Р Е Ш Е Н И Е
№ 273
/14.4.2020г.
гр. Пазарджик
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен
съд – Пазарджик, V състав, в открито заседание на девети март през две хиляди и
двадесета година в състав:
Председател: Георги Видев
при секретаря
А .М., като разгледа
административно дело № 23 по описа на
съда за 2020 г., докладвано от съдия Видев, за да се произнесе, взе предвид
следното:
Делото е образувано по жалба на МБАЛ
,,Уни Хоспитал“ OOД, EИK *********, против Писмена покана №
13/29-02-2056/08.11.2019 г. на директора на РЗОК – Пазарджик, в която са описани двадесет и седем идентични констатации, а именно при двадесет
и седем оперативни интервенции по отношение на различни здравноосигурени лица,
като асистент е участвал д-р С.З., който не е включен в приложение № 1 на
Договор № 13/РД-29-411/30.05.2018 г., като специалист по основен трудов
договор. Предвид направените констатации, с т. 1.1., т. 2.1 - 2.19., т. 3.1. -
3.2. и т. 4.1. - 4.5. е наредено жалбоподателят да възстанови получените без
правно основание суми по съответните клинични пътеки в общ размер на
26 320 лв.
Жалбоподателят
не изпраща представител в проведеното съдебно заседание.
Ответникът – директора на РЗОК – Пазарджик – оспорва
жалбата чрез процесуалния си председател в проведеното съдебно заседание, както
и в представена след него писмена защита. Излага съображения за
законосъобразността на обжалвания административен акт. Претендира присъждане на разноски.
Жалбата е допустима като подадена в
законоустановения срок от изпълнител на болнична медицинска помощ засегнат от
разпореденото с нея възстановяване на платени суми.
Оспорената покана е издадена от
компетентен административен орган. В текста на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е указано,
че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или
дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица -
служители на НЗОК, определени със заповед на Управителя на НЗОК или от
оправомощено от него длъжностно лице и от служители на РЗОК. В случая между
жалбоподателя „МБАЛ - Уни Хоспитал“ ООД и НЗОК чрез РЗОК Пазарджик е сключен
Договор № 13/РД-29-411/30.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки. Безспорно проверката е извършена от компетентни по смисъла на чл. 72.
ал. 2 от ЗЗО длъжностни лица - служители на НЗОК, надлежно определени със
Заповед № 13/РД-09-883/31.07.2019 г. на директора на РЗОК – Пазарджик. Спазени
са и изискванията за съставяне на протокол и протоколи за неоснователно получени
суми, които са връчени на представляващия жалбоподателя и той е подал
възражение против тях. В резултат на тази административна процедура е издадена
обжалваната писмена покана. Следователно, обжалваният акт е издаден при
спазване на административнопроизводствените правила.
Обжалваната покана е издадена и в
съответствие с относимите материалноправни разпоредби. Действително и в
двадесет и седемте процесни случая е нарушена разпоредбата на чл. 351 „б“ от
НРД за медицинските дейности за 2018 г., посочена като правно основание за
издаване на поканата, като е налице и правното основание – чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО за връщане на сумите. Тези разпоредби предвиждат следното:
НРД за медицинските дейности за
2018 г. – чл. 351б. (Нов – ДВ, бр. 4 от 2019 г., в сила от 1.01.2019 г.) (1) Не
се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ,
извършена от лекар, който не е посочен в приложение № 1 като специалист на
основен трудов договор, с изключение на случаите по чл. 260, ал. 2 и чл. 260а.
(2) (Нова –
ДВ, бр. 51 от 2019 г.) В случаите по ал. 1 участието на лекари-специалисти,
оказващи консултативна медицинска помощ, които не са на основен трудов договор
в лечебно заведение за болнична помощ, и републикански консултанти (по реда на
Наредба № 47 от 2010 г. за организацията, дейността и условията и реда за
финансиране на експертните съвети и на републиканските консултанти в системата
на здравеопазването) не е основание за незаплащане на дейността по КП/АПр/КПр,
извършена от лекарите-специалисти, посочени в приложение № 1.
(3) (Нова –
ДВ, бр. 51 от 2019 г.) Лекарите по ал. 2, с изключение на републиканските
консултанти, могат да оказват консултативна медицинска помощ само в едно
лечебно заведение за болнична помощ и се посочват в приложение № 1б към
договора на лечебното заведение с НЗОК.
Закон за
здравното осигуряване – чл. 76а. (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от
1.01.2010 г.) (1) (Доп. – ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато
изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно
основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на
НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
По делото е безспорно установено,
че д-р С. З., който е
взел участие като асистент и в двадесет и седемте процесни операции не е
включен в приложение № 1 на Договор № 13/РД-29-411/30.05.2018 г., като
специалист по основен трудов договор. Това обстоятелство е установено с
изготвените от проверяващите протоколи и не се оспорва от жалбоподателя.
Следователно, обжалваната писмена покана е издадена в съответствие с
относимата материалноправна разпоредба
на чл. 351 „б“ от НРД за медицинските дейности за 2018 г., която забранява
заплащането на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от
лекар, който не е посочен в приложение № 1 като специалист на основен трудов
договор, доколкото в случая не са налице изключенията, предвидени чл. 260, ал.
2 и чл. 260а.
Неоснователни са възраженията на жалбоподателя.
Ирелевантен е доводът да спазване в
процесните двадесет и седем случая на изискванията съответните клинични пътеки.
Евентуалното неспазване на законовия алгоритъм на клиничните пътеки би могло да
бъде отделно нарушение, което е различно от процесните, които са свързани с
оказването на медицинска помощ от лекар, който не е одобрен от НЗОК, във връзка
с изпълнението на конкретния индивидуален договор за болнична помощ.
Несъстоятелен е доводът, че
участието на допълнителни специалисти, като например медицински сестри и
помощен персонал, които също не се включват в приложение № 1, води до
нарушение. В случая става въпрос за лекар-титуляр, като видно от оперативните
протоколи и епикризите е, че той не просто е присъствал на операциите, а е
участвал в тях като асистент. Следователно е безспорно, че е налице нарушение,
тъй като несъмнено лекарят, асистиращ (т.е. извършващ различни медицински
манипулации, като част от операцията) на лекаря със специалност, извършващ
операцията следва да бъде посочен в приложение № 1, като специалист на основен
трудов договор. Тези аргументи са напълно приложими и по отношение на сходното
възражение, свързано с участието на лекари-специализанти по време на операциите.
Неоснователно е и възражението за
липса в случая на отрицателни последици за пациентите и тяхното здраве.
Отговорността за здравето на пациентите е отговорност не пред НЗОК, а пред
самите пациенти. Тази отговорност е отделна и различна от поетите от лечебното
заведение задължения за спазване на сключения с НЗОК договор, които са свързани
преди всичко със заплащането на извършената медицинска помощ от съответните
здравноосигурителни фондове. Освен това извършеното нарушение е формално и е
свързано с поставяне в опасност на относимите обществени отношения, като не е
необходимо тяхното реално засягане.
Следователно писмената покана е
законосъобразна, като издадена в съответствие с относимите материалноправни
разпоредби и с административнопроизводствените правила. Затова, подадената
против нея жалба следва да бъде отхвърлена като неоснователна.
С оглед изхода на делото
е основателна претенцията за разноски на ответника. Следва да му бъде присъдено
юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лв.
Предвид
гореизложеното съдът
РЕШИ:
Отхвърля жалбата на МБАЛ
,,Уни Хоспитал“ OOД, EИK *********, против Писмена покана №
13/29-02-2056/08.11.2019 г. на директора на РЗОК – Пазарджик, в която са описани двадесет и седем идентични
констатации, а именно при двадесет и седем оперативни интервенции по отношение
на различни здравноосигурени лица, като асистент е участвал д-р С. З., който не
е включен в приложение № 1 на Договор № 13/РД-29-411/30.05.2018 г., като
специалист по основен трудов договор и с която е наредено жалбоподателят да
възстанови получените без правно основание суми по съответните клинични пътеки
в общ размер на 26 320 лв.
Осъжда МБАЛ ,,Уни Хоспитал“ OOД, EИK ********* да заплати на РЗОК – Пазарджик разноски по делото в размер на 100 лв.
(сто лева).
Решението подлежи на касационно обжалване чрез настоящия съд пред
Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
С
решение № 12739 от 15.10.2020 г. по адм. дело № 6200/2020 г. на ВАС - ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 273/14.04.2020г., постановено по
адм. дело № 23/2020г. по описа на Административен съд –Пазарджик.
ОСЪЖДА "МБАЛ - Уни Хоспитал" ООД, ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление гр. Панагюрище, ул. "Георги
Бенковски" № 100, да заплати на Районна здравноосигурителна каса –
Пазарджик, сумата от 100 (сто) лева, представляваща разноски за осъществената
защита от юрисконсулт в касационното производство.РЕШЕНИЕТО е окончателно.