О
П Р Е
Д Е Л
Е Н И Е
Номер
1187 Година, 2019 Град
Бургас
Бургаският
окръжен съд…..…….……… граждански състав ……………………….............
На
трети октомври .…..……………..............…..… Година две хиляди и деветнадесета
в
закрито заседание в следния състав:
Председател: Радостина Калиманова
Членове: …………………………………..
Съдебни заседатели:
………………………..………..
Секретар
……………………………………………………………………………..………...........
Прокурор
……………………………………………………………………….……………............
като
разгледа докладваното от ……...…… Р. Калиманова …..……………………….........
търговско
дело № ….… 121....…. по описа за ………. 2019………. година.
Производството по делото е образувано
по повод исковите претенции на „СБР-Несебър“ АД, ЕИК *********, със седалище и
адрес на управление град Несебър, ул. „Хан Крум“ № 31, представлявано от Цветан
Димитров Гергов и Галина Труфанова Кърчева чрез процесуалния му пълномощник,
със съдебен адрес ***, кантора 6 против Национална здравноосигурителна каса,
БУЛСТАТ *********, с адрес град София, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от
Денчо Дечев за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумата от 58080 лева,
представляваща реално извършена и отчетена „надлимитна“ дейност, от която сумата
от 6600 лева за периода 01.02.2016 година - 29.02.2016 година, 4620 лева за
периода 01.03.2016 година - 31.03.2016 година, 9240 лева за периода 01.10.2016
година - 31.10.2016 година, сумата от 34980 лева за периода 01.11.2016 година -
30.11.2016 година и сумата от 2640 лева за периода 01.12.2016 година -
31.12.2016 година, ведно със законната лихва, считано от завеждане на исковата
молба до окончателното изплащане на задължението, както и сторените
съдебно-деловодни разноски. В подкрепа на отправените искания представя и ангажира
доказателства.
В исковата молба, по повод на която е
образувано настоящото производство, ищецът твърди, че между него и ответника
бил сключен индивидуален договор № 021378/19.02.2015 година за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки с номера: №№ 236, 237, 238, 239, 241, 242,
243, 244, съгласно сключен на основание чл.59 ал.1 от ЗЗО и в съответствие с
Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 година,
както и допълнително споразумение № 21/19.05.2016 година към договора. По
силата на този същия, ищецът се явявал изпълнител на болнична медицинска помощ
на задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки, а ответникът чрез
Директора на РЗОК- Бургас се задължил да заплаща ежемесечно уговорените
дейности.
Съгласно клаузите на договора, ищецът
се бил задължил да окозва болнична помощ при спазване на установените
изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на
заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в
клиничните пътеки. Трябвало да разполага с необходимите медицински
специалисти на трудов договор, да осигурява необходимата за извършването на
договорените дейности медицинска апаратура, както и да осигурява непрекъснато
24-часово изпълнение на лечебната дейност. Било предвидено още, да не изисква
заплащане или доплащане от здравноосигурените лица за
дейността, предмет на договора и редица други задължения. В изпълнение на
посочените уговорки, ищецът бил извършил дейността по описаните клинични пътеки
и отчел същата по надлежния ред, като съставял пълни, точни и непротиворечиви
ежедневни отчети, включващи пълно описание на постъпилите и изписани пациенти
за предходното денонощие и извършените медицински дейности. Ежедневните отчети
били своевременно подавани по електронен път до РЗОК - Бургас. С тях били
отчетени реално извършените медицински дейности, включващи и надлимитните
такива, като последните не били заплатени от ответника.
Сочи се, че в договора не била
предвидена възможност, след изчерпване
на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати
извършването на възложените му дейности, поради което за м.февруари 2016 година,
март 2016 година, октомври 2016 година, ноември 2016 година и декември 2016 година
от страна на „СБР - Несебър“ АД била извършена и отчетена дейност на стойност
над делегирания бюджет на болницата. Посочените дейности били обозначени като
„надлимитни“, поради което не били включени в месечните фактури и
спецификацията към тях. Изтъква се, че сумите на отчетените медицински дейности
по дати съответствали на сумите и на месечния отчет. Обемът на извършената
медицинска дейност, отчитана с ежедневни отчети съвпадала с тази от месечния
отчет, но „надлимитните“ дейности, за които нямало издадени фактури не били
включени в месечната спецификация към съответната месечна фактура, тъй като
след отчитане от изпълнителя на всички извършени дейности за съответния месец,
възложителят едностранно изпращал указание кои медицински дейности ще заплати,
съответно същите следвало да бъдат включени в месечната спецификация и
представлявали стойността на фактурираните дейности за месеца. Дейностите
определени едностранно от ответника като „надлимитни" не се включвали нито
в месечната спецификация, нито в месечната фактура.
На следващо място се посочва, че
договора, който ответникът сключвал с изпълнителите на медицинска помощ,
представлявал по своята същност съглашение между равнопоставени правни субекти,
насочено към постигането на правен резултат, желан и от двете страни. Той бил
предвиден в закона като възможност за лечебните заведения, но не и като тяхно
задължение и условията, при които се сключвал, целели единствено създаване на
гаранции за правата на изпълнителите на медицинска помощ. В тази връзка се
посочва от ищеца, че в Закона за здравното осигуряване били уредени основните
принципи на задължителното здравно осигуряване, между които: отговорност на
осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на осигурените при
ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените на изпълнители
на медицинска помощ. Било регламентирано и правото на задължително осигурените
лица да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение
за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. На здравноосигурените
лица срещу задължителното им участие при набиране на здравните вноски, законът
давал правото да получават медицинска помощ като изберат болничното заведение и
лекуващия лекар, поради което ответникът бил длъжен да осигури бюджет, като
заплати разходите за лечението на това лице, в която болница то било избрало да
се лекува.
Прави се извод, че ответникът следвало
да заплати и надлимитните дейности, тъй като за ищеца като лечебно заведение не
била предвидена възможността, след изчерпване на предварително определените стойности,
да прекрати извършването на възложените му дейности, нито да ограничи приема на
здравноосигурени лица, съобразно лимита на договорените средства.
Ищецът твърди, че клаузите от
процесния договор, въвеждащи ограничение на заплащането на извършените дейности
до установения от възложителя лимит били нищожни. Като такива са посочени
разпоредбите на чл. 40, ал. 2 и ал. 3 от договора, съответно, чл. 34, ал. 1 и
чл. 37, ал. 1 от допълнителното споразумение към него, които предвиждали, че
възложителят заплаща на изпълнителя извършена и отчетена дейност в рамките на
стойностите, посочени в Приложение № 2 и че изпълнителят не можел да отчита
дейности на стойност, надвишаващи утвърдения месечен лимит. Счита, че тези
клаузи противоречали на императивната норма чл. 35 от Закона за здравното
осигуряване, поради което и не пораждали действие.
Съдът е изпратил препис от исковата
молба и доказателствата към нея на ответника, с указания за възможността да
подаде писмен отговор. В указания от закона и съда срок ответникът НЗОК е
депозирал такъв. С него той е направил на първо място възражение за допустимостта
на иска, като е оспорил подведомствеността на делото на настоящия съд,
алтернативно е възразил относно разглеждането му по реда на глава тридесет и
втора от ГПК. По посочените възражения, съдът се е произнесъл с определение №
788 от 21.06.2019 година, което е влязло в сила.
Изложени са и съображения по
основателността на предявените против него искове. Сочи се в тази насока, че същите
са допустими, но неоснователни, като те са оспорени по основание и размер. На
първо място е заявено, че за ответника не било налице задължение да заплати
претендираната от ищеца сума по договора, тъй като тя била над определените
стойности на медицински дейности по него. В тази връзка се позовава и на чл. 4
от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса, съгласно който
Надзорния съвет на последната определя и утвърждава за всяка районна
здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите за
здравноосигурителни плащания на изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределена по месеци. Алтернативно е оспорил размера на иска, поради
недоказаност на спешността на извършените хоспитализации и на спазен
лечебно-диагностичен алгоритъм по съответните клинични пътеки.
На следващо място ответникът е
посочил, че договорите, на които е основана претенцията, били особен вид
договори, за които се прилагали правилата на специалния Закон за здравното
осигуряване, което изключвало приложението на общите правила на Закона за задълженията
и договорите. Подчертал е, че съгласно преходните и заключителни разпоредби на
договора за неуредените въпроси се прилагали ЗЗО, НРД и действащите относими
нормативни актове. В тази връзка е посочил, че независимо, че отношенията на
страните се регулирали от договори, за същите били налице специални разпоредби,
които уреждали включително и статута им.
Твърди се, че ответникът чрез директора на РЗОК сключвал договори с
изпълнители на болнична медицинска помощ за закупуване на видовете медицински дейности
в рамките на утвърдените за съответната РЗОК стойности. За всеки изпълнител се
определяла месечна стойност по видове дейности в съответствие с ЗБНЗОК. Посочил
е, че претендираните суми били над определените стойности, поради което за него
не съществувало задължение да ги заплати на ищеца. Подчертал е, че задължението
на НЗОК било да заплаща извършването на определените в договора дейности,
отчетена по съответния ред, но в рамките на предварително определените
стойности по чл. 4 от ЗБНЗОК за 2016 година, което задължение той добросъвестно
бил изпълнил.
Оспорил е на следващо място
твърдението на ищеца за нищожност на клаузите на процесния договор. В тази
връзка е посочил, че определянето на обема на дейност и определянето на
максимална месечна стойност на болничната помощ били част от съществените условия на договора. Посочените в Приложение № 2 към
договора стойности били определени в съответствие със Закона за бюджета на НЗОК
за съответната година и били обвързани от бюджетните му средства. Заявил е, че
клаузите не били в противоречие и с добрите нрави, като в тази връзка счита, че
такова противоречие би било налице, когато изпълнителят извърши нещо, което не
е уговорено и съответно изисква заплащането му, въпреки противоречието му с
императивни норми.
Ответникът твърди, че обемът на
медицинските дейности се определял нормативно с приемането на ЗБНОЗК. В рамките
на определения бюджет, НЗОК определял за всяка РЗОК годишна обща стойност на
разходите, разпределена по месеци, а Районните здравноосигурителни каси
определяли стойността за посочените по-горе дейности към договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Посочва, че
стойностите, определени от РЗОК и тяхното изменение се утвърждавали от
Надзорния съвет на НЗОК. Изпълнението на дейностите се контролирало по месеци и
се коригирало на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на
НЗОК. Надзорният съвет на НЗОК приемал правила за условията и реда за
определяне и изменение на определените стойности и за осъществяване на контрол
и корекции, както и използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4
от ЗБНЗОК за плащане на разходи в случай на значителни отклонения от
равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ. Заявява се, че тази нормативна
уредба имала императивен характер, тъй като бюджетът на НЗОК не бил
неограничен, а бил в определени рамки, в които ответникът администрирал.
Законът определял ответникът като орган, който администрира бюджета, а не като
орган, който администрира болнична помощ.
На следващо място ответникът е
посочил, че съгласно сключеният между страните договор, ищецът се бил задължил
да извършва болнична медицинска помощ при условията, обхвата, обемите и цените,
посочени в него. Направил е обстоен преглед на правата и задълженията на ищеца
по договора, като е посочил и как бил осъществяван контролът, както и в кои
случаи било допустимо изключение от общите правила. Акцентирал е на
разпоредбите, регламентиращи обема на дейността, която следвало да извършва
ищецът и лимита на плащанията за тази дейност. Подчертава, че бил заплатил
цялата договорена дейност до стойностите на договора, с което бил изпълнил
точно и коректно задълженията си по него. За месеците февруари, март, октомври,
ноември и декември 2016 година плащанията били извършени правилно и
законосъобразно.
Сочи се още, че с писмо от 04.11.2016
година ищецът отправил искане до ответника за увеличаване на лимита на 240000
лева. По повод на това искане Директорът
на РЗОК - Бургас бил изпратил докладна записка и предложение за промяна на
утвърдените индикативни параметри по Приложение 2 и 3 от Правилата за „СБР -
НЕСЕБЪР“ АД за м. декември /дейност месец ноември/ 2016 година.
Със заявление от 10.11.2016 година до
Директора на РЗОК - Бургас ищецът поискал увеличаване на договорената стойност
за месец октомври 2016 година. В тази връзка
Директорът на РЗОК-Бургас бил изпратил до НС на НЗОК и Управителя на
НЗОК докладна записка, но било установено, че няма оставащи неусвоени стойности
от утвърдените такива за РЗОК - Бургас за дейност за месец октомври 2016 година.
Същата процедура била изпълнена и във връзка са заявление на ищеца от
08.12.2016 година, с което било поискано увеличаване на договорената стойност
за месец ноември 2016 година с 34980 лева.
Ответникът е изтъкнал, че
претендираната от ищеца за заплащане медицинска дейност през месеците февруари,
март, октомври, ноември и декември 2016 година била над стойностите, посочени в
Приложение № 2 от договора. Счита, че ищецът следвало да следи дали през
съответния месец оказаната от него медицинска помощ достига размера на
съответните месечни стойности по договора, като за целта бил длъжен да планира
и правилно разпределя през месеца приема на пациенти и съобразява плановите
хоспитализации с извършените вече спешни такива.
В заключение е изразил становище, че
претендираните от ищеца суми са извън предмета на сключения договор, поради
което същите не са дължими на годно правно основание, съответно липсват
ликвидни и изискуеми вземания срещу него.
Оспорил е и основателността на предявеният иск за лихви за забава, предвид
акцесорния характер на същия.
Ищцовата по делото страна, на която
съдът е изпратил препис от отговора и доказателствата към него, в указания и
срок е депозирала становище по отговора на исковата молба, с което е допълнила
и уточнила обстоятелствата, на които се основава исковата и претенция. С него на
първо място са изложени подробни съображения и доводи във връзка със
задължението му да извърши в полза на задължително здравно осигурени лица
възложената му медицинска дейност, която нямал право да откаже. Подчертал е, че отказът да се
предостави медицинска помощ би бил в противоречие с принципа на достъп до
медицинска помощ на пациентите, залегнал в разпоредбите на Конституцията и
Закона за здравето. Ответникът бил длъжен да осигури финансов ресурс за
извършените здравни дейности, тъй като пациентите имали право да изберат
изпълнител на болнична помощ и лекуващ лекар, срещу задължителното им участие
при набирането на здравноосигурителни вноски, а ищецът бил длъжен да я окаже. Породи
посоченото е заявил, че клаузите на процесния договор, съгласно които НЗОК
заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен
бюджет са в противоречие на изискванията на ЗЗО и предвидените в него права на
здравноосигурените лица.
Според ищеца, за отношенията между
страните следвало да се прилагат специалните изисквания на ЗЗО, но нито той,
нито другите нормативни актове предвиждали основание за отказ да бъде заплатена
на изпълнителя извършената медицинска дейност над уговорените лимити. Изтъкнал
е, че правото на достъп на осигурените лица до медицинска помощ, както и
свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК не можело да бъде
ограничавано по географски и/или административни основания.
Подчертано е, че резултата, който се целял със сключения между ищеца и ответника индивидуален договор, бил осигуряването на свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ и свободен избор от пациента на изпълнител. Пациентите не били страни по процесното договорно правоотношение, поради което всякакви ограничения, които по същество рефлектират върху осъществяване на правата им били нищожни. В случай, че ответникът не заплатял извършената от изпълнителя на медицинска помощ дейност над договорения лимит, това би означавало отказ на достъп на осигурените лица до оказване на медицинска помощ, което било в грубо нарушение на конституционното им право, тъй като упражняването му се поставяло в зависимост от определени икономически условия, които стояли извън тяхната воля.
Ищецът счита, че обстоятелството на
неформирана от него „листа на чакащите“ по чл. 22 от Наредбата за осъществяване
правото на достъп до медицинска помощ не било основание ответникът да се
освободи от договорното задължение да плати възнаграждение за извършената
дейност, независимо от това дали бил достигнат лимита и дали съответната
медицинска дейност била „надлимитна“. Предвид изложеното, клаузите
регламентиращи основания за отхвърляне на заплащане на извършена от ищеца
надлимитна дейност били нищожни поради противоречието им с Конституцията и ЗЗО.
Препис от така депозираното становище
съдът е изпратил на ответната страна с указания за възможността в двуседмичен
срок от получаването и да депозират становище по заявеното от ищеца такова. В
указания му от закона и съда срок ответникът НЗОК е подал такова, в което поддържа
и допълва всички фактически и правни твърдения направени с отговора на исковата
молба.
Така предявените искови претенции, по
повод на които е образувано настоящото производство с правно основание чл. 79,
ал. 1 от ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД са
допустими, поради което и не съществува пречка да бъдат разгледани по същество.
Образувания по тях спор е родово и местно компетентен на настоящия съд.
Съдът намира, че следва да приеме
представените с исковата молба от ищцовата страна писмени доказателства, които
са допустими и относими към правния спор. Като такива следва да бъдат приети и
представените от ответника с отговора му на исковата молба доказателства.
Основателно се явява искането на ищцата за назначаване на съдебно-счетоводна
експертиза, вещото лице по която да отговори на поставените задачи с исковата молба /л. 6 от делото/. Искането
на ищеца за допускане до разпит на двама свидетели не е в достатъчна степен
конкретизирано, тъй като в исковата молба не са наведени твърдения за
обстоятелствата във връзка с които се иска допускането да разпит на свидетели.
Това налага на ищеца да бъдат дадени указания същото да бъде уточнено, след
което съдът ще се произнесе по него. Следва да бъдат дадени указания на ищеца
да уточни и твърдението си за това в кой договор твърди, че са налице нищожни
клаузи, тъй като в исковата му молба са посочени два договора, а именно:
договор № 021378/19.02.2015 година и договор № 03797 /стр. 5 от делото/, който
не е представен по делото.
С оглед заявените в процеса от
страните по него становища и в съответствие с чл. 146, ал. 1, т. 4 от ГПК на
същите следва да бъде посочено, че са безспорни и не се нуждаят от доказване следните
обстоятелства, а именно: сключен между тях договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 021378/19.02.2015 година и анекси към него.
С настоящото си определение, освен
това, съдът следва на основание чл. 154 от ГПК да укаже на страните, че всяка
от тях е длъжна да установи фактите, на които основава своите искания или
възражения. Разпределението на доказателствената тежест следва непосредствено
от приложимата правна норма. При
съобразяване на посоченото от съда по-горе правно основание на предявените
искове, въведените с исковата молба факти, твърдения и съобразно посочените от
ищеца като основание на исковете по чл. 79, ал. 1 от ЗЗД обстоятелства, че е
изправна страна по договора, която е изпълнила задълженията си по същия, той следва
да докаже дължимостта и размера на
претендираните суми за главница. Същото следва да бъде направено при условията
на пълно и главно доказване. При същите условия, ищецът следва да установи и
твърдението си за нищожност на твърдяните договорни клаузи на соченото от него
основание. По иска за мораторна лихва следва да докаже факта на изпадане на
ответника в забава по отношение на задължението да заплати стойността на
съответните услуги, както и размера на претенцията си. Ответникът НЗОК следва
да докаже своите твърдения, въведени в процеса с отговора на исковата молба и
допълнителния такъв. При условията на непълно доказване той следва да установи
наведените доводи и възражения, свързани със собствената му изправност като
страна по договора.
Ето защо, по горните съображения и на основание чл. 374
от ГПК, Бургаският окръжен съд
О П
Р Е Д
Е Л И :
ПРИЕМА за разглеждане предявените от „СБР-Несебър“
АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление град Несебър, ул. „Хан
Крум“ № 31, представлявано от Цветан Димитров Гергов и Галина Труфанова Кърчева
чрез процесуалния му пълномощник, със съдебен адрес ***, кантора 6 против
Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, с адрес град София, ул.
„Кричим“ № 1, представлявана от Денчо Дечев за осъждане на ответника да заплати
на ищеца сумата от 58080 лева, представляваща реално извършена и отчетена
„надлимитна“ дейност, от която сумата от 6600 лева за периода 01.02.2016 година
- 29.02.2016 година, 4620 лева за периода 01.03.2016 година - 31.03.2016
година, 9240 лева за периода 01.10.2016 година - 31.10.2016 година, сумата от
34980 лева за периода 01.11.2016 година - 30.11.2016 година и сумата от 2640
лева за периода 01.12.2016 година - 31.12.2016 година, ведно със законната
лихва, считано от завеждане на исковата молба до окончателната изплащане на
задължението, както и сторените съдебно-деловодни разноски.
ПРИЕМА приложените към
исковата молба, по повод на която е образувано настоящото производство, както и
към отговора на исковата молба от ответника, писмени доказателства.
ДОПУСКА извършването на
съдебно-счетоводна експертиза, вещото лице по която да даде отговор на
поставените от ищеца с исковата и молба въпроси след внасяне на предварителен депозит
от 500 лева по сметка на Бургаския окръжен съд от ищцовата страна в двуседмичен
срок от получаване на съобщението за това.
НАЗНАЧАВА за вещо лице
по допуснатата съдебно-счетоводна експертиза Жейна Жекова,
която да бъде уведомена за възложената и задача, както и за датата и часа на
съдебното заседание.
УКАЗВА на ищеца в едноседмичен срок, в
писмен вид с препис за другата страна по делото, да уточни за установяването на
кои фактически обстоятелства иска да бъдат допуснати до разпит поисканите от
него свидетели, както и в кой договор твърди, че са налице нищожни клаузи -
договор № 021378/19.02.2015 година или договор № 03797 /стр. 5 от делото/.
НАСРОЧВА делото за
разглеждане в открито съдебно заседание на 20.11.2019 година - 14.30 часа, за
която дата и час да се призоват страните в настоящото производство.
Препис от настоящото
определение да се връчи на страните по делото, а препис от постъпилото от
ответника по делото допълнително становище да се изпрати на ищеца на посочения
от него съдебен адрес.
Определението е окончателно
и не подлежи на обжалване.
ОКРЪЖЕН
СЪДИЯ: