Р Е Ш
Е Н И Е №
В
ИМЕТО НА НАРОДА
гр.Разград, 21.02.2020 г.
Разградският окръжен съд
В публичното съдебно заседание
На десети февруари, две хиляди и двадесета
година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: РАЯ ЙОНЧЕВА
ЧЛЕНОВЕ:
ВАЛЕНТИНА ДИМИТРОВА
АТАНАС ХРИСТОВ
При секретаря Дияна Георгиева, като
разгледа докладваното от съдия Валентина Димитрова в.гр.дело №366 по описа на съда за 2019г., за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството
е по реда на чл.258 и сл. ГПК.
С Решение №193/25.10.2019г.,
постановено по гр.дело № 295/2019 година РС–Кубрат е осъдил Национална
здравноосигурителна каса, ЕИК *********, гр.София да заплати на „МБАЛ – Кубрат“
ЕООД, ЕИК *********, гр. Кубрат сумата 17 258.00 лева, представляваща
стойността на извършената болнична медицинска дейност по клинични пътеки за
месец октомври 2016 г. по ф-ра № **********/10.11.2016 г., ведно със законната
лихва върху тази сума от датата на предявяване на иска – 10.04.2019 г. до
окончателното изплащане на сумата, на основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД във вр. с чл. 59, ал. 1 ЗЗО.Присъдил е в полза
на ищеца и сторените в производството разноски.
В законовия срок е
постъпила въззивна жалба от Национална здравноосигурителна каса, представлявана
от гл.юрисконсулт Ралица Драгнева против посоченото решение на КРС.В същата са
изложени съображения за незаконосъобразност и необоснованост на обжалваното
решение, с искане да неговата отмяна от въззивния съд и постановяване на друго по същество на спора
с отхвърляне на ищцовата претенция.Жалбоподателят счита, че РС не се е
съобразил с поредица от нормативни актове, вкл.и ЗЗО, чл.45, чл.51 от същия
закон.В съдебно заседание жалбата се поддържа от явилия се процесуален
представител.
В
законовия срок е постъпил отговор на въззивната жалба от насрещната по жалбата
страна, чрез пълномощник адвокат В.Запрянов.Излагат се съображения за
неоснователност на жалбата.Претендират се разноски.В съдебно заседание страната
не се представлява, като е депозирана молба, с писмени бележки, в които се
поддържа подадения отговор и списък на разноските.
Разградският
окръжен съд, като съобрази доводите и становищата на страните, както и
доказателствата по делото, намери за установено следното:Производството по гр.дело
№ 259/2018г. по описа на КРС е образувано въз основа на предявени от „МБАЛ –
Кубрат“ ЕООД, гр.Кубрат против Национална здравноосигурителна каса, гр. София
искове.В исковата молба се твърди, че дружеството-ищец е изпълнител на болнична
медицинска помощ на задължително здравно осигурени лица по клинични пътеки
съгласно сключен на основание чл. 59, ал. 1
от Закона за здравното осигуряване Договор за оказване на болнична
медицинска помощ №1700199/25.02.2015 г. и Допълнително споразумение №
24/26.05.2016 год., по силата на които представляваното от управителя дружество
се задължило да оказва БМП по изрично указани клинични пътеки на
здравноосигурени лица, на здравно неосигурени лица по §2 от Закона за бюджета
на НЗОК за 2016 г., а ответникът като възложител следвало да заплати дейностите
съгласно ПМС № 94/24.04.2014 г. и Национален рамков договор за 2016 г. Поради
това, че през месец октомври 2016 г. ищцовото дружество е извършило дейност,
надвишаваща уговорения лимит на дейностите, в размер на 17 258.00 лева, за
което ответникът бил уведомен с ежемесечно представена Спецификация за БМП и
издадена фактура № **********/10.11.2016 г., с писмо от 05.03.2019 г. поискал
НЗОК да заплати тази дейност като част от общата неразплатена такава през
цялата 2016 г., но плащане било отказано.Претендира съдът да постанови решение,
с което осъди НЗОК да им заплати сумата 17 258.00 лева, представляваща
стойността на извършената болнична медицинска дейност по клинични пътеки за
месец октомври 2016 г. по ф-ра № **********/10.11.2016 г., ведно със законната
лихва от датата на предявяване на иска до окончателното плащане, както сторените
в производството разноски.
Ответникът Национална
здравноосигурителна каса, ЕИК *********, гр.София, оспорва с отговора на исковата молба предявените искове
като неоснователни. Не оспорва наличието
на сключен между страните договор на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за
здравното осигуряване и в съответствие с Националния рамков договор за
медицински дейности за 2015 г., Индивидуален договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 170199/25.02.2015 г., чиято неразделна част е
Приложение № 2 „Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия и
лекарствени продукти за злокачествени заболявания в условията на БМП“ и
Допълнително споразумение № 24/26.05.2016 г. Счита, че договорното задължение за него да заплати
възниква след отчитане по съответния ред и в срок на извършената медицинска
болнична помощ от страна на лечебното заведение.Възразява, че претендираните от ищеца суми не са договорени
с подписаните допълнителни споразумения и не са отчетени по съответния ред с
финансово-отчетни документи, поради което липсва и правно основание за
изплащането им.Заявява, че претендираната за заплащане БМП следва освен да е
извършена и договорена, следва да е и надлежно
и времево отчетена.Отправя искане за отхвърляне на ищцовата претенция в
цялост.
С оглед на
изложеното в обстоятелствената част на исковата молба и направеното искане,
предявените от ищцовото здравно заведение
против Национална здравноосигурителна каса искове са с правни основания чл. 79, ал. 1
от ЗЗД, във връзка с чл. 59, ал. 1
от ЗЗО и чл. 86, ал. 1
от ЗЗД.
Няма спор между
страните, че на основание чл.59 ЗЗО и
на НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015г. е
сключен договор №170199/25.02.2015г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, в чието приложение № 2 са договорени стойности на дейностите в
болничната медицинска помощ и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията на болничната медицинска помощ. По отношение на стойностите
в приложение № 2 е налице предоговаряне през 2016г. с
допълнителни споразумения към сключения договор.
Съгласно чл.1 ал.1
от договора НЗОК е възложила на ищеца оказването на болнична медицинска помощ
по клинични пътеки на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по §2
ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК , както и на лицата по §7 ал.1 от ЗБНЗОК за
2015г. Възложителят НЗОК е поел
задължение да заплаща стойността на тези извършени дейности съгласно ПМС №
94/24.04.2014г. и съгласно договор № РД-НС-01-2/29.12.2014г. за приемане на
обемите и цените на медицинската помощ за 2015г., сключен между НЗОК и БЛС –
чл.1 ал.2 от договора.
През м.октомври
2016г. при ищеца е налице извършена
надлимитна болнична медицинска дейност, за която била съставена фактура № **********/10.11.2016
г., за сумата 17 258 лева, дължима
по договора от НЗОК.
Вещото лице по
назначената пред РРС съдебно-счетоводна експертиза е заключило, че фактурираните дейности като
надлимитни за м.октомври, 2016г. са документално обосновани с „История на
заболяване“ и съответните клинични пътеки, както и с ползваните от болничната
аптека медикаменти, лекарствени форми и консумативи. Вещото лице е установило
още, че надлимитната дейности се отнася за 38 пациенти, от които 35 пациенти са приети в условия на
спешност и остойностените клинични пътеки по договорените между страните цени
за тях са в размер на 15 875 лв., а останалите трима , като планов прием и за тях се следват 1383 лв.или обща сума за
месеца в размер на
17 258 лева.
По делото е
изготвена и съдебно-техническа експертиза, от заключението на която се
установява, че пациентите за м.октомври 2016г., които са отбелязани като
„надлимитни“ в отчетите на програмата „Гама кодмастер“ в „МБАЛ-Кубрат“ЕООД, са
отразени във файловете, генерирани от информационната система ПИС в РЗОК
Разград. Ежедневните и ежемесечни отчети, както и отчетни документи
(спецификации) са подавани от ищеца в програмата „Гама кодмастер“ за
извършената надлимитна дейност за м.октомври 2016г. Подаваните ежедневни отчети
са отразени в системата на НЗОК за процесния месец.Ежемесечни справки / фактури
и спецификации/ не са отразявани в ПИС в РЗОК в електронен вид поради това, че
функционалните възможности на програмата „Гама кодмастер“ при страните не са
позволявали подобни операции през процесния период. Програмата не е притежавала
и функции за издаване на електронни фактури, съответно ПИС при ответника не е
разполагала с функции за въвеждането им, ако такива постъпят. Ответникът е признал
изрично в отговора на исковата молба, че
ищецът е регистрирал медицински дейности, за които претендира плащане в
ежедневните отчети, но тях не са
подадени съответните отчетни документи.
Във въззивната
жалба се сочи, че ответникът ежеседмично е информирал ищеца за достигнато
изпълнение на съответните месечни стойности, което е било сигнал за
ръководството на болничното заведение да формира листа на чакащи пациенти за
планов прием, за да не се надвишават договорените месечни стойности на
медицинските дейности.Това твърдение е въведено едва с въззивната жалба, а не с
отговора на исковата молба, което изключва възможността за събиране на
доказателства.
Директорът на
„МБАЛ-Кубрат“ЕООД през цялата 2016г.е
подавал периодично заявления до НЗОК и РЗОК, в които е уведомявал органа,
разпореждащ се с бюджета за здравеопазване, че болницата е надвишила
утвърдените стойности за извършени медицински дейности, вкл. и за м.октомври,
поради увеличени нива на компетентност и съответно увеличен прием на пациенти.
Отправени са искания за преразглеждане и повишаване на месечните стойности на
извършваните медицински дейности по клинични пътеки, както и за изплащане на
дължимите за 2015 и 2016г. суми. Във въззивното производство ответникът е
представил решения от две заседания на надзорния съвет на НЗОК от 27.07.2016г.
и 21.12.2016г., от съдържанието на които обаче не се установява да са относими към настоящия
спор, тъй като съдържат общи формулировки без посочване на конкретни
изпълнители по договори и конкретен размер на отпуснати или отказани средства.
Съобразянайки
изложеното по-горе от фактическа страна, РОС направи следните правни изводи:
С въззивната жалба се
възразява, че основателността на
исковата претенция предполага доказване на договорени, извършени и отчетени
медицински дейности. Жалбоподателят не оспорва извършването на дейностите за м.октомври
2016г. и тяхната стойност, така както е посочена от ищеца, но заявява, че същите не са договорени и не са отчетени по
предвидения ред.Излага също така, че достъпът до здравни грижи не е
неограничен, позовавайки се на решение на Конституционния съд на РБ по
к.дело № 12/2006г. и в този смисъл твърди, че болницата трябва да се съобразява
с обема на предлаганите медицински услуги съобразно договорените с НЗОК лимити.
И в тази й част въззивната жалба е
неоснователна. В чл. 52 от Конституцията на Република България е визирано, че гражданите имат
право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на
безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени
със закон. Здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от
работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници
при условия и ред, определени със закон.Здравното осигуряване и свързаните с
него обществени отношения са уредени в Закона за здравното осигуряване.
Задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса. Правото на избор е валидно за цялата територия на
страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни
основания /чл. 4, ал. 1
и 2 от Закона
за здравното осигуряване/. Посочените права на здравноосигурените
лица са изрично визирани и в чл. 35, ал.
1, точки 1 и 2 от Закона
за здравното осигуряване.
По изложените
съображения, съдът намира, лечебното заведение е оказало медицински услуги на здравноосигурени лица в
съответствие с клаузите на договора, сключен с Националната здравноосигурителна
каса, отчитало е ежедневно същите и му се дължи заплащане на тяхната стойност.
В действащите нормативни актове и в договора между страните не е предвидено
изпълнителят да осъществява медицински услуги на здравноосигурени лица за своя
сметка. В чл. 81, ал. 1
от Закона за здравето е посочено, че всеки български гражданин има
право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване.
При тълкуване на клаузите на договора и разпоредбите на нормативните актове се
налага заключение, че Националната здравноосигурителна каса дължи плащане на
реално извършените медицински услуги на здравноосигурени лица.
С оглед на
изложеното, съдът приема, че предявените искове са изцяло основателни и
доказани.В този смисъл е и постановеното от КРС решение, което не страда от
сочените в жалбата пороци.
Разноски
са претендирани и от двете страни по спора.Предвид изхода от същия
такива следва да се присъдят в полза на лечебното заведение в размер на 2000
лева, представляващи заплатено адвокатско възнаграждение.
Водим от горното,
Разградският окръжен съд,
РЕШИ :
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 193/25.10.2019г. по гр.д. № 296/2019г. по
описа на РС Кубрат.
Осъжда Националната здравноосигурителна каса,
гр.София да заплати на „МБАЛ-Кубрат“ЕООД, гр.Кубрат сумата 2 000лв. сторени
деловодни разноски във въззивното производство.
Решението подлежи на обжалване пред Върховния
касационен съд в едномесечен срок от връчването му на страните.
Председател: Членове: 1. 2.
ДГ