски" АД,
*** съществува клинична лаборатория. Жалбоподателят твърди, че е налице лабораторна
информационна система, в която се съхраняват посочените данни. При наличие на
оригинални апаратни данни жалбоподателят е могъл да ги представи по време на
проверката, за да избегне налагане на санкция. Той е имал възможност да
предостави тези данни и след запознаване с констатациите в Протокол, № ***/ ***
г. на определените със заповедта за извършване на проверка служители в РЗОК –
Кърджали. Това не е направено. Правилно в посочените части от заповедта АО се е
позовал на разпоредбата в т. 19. 4 Наредба № 1 от 31.01.2014 г. за
утвърждаване на медицински стандарт "Клинична лаборатория", която гласи:
Структурата по клинична лаборатория съхранява първичната лабораторна
документация, в т. ч. оригиналните апаратни данни (на хартиен или електронен
носител), с които се документира реалното извършване на съответното лабораторно
изследване.
В
т. 21.3.2. от Приложение към Наредба № 1 от 31.01.2014 г. за
утвърждаване на медицински стандарт "Клинична лаборатория" е предвидено, При
структура по клинична лаборатория, която участва в националната система за външна
оценка на качеството, ръководителят на структурата удостоверява със своя
подпис, че изследването на контролния материал е направено в ръководената от
него структура, под негов контрол и доказва това чрез съхранение на
оригиналните резултати от анализаторите. Съгласно т. 21. 4. от това Приложение,
Структурата по клинична лаборатория е длъжна да съхранява в срок 5 години
оригиналните апаратни резултати от изследването на контролните материали (на
хартиен или електронен носител). Т. е. от посочените разпоредби се установява
задължение за съхранение на оригинални апаратни данни в структурите по клинична
лаборатория, което не е изпълнено от жалбоподателя. Следователно в оспорените
т. т.8-12 заповедта на директора на РЗОК – Кърджали е законосъобразна, а жалбата
е неоснователна.
Доказано
е и описаното в т.13 от Заповедта нарушение на установените изисквания за
работа с медицинска документация, изразяващо се в това, че извършената
задължителна процедура ЕКГ на ЗОЛ А. Р. Х., не съдържа дата на извършване на
изследването. Правилно е посочена и разпоредбата на чл.289, т.9 от НРДМД 2018
г. (отм.)
В
т.т.14 и 15 са описани нарушения на установените изисквания за работа с
медицинска документация тъй като на ЗОЛ М. А. М. и ЗОЛ С. Н. С., епикризите не връчени срещу подпис на пациента или на членовоте на семейството му, или на придружаващите го лица.
Като нарушена правилно е посочена и разпоредбата на чл.287, ал.1, т.1 от НРДМД
2018 г. (отм.).
В
т.т.16 и 18 са описани нарушения на установените изисквания за работа с
медицинска документация тъй като за ЗОЛ Г. Т. С. и ЗОЛ Н. Т. М., при отчетената
процедура *** няма интерпретация, която да е приложена към ИЗ на ЗОЛ. Нарушенията са доказани, правилно е посочена
като нарушена и разпоредбата на чл.289, т.8 от НРДМД 2018 г.( отм.).
Доказано
е и нарушението на установените изисквания за работа с медицинска документация,
описано в т.17 от заповедта, представляващо липса на подпис на лекар, извършил
процедура ***. Правилно е посочена и нарушената разпоредба на чл.289, т.8 от
НРДМД 2018 г. (отм.).
В
т.т.19 и 20 от оспорената заповед на директора на РЗОК – Кърджали са описани
две нарушения на установените изисквания за работа с медицинска документация
тъй като за ЗОЛ М. Г. Р. и ЗОЛ Ш. М. А., в епикризата
не е отразена информация за проведено лекарствено лечение, като то е отразено в
„Температурен лист” на пациента.
В
т.21 от заповедта е описано друго нарушение на установените изисквания за
работа с медицинска документация тъй като обективното състояние на ЗОЛ Е. А. Д.,
при изписването, не е отразено във „Фиш за дехоспитализация”,
неразделна част от ИЗ. Правилно са посочени и нарушените разпоредби от НРДМД
2018 г.(отм.).
В
т.23 от заповедта е описано нарушение на установените изисквания за работа с
медицинска документация, представляващо невписване на име на лекуващ лекар и
началник на отделението в епикризата на ЗОЛ Д. К. Д.
Нарушената разпоредба на чл.287, ал.3, т.22 от НРДМД 2018 г. (отм.) е правилно
посочена.
Всички
описани нарушения на изискванията за работа с медицинска документация не представляват маловажен случай
по смисъла на § 4, т. 4. 2 от ДРНРДМД 2018 г. (отм.), поради което правилно за
тях е наложена санкцията, предвидена в разпоредбата на чл. 402, ал. 3 от НРДМД
2018 г. (отм.).
При
този изход на спора, на жалбоподателя се дължат разноски съобразно уважената
част на жалбата в размер на 50,30 лв.
Водим
от горните мотиви и на основание чл. 172, ал. 2, предл. 2-ро
от АПК, Съдът:
Р Е Ш И:
Отменя Заповед за налагане на санкции, № РД-21-87/
26.05.2020 г. на директора на РЗОК – Кърджали, в частта й по т.22, с която на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД, със седалище и адрес на управление:***,
с ЕИК ***, е наложена санкция " Финансова неустойка" в размер от 200.
00 лв. ( двеста лева).
Отхвърля жалбата на МБАЛ " Д-р Атанас Дафовски" АД –Кърджали срещу Заповед за налагане на
санкции, № РД-21-87/ 26.05.2020 г. на директора на РЗОК – Кърджали, в частта й
по т. т. 1-21 и 23, с която на лечебното заведение е наложена санкция
"Финансова неустойка" в общ размер на 4400. 00 лв. (четири хиляди и четиристотин
лева).
Осъжда Районна здравно осигурителна каса – Кърджали
да заплати на МБАЛ " Д-р Атанас Дафовски"
АД –Кърджали с ЕИК ***, със седалище и адрес на управление:***, с ЕИК ***, деловодни
разноски в размер на 50,30 лв. (петдесет лева и тридесет стотинки)
Решението
може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
Съдия: