РЕШЕНИЕ
Номер 535 27.09 Година 2019
Град Пловдив
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Пловдивски Окръжен съд, Търговско отделение, ХІХ състав
На 25 септември 2019 година
В публично заседание в
следния състав:
Председател:
Александър Стойчев
Секретар:
Боряна Козова
като разгледа докладваното от Съдията дело номер 265 по описа на съда за 2019 година, намери за установено
следното:
Искове с правна квалификация
чл. 79, ал.1 от ЗЗД.
Ищецът „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - АСЕНОВГРАД“
ЕООД, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: гр. Асеновград, ул.
„Александър Стамболийски“ № 28, твърди че през 2017 г. с ответника Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК), са били в договорни отношения на основание чл.
59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване, през който период е бил в действие
сключения на 19.02.2015г. Договор № 161323 между МБАЛ Асеновград ЕООД, в качеството
му на изпълнител на болнична помощ и НЗОК, представлявана от директора на РЗОК
гр. Пловдив, за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Допълнително
споразумение към него от 27.05.2016 г. със срок на действие до месец май 2017
г. Посочва, че за периода м. януари - м. май 2017 г. между страните са
подписани множество допълнителни споразумения, с които се установяват месечни
прогнозни лимити за заплащане на извършена медицинска дейност, с които се
изменя Приложение № 2 към договора „Стойности на дейностите в болничната
медицинска помощ“.
Ищецът твърди, че с нов договор № 161323/19. 05. 2017
г. договорните отношения са продължени за срока на действие на НРД за медицински
дейности за 2017 г. /чл. 64 от договора/, като в Приложение № 2 са определени
месечни прогнозни лимити за дейността на лечебното заведение през 2017 г.,
формиран на база леглова база и ниво на компетентност на различните отделения.
Впоследствие, отново с допълнителни споразумения към този договор са изменени
многократно установените прогнозни лимити в Приложение № 2 към договора.
Посочва се, че съгласно чл. 19 от Договор
№161323/19.05.2017 г. възложителят закупува и заплаща на изпълнителя медицинска
помощ по клинични пътеки (КП) (описани подробно в договора) по цените, уговорени
за всяка КП в чл. 20 от договора, като подлежи на заплащане „всеки отделен
случай“, за който са налице условията на чл. 25 от договора: а/ отчетената КП е
включена в предмета на договора и е извършена от специалисти, посочени в
приложение № 1 към договора за съответната КП; б/ хоспитализирано е лице с
непрекъснати здравноосигурителни права; в/ спазени са индикациите за
хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм; г/ изпълнителят е изпълнил
всички свои задължения по осигуряване на пациента и д/ извършената дейност е
отчетена при условията и реда на договора. Случаите, при които не се дължи
заплащане на извършена медицинска дейност са изчерпателно посочени в чл. 28 и
чл. 29 от договора.
Твърди се, че по силата на този договор, ищецът е бил
длъжен да извършва договорените медицински дейности и да отчита ежедневно по
електронен път оказаната за денонощието медицинска дейност (чл. 31 от договора),
като при констатиране на грешки в електронния отчет, изпълнителят получава
автоматична нотификация от информационната система на НЗОК и електронния отчет
не се обработва до получаване на отчет с коректни данни. Освен ежедневно,
изпълнителят е бил длъжен да отчита извършената дейност и ежемесечно в РЗОК по
утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на
дейността“/чл. 42, ал.1/, като представи отчетните документи по чл. 32 от
договора, изготвени и попълнени по формат, съгласно приложение № 3 и 5 от НРД
за медицински дейности - 2017 г. Посочва, че задължението на ответника да
извърши плащане по отчетената дейност е в срок до 30-то число на месеца,
следващ отчетния/чл. 45 от договора/, като преди извършване на плащането, на
изпълнителя се изпраща месечно известие, подписано от директора на РЗОК и „съдържащо
отхвърлената от заплащане дейност и съответните основания за отхвърляне“/чл.
31, ал.10 от договора/.
Ищецът твърди, че през 2017 г. е изпълнявал
добросъвестно задълженията си като изпълнител на болнична медицинска помощ и
страна по договора с НЗОК, като същевременно не е получавал в пълен размер тяхното
остойностяване по договор, като за някои месеци са му отказани частични
плащания като „надлимитни“, а именно:
а/ За месец февруари 2017 г. - сума в размер на 3610
лв./три хиляди шестстотин и десет лева/ за лечение по клинични пътеки;
б/ За месец март 2017 г. - сума в размер на 65528
лв./шестдесет и пет хиляди петстотин двадесет и осем лева/ за лечение по
клинични пътеки;
в/ За месец май 2017 г. - сума в размер на 60003
лв./шестдесет хиляди и три лева/ за лечение по клинични пътеки;
г/ За месец юли 2017 г. - сума в размер на 21197
лв./двадесет и една хиляди сто деветдесет и седем лева/ за лечение по клинични
пътеки;
д/ За месец август 2017 г. - сума в размер на 7502
лв./седем хиляди петстотин и два лева/ за лечение по клинични пътеки;
е/ За месец октомври 2017 г. - сума в размер на 810
лв./осемстотин и десет лева/ за лечение по клинични пътеки;
Или общият размер на отказаните му от ответника
плащания за 2017 г. възлиза на сумата от
158650 лв.
Посочва, че за отчетния период е бил в сила
Националния рамков договор за медицинските дейности - 2015 г., сключен между
НЗОК и БЛС, чието действие е продължено с Решение № РД-НС-04-24/29.03.16 г. на
Надзорния съвет на НЗОК, прието на основание чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от
330 и Националния рамков договор за медицински дейности за 2017 г. Сочи, че
според чл. 24, ал. 3 от НРД - 2015, част от съдържанието на договора са цените
на медицинските дейности, установени по реда на чл. 55 ЗЗО. Посочва, че въз
основа на тази разпоредба, в чл. 40 от Договор №161323/19. 02. 2015 г. е
предвидено задължение за заплащане на извършената и отчетена медицински дейност
в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2. На практика, в Приложение
№ 2 (актуализирано впоследствие с допълнителни споразумения към договора) са
били въведени пределни стойности (лимити), в рамките на които е следвало да се
заплаща на изпълнителя за оказаната от него медицинска помощ на здравноосигурените
лица. Независимо, че тези лимити са били въведени на база прогнозни стойности
от предходен период и е съществувала възможност за тяхното актуализиране,
ищецът твърди, че ответникът не е предприел никакви действия в тази насока.
Отделно от това, се твърди, че ищецът многократно е изпращал официални писма до
директора на РЗОК-Пловдив, с молба за заплащане на извършената надлимитна
дейност, на които няма нито отговор, нито извършени плащания. Въвежда
възражение за нищожност на клаузите на договора, с които са уговорени лимити в
заплащането на извършената и отчетена медицински дейност, поради противоречието
им с императивните норми на чл. 52 КРБ и чл. 35. ал. 1, т. 1 ЗЗО, гарантиращи
правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ. Посочва, че
тези клаузи са в нарушение и на задължението на НЗОК да заплати оказването на
медицинска помощ на здравноосигурените лица, съгласно чл. 45 и чл. 47 330, тъй
като обемът на предоставената медицинска помощ (вкл. нейното заплащане) не може
да бъде ограничаван нито с подзаконов нормативен акт, нито с индивидуален
договор или анекс за изменението му.
Съобразно изложеното, моли да бъде осъден ответника да
му заплати сумата от общо 158 650 лв., представляваща дължима и незаплатена стойност
по Договор №161323/19.02.2015 г., продължен с Допълнително споразумение №
28/27. 05. 2016 г. и по Договор №161323/19.05.2017 г. между НЗОК и МБАЛ
Асеновград ЕООД за извършена и отчетена медицинска дейност по клинични пътеки
за следните отчетни периоди през 2017 г.: м. февруари - 3610 лв.; м. март -
65528 лв.; м. май - 60003 лв.; м. юли - 21197 лв.; м. август - 7502 лв.; м.
октомври - 810 лв., ведно със законна лихва, считано от датата на подаване на
исковата молба до окончателното плащане на сумата. Претендира направените по
делото разноски.
ОТВЕТНИКЪТ изцяло оспорва иска като неоснователен като
излага следните съображения: Оспорва твърдението на ищеца, че индивидуалният
договор е в противоречие със ЗЗО и предвидените в него права на здравноосигурените
лица. В тази връзка посочва, че с полагане на подписа си под индивидуалния
договор и Приложения № 2 - неразделна част от него, изпълнителят се е съгласил
с така определените стойности (лимити) за заплащане на извършваната от него
медицинска дейност. Предвиденият ред за увеличаване на тези стойности дава
възможност на лечебното заведение да мотивира подобна необходимост. Счита, че
уведомяването от страна на лечебното заведение за необходимост от увеличаване
на лимитите само по себе си е крайно недостатъчна предпоставка, за да бъде
реализирано търсеното увеличение. Посочва, че се изисква мотивирано искане,
което следва да сочи новонастъпили обективни обстоятелства, а не общи фрази и
деклариране че е извършен спешен прием, т.е. според ответника доказателствената
тежест по отношение на необходимостта за увеличение на договорените стойности е
върху лечебното заведение. Сочи също, че съответното искане следва да бъде
направено в сроковете за отчитане на медицинската дейност, а преценката за увеличение
е на НЗОК. Отказът, мълчалив или изричен, да бъде увеличена стойността на
заплащаните медицински дейности, подлежи на съдебен контрол пред съответния административен
съд. Твърди, че в настоящия случай ищецът търси заплащане на реализирана от
него дейност извън уговореното в договора и заплащането на която не му се
следва по право или ех lege. Твърди също, че ежеседмично РЗОК - Пловдив изпраща
чрез персоналната информационна система /ПИС/ уведомление до лечебното
заведение за достигнатия процент от договорения, съгласно индивидуалния
договор, обем. На края на всеки месец, отново чрез ПИС, РЗОК-Пловдив уведомява
лечебното заведение относно неговата надлимитна дейност, така че пускането на
отчет от страна на лечебното заведение не презюмира плащане на цялата отчетена
дейност. Според ответника уведомяването няма характер на административна
принуда, а има за цел, от една страна добросъвестно изпълнение на задълженията
от страна на НЗОК/РЗОК по договорите, а от друга страна информира лечебното
заведение относно обстоятелството, че изработеното над уговорените в договора
дейности остават за негова сметка. Посочва, че именно в този процес
Изпълнителят има право да оформи надлежно или да откаже да извърши корекция,
като във втората хипотеза той няма да получи веднага плащане от РЗОК за
цялостната си дейност, но ще има възможност по съдебен ред да докаже твърденията
си, че констатациите от контролните органи са неверни и да осъди възложителя да
му заплати цялата сума по извършените дейности, включително и надлимитната
такава. Ответникът посочва, че ищецът вместо да
инициира такова производство, е
фактурирал дейност до определените лимитни стойности и е получил изцяло плащане
за нея, съобразно договорените срокове. С оглед на горното и предвид факта, че
към настоящия момент срокът на действие на цитирания договор е приключил,
същият е изчерпал предмета си и изпълнителят е подписал допълнителни споразумение,
в които е налице декларативна част относно уреждане на отношенията по
плащанията. Ответникът оспорва и твърденията на ищеца, че НЗОК/ РЗОК е отказала
частични плащания като надлимитни за посочените в исковата молба периоди през
2017 г. Твърди, че НЗОК, респ. РЗОК-Пловдив няма неизплатени задължения към
ищеца по отношение на медицинската дейност за твърдения от него процесен период
през 2017 г. Съгласно нормата на чл. 40, ал. 2 от индивидуалния договор за
оказване на болнична помощ по КП за 2015 г., Възложителят (НЗОК/РЗОК-Пловдив)
заплаща отчетената дейност в рамките на установените лимити, посочени в Приложение
№ 2 към цитирания вече по-горе договор. Оспорва като неоснователно възражението
на ищеца за нищожност на клаузите, поставящи лимити на плащанията, поради
противоречието им с императивните норми на чл. 52 КРБ и чл. 35, ал. 1, т. 1 от ЗЗО.
Счита, че разпоредбата на чл. 52, ал. 1 от Конституцията на РБ, не е пряко
приложима - приложението ѝ предполага приемането на законов нормативен
акт, който да определя условията и реда за упражняване на тези основни права,
като съгласно ал. 2 на същата разпоредба, здравеопазването се финансира при
условия и по ред, определени със закон. Посочва, че обществените отношения,
свързани със здравното осигуряване и ползването на медицинска помощ са предмет
на регулиране от Закона за здравното осигуряване, разпоредбата на чл. 2 от
който дефинира задължителното здравно осигуряване като дейност по управление и
разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за
закупуване на здравни дейности, което се осъществява от НЗОК. Посочва, че
задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантирани
от бюджета на НЗОК, което означава, че на този държавен орган е възложено да
закупува от изпълнителите на медицинска помощ пакет здравни дейности,
определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и
достъпност, в съответствие с разпоредбите на закона. Нормата на чл. 4, ал. 1 от
Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. предвижда в рамките на предвидените със
закона стойности НЗОК да определи за всяка РЗОК годишна обща стойност на
разходите, разпределени по месеци, на която основа РЗОК да определят стойността
на дейностите по договорите с отделни изпълнители на медицинска помощ.
Изпълнението на дейностите се контролира помесечно и се коригира на тримесечие
в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на закона е
възложено на органите на управление на НЗОК, а надзорния съвет да приема съответните
правила за прилагане ЗБНЗОК за 2015 г. Изрично в чл. 4, ал. 1, т. 2, б. „б“
ЗБНЗОК за 2015 г. е предвидено Директорите на РЗОК да закупуват от
изпълнителите на БМП здравни дейности от пакета по чл. 2 от ЗЗО в рамките на
обемите и стойностите на разпределените им годишни бюджети. Следователно в
нормативен акт е предвидено закупуването на здравни дейности да се осъществява
в рамките на разпределените на РЗОК за съответния период разходи, т.е.
заплащането на стойността на извършена медицинска дейност не е неограничено, а
нарочно регулирано - в рамките на административно разпределени обеми. Това
лимитиране не нарушава правото на ЗОЛ на достъп до медицински услуги, а тъкмо
обратното - осигурява и обезпечава това право, като регулира законово
държавното финансиране на здравеопазването по начин, че заплащането му се
осъществява регулярно в рамките на бюджетната година. Посочва, че това е така,
защото като всяка бюджетно обезпечена функция и закупуването на здравни
дейности по смисъла на ЗЗО налага необходимост от планиране и контрол за
ефикасно и ефективно използване на средствата, които не са неограничени. Закупуването
на неограничени по обем здравни услуги /надлимитни такива/ с ограничени и
предварително рамкирани бюджетни средства е икономически неосъществимо и затова
нормативната уредба предвижда правила за изпълнение разходната част на бюджета
на НЗОК, които нямат основание да се считат за стоящи в противоречие с
конституционните разпоредби. В този смисъл, според ответника установените
правила в сключения между ищеца и НЗОК/РЗОК-Пловдив договор и допълнителни споразумения
за заплащане на извършената болнична помощ в рамките на суми, за които
изпълнителят - ищец е дал изричното си съгласие да бъдат в определените в
Приложение № 2 обеми, не са нищожни, тъй като не противоречат на повелителни
правни норми, а са израз на
съобразяването на страните с такива норми. Сочи, че самият ЗЗО в чл. 58 - чл.
62 очертава предметните рамки на индивидуалния договор, сключван между
НЗОК/РЗОК и съответния изпълнител на медицинска помощ, който при всички
положения следва да е в съответствие с НРД, с решението по чл. 54, ал. 9 от ЗЗО
и със самия ЗЗО чл. 59, ал. 1 от ЗЗО.
Твърди също, че през всяка от годините /2015 г., 2016
г., 2017 г./ в съответните актове, определящи методиките за закупуване на
видовете медицинска помощ, съгласно ЗЗО, а именно Постановление № 57 на МС от
16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, Решение № РД-НС- 04- 24-1 от
29 март 2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от ЗЗО на Надзорния съвет на
НЗОК. НРД за МД за 2017 г., се прилага условието стойностите по
финансовоотчетните документи представяни от изпълнителите на болнична медицинска
помощ /БМП/ по договор с НЗОК да не надвишават размера на стойностите, определени
в приложение № 2 към индивидуалния договор на изпълнителя. Твърди се, че това
условие е залегнало и в индивидуалните договори. Поради изложеното счита предявения
иск за неоснователен и моли същият да бъде отхвърлен. Претендира разноските по
делото, вкл. юрисконсултско възнаграждение в размер на 300 лв.
В ДИМ ищецът обосновава тезата си изложена в ИМ, като
добавя нови аргументи. Относно методиката и правилата за определяне на месечни
лимити на извършваната медицинска дейност, които според твърденията на
ответника в ОИМ са аналогични за годините 2015, 2016 и 2017 г., посочва, че е
формирана практика на Върховния административен съд, обективирана в Решение №
493/12. 01. 2018 г. по адм. дело № 11702/2016 г., с което е обявено за нищожно
Решение № РД-НС-04-9/27. 01. 2015 г. на Надзорния съвет на НЗОК, в частта
относно Правила за определяне стойностите по чл. 4, ал.1, т.1 и т. 2 от ЗБНЗОК
за 2015г. По отношение твърденията на ответника, че индивидуалният договор
между НЗОК и МБАЛ Асеновград ЕООД е строго лимитиран от ограничителни
разпоредби на закона, посочва че именно нормативният акт, който поставя
основната финансова рамка на този тип договори - ЗБНЗОК за 2017 г., в § 4, ПЗР
предвижда, че здравноосигурителните плащания по договори по чл. 59 ЗЗО подлежат
на контрол и ежемесечно коригиране от управителя на НЗОК. Също така посочва, че
в § 9 от ПЗР, законодателят изрично задължава Надзорния съвет на НЗОК да
разпределя при необходимост допълнителни средства за заплащане на извършена и
отчетена медицинска дейност от фонд „Резерв за непредвидени и неотложни
разходи“. Твърди и че, съгласно отчета
за касовото изпълнение на бюджета на НЗОК за 2017 г. е формиран излишък в размер на 10
344542 лева, което обстоятелство според ответника само по себе си препятства
извода за изчерпани средства при придадено от закона предназначение - да
послужат за финансиране на оказана медицинска помощ в гарантирания с бюджета на
НЗОК пакет от здравни дейности.
Съдът, след преценка на
доказателствения материал по делото и доводите на страните, приема за
установено следното:
По делото са предявени
осъдителни искове с правна квалификация чл. 79, ал.1, пр.1 ЗЗД за осъждане на
НЗОК да заплати на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - АСЕНОВГРАД“ ЕООД
сумата от 158 650 лева, представляваща дължима и незаплатена стойност по
Договор №161323/19.02.2015 г., продължен с Допълнително споразумение № 28/27.
05. 2016 г. и по Договор №161323/19.05.2017 г. между НЗОК и МБАЛ Асеновград
ЕООД за извършена и отчетена медицинска дейност по клинични пътеки за следните
отчетни периоди през 2017 г.: м. февруари - 3610 лв.; м. март - 65528 лв.; м.
май - 60003 лв.; м. юли - 21197 лв.; м. август - 7502 лв.; м. октомври - 810
лв., ведно със законна лихва, считано от датата на подаване на исковата молба
до окончателното плащане на сумата.
С проекта за доклад, неоспорен
от страните, е прието за безспорно и ненуждаещо се от доказване сключването на
посочените в исковата молба Договор №161323/19.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, продължен с Допълнително споразумение №
28/27.05. 2016 г. със срок срокът на действие до месец май 2017 г., както и
Договор №161323/19.05.2017 г., с който договорните отношения са продължени за
срока на действие на НРД за медицински дейности за 2017 г. Безспорно е, че договорите
са сключени между директора на РЗОК град Пловдив, представляващ ответника, и
ищеца, като изпълнител на медицинска помощ, че
ответникът, като възложител по тях, има задължение да заплаща извършената
и отчетена болнична медицинска помощ, според чл.3, ал.1, т.3 от договорите,
както и че договореният в чл.35 от договорите срок е до 30-то число на месеца,
следващ отчетния.
За безспорен факт е прието и
обстоятелството, че към настоящия момент ответникът не е заплатил общата сума
от 158650 лв., дължима за осъществено и отчетено от ищеца лечение по клинични
пътеки, на основание сключените между страните договори, за следните отчетни периоди:
а/ За месец февруари 2017 г. -
сума в размер на 3610 лв.;
б/ За месец март 2017 г. -
сума в размер на 65528 лв.;
в/ За месец май 2017 г. - сума
в размер на 60003 лв.;
г/ За месец юли 2017 г. - сума
в размер на 21197 лв.;
д/ За месец август 2017 г. -
сума в размер на 7502 лв.;
е/ За месец октомври 2017 г. -
сума в размер на 810 лв.;
Безспорно е също, че за
посочения в исковата молба период ищецът е извършил болнична медицинска помощ в
рамките на претендираните в настоящия процес права, като спорът е правен, а
именно следва ли да се финансира надлимитната дейност на лечебното заведение за
процесния период.
В отговор
на този въпрос, следва да се посочи, че съгласно чл. 52 от Конституцията на Република
България, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ, както и на безплатно
ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. В
ал. 2 на посочената разпоредба е предвидено, че здравеопазването на гражданите
се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни
осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със
закон. Законът, който регламентира въпросите, отнасящи се до здравното осигуряване
в държавата и свързаните с него обществени и правни отношения, е Законът за
здравното осигуряване. Съгласно чл. 1, ал. 2 от посочения закон, здравното
осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии,
управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане на здравни
дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон, в националните рамкови договори
(НРД) и в застрахователните договори. Съгласно чл. 2 от ЗЗО, задължителното
здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от
задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, което
се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните
териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК).
Задължителното здравно осигуряване, според законодателя предоставя основен
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
На следващо място,
в чл. 24 от ЗЗО е предвидено за какво следва да се разходват средствата от
бюджета на НЗОК, а в чл. 25 изрично е предвидено, че в същият задължително се
предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи. Съгласно
чл. 26, ал. 2 от ЗЗО със средствата от резерва се плащат разходи в случай на
значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни
плащания.
Съгласно чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса. На тази база, в чл. 35 от ЗЗО са определени и правата
на задължително осигурените лица, а пакетът от здравни дейности гарантирано от
задължителното здравно осигуряване е посочен в чл. 45 от ЗЗО. В чл. 46 от ЗЗО е
предвидено, че редът
за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска
помощ по чл. 45 се определят в Националния рамков
договор (НРД) и в договорите между РЗОК и изпълнителите.
Националният рамков договор от
своя страна според чл. 4а от ЗЗО е нормативен административен акт, който има
действие на територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за
НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и
осигурителите. Той, видно от чл. 53 от ЗЗО се приема за срок от една година за осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, като
относно медицинските такива приемането става
между НЗОК и Българският лекарски съюз. Самият договор, с оглед чл. 55,
ал. 2 от ЗЗО, определя:
1. условията, на
които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за
сключване на договори с тях;
2. отделните видове
медицинска помощ по чл. 45;
3. условията и реда
за оказване на помощта по т. 2;
4. критерии за
качество и достъпност на помощта по т. 2;
5. документацията и
документооборота;
6. задълженията на
страните по информационното осигуряване и обмена на информация;
7. други въпроси от
значение за здравното осигуряване.
Видно от чл. 55д
от ЗЗД обемите и цените на медицинската помощ, предвидена в НРД не са част от
същия, а са предмет на самостоятелно ежегодно договаряне. Същите, според
законодателя се определят в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната
година и следва да бъдат приети в срок до 14 дни от обнародването на закона за
бюджета на НЗОК за следващата календарна година. Приетите цени от своя страна според чл. 55д,
ал. 8 от ЗЗО се обнародват в ДВ и са задължителни за НЗОК, РЗОК и за изпълнителите
на медицинска помощ.
От съпоставката на изложените
до тук нормативни разпоредби, следва извод, че претендираните от ищеца
субективни права са част от възникналото
между ищеца и ответника правоотношение въз основа на разпоредбата на чл. 59 и
сл. от ЗЗО, което е обусловено от предвиденото в чл. 52 от КРБ право на
гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ. Именно за осъществяване на същото са приети и разпоредбите на
ЗЗО, където на първо место е дадено определение за задължително здравно
осигуряване в чл. 2, а с чл. 4 е предвидено,
че същото гарантира на осигурените лица свободен достъп до медицинска помощ,
чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и
свободен избор на изпълнител. Съобразени с така дадената гаранция са и правата
на лицата, осигуряващи се задължително/ЗЗЛ/ в чл. 35 от ЗЗО.
За осигуряването
на този достъп, а и за гарантиране спазването на правата на ЗЗЛ с разпоредбата
на чл. 45 от ЗЗО, НЗОК е задължена да заплаща определени видове медицинска
помощ. Тълкуването на тази разпоредба води до извод, че плащането на
предоставената на ЗЗЛ помощ от типа, описан в чл. 45 от ЗЗО е задължително, т.е. тази разпоредба има императивен
характер. В подкрепа на това е и съдържанието на чл. 46 от ЗЗО, според който редът
за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска
помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите
между РЗОК и изпълнителите, и че качеството на оказваната медицинска помощ, заплащана
от НЗОК, трябва да отговаря на националните медицински стандарти и правилата за
добра медицинска практика. Посоченото означава, че с НРД и индивидуалните
договори не може да се игнорира задължението за плащане, а единствено на
определяне подлежи реда за нейното предоставяне и момента, в който това следва
да стане.
Видно от изложеното,
предоставянето на гарантирания пакет здравни
дейности на лицата, осигуряващи се задължително, е обусловено от
сключването на НРД за съответната година и от договорите, сключени между НЗОК и
изпълнителите на медицинска помощ по чл. 59 от ЗЗО. Част от индивидуалните
договори, съгласно споменатия чл. 24 от НРД са цените
на медицинските дейности, установени по реда на чл. 55д ЗЗО,
както и приложения за стойност на медицинските
дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани
в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при злокачествени
заболявания.
Тези две изисквания според съда
са продиктувани от съдържанието на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., изискващо НЗОК да определя за всяка районна здравноосигурителна каса
годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а самите РЗОК да
определят стойността за дейностите по тази алинея към договорите с изпълнителите
на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци.
От така изложеното и от съдържанието на цитираните по- горе разпоредби на ЗЗО следва логичен извод, че предвиденото в чл. 52 от КРБ право може да бъде упражнено в рамките на бюджетът на НЗОК за съответната година при условие, че с предвидените разходи за медицинска помощ в този бюджет следва да са съобразени НРД за годината, договорът определящ обемите и цените на медицинската помощ, а и самите индивидуални договори с изпълнителите на такава. Именно за да се създадат условия за спазване на съответната бюджетна рамка е предвидено и споменатото по- горе изискване на чл. 4 от ЗБНЗОК. Това обаче не означава, че разходването на бюджета за годината в един по-ранен период лишава гражданите да се възползват от правата си по чл. 52 от КРБ. По тази причина съдът счита, че по принцип при възникване на такава ситуация за касата възниква задължението да използва от споменатия по – горе бюджетен резерв. В подкрепа на това е и законодателното предвиждане на чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, където се споменава, че
със средствата от резерва се плащат разходи
в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за
здравноосигурителни плащания, т.е. в случая водещото е осигуряване на
предвиденото в Конституцията право на гражданите по чл. 52, а не съблюдаване на
фискалната дисциплина. Изискването за посочване на стойността на
дейностите в индивидуалните договори не следва при процесния тип правоотношения
да се приравнява на обем на възложената за съответното лечебно заведение работа.
Това е така, защото съгласно чл. 4 от ЗЗО на ЗЗЛ се гарантира не само свободен
достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от
здравни дейности, но и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса, т.е. не касата, а имащият нужда от лечение гражданин
има правото да избира съответното лечебно заведение. Гражданинът от своя страна
не е страна по споменатите индивидуални договори между НЗОК и лечебното
заведение и по тази причина не може да се говори за възможност да се съобразява
със същите и определената в тях месечна стойност. Това е съобразено с правото
на свободен избор на ЛЗ и изключва възможността да се говори за константно
определяне на стойността на оказаната от болницата медицинска помощ по чл. 45
от ЗЗО. Това, още веднъж за -твърждава казаното, че така определените стойности
са прогнозни и се включват като елемент
от договорите за създаване на определена бюджетна дисциплина. Същата обаче,
както вече се спомена не е водеща при даване отговор на въпроса дали за
престирана от страна на лечебното заведение медицинска услуга за дейности по
чл. 45 от ЗЗО последното има право на възнаграждение, ако е надвишен лимита по
съответното приложение към индивидуалния
договор.
Съдът намира, че
на общо основание, в случая приложимо е правилото на чл. 81, ал. 2 ЗЗД.
Този текст изключва ограничените финансови възможности като основание за
отпадане отговорността на длъжника в правоотношението да плати дължимото. След
като длъжникът в частноправното отношение отговаря, макар и да не разполага с
възможност да престира, няма причина ответникът да се счита освободен от отговорност.
Освен горното,
съдът намира, че клаузите на чл.20, ал. 1, т.6, чл.40, ал. 3 от Договор № 161323/19.02.2015г.,
изменени и допълнени с § 2 т.3 и т.13 и § 4, т.3 от Допълнително споразумение №
28/27.05.2016 г. към договора несъмнено въвеждат ограничения при заплащането на
оказаната от болничното заведение медицинска помощ. Поради това, същите противоречат
на законовите разпоредби, регламентиращи болнична медицинска помощ, въз основа
на които този договор е сключен, а именно - чл. 52 от Конституцията на РБ, чл.
5 и чл. 35 от ЗЗО. Това е така, тъй като оказването на медицинска помощ на
здравноосигурените лица се поставя в зависимост от обстоятелството дали
необходимостта е възникнала в рамките на определените от здравната каса
стойностни лимити. Това води до неравнопоставеност при третирането на лица,
потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности,
поради което на основание чл. 26, ал. 1, пр.1 от ЗЗД, предвиждащите такива
ограничения договорни клаузи са нищожни и като такива не произвеждат действие.
Горепосочените правни норми са от категорията на императивните, поради което
противоречащите им договорни клаузи се явяват нищожни, в хипотезата на чл. 26,
ал. 1, пр. 1 от ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Такива възражения са
релевирани от ищеца, като съдът ги намира за основателни. Настоящата съдебна
инстанция счита също, че горепосочените клаузи са в противоречие и с добрите нрави, тъй като засягат
свободното упражняване на правото на безплатно ползване на медицинско
обслужване от всички български граждани, както и на свободен избор къде да се
извърши лечението. Те не кореспондират и с духа на ЗЗО, тъй като в самия закон
не е предвидена възможност НЗОК да откаже да плати на това основание, а индивидуално
сключения договор сключен между страните по делото не може да съдържа клаузи,
по-неизгодни от Националния рамков договор и ЗЗО. С оглед гореизложените
съображения, съдът намира, че НЗОК следва да се извърши плащане и на
надлимитните дейности, тъй като в договора не е предвидена възможност, след
изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да
прекрати извършването на възложените му дейности или извършените дейности,
надвишаващи поставените лимити да остават за сметка на лечебното заведение.По
изложените съображения, съдът намира, че предявените искове за осъждане на
ответника НЗОК да заплати на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ -
АСЕНОВГРАД“ ЕООД сумата от 158 650 лева, представляваща дължима и незаплатена
стойност по Договор №161323/19.02.2015 г., продължен с Допълнително споразумение
№ 28/27. 05. 2016 г. и по Договор №161323/19.05.2017 г. между НЗОК и МБАЛ
Асеновград ЕООД за извършена и отчетена медицинска дейност по клинични пътеки
за следните отчетни периоди през 2017 г.: м. февруари - 3610 лв.; м. март -
65528 лв.; м. май - 60003 лв.; м. юли - 21197 лв.; м. август - 7502 лв.; м.
октомври - 810 лв., ведно със законна лихва, считано от датата на подаване на
исковата молба до окончателното плащане на сумата, са основателни и следва да
бъдат уважени в предявените им размери.
С оглед изхода от спора,
ответникът дължи на ищеца направените от него разноски по делото в общ размер
на 11146 лв., от които 6346 лв. -платена държавна такса и 4800 лв. - платено адвокатско
възнаграждение.
Мотивиран от изложеното, съдът
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, с адрес гр.София, ул.“Кричим“№1, представлявана от М.П.да
заплати на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - АСЕНОВГРАД“ ЕООД, ЕИК:
*********, със седалище и адрес на управление: гр. Асеновград, ул. „Александър
Стамболийски“ № 28 сумата от 158 650 лева, представляваща дължима и незаплатена
стойност по Договор №161323/19.02.2015 г., продължен с Допълнително
споразумение № 28/27. 05. 2016 г. и по Договор №161323/19.05.2017 г. между НЗОК
и МБАЛ Асеновград ЕООД за извършена и отчетена медицинска дейност по клинични
пътеки за следните отчетни периоди през 2017 г.: м. февруари - 3610 лв.; м.
март - 65528 лв.; м. май - 60003 лв.; м. юли - 21197 лв.; м. август - 7502 лв.;
м. октомври - 810 лв., ведно със законна лихва, считано от датата на подаване
на исковата молба до окончателното плащане на сумата, както и разноските по делото
в обща размер на 11146 лв.
Решението може да
бъде обжалвано с въззивна жалба пред Апелативен съд Пловдив в двуседмичен срок от
връчването му на страните.
Окръжен съдия: /П/