Решение по дело №1159/2018 на Районен съд - Сливен

                                     

М  О  Т  И  В  И

 

към Решение № 502/23.11.2018 г. по АНД  № 1159/2018 год. на СлРС

изготвени на 29.11.2018г.

 

Производството е по реда на чл. 378  и сл. НПК.

          Внесено е постановление на РП-Сливен срещу обвиняемия  П.К.К. за извършено престъпление по  чл. 134 ал. 1 хип. 2 т. 2 вр. чл. 129 ал. 2 вр. ал. 1 НК,  с предложение да бъде освободен от наказателна отговорност като му  бъде наложено административно наказание.

          В с.з. представителят на РП-Сливен поддържа повдигнатото обвинение срещу обвиняемия, като пледира за налагане на административно наказание глоба в минимален размер.

          В с.з. обвиняемия К.,   редовно призован, не се явява, за него се явява процесуален представител, който пледира обвиняемият да бъде признат за невинен по повдигнатото обвинение.

От събраните по делото и приобщени в хода на съдебното следствие доказателствени материали, преценени по отделно и в съвкупността им, съдът прие за установено от фактическа страна следното:

Обвиняемият П.К.К. е роден на ***г***, българин, български гражданин, с постоянен адрес ***, женен и неосъждан. Обвиняемият през 2004 г. завършил висше образование - магистърска степен по специалност „Медицина” и професионална квалификация „Магистър - лекар" в Медицински Университет - гр. Пловдив (Диплома серия МУ-02 № 004532). На 26.01.2009 г. обв.К.  придобил и специалност "Ушно -носно - гърлени болести" (свидетелство за призната специалност серия АП № 001506). На 05.01.2009 г. обв. П. К. започнал работа в "МБАЛ - Хаджи Димитър" ООД като лекар - Ординатор в Оториноларингологично отделение (Трудов договор №1/05.01.2009г). Основната му задача била системно наблюдение, лечение и рехабилитация на болните в отделението.

Св. Александра Стефанова Минчева /родена на ***г./ от малка имала проблеми с кръвотечение от носа. От 2008 г. била пациент на д-р Н. Маркова /оториноларинголог/, тъй като кръвотеченията от носа рецидивирали. През 2008 г. и 2009 г. й били прилагани медикаментозно кръвоспиращи лечения с препарати вземани през устата. През 2008 г., на Александра Минчева била направена амбулаторна каутеризация с разтвор от сребърен нитрат.

На 16.09.2011 г. около 04.00 часа Александра се събудила, тъй като усетила, че й тече кръв от лявата ноздра на носа. Опитала сама да се справи без да буди майка си - св. Вера Минчева. Сложила си памуче, стиснала си носа, дърпала си косата назад и използвала всички методи, които са й били казвали лекарите за спиране на кървенето, но след като не успяла да се справи сама, събудила майка си. Сложили лед, но и това не помогнало, след което веднага отишли в Спешно отделение на МБАЛ „Д-р Иван Селимински". Медицинската сестра Мирчева направила тампонада от марли на носа, след което се прибрали и Александра легнала да поспи. Около 08.30 часа от двете ноздри на Александра потекла кръв и тя веднага се обадила на майка си. Двете отишли при д-р Маркова в ДКЦ 2 гр.Сливен. Д-р Маркова прегледала Александра и казала, че положението било много сериозно и нямало да махне тампонадата, тъй като щяла да рукне кръв отвсякъде, дори и от гърлото. Препоръчала и ги насочила с диагноза „Ерistaxis" по най - бързия начин да отидат в отделение „УНГ" на МБАЛ „Хаджи Димитър" - гр. Сливен при д-р К., тъй като там имало много добра лазерна апаратура, с която ще обгорят нослето и кръвотечението ще спре.

Следвайки съвета на д-р Маркова, Александра и майка й веднага отишли при д-р П.К.. Той прегледал св. Ал. Минчева, махнал й тампонадата, от носа не текнала кръв, но казал, че детето спешно трябва да се приеме в отделението и да се направи въпросната манипулация с лазер /електрокаутеризация/. Обв. П. К. обяснил, че процедурата е лека, правила се с анестезия /местна или пълна упойка/ и приключвала за няколко минути. След като обсъдили каква да бъде упойката /местна/, били попълнени всички необходими документи за приемането на детето, подписани от майката Вера Минчева. Александра била приета в отделението „УНГ" от д-р Катя Беленска. Направени били всички изискуеми изследвания - кръв, урина, ЕКГ, рентенографии на бял дроб, на синуси, консултации с педиатър и с анестезиолог. Резултатите показали, че Александра е в добро общо състояние. Бил сформиран екип за електрокаутеризацията в състав: обв. д-р П.К. като лекар „Уши, нос, гърло" ; д-р Атанас Атанасов - анестезиолог ; Несрин Стойчева - операционна сестра и Славяна Стефанова - анестезиологична сестра. Детето било въведено в упойка чрез венозна анестезия от д-р Атанасов и сестра Стефанова, а обв. д-р П. К. извършил оперативната интервенция - двустранна монополярна електрокаутеризация. Тя се изразявала в спрей коагулация върху кървящия съд, в следствие на което кървенето се овладявало и спирало. Самата процедура се осъществявала с помощта на апарат наречен „Аргон - плазмен коагулатор". Накрайникът на този апарат се насочвал към кървящия участък, след като се фокусира, с помощта на бутон се активира. Тогава се отделяло нещо като искра, която попадала върху кървящия участък на площ 1-2 мм. и осъществявала върху тази площ термична коагулация (съсирване на кръвта).

Обв. П. К. каутеризирал двустранно кървящия съд в предната част на носната преграда /септум/, като приложил манипулациите една след друга от двете страни на носната преграда без да изчака определен период от време между двете каутеризации. След което поставил носна тампонада. След известно време пациентката излязла от упойка. Вечерта Александра и майка й нощували в болницата. На следващия ден сутринта -17.09.2011 г. обв. П. К. прегледал детето и казал, че всичко е наред, Александра нямала оплаквания и кръвотечения. Обв. П. К. назначил медикаментозно лечение с таблетки „Дицинон" и спрей за носа, за което от същата дата изписал рецепта. На Александра и майка й било обяснено, че ще се образуват корички на мястото, където е обгорено и не бива да се опитва да маха коричките от носа си, да не го чеше и да не го издухва. Единствено със спрей да го пръскала, а коричките щели да омекнат и сами да се отделят. След това пациентката била освободена от болницата да си ходи, въпреки че по клинична пътека се полагали 4 дни престой и по документи била изписана на 19.09.2011 г.

В издадената на Александра Минчева Епикриза № 6617 били определени две дати за контролни прегледи 26.09.2011 г. и  03.10.2011г.

На 26.09.2011 г. Александра се явила сама на преглед при д-р П. К., който констатирал,  че раната зараствала и казал, че всичко било наред.

На 03.10.2011 г. сутринта Александра усетила свирене в носа си, взела огледалце и фенерче и видяла, че има дупка в преградата на носа си. Уплашила се, обадила се на майка си, като й обяснила какво е видяла в носа си. След това двете отишли при д-р Маркова, която констатирала в областта на носния хрущял окръглена перфорация - дупчица с овална форма с размери около 1 - 2 мм. със сухи атрофични ръбове без кървене. След като прегледала детето д-р Маркова изписала назален гел "Виброцил" и "Геритамин" с цел изхранване и медикаментозно овлажняване на носната лигавица. Притеснена от случилото се св. Вера Минчева намерила чрез свои познати телефон на д-р Попов - лекар "УНГ" от гр. София. Свързала се с него и уговорила час за преглед в частния му кабинет в гр. София, ул. "К. Иречек". На 07.10.2011 г. д-р Попов прегледал Александра, видял дупката и обяснил, че в момента тече процес на гниене, атрофия и заявил, че ако не се вземат мерки тази дупка ще се увеличи. Назначил 20 дневен курс на лечение с мехлем по негова рецепта, който продават в аптека близо до кабинета. Уговорили се след 20 дни Александра отново да отиде при него на контролен преглед. След като провели курса на лечение, назначен от д-р Попов, той прегледал Александра и установил, че дупката започнала да се запълва и назначил още 20 дневен курс на лечение.

Между двете посещения при д-р Попов св. Вера Минчева завела дъщеря си при д-р Стойков - съдебен лекар за освидетелстване. Било издадено съдебномедицинско удостоверение № 06/2011 г., според което в резултат на извършената каутеризация Александра получила постоянно разстройство на здравето, неопасно за живота.

Съдът не следва да анализира отделно и подробно всеки един приобщен медицински документ по делото, тъй като цялата медицинска документация била предмет на подробно разглеждане и обсъждане от вещи лица, разполагащи със специални знания и умения в областта на медицината, назначени по делото за изготвяне на съдебно медицински експертизи.

По делото са приобщени заключения на назначени в хода на досъдебното производство тройна съдебномедицинска експертиза,  последвана от две допълнителни, изпълнени от вещи лица д-р Петко Кабакчиев-специалист УНГ, д-р Захари Тошков- съдебен лекар и д-р Елка Иванова –съдебен лекар.

 От заключенията на тези вещи лица се установява, че на 16.09.2011г. следствие на предприета оперативна интервенция-двустранна монополярна електрокаутеризация, Александра Минчева получила увреда на носната преграда в хрущялната й част, при което се създала комуникация между двете носни кухини. Перфорацията на носната преграда била получена в резултат на двустранната монополярна електрокаутеризация, т.е. налице била пряка причинно-следствена връзка между извършената интервенция и установената по-късно перфорация на носната преграда, с което била реализирана медико-биологичната характеристика на "Постоянно общо разстройство на здравето, неопасно за живота".  Вещите лица изяснили какво предвижда добрата медицинска практика в подобни случаи, а именно, при обилно кървене от носа при деца се предприемало лечение с едностранна електрокаутеризация, а в противоположната носна преграда се извършвала тампонада и при нужда и неовладяване на кървене във втори етап се извършвало и електрокаутеризация на тампонираната страна. Тази тактика на лечение на кръвоизлива била възприета поради факта, че при деца след извършване на двустранна електрокаутеризация съществувал висок риск от перфорация на носната преграда, каквато  и настъпила в конкретния случай. Освен този метод на лечение при по-обилно кървене от съдове с по-малък калибър се препоръчвало извършване на туширане на съдовете със сребърен нитрат, който имал същият кръвоспиращ ефект (т.н. химическа каутеризация), а по-големите се каутеризирали. Дори при такъв вид лечение не се препоръчвало същото да е двустранно, поради риск от перфорация на носната преграда.

Според вещите лица предприемането на конкретен вид лечение при кървене от носа при деца не било нормативно регламентирано и зависело от преценката на лекуващия лекар и инструменталното оборудване на клиниката.

Вещите лица категорично посочили, че между извършената манипулация двустранна монополярна каутеризация и получената впоследствие перфорация на носната преграда в хрущялната й част била налице причинно следствена връзка. Самата манипулация била предпоставка за увреждане на хрущялната част на носната преграда и изтъняването й, в резултат на което се получила перфорацията.

Извода на експертите при изготвяне на заключението по допълнителната медицинска експертиза, е че получената перфорация на носната преграда в хрущялната й част не заздравяла спонтанно дори при приложеното лечение, поради което върху отвора на тази преграда се наслагвали секрети от носната лигавица, които засъхвайки образували корички. При "чоплене" на носа коричките се отделяли и отваряли комуникацията между двете ноздри и това причинявало оплаквания от болка и свистене на въздух при дишане. Този дефект на носната преграда бил резултат от извършената манипулация и не можел да се получи спонтанно. Теоретично била много малка възможността за получаване на такъв дефект при продължително чоплене, при което да се получи възпаление на лигавицата от непрестанното дразнене и изтъняване на преградата. В конкретния случай обаче вещите лица изключват тази теоретична възможност.

От заключението на последващата допълнителна съдебно медицинска експертиза, изготвена отново от горепосочените вещи лица медици е видно, че една от най-честите причини за перфорация на септума била двустранната каутеризация (особено електрокаутеризацията). Самата перфорация настъпвала не по време на оперативната интервенция, а обикновено след известен период от време, най-често две до пет седмици след манипулацията и в конкретния случай не можело да се изключи възможността  перфорацията да е настъпила след 26.09.2011 г., както и в периода между 26.09.2011г. и 03.10.2011г. Вещите лица отговорили също така, че по принцип системното човъркане на корички от носа, особено при деца можело да доведе до перфорация на носния септум, като нямало клинични признаци, отграничаващи перфорация, причинена от електрокаутеризация и от системно човъркане. В резултат на перфорацията на носната преграда, най-често се съпровождала със свистене при дишане, периодично кървене от носа и по-рядко с дихателни смущения. При този вид увреждане не се нарушавали обонянието и резонаторната функция, но понякога при пациенти можело да се появи лоша миризма около коричките покриващи перфорацията. По принцип тази перфорация не криела опасности за живота на пациента.

По делото са приобщени и две заключения на назначени в хода на досъдебното производство тройна съдебномедицинска експертиза,  последвана от една допълнителна такава, изпълнени от вещи лица д-р Захари Тошков- съдебен лекар,  д-р Елка Иванова –съдебен лекар и д-р Евгения Куманова, специалист УНГ.

 От заключенията на тези вещи лица се установява, че бил спазен алгоритъма, описан подробно в т.8.3 на Наредба № 35/08.07.2009г. за утвърждаване на медицинския стандрат „Ушно-носно-гърлени болести”. Експертите подчертали в заключението си, че не били нарушени нормативни актове и след приемането на детето в болничното заведение обв.д-р П.К. направил всичко необходимо за предприемане на оперативна интервенция-двустранна монополярна електрокаутеризация – рентгенография и кръвни изследвания, както и задължителни консултации с педиатър и анестезиолог. Не били налице пропуски в действията му преди започване на оперативното лечение на детето. Било обаче налице грубо неспазване на добрата медицинска практика, при която извършване на двустранна монополярна електрокаутеризация при деца, поради анатомични и функционални предпоставки рисковете за перфорация на носната преграда били неизбежни. Добрата медицинска практика  при подобни случаи – за овладяване на упорити и значителни кръвотечения от носа при деца, поради анатомични и функционални особености на хрущялната носна преграда, препоръчвала да се прави само едностранна  монополярна електрокаутеризация, проди висок риск от перфорация на носната преграда. На противоположната страна се правила тампонада, и ако се налагало след време се извършвала електрокаутеризация и на тампонираната страна.

Вещите лица посочили, че перфорацията на носната преграда в хрущялната й част била получена в резултат на двустранната монополярна електрокаутеризация, при която се получавало изтъняване и на по-късен етап- две до пет седмици след процедурата се получавала перфорацията. Експертите са категорични в извода си, че в конкретния случай перфорацията се дължала на извършената двустранна монополярна електрокаутеризация, а не на „човъркане на корички в носа”.

Видно от писмо на БЛС /л.49, том ІV от ДП/ за първи път били утвърдени Общи правила за добра медицинска практика на лекарите в РБ със Заповед № РД-28-256/25.11.2013г. на министъра на здравеопазването. До датата на утвърждаване на тези общи правила не е имало утвърдени от министъра на здравеопазването общи правила за добра медицинска практика с обвързващо действие членовете на съсловната общност.

От писмо на национален консултант по „УНГ болести” към министерство на здравеопазването се установява, че лечението на „епистаксис” при деца било описано в учебниците по УНГ болести, а използвания алгоритъм бил описан в клинична пътека № 123. Медицинските практики били описани в посочената клинична пътека и в Медицински стандарт по УНГ болести, утвърден с Наредба № 35/08.07.2009г. на МЗ.

В хода на досъдебното производство са разпитани множество свидетели.

Историята на заболяването, свързано с чести периодични кръвотечения от носа на свидетеля Александра Минчева още от ранна детска възраст се установява безспорно, както от нейните, така и от показанията на свидетеля Вера Минчева и Нелия Ангелова. Тези свидетели установяват, че на 16.09.2011г. Александра  имала поредно кръвотечение от носа, посещението й в спешно отделение на същата дата сутринта около 04:30ч. и тампонирането на носа, последвалия преглед при свидетеля Нелия Ангелова, постъпването в МБАЛ „Хаджи Димитър” гр.Сливен и съответно извършването на двустранна монополярна каутеризация от обвиняемия П.К.. Тази група свидетели безспорно установяват също и наличието на перфорация в носната преграда, появила се след около две седмици след извършената манипулация.

Показанията на свидетелите Славяна Стефанова, Несрин Стойчева и Атанас Атанасов, участвали пряко при осъществената медицинска интервенция на 16.09.2011г. установяват действително извършена на тази дата от обвиняемия П.К. на свидетелката Александра Минчева – двустранна монополярна каутеризация за преустановяване кръвотечение от носа. Свидетелят Атанас Атанасов установява и извършените преди оперативната интервенция действия на обвиняемия, а именно назначени и извършени всички необходими изследвания, както и консултации с педиатър и анестезиолог.

Показанията на свидетелите Катя Беленска и Кръстьо К., макар и опосредени, тъй като са дадени на база след запознаване с медицинската документация по случая също установяват, че на 16.09.2011г. свидетелят Александра Минчева била хоспитализирана и съответно извършена от обвиняемия П.К. под анестезия оперативна интервенция двустранна монополярна каутеризация.

Показанията на свидетеля Огнян Попов не установяват релевантни за процеса факти и обстоятелства.

Съдът не кредитира показанията на свидетеля Нелия Маркова Ангелова в частта, в която посочва, че свидетелят Александра Минчева отстранявала образуваните от манипулацията корички в носа си, като било възможно перфорацията да се дължи на това нейно след оперативно поведение. В тази част показанията се базират на предположения на свидетеля, а не на лични и непосредствени възприятия от обективната действителност. Освен това в тази част показанията са компроментирани, тъй като противоречат на изводите на всички вещи лица, работили по назначените общо пет съдебно медицински експертизи. В останалата част показанията на свидетеля Нелия Ангелова, както и показанията на свидетелите Александра Минчева, Вера Минчева, Славяна Стефанова, Несрин Стойчева, Атанас Атанасов, Кръстьо К. и Катя Беленска в тяхната цялост, съдът кредитира и цени, тъй като са последователни, логични, вътрешно непререкаеми и едни към други и кореспондират със събраните в хода на досъдебното производство и приобщени по делото писмени доказателства и писмени доказателствени средства, в частност изготвените съдебно медицински експертизи.

Съдът кредитира и цени изцяло всички изготвени заключения на всички вещи лица, работили по назначените в досъдебното производство и приобщени към делото съдебно медицински експертизи / първоначални и допълнителни/. Изводите, до които са достигнали експертите безспорно установяват наличие на причинно следствена връзка между извършената от обвиняемия медицинска интервенция монополярна двустранна електрокаутеризация и настъпилото като резултат от нея увреждане на свидетеля Александра Минчева – перфорация на носната преграда. Вещите лица категорично изключват възможността тази перфорация да се дължи на „чоплене на корички” в носа. Освен това безспорно се доказа, че подобни „корички” се образуват именно следствие на осъществената електрокаутеризация.

Съдът не кредитира съдебномедицинска експертиза / частна/ - консултация на живо лице № 33/2015г., тъй като същата не е назначена и изготвена  по реда на НПК.

          Горната фактическа обстановка съдът прие за безспорно установена като кредитира доказателствения материал събран по досъдебно производство №  906/2012 г. по описа на  РУ МВР-Сливен, пор. № 767/2012 год., вх. № 356/2012 год. по описа на РП-Сливен  и приобщен към делото.

Въз основа на приетото за установено от фактическа страна, съдът изведе следните правни изводи:

С деянието от описаната фактическа обстановка обвиняемият П.К.К. от  обективна и субективна  страна  е осъществил състава на чл. 134 ал. 1 хип. 2 т. 2 вр. чл. 129 ал. 2 вр. ал. 1  НК,  тъй като на 16.09.2011 г. в гр. Сливен, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност - медицинска професия, за която се изискват специални знания и диплома за завършено висше образование по специалност с професионално направление "медицина", специалност "ушно-носно-гърлени болести" и се упражнява при условията и съгласно изискванията на чл. 183 ал.З вр. ал. 1 от Закона за здравето и чл.З ал.1 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, представляваща източник на повишена опасност в качеството си на лекар в отделение "УНГ" на МБАЛ "Х.Димитър" ООД - Сливен, в нарушение на:

- чл.79 от Закона за здравето, съгласно който медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии;

- чл.81 ал. 1 и ал.2 т. 1 и т.4 от Закона за здравето, съгласно които всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване, като правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на принципите своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ и зачитане правата на пациента;

- чл.86 ал.1, т.3 от Закона за здравето, съгласно който като пациент всеки има право на качествена здравна помощ;

- чл. 2 т.1 и т.3 и чл.3 от Кодекса за професионална етика на лекарите в България, съгласно които лекарската професия се основава на ценностите, професионална компетентност, отговорност и добросъвестност, като лекарят действа в интерес на живота и физическото здраве на пациента;

- чл.8 от Кодекса за професионална етика на лекарите в България, съгласно който компетентността на лекаря, качеството на медицинското обслужване и грижите за пациента както и контрола върху тях трябва да бъдат поставени в центъра на вниманието на лекарската дейност и в нарушение на установените наложени и приложими добри медицински практики и лечебен алгоритъм за лечение на заболяването "епистаксис", диагностицирано от него у Александра Стефанова Минчева - ЕГН ********** не е предприел предвидените в медицинската практика при обилно кървене от носа при деца правилни методи за лечение, а именно едностранна електрокаутеризация или химическа каутеризация, а е предприел оперативна интервенция - двустранна монополярна електрокаутеризация, която е довела до перфорация на носната преграда у пострадалото дете - Александра Стефанова Минчева, причинил на същата средна телесна повреда, изразяваща се в "Постоянно общо разстройство на здравето, неопасно за живота".

От обективна страна с оглед приетите за установени по-горе факти е несъмнено, че подсъдимия е лекар от 2003 г., със специалност "Ушно -носно - гърлени болести" от 2009 г. Въз основа на трудов договор № 1/05.01.2009 г., сключен между него и МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД гр.Сливен подсъдимият към датата на деянието заемал длъжност „Ординатор в Оториноларингологично отделение”.

Медицинската професия е правно-регламентирана дейност, тъй като са заложени по нормативен път основните правила за осъществяването й. Съгласно разпоредбата на чл.183 ал.1 от Закона за здравето медицинската професия се упражнява от лица, притежаващи диплома за завършено висше образование по специалности от професионални направления "Медицина", "Дентална медицина", "Фармация" и "Здравни грижи". С разпоредбата на чл.183 ал.3 от Закона за здравето е регламентирано, че лекарите и лекарите по дентална медицина упражняват медицинската професия при условията на ал. 1 и на чл. 3, ал. 1 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Налице са редица нормативни актове, създаващи права и задължения във връзка осъществяването на медицинската дейност, но с оглед огромното разнообразие при протичане на различните заболявания при отделните случаи, действията на лекарите и медицинския персонал следва да се ръководят освен от нормативно закрепените правила, така също и от трайно установените от медицинската наука и практика правила, относими към съответното заболяване и протокол за неговото лечение. Тези правила по отделно и в своята съвкупност имат за цел да обезпечат достъпа до медицинска помощ на нуждаеещите се от нея лица и  да осигурят оптимално ефективното упражняване на лекарската професия, чрез определен модел за правно дължимо поведение от страна на лицата, които имат право да я извършват. Лекарската професия е източник на повишена опасност, с оглед особеното професионално и служебно положение на лекаря, произтичащо от ролята и функциите му да се грижи, опазва и спасява човешкия живот, особено когато последният е в риск, поради конкретно заболяване. Лекарят снема анамнестични данни, извършва преглед, поставя диагноза, назначава и ръководи лечението, преценява дали състоянието на пациента се подобрява или влошава и какви мерки трябва да бъдат предприети по-нататък. Лекарската професия по естеството си оказва пряко и активно въздействие върху човешкия организъм като си служи с лечебни, диагностични и др. методи, изследвания, манипулации и процедури, някои от които нарушават анатомическата цялост на организма или въздействат на нормалните процеси и функции на организма. Именно поради тези свои особености лекарската професия се определя като източник на повишена опасност, от което произтичат трудностите и рисковете, с които е свързано упражняването й и правната й регламентация. 

Изпълнителното деяние на престъплението по чл. 134 ал.1, хипотеза 2, т.2, вр.чл.129, ал.2, вр.ал.1 НК представлява неправомерно упражняване на занятие или друга правнорегламентирана дейност, източник на повишена опасност, т.е. извършване на тези дейности не съобразно и в нарушение на правилата, които ги регламентират. С други думи конкретното поведение следва да сочи на лекарска грешка, поради немарливо изпълнение на дейността, в резултат на която грешка е причинена средна телесна повреда на пациента. В основата на изпълнителното деяние в конкретния случай стои твърдяната от прокурора като допусната от обвиняемия лекарска грешка, осъществена, чрез поведението му като лекар в МБАЛ „Хаджи Димитър” Сливен и изразяваща се в нарушение на нормативно предписани и общоприети от медицинската наука и практика правила за лечение на заболяването „епистаксис“, което обвиняемия правилно  диагностицирал заболяването у свидетеля Александра Минчева.

Случаят касае форма на деяние „немарливо изпълнение“ на правнорегламентирана дейност от обвиняемия. При тази форма на изпълнителното деяние деецът притежава необходимите знания, опит и квалификация, има яснота относно верния подход към конкретния случай, знае вярната диагноза и правилния алгоритъм на лечение, знае какви рискове и опасности крие заболяването, както и неговите собствени действия, както и какво е възможно да се случи при неправилно лечение. Притежавайки необходимите теоретични познания и практически опит, с яснота относно професията и задълженията как да я изпълнява, при немарливото изпълнение лекарят не постъпва така, както трябва и знае, че трябва да постъпи, т.е. не изпълнява задълженията си според правилата и изискванията на професията. В резултат липсва професионално дължимото поведение, поради неправилно, неточно, лошо или непълно изпълнение.

Така очертаните обективни признаци на състава на престъплението  по чл. 134 ал.1, хипотеза 2, т.2, вр.чл.129, ал.2, вр.ал.1 НК и събраните в досъдебното производство и приобщени по делото доказателства, съдът намира, че в настоящия случай са налице.

Извън съмнение е фактът, че обвиняемия като лекар Ординатор в Оториноларингологично отделение в МБАЛ „Хаджи Димитър” ООД гр.Сливен към датата на деянието 16.09.2011г. упражнявал медицинска професия, представляваща източник на повишена опасност.

Безспорно по делото е установено, че на инкриминираната дата 16.09.2011г. обвиняемият К. бил на работа, като приел свидетелят Александра Минчева /тогава на 13 годишна възраст/ в отделението, в което работел, диагностирал заболяването, извършил всички необходими преди оперативната интервенция изследвания и консултации и осъществил оперативна интервенция „монополярна, двустранна електрокаутеризация” за спиране кръвотечението от носа.

Установи се категорично от всички изготвени заключения по назначените съдебно медицински експертизи, че алгоритъма на оперативната интервенция „монополярна, двустранна електрокаутеризация” бил спазен от обвиняемия. Категорично се установи също така, че той не е действал, съобразно изискванията на добрата медицинска практика в конкретния случай, доколкото се касаело за пациент дете, а именно не е следвало да извърши двустранна електрокаутеризация, а едностранна такава и едва след известен период от време, и ако въобще се налага да се извърши и от другата страна на носа на пациента- дете.

С оглед на тази конкретика, съдът прие, че в подхода си към лечението на свидетелят Александра Минчева, обвиняемият не е спазил установените от медицинската наука и практика правила за лечение на иначе правилно диагностицираното от него заболяване на детето – „епистаксис”, тъй като вместо едностранна каутеризация, той приложил направо двустранна такава, без да съобрази, че пациента е дете на 13 годишна възраст.

В резултат на несъобразеното от обвиняемия К. поведение с общоприетите от медицинската наука и практика професионални правила и с установените, наложени и приложими добри медицински практики за конкретния случай е последвала перфорация на носната преграда в хрущялната част у пациента- увреждане с медикобиологичната характеристика на средна телесна повреда ”Постоянно общо разстройство на здравето, неопасно за живота”.

Тази конкретика мотивира настоящият състав да приеме, че при липсата на диагностична грешка,т.е. при поставена вярна диагноза е налице терапевтична такава, изразяваща се в предприемане на неправилна според медицинските критерии и изисквания методика в лечението, предвид на това, че се касае за пациент дете. Допусната е терапевтична грешка, която опорочила лечебната дейност и осуетила постигането на крайната цел – пълно излекуване на болния, възстановяване на неговото здраве и трудоспособност.

С неправилния си подход към лечението на пострадалото дете, несъобразен с общоприетите от медицинската наука и практика професионални правила, установени, наложени и приложими добри медицински практики и лечебен алгоритъм за лечение на правилно диагностицираното заболяване на детето – епистаксис и с предпиремане и извършване на монополярна двустранна електрокаутеризация, вместо едностранна такава, съдът прие, че обвиняемия К. нарушил разпоредбата на чл. 79 от Закона за здравето /ЗЗ/, съгласно който медицинската помощ в Република България се осъществява, чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Това е правно регламентирания  текст, който  задължавал обвиняемия да спази утвърдените от медицинската наука и практика правила за лечение на заболяването „епистаксис» при деца. Предприемането на грешния подход за лечение на това заболяване при деца, според вещите лица, а именно чрез действието на обвиняемия извършване на двустранна електрокаутеризация, вместо едностранна е в пряко нарушение на установения стандарт на лекарско поведение и съответно се явява в пряко нарушение на чл.79 ЗЗ.

Разпоредбата на чл. 81, ал.1 ЗЗ  регламентира правото на всеки български гражданин на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. В чл.81, ал.2, т.1 и т.4 ЗЗ е закрепено съответното на това право задължение за осигуряване на достъпна медицинска помощ при прилагане на принципите за своевременност, достатъчност и качество на медицинска помощ и зачитане правата на пациента. В конкретния случай е налице нарушение на правото на достатъчна и качествена медицинска помощ на свидетеля Александра Минчева, тъй като предприетото лечение, чрез двустранна, а не едностраннна ел.каутеризация е довело до последващото увреждане на здравето.

Приложеният подход и лечение пряко нарушава изискванията за достатъчност и качество на медицинската помощ и пряко демонстрира незачитане правата на пациента. Идентични са аргументите за нарушение на чл. 86, ал.1, т.3 ЗЗ, касаещи качеството на здравната помощ.

Нарушени са чл. 2, т.1 и т.3 и чл.3 от Кодекса на професионалната етика на лекарите в Република България, съгласно които лекарската професия се основава на ценностите професионална компетентност, отговорност и добросъвестност, като лекарят действа в интерес на живота и физическото здраве на пациента. Конкретно установеното по делото лекарско поведение на обвиняемия не корелира с дължимото такова, посочено от вещите лица по всички съдебно-медицински експертизи. В тази връзка съдът намира, че поведението на обвиняемия не покрива изискването за професионална компетентност, тъй като е неправилно съобразено при лечение на деца в конкретиката на казуса и не било  качествено извършено, като не е било насочено към излекуване на болния и възстановяване на неговото здраве.

Съгласно чл. 8 от Кодекса за професионална етика на лекарите в Република България, компетентността на лекаря, качеството на медицинското обслужване и грижите за пациента и контролът върху тях трябва да бъдат поставени в центъра на вниманието на лекарската дейност. В настоящия случай при правилно диагностицирано заболяване е факт грешно предприетия метод на лечение при деца.

Всички гореописани нарушения са в пряка причинно-следствена връзка с настъпилия обществено опасен резултат – причинена средна телесна повреда на свидетеля Александра Минчева.

Гореописаните норми са закрепени в нормативни актове, обнародвани и влезли в сила към инкриминираната дата и представляват задължителни правила за поведение. Разпоредбите, включени в  закони, кодекси и наредби имат задължителен, а не пожелателен характер. Това важи с особена сила, когато нормите са насочени към регламентиране на дейност като медицинската, чиято специфика е насочена към опазване на човешкия живот. Липсата на конкретност, относно съответното заболяване в посочените текстове се обуславя от невъзможността да бъдат кодифицирани всички възможни случаи на заболявания, чрез нормативен акт. За сметка на това разпоредбата на чл.79 от Закона за здравето изрично предвижда, че медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Тези утвърдени от медицинската наука и практика общоприети правила за поведение при конкретното заболяване „епистаксис” при деца, установяващи правилния метод и протокол на действия на лекаря, са установени по делото, чрез заключенията на съдебно-медицинските експертизи, които съдът кредитира изцяло. Категоричен е изводът на съда за наличието на лекарска терапевтична грешка, извършена от обвиняемия след поставяне на правилна диагноза, изразяваща се в предприемане и извършване на двустранна монополарна електрокаутеризация, вместо едностранна такава, съобразявайки обстоятелството, че пациента е дете.

С нарушението на горепосочените разпоредби, както и на общоприетите от медицинската наука и практика професионални правила и установените, наложени и приложими добри медицински практики и лечебен алгоритъм за лечение на заболяването – епистаксис от страна на обвиняемия е премината в случая установената от материалния наказателен закон абсолютна забрана да се причинява телесно увреждане другиму

Съдът приема, че е налице и последният обективен признак на престъплението, а именно, че описаното поведение на обвиняемия като лекар  е поради немарливо изпълнение на лекарската дейност. С оглед на обстоятелството за поставената правилна диагноза от него и опита му като лекар специалист ”УНГ” , съдът намира, че обвиняемия е знаел какви са общоприетите и утвърдени за заболяването „епистаксис” при деца задължителни правила за лечение. Ирелевантни са причините, поради които обвиняемия не е спазил същите и не е извършил правилния метод на лечение едностранна електрокаутеризация, след като е бил длъжен да съобрази, че пациента е дете и именно този метод се прилага в подобни случаи.

Съдът не споделя виждането на защитника на обвиняемия, че имало вероятност, макар и малка увреждането да се дължи на чоплене на корички от пациента. Всички заключения на вещите лица, работили по делото са единодушни, че вредоносния резултат е следствие на извършената двустранна електрокаутеризация. В крайна сметка тези въпросни корички не биха могли да се образуват в носа на пациента без да е приложена тази медицинска интервенция. В такъв случай дори и хипотетично да се предположи, че перфорацията е настъпила следствие на неспазване указанията на лекаря в следоперативния период, то това единствено би имало значение и относимост към съпричиняване на вредоносния резултат от страна на пациента, евентуално към редуциране размер на граждански иск, какъвто не се разглежда в настоящия процес. Експертите обаче са единодушни в изводите си, че в конкретния случай перфорацията /телесното увреждане/ на носната преграда е следствие на извършената двустранно интервенция.

 Съдът определя поведението на обвиняемия като неправилно базирайки се на експертното мнение на 4 вещи лица, практикуващи лекари, между които и тесни специалисти «УНГ», които са единодушни относно правилния метод на лечение на заболяването епистаксис при деца, изведен от общоприети и утвърдени от медицинската наука и практика правила.

По изложените аргументи, съдът прие, че са налице всички обективни признаци на състава на престъплението по чл.134, ал.1, хип.2, т.2, вр.чл.129, ал.2, вр.ал.1 НК.

От субективна страна деянието е извършено по непредпредпазливост, при проявната форма на небрежност. Обвиняемият не е предвиждал общественоопасните последици, но е бил длъжен и е могъл да ги предвиди. Той поставил правилна диагноза с оглед установените  обективни данни, не е съзнавал, че от предприетия от него метод би се стигнало до увреждане на пацианета, но е бил длъжен и е могъл да предвиди този резултат, ако беше съобразил предписанията на добрите медицински практики в подобни случаи.

По изложените съображения, съдът счете, че обвиняемият от обективна и субективна страна е извършил деяние, представляващо престъпление по чл. 134, ал.1, хип.2, т.2, вр.чл.129, ал.2, вр.ал.1 НК.

Като причини и условия за извършеното деяние съдът отчете несъответното поведение на обвиняемия към задълженията му като лекар, както и несъобразяване в случая, че пациента е малолетно дете.

Като смекчаващи отговорността обстоятелства съдът прие чистото съдебно минало и добрите характеристични данни на обвиняемия.

Съдът не отчете отегчаващи отговорността обстоятелства.

При определяне вида и размера на наказанието, което следва да се наложи на обвиняемия К., съдът съобрази обстоятелството, че са налице предпоставките за прилагане на чл.78А НК – чисто съдебно минало на обвиняемия, който не се ползвал досега от привилегията на тази разпоредба, размерът на наказанието, предвиден в НК за този вид престъпления и обстоялетството, че няма причинени от престъплението имуществени вреди, поради което освободи обвиняемият П.К. от наказателна отговорност, като му наложи административно наказание „Глоба” в размер на 1 000 лв. /хиляда лева/ в полза на държавата.

Така определеното наказание съдът прецени за максимално справедливо и отговарящо в пълна степен на обществената опасност на деянието и съответстващо на целите и значението на наказанието, визирани в чл.36 НК. Съдът счита, че то ще допринесе за поправянето и превъзпитанието на обвиняемия и ще въздейства възпитателно и предупредително-възпиращо и върху останалите членове на обществото.

Съдът като взе предвид, че от датата на деянието, за което е подвигнато обвинение 16.09.2011г. до датата на постановяване на настоящото решение са минали повече от седем години и липсват данни за други нарушения на обвиняемия П.К. при изпълнението на медицинската му професия, счете, че за целите на наказанието и изпълнението на генералната и специална превенция не следва да се налага кумулативно предвиденото в чл.160 НК наказание „Лишаване от право да се упражнява определена професия или дейност”.

С оглед разпоредбата на чл. 189 НПК съдът разреши въпроса за отговорността на обвиняемия за разноски. Последният бе осъден да заплати в полза на държавата по сметка на ОД МВР Сливен сума в размер на 2 182,56 лв. /две хиляди сто осемдесет и два лева и 0,56 ст./, сторени разноски в досъдебното производство и сума в размер на 60 лв. /шестдесет лева/ по сметка на Районен съд.

 

 

Така мотивиран съдът постанови решението си.

 

 

 

                                                            РАЙОНЕН СЪДИЯ: