О П
Р Е Д
Е Л Е
Н И Е
Номер
344 Година, 2020 Град
Бургас
Бургаският
окръжен съд…..…….……… граждански състав ……………………….............
На
осми април .…..………..……...........................…..… Година две хиляди и двадесета
в
закрито заседание в следния състав:
Председател: Радостина Калиманова
Членове: …………………………………..
Съдебни заседатели:
………………………..………..
Секретар
……………………………………………………………………………..………...........
Прокурор
……………………………………………………………………….……………............
като
разгледа докладваното от ……...…… Р. Калиманова …..……………………….........
търговско
дело № ….… 550....…. по описа за ………. 2019………. година.
Производството по делото е образувано
по повод исковите претенции на „Специализирана очна болница за активно лечение
- Бургас“ ООД, ЕИК *********, със седалище град Бургас и адрес на управление ж.
к. „П. Р. Славейков“, ул. „Георги Минков“ № 174 чрез процесуалния му
пълномощник, със съдебен адрес *** против Национална здравноосигурителна каса,
БУЛСТАТ *********, с адрес град София, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от
Денчо Дечев за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумата от 211713.65 лева,
представляваща реално извършена и отчетена „надлимитна“ дейност, от която сумата
от 4608 лева за 2015 година, ведно със законната лихва върху същата в размер на
1402.99 лева за периода от 25.10.2016 година до датата на подаване на исковата
молба - 25.10.2019 година, сумата от 48096 лева за 2016 година, ведно със
законната лихва върху нея в размер на 13735.18 лева за периода от 01.01.2017 година
до датата на подаване на исковата молба - 25.10.2019 година, сумата от 102373
лева за 2017 година, ведно със законната лихва върху същата в размер на 18855.29
лева за периода от 01.01.2018 година до датата на подаване на исковата молба -
25.10.2019 година, както и сумата от 20219 лева за 2018 година, ведно със
законната лихва върху нея размер на 1731.19 лева за периода от 01.01.2019 година
до датата на депозиране на исковата молба - 25.10.2019 година. Претендират се от
ищеца и сторените съдебно-деловодни разноски. В подкрепа на отправените искания
представя и ангажира доказателства.
В исковата молба, по повод на която е
образувано настоящото производство, ищецът твърди, че на основание чл. 59 от ЗЗО, в качеството му на изпълнител на медицинска помощ, сключил с НЗОК договори
за предоставяне на болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури, както
следва: договор № 020718/ 19.02.2015 година за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки /договор КП 2015/ регулиращ отношенията между страните във
връзка с оказаната от ищеца дейност по клинични пътеки в рамките на 2015 година;
договор № 020718/19.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки; допълнително споразумение № 22/19.05.2016 година към договор КП 2015 година
/ДС 2016 година към договор КП 2015 година/, с което бил изменен договор КП
2015 година и бил удължен срокът му на действие и през 2016 година, като посоченото
допълнително споразумение от 2016 към договор КП 2015 година регулирало
отношенията между страните във връзка с оказаната от ищеца дейност по клинични
пътеки в рамките на 2016 година поради липса на приемане на Национален рамков
договор за медицинските дейности през 2016 година; допълнително споразумение №
22/19.05.2016 година към договор № 020718/19.02.2015 година за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки; договор № 021716/19.05.2016 година за
извършване на амбулаторни процедури /договор АПр 2016 година/, регулиращ
отношенията между страните във връзка с извършените от ищеца амбулаторни
процедури в рамките на 2016 година; договор № 021716/19.05.2016 година за
извършване на амбулаторни процедури; договор № 020718/02.05.2017 година за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, регулиращ отношенията между
страните във връзка с оказаната от ищеца дейност по клинични пътеки в рамките
на 2017 година, допълнен и изменен с допълнително споразумение № 5/28.06.2017 година
/наричани заедно договор КП 2017 година/; договор № 020718/02.05.2017 година за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки; допълнително споразумение №
5/28.06.2017 година към договор № 020718/02.05.2017 година за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки; договор № 021716/02.05.2017 година за
извършване на амбулаторни процедури, регулиращ отношенията между страните във
връзка с извършените от ищеца амбулаторни процедури в рамките на 2017 година
допълнен и изменен с допълнително споразумение № 5/28.06.2017 година /наричани
заедно договор АПр 2017 година/; договор № 021716/02.05.2017 година за
извършване на амбулаторни процедури; допълнително споразумение № 5/28.06.2017 година
към договор № 021716/02.05.2017 година за извършване на амбулаторни процедури; договор
№ 020718/10.05.2018 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /договор
КП 2018 година/, регулиращ отношенията между страните във връзка с оказаната от
ищеца дейност по клинични пътеки в рамките на 2018 година; договор №
020718/10.05.2018 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; договор
№ 021716/10.05.2018 година за извършване на амбулаторни процедури /договор АПр 201
Н/, регулиращ отношенията между страните във връзка с извършените от ищеца
амбулаторни процедури в рамките на 2018 година и договор № 021716/10.05.2018 година
за извършване на амбулаторни процедури.
По силата на тези договори ищецът се
бил задължил да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/ болнична помощ по
клинични пътеки и амбулаторни процедури, включени в гарантирания с бюджета на
НЗОК пакет от здравни дейности по смисъла на чл. 45 и чл. 46, ал. 2 от ЗЗО
срещу задължението на НЗОК да заплаща така оказаната помощ. Процесните договори
се делели на два основни типа - такива за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки /договори за КП/ и такива за извършване на амбулаторни
процедури /договори за АПр/. По всеки един от договорите ищецът следвало да предоставя
болнична помощ по посочените в тях клинични пътеки, съответно извършване на
амбулаторни процедури, също посочени във всеки един от тях. Срещу това негово задължение
да предоставя на ЗОЛ болнична помощ и амбулаторни процедури ответникът се
задължил да закупува и заплаща договорената в чл. 1, ал. 1 от всеки от
договорите дейност, като цените и обемите на всяка единична клинична
пътека/амбулаторна процедура се определяли по нормативен път, а стойностите
били възпроизведени във всеки от индивидуалните договори.
Излагат се твърдения, че въз основа на
нормативно определените от НЗОК обеми и стойности на медицинската помощ на
територията на страната, както и при съблюдаване на специални правила, приети
от НЗОК на основание чл. 4 от всеки от ежегодните ЗБНЗОК за процесиите годишни
периоди, НЗОК утвърждавала за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите за
здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци. В рамките на тази обща
стойност, съответната РЗОК залагала в индивидуалните договори с изпълнителите
индивидуални лимити на стойността на медицинските дейности, които следвало да
бъдат извършвани от тях на месечна база. Стойностите на индивидуалните лимити,
били заложени в Приложение №2 към всеки от договорите /лимити/, като ежегодно
към всеки от договорите били сключвани и редица анекси, с които били внасяни
промени в стойностите на лимитите, залегнали в Приложение №2 към договорите.
Съгласно разпоредбите на всеки от
договорите, извършването на болничната помощ/амбулаторните процедури следвало
да се отчита в подписани с електронен подпис ежедневни електронни отчети /отчети/,
подавани в утвърдени формати в електронния портал на НЗОК /т.нар.
персонализирана информационна система „ПИС“/. Отчетите следвало да бъдат със
съдържание, посочено в съответния договор. Последните съдържали изрична или
имплицитна забрана за отчитането с финансово-отчетни документи /фактури,
кредитни, дебитни известия/ на дейност, надхвърляща заложените в тях лимити. По
силата на договорите, отчетената дейност следвало да се обработва на месечна
база от РЗОК-Бургас, като след извършването на тази месечна обработка РЗОК-Бургас
следвало да изпраща до ищеца месечно известие, съдържащо отхвърлената от
заплащане месечна дейност, както и основанията за това.
Твърди се от ищеца, че бил изпълнявал
надлежно всички свои задължения по договорите в рамките на процесните периоди.
Спазвал добрите медицински практики и изискванията на приложимата към всеки от
периодите нормативна рамка, като предоставял на съответните правоимащи ЗОЛ
медицинската помощ предмет на договорите, за което бил получил надлежно плащане
от ответника на всички дейности, които не надхвърляли установените в договорите
лимити. През всяка една от годините, обаче реално предоставената от него болнична
помощ била на стойност, по-голяма от определените лимити. По този повод до
ответника били изпращани редица писма за
увеличаването им, но до такова не се било стигало. Надлимитната дейност на
стойност 177623 лева била осъществявана от
страна на СОБАЛ Бургас при спазване на всички относими нормативни изисквания,
но тя останала незаплатена от НЗОК и до днес. Сочи се, че за така реализираната
надлимитна дейност ищецът изготвял и подавал по надлежния ред в онлайн портала
на НЗОК и в утвърдените от НЗОК формати изискуемите по договорите ежедневни
отчети и бил издавал съответните спецификации. Тези ежедневни отчети били
приемани и валидирани в електронната система на НЗОК, без от страна на
последния да били изпращани насрещни известия, с които се отхвърлят отчетите за
надлимитната дейност. Ищецът счита, че това от една страна било неизпълнение от
страна на ответника на предвидения в договорите ред за отказ да се признае,
съответно заплати извършената надлимитна дейност, а от друга, следвало да се
счита и като признание от страна на НЗОК, че надлимитната дейност е надлежно
извършена. Предвид изричната забрана, обаче от ищеца не били издавани фактури
за реализираната надлимитна дейност и въпреки надлежното й отчитане, тя не била
заплатена. Ищецът сочи, че за него оставали неразяснени основанията, на които
надлимитната дейност не била заплатена от страна на РЗОК-Бургас, но с оглед
изрядното спазване на нормативните изисквания при самото извършване и
документиране на дейността, оставало единствено възможното основание надлимитната
дейност да не била заплатена поради нейния надлимитен характер. Това, обаче не препятствало
правото на СОБАЛ Бургас да получи плащане на процесните суми. Поради изложеното
се заявява, че за ищеца било налице основание да претендира и получи плащане на
надлимитната дейност.
Сочи се, че съгласно чл. 52 от Конституцията на Република България, гражданите имали право на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване
на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Според чл.
4 от ЗЗО, системата на здравното осигуряване следвало да гарантира на ЗОЛ
свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет
от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК.
В чл. 35 от ЗЗО били регламентирани правата на ЗОЛ, а в други разпоредби на
цитирания нормативен акт реда за предоставянето им, както и изискванията към
изпълнителите на отделните видове медицинска помощ. Сочи, че договорите изрично
въвеждали задължение за ищеца, в качеството му на изпълнител, постоянно да
осигурява договорената болнична медицинска помощ на ЗОЛ, да разполага по всяко
време на изпълнение на договорите с медицински специалисти със съответната
квалификация, необходима за изпълнението на договора, да осигурява непрекъснато
изпълнение на лечебната дейност, като нямал право да изисква заплащане или
доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на индивидуален договор. Счита, че не следвало
той като изпълнител на медицинска помощ да осигурява и финансира реалното
изпълнение на правата на ЗОЛ в случаите, в които дейността му, поради липса на
възможност или механизъм за отказ от предоставянето й, надхвърляла заложените в
индивидуалните договори лимити. В тази връзка се изтъква, че при всички
положения ответникът следвало да заплати реализираните от него надлимитни
дейности, което произтичало от правата на ЗОЛ по чл. 52 от Конституцията и
нормите на ЗЗО, с които не се въвеждали лимити, а се поставяли условия само за
реалното, качествено и точно изпълнение на задълженията от изпълнителите на
медицински услуги. В тази връзка се позовава на разпоредбите на чл. 45 пи 46 от ЗЗО, в които липсвало задължение за лимитиране на плащанията, поради което то
не можело да се осъществи и с НРД/ индивидуален договор. Сключените договори не
предвиждали възможност той да прекрати предоставянето на услугите след
изчерпване на лимитите, а изрично предвиждали задължение за него постоянно да
осигурява договорената болнична медицинска помощ на ЗОЛ.
Ако лимитите се тълкували като валидни
ограничители на финансовата отговорност на НЗОК, ищецът щял да се яви задължен
да обезпечава финансово гарантирания от бюджета на НЗОК пакет от здравни
дейности след изчерпване на лимитите, въпреки, че такова нормативно задължение
не съществувало нито в ЗЗО, нито в НРД, нито в съответните ЗБНЗОК, действали
през процесните периоди. Твърди се в тази връзка, че такова задължение щяло да наруши
редица основни принципи в областта на договорното право, включително и принципа
за недопускане на неоснователно обогатяване, тъй като отношенията на страните
били чисто облигационни и не били безвъзмездни. Прави се извод, че при изрично възлагане от страна
на НЗОК върху СОБАЛ Бургас на изпълнението на дейностите, предмет на договорите
и при липса на поставено кореспондиращо на лимитите на договорените средства
ограничение на приема на ЗОЛ, задължението за заплащане стойността на
надлимитните дейности тежало върху НЗОК по силата на нормативната уредба и духа
на системата на здравното осигуряване. Въвеждането на процесните лимити в
договорите касаело финансово-разчетната дисциплина, което обстоятелство не
можело да лишава гражданите да се възползват от здравноосигурителните си права. В тази връзка посочва, че ЗОЛ не било страна
по договорите и по тази причина не можело да се съобразява със същите и
определената в тях месечна стойност, поради което залегналите в тях стойности
следвало да се тълкуват като прогнозни.
На следващо място се излагат
твърдения, че реализирането на надлимитна дейност от страна на ищеца било в
резултат на неправилното предвиждане от страна на НЗОК/РЗОК-Бургас на
разходите, които били необходими за покриване на нуждите на СОБАЛ Бургас през
процесните периоди. Той бил уведомил ответника за тези нужди, но не получил
отговор от последния, поради което не следвало да понесе тази тежест. Липсвала уредба,
възлагаща в негова тежест финансирането със собствени средства на гарантирания
от НЗОК пакет от здравни дейности, поради което ответникът следвало да заплати
всички реално предоставени дейности, включително и надлимитните такива. В тази
връзка счита, че клаузите в процесните договори, поставящи лимити върху
стойността на извършените дейности били нищожни, тъй като били в противоречие с
чл. 6, чл. 52 и чл. 57 КРБ, както и на чл. 5, чл. 24, чл. 35, чл. 45, чл. 46, ал. 2
и чл. 47 и чл. 59, ал. 2 от ЗЗО.
Участието на ЗОЛ в системата на
здравното осигуряване им гарантирало свободен достъп до медицинска помощ чрез
определения пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител,
сключил договор с касата, какъвто бил ищецът. Съгласно нормата на чл. 47 от ЗЗО,
РЗОК закупувала оказаната на ЗОЛ медицинска помощ, без да се предвиждали
лимитиращи отговорността на НЗОК обстоятелства, поради което договорените в
договорите лимити били нищожни и не можели да ограничат отговорността на ответника. Предвидените
в договорите лимитиращи клаузи, касаещи заплащането от страна на НЗОК само на
дейности, ненадхвърлящи процесните лимити било в противоречие със задължението
й да обезпечи финансово минимално гарантирания пакет от здравни дейности. Уговарянето
на лимити в Приложение №2Б към индивидуалните договори, противоречало на общата
забрана по чл. 59, ал. 2 от ЗЗО индивидуалните договори с изпълнителите да се
сключват при условия по-неизгодни от тези, формулирани в НРД.
Според ищеца, уговорените в процесните
договори лимити накърнявали добрите нрави и равнопоставеността на страните по
облигационното отношение, както и уредбата на системата на здравното
осигуряване в Република България. Задължението му да предоставя непрекъснатост
на болничната помощ по клинични пътеки/амбулаторните процедури на ЗОЛ било в
зависимост от поведението на трети лица и тяхното здравно състояние, което не
можело да се прогнозира от него и да бъде съобразено при определянето на
лимитите по процесните договори. В случай, че се приемело, че лимитите
ограничавали отговорността на ответника, то това щяло да доведе до това ищецът
да търпи прогресивно нарастващо във времето финансово бреме. Счита, че
разходите след достигане на заложените в договорите лимити следвало да се
поемат от НЗОК, тъй като на нея били предоставени правомощията по набирането на
здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и
тяхното разходване за закупуване на здравни дейности и услуги.
Ищецът претендира и обезщетение за забавено
плащане, начислено върху търсената надлимитна дейност. То следвало да се
изчисли от последния момент, в който НЗОК е можела да извърши преразпределение
на неусвоени средства и да ги задели за заплащане на тази дейност от
поддържания бюджетен резерв, като плащането за нея следвало да е дължимо за
съответната година. Твърди, че то можело да бъде извършено реално в края на
всяка съответна бюджетна година, когато било възможно извършването на
окончателна преценка дали бил налице преразход на бюджета по отношение на
ищеца, за кои лечебни заведения той не бил разходван в пълния му размер и
съответно налице ли бил или не излишък, който да бъдел преразпределен в полза
на ищеца и да му бъдела заплатена надлимитната дейност. Поради това претенциите
му за обезщетение за забава в размер на законната лихва върху съответно
дължимите плащания за надлимитна дейност за периода 2016 - 2018 година били
считано от 1 януари на годината, следваща годината, през която дейността била
осъществена. На основание чл. 111 от ЗЗД, за осъществената през 2015 година надлимитна
дейност обезщетение за забава се търси за тригодишния период, предхождащ датата
на подаване на исковата молба.
Съдът е изпратил препис от исковата
молба и доказателствата към нея на ответника, с указания за възможността да
подаде писмен отговор. В указания от закона и съда срок ответникът НЗОК е
депозирал такъв. С него той е изложил съображения по основателността на
предявените против него искове. Сочи се в тази насока, че същите били допустими,
но неоснователни, като претенциите са оспорени по основание и размер.
Изтъква се липса на задължения за
плащане по процесните договори, тъй като претендираните от ищеца суми били над
определените стойности на медицински дейности в Приложение № 2 към договорите.
За търсените за 2015 година суми е
заявено възражение за погасяването им по давност на основание чл. 111, б. „в“,
предл. 2-ро и 3-то от ЗЗД. В тази връзка се сочи, че претендираната главница
представлявала сбор от периодични по своята същност платежи, тъй като характерен
признак на плащанията по договора била тяхната периодичност, без оглед на това
как се определял срока. Счита, че падежът на периодичното плащане за месец
декември 2015 година настъпвал на 01.02.2016 година, когато ставало изискуемо и
задължението за заплащане на лихва за забава. Заявява, че всички - както главните,
така и акцесорните задължения били погасени с изтичането на тригодишен срок -
01.02.2019 година.
Ответникът твърди, че обемът на
медицинските дейности се определял нормативно с приемането на ЗБНОЗК. В рамките
на определения бюджет, НЗОК определяла за всяка РЗОК годишна обща стойност на
разходите, разпределена по месеци, а те определяли стойността за посочените
по-горе дейности към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени
по месеци. Стойностите, определени от РЗОК и тяхното изменение се утвърждавали
от Надзорния съвет на НЗОК. Изпълнението на дейностите се контролирало по
месеци и се коригирало на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по
бюджета на НЗОК. Надзорният съвет на НЗОК приемал правила за условията и реда
за определяне и изменение на определените стойности и за осъществяване на
контрол и корекции, както и използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2,
ред 1.4 от ЗБНЗОК за плащане на разходи в случай на значителни отклонения от
равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ. Тази нормативна уредба имала
императивен характер, тъй като бюджетът на НЗОК не бил неограничен, а бил в
определени рамки, в които ответникът администрирал.
Сочи се, че по своя характер сключения между страните договор бил
административен такъв и определял точно какви са стойностите на закупуваната от
НЗОК медицинска дейност в рамките на обемите, договорени в националните рамкови
договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година, поради което
ответникът нямал задължение да заплаща стойността на дейност, която била над
определената стойност в Приложение № 2 към договора.
Между НЗОК чрез Директора на РЗОК -
Бургас и ищеца били сключени договори и последващи анекси и допълнителни
споразумения за оказване на БП по КП и договори за извършване на АПр, по които
ищецът се задължил да извършва болнична медицинска помощ при условията,
обхвата, обемите и цените, посочени в договора. В чл. 1 бил формулиран предмета
на договора, като неразделна част от него били договорените стойности, отразени
в Приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична
медицинска помощ.“ Случаите, които подлежали на заплащане от страна на НЗОК
следвало да отговарят на изискванията, посочени в чл. 20 от договора. Съгласно
чл. 20, т. 6 от договора от 2015 година, медицинската дейност по КП, извършена
и отчетена, трябвало да бъде в рамките на стойностите, посочени в Приложение №
2.
Съгласно т. 5 на същия член,
извършената дейност по КП следвала да бъде отчетена по реда на „Методика за
заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ“ към чл. 2 от Постановление
№ 57/16.03.2015 година на МС /Методиката за заплащане/ и индивидуалния договор.
Съгласно разпоредбата на чл. 21, ал.
1, ал. 3 и ал. 4 от приложение № 2Б „Методика за заплащане на дейностите в
болнична медицинска помощ“ към чл. 2 от Постановление № 57/16.03.2015 година на
МС, стойностите на дейностите в болнична медицинска помощ по договорите на
изпълнителите на БМП се определяли съгласно чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 година и
приетите правила от Надзорния съвет на НЗОК и били неразделна част от
индивидуалните им договори /Приложение № 2 към индивидуалните договори/.
Ежеседмично РЗОК информирала
изпълнителите на БМП за достигнатото изпълнение на съответните месечни
стойности. При достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на
капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на
спешна диагностика и лечение, същият формирал листа на чакащите, съгласно чл.
22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. За
случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят на БМП можел да подаде в
РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на
разходите за дейностите в БМП в Приложение № 2 от индивидуалния договор.
Според чл. 21, ал. 5 от Приложение №
2Б „Методика за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ“ към чл. 2
от Постановление № 57/16.03.2015 година на МС, при увеличение размера на
стойността на разходите за дейностите в БМП промените в Приложение № 2 към
индивидуалния договор при прилагане на ал. 4 се договаряли между ИБМП и
директора на РЗОК в срока за представяне в РЗОК на отчетите за заплащане на
дейността за съответния месец.
Изпълнителите на БМП задължително
спазвали разпоредбата на ал. 4. По изключение, при особено тежки или сложни
случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни
обстоятелства, изпълнителят на БМП информирал незабавно директора на
съответната РЗОК с писмо, в което излагал мотиви за заплащане. Случаите се
внасяли чрез управителя на НЗОК за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от
Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се вземало при
наличие на бюджетни средства.
НЗОК чрез РЗОК - Бургас поела
задължение да заплати договорената и извършена от ищеца медицинска дейност по
КП, но само в рамките на стойностите, определени в Приложение № 2. На ищеца
била заплатена цялата договорена дейност до стойностите, посочени в Приложение
№ 2 от договора, която била отчетена по реда на чл. 22 и чл. 23 от Приложение №
2Б „Методика за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ“ към чл. 2
от Постановление № 57/16.03.2015 година на МС и не била отхвърлена по реда на
чл. 17 от същото.
Сочи се, че представените от ищеца
финансово-отчетни документи били единствено спецификации за клинични пътеки и
амбулаторни процедури, които нито били подписани и подпечатани от лечебното
заведение, нито проверени, приети и подписани от представители на РЗОК-Бургас.
Същите не представлявали първични финансово-отчетни документи. Липсвали
издадени фактури и дебитни известия, поради което не било налице основание за
заплащане на претендираните суми.
Налице било разминаване за месеците
декември 2015 година, октомври 2016 година, декември 2017 година, април -
ноември 2018 година, а за месеците юни, юли и август 2018 нямало незаплатена дейност. РЗОК-Бургас била приела
и заплатила сумите по извършените и отчетени дейности през процесните месеци до
стойностите, определени в Приложение № 2 към всеки един от договорите, по които
ищецът се бил задължил да спазва определената финансова рамка.
Твърди се, че тъй като претендираните
от ищеца дейности били над стойностите, посочени в Приложение № 2 от
договорите, то за заплащането им било необходимо всеки от болнично лекуваните
пациенти да бил в такова здравословно състояние, което да квалифицирало
лечението им като спешно, а в случая над 95 % от хоспитализациите в лечебното
заведение били планови. За ищеца била налице възможността да подаде в РЗОК
писмено заявление за увеличение на стойността на разходите за дейностите в БМП
за сметка на стойности за следващите месеци от тримесечието или от следващото
тримесечие, но такова не било подавано. Обяснена е процедурата за това, като е
подчертано, че коригиране на месечните стойности било възможно само в рамките
на предварително заложените проценти и в посочените срокове - по тримесечия. Ищецът
следвало да следи дали през съответния месец оказаната от него медицинска помощ
била достигнала размера на съответните месечни стойности по договора, като за
целта бил длъжен да планира и правилно разпределя през месеца приема на
пациенти и съобразява плановите хоспитализации с извършените вече спешни
такива.
Според ответната страна, в случая се
касаело за действия по администриране на бюджет, което било дейност по
целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на техните
правомощия и при условията на оперативна самостоятелност. Като специален орган,
при условията на оперативна самостоятелност, НЗОК осъществявала действия по
администриране на бюджет, който се формирал и изразходвал по точно определен
начин. Въз основа на решение на Надзорния съвет на НЗОК, директорът на
РЗОК-Бургас бил извършил проверка на отчетена, но незаплатена дейност на
лечебното заведение за месеците октомври и ноември 2016 година, след което
изпратил писмо с информация за необходимите средства за закупуване/заплащане и
доклад за извършените проверки. От писмото било видно, че за месеците октомври
и ноември 2016 година сумата била 2688 лева и 11043 лева за КП, съответно 10260
лева и 14880 лева за амбулаторни процедури. В случая, обаче липсвало последващо
решение на НС на НЗОК за заплащане на претендираната стойност от лечебното
заведение, поради което тя не била осигурена и заплатена. Изложени са доводи за
неоснователност на претенциите по години и по месеци, като се поддържа за част
от случаите, че не били подадени писмени заявления за болнична помощ по реда на
чл. 16, ал. 2 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и
ал. 2 от ЗБНЗОК; за друга част, че нямало оставащи неусвоени стойности от
утвърдената стойност за РЗОК-Бургас за закупуване на реализирана дейност, а в трети
случаи ищецът се бил възползвал от възможността за увеличение на договорената
стойност.
Навеждат се твърдения за липса на
доказано извършване на дейността от страна на лечебното заведение при липса на нарушения
и по всички правила, в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на
съответната пътека, поради това, че същата като надвишаваща месечните стойности
не била преминала проверка от контролните органи. В тази връзка се посочва, че
само след предварителен и последващ контрол от страна на служители от НЗОК/РЗОК
се определяла точната стойност на заявените за закупуване дейности, поради
което същата се явявала спорна.
Анализирайки нормативната уредба
относно здравното осигуряване, ответникът счита, че свободния достъп на
осигурените лица до медицинска помощ, както и избор на изпълнител, договорил се
с касата били определени по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи. Съобразяването
на правно-организационната форма на Касата, правомощията на Надзорният съвет на
НЗОК и директорите на РЗОК, както и разпоредбата на чл. 52 от Конституцията на
Република България сочели на това, че определеният нормативно и договорен
индивидуално лимит на закупуваната медицинска помощ не ограничавал правото на
гражданите до медицинска помощ, нито приема на пациенти от лечебното заведение,
а само определял задължението на НЗОК за заплати извършената и отчетена дейност
от лечебното заведение в нормативно определения и индивидуално договорен
размер. Гражданите можели свободно и неограничено да ползват медицински услуги
и извън пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, а лечебното
заведение не било ограничено да извършва дейност само по договора с НЗОК. То
можело да предоставя медицински услуги на пациентите срещу заплащане и/или
доброволно здравно осигуряване и застраховане, тъй като българските граждани
имали право на достъп до медицински услуги срещу заплащане, както и на
допълнително поискани услуги, свързани с оказването на медицинска помощ, които
се заплащали по цени, определени от съответните лечебни заведения.
Оспорени са твърденията по искова
молба, че той не бил изпращал месечни известия на изпълнителя на болнична
помощ. Такива били изпращани за потвърдените дейности, съответно останалите се
считали за отхвърлени поради надлимит. За да бъдела заплатена съответната
дейност, освен че трябвало да е отчетена в системата ГИС, тя следвало да бъде
отчетена и чрез съответните документи на хартиен носител по опис и след като се
извършел контрол от страна на възложителя. След като на ищеца била заплатена
стойността на издадените от него финансово-отчетни документи за процесните
месеци, той той бил узнал стойността на потвърдените, съответно тази на
непотвърдените такива. В тази връзка се поддържа становище, че уговорените
между страните лимити не били в противоречие с Конституцията и ЗЗО, тъй като
било наложително създаването на финансов механизъм за разпределение на
лимитираните бюджетни средства, чиято стойност била нормативно регламентирана.
Ищецът не бил изразявал в писмен вид своето неодобрение по отношение на
включени клаузи в горепосочените договори и анексите към тях.
Ищцовата по делото страна, на която
съдът е изпратил препис от отговора и доказателствата към него, в указания и
срок е депозирала становище по отговора на исковата молба, с което е допълнила
и уточнила обстоятелствата, на които се основават исковите и претенции. Ищецът
поддържа изцяло твърденията, доводите и исканията, които е направил в исковата
молба и оспорва изцяло възраженията, релевирани от ответника. Счита същите за неоснователни,
респективно за такива, които не могат да доведат до погасяване отговорността му
да заплати осъществената него надлимитна дейност.
Според него, изнесената и от двете
страни информация съвпадала почти изцяло, като разлики се наблюдавали
единствено в месеците октомври 2016 година, май и декември 2017 година, април,
май 2018 година и ноември 2018 година. По отношение стойността на осъществената
от него през останалите процесни месеци надлимитна дейност разминаване не било
налице, което налагало извода, че тя била действително осъществена.
Ищецът счита направеното от ответника
възражение за погасяването по давност на търсените надлимитни дейности,
осъществени през месец декември 2015 година суми неоснователно поради това това,
че не се касаело за периодични плащания по смисъла на чл. 111 от ЗЗД. Счита, че
спрямо тях следвало да се прилага общата петгодишна давност.
Оспорени са и възраженията на
ответника, че договорите не пораждали задължение за НЗОК да заплаща дейност, надхвърляща
лимитите. Действащата нормативна уредба, касаеща финансово-разчетния механизъм
между НЗОК, РЗОК - Бургас и СОБАЛ Бургас не освобождавал НЗОК от задължението й
да заплати претендираната цена за осъществена от ищеца надлимитна дейност, тъй
като то възниквало от момента на предоставянето й. По отношение отчитането на извършената
от него дейност още веднъж заявява, че ответникът не бил изпълнил задължението
си да изпраща надлежно изискуемите по договорите изрични известия, съдържащи
отхвърлената от заплащане дейност и основанията за това, което обстоятелство се
признавало от него. Направеното тълкуване на приложимите норми, регулиращи
отношенията между страните било неправилно и щяло да доведе до нееквивалентност
на престациите по договорите, съответно до създаване на задължение за него да
финансира със собствени средства правото на гражданите на достъпно и безплатно
здравеопазване. Отново се изтъква правото на ЗОЛ да получи определена
медицинска помощ и да избере свободно нейния изпълнител. В тази връзка се
заявява, че в случай на достигнати от съответния изпълнител лимити за
дейностите, пред ЗОЛ стоели две възможности: или да бъдел пренасочен към друг
изпълнител на медицинска помощ, или просто да не получел такава. И двете
възможности били в разрез с гарантираното от КРБ право на свободен избор на
изпълнител.
Заявено е отново твърдение за
недействителност на лимитите. В тази връзка се сочи, че той бил уведомявал
отнапред ответника, че предвидените в договорите прогнозни средства ще бъдат
недостатъчни с оглед потока от пациенти, които се очаквали през процесните
периоди. С оглед на това, ответникът бил наясно, че заложените в договорите
лимити нямало да бъдат достатъчни за покриване на нуждите на ищеца и че за него
ще възникне задължение да заплати и за дейност, която надхвърля лимитите.
Оспорени са твърденията на ответника,
че не била спазена процедурата по корекция на лимитите, като не било подадено в
РЗОК искане за увеличаване на месечната стойност на лимитите върху разходите за
болнична помощ. В тази връзка се сочи, че според клаузите на някои от
договорите, корекция можела да се извършва в рамките на до 3% от стойността, а в
други въобще не била предвидена такава възможност. Акцентира се на
обстоятелството, че в нито един от тях не било предвидено задължение за ищеца
да спре осъществяването на дейността си при достигане на лимитите, напротив
изисквало се непрекъснатост в осъществяване на дейността му. Наред с това се сочи
от него, че той бил отправял месечни известия за увеличаване на предвидените в
договорите лимити, но това по никакъв начин не било гарантирало правото му да
получи пълно плащане на осъществените от него дейности. В тази връзка счита за
неотносим аргумента на ответника, че НЗОК не била взело решение да заплати
дейността, тъй като отношенията между страните били такива на равнопоставеност
и не бил необходим акт на НЗОК с конститутивен ефект, който да породи правото
на ищеца да получи плащане на търсените суми. Дори и да се установяло
неспазване на заложения в договорите режим за корекции, това по никакъв начин
не освобождавало ответника от задължението му да заплати надлимитната дейност.
Изразено е несъгласие с наведените от
ответника твърдения, че при изчерпване на капацитета за хоспитализации
болничното заведение следвало да включва неспешните случаи в листа за планов
прием /листа на чакащи/ или да пренасочи ЗОЛ към друго лечебно заведение. Липсата
на формирана листа на чакащите не било основание за отпадане на отговорността
на НЗОК да заплати процесните суми. Неспазването на това задължение не можело
да игнорира факта на извършването на надлимитната дейност, съответно
възникването на задължение за ответника да я заплати.
Изтъква се, че договорите изрично
забранявали отчитането на надлимитната дейност с финансово-счетоводна
документация, поради което твърденията на ответника, че липсата им го
освобождавала от заплащане били неоснователни. Освен това, основанието на
задължението на НЗОК да заплати надлимитната дейност не били фактурите, а
самото осъществяване на дейността по договора, изразяващо се в реално
предоставяне на медицинска услуга от пакета здравни дейности, гарантирани с
бюджета на НЗОК в полза на правоимащи ЗОЛ, при съблюдаване на нормативните
изисквания към дейността и добрите медицински практики.
За неоснователни са счетени и твърденията
за неспазване на приложимите договорни и нормативни изисквания, включително
приложимия към всяка КП/АПр диагностично-лечебен алгоритъм при осъществяването
на надлимитната дейност. В тази връзка сочи, че фактът на неизвършване на
проверка от РЗОК-Бургас на документацията на ищеца, с която се обосновавало
извършването на надлимитната дейност не можел да има за последица освобождаване
от задължението на НЗОК да заплати действително извършената дейност.
Оспорени са и доводите за липса на
противопоставяне от страна на ищеца срещу условията по договорите към момента
на тяхното сключване предвид ноторно известния факт, че макар и формално между
НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в действителност да се сключвал
договор, то страните не били свободни да определят съдържанието му, тъй като
същото се определяло едностранно от НЗОК с типов договор.
Препис от така депозираната
допълнителна искова молба съдът е изпратил на ответната страна с указания за
възможността в двуседмичен срок от получаването и да депозира допълнителен
отговор. В указания му от закона и съда срок ответникът НЗОК е подал такъв.
Сочи се в него, че предмет на спора било
изпълнението на задължението му по особен вид договори, чието сключване,
страни, основен предмет, условия, принципи и правила били изрично
регламентирани в специален закон. Особеността на договарянето по тях произтичала
от специфичната регламентация на правното положение на контрагентите, които не били
в обичайните за облигационните и търговски отношения на равнопоставеност, а в
субординационни такива. В тях НЗОК участвала в качеството си на административен
орган по смисъла на § 1 от ДР на АПК.
Съдържанието на процесните договори
засягало въпроси, свързани с лечебната дейност, имащи значим обществен интерес
и били сключени според предписанието на ЗЗО в съответствие с Националния рамков
договор за съответната година - 2015 година, който бил задължителен за НЗОК и
нейните поделения РЗОК, за изпълнителите на медицинска помощ, за осигурителите
и осигурените лица за определен срок. Договорите, сключвани по силата на чл.
20, ал. 1, т. 4 от ЗЗО с изпълнителите на медицинска помощ, съгласно закона,
НРД и Правилника за устройството и дейността на НЗОК, какъвто бил процесният, били
изрично уредени и бележели специфика си по предмет, страни и последици в
сравнение с всички останали облигационни правоотношения по ТЗ и ЗЗД.
След пространно представяне на
същността и характеристиките на административния договор е изведен извод за
неоснователност на доводите за нищожност на визираните разпоредби от договора
между страните, който също бил административен по своя характер. ЗЗО, ЗБНЗОК
за 2015 и 2016 година давали право на НС на НЗОК да определя обема на
финансовите средства, които щели да се разпределят по реда на правилата на
същите.
Не е оспорено твърдението, че ищецът е
отчел извършена дейност за процесните месеци.
Поддържат се изцяло твърденията и
доводите, изложени в отговора на исковата молба по отношение изтеклата
погасителна давност. Тук се сочи, че за да бъдела заплатена или закупена
съответната надлимитна дейност, извършена от лечебното заведение, било
необходимо да бъде изпълнена административната процедура чрез подаване на
съответното искане/заявление, уредено за всеки от конкретните месеци в
нормативната уредба, приложима към периода на извършване на дейността,
съответно за отчитане на същата, а именно НРД, ПМС, ЗБНЗОК, Правила за
прилагане на чл. 4 от ЗБНЗОК. Дейността била извършена в изпълнение на
задължения по сключените административни договори, а до извършването й над
определените месечни стойности изобщо не трябвало да се стига, а ако се стигнело,
то следвало да се приложи гореописаната процедура. Договорите и нормативната
уредба предвиждали механизми за плащане и на дейност извън рамките на
заложените в Приложение № 2 стойности. В случая били заплащани дейности на
лечебното заведение за част от претендираните месеци - налице било коригиране,
увеличение и закупуване на дейност, надвишаваща определените стойности. Направено
е уточнението, че за 2015 година била предвидена възможност за заплащане на
надлимитна дейност само за спешна диагностика и лечение, за 2016 година и 2017 година
приоритетно се закупували спешните, а ако останели неусвоени стойности от
определената на РЗОК месечна стойност, същите можели да се използват за закупуване
на дейност за планови случаи. За 2018 година изпълнителите можели да искат
увеличение до 5% от утвърдената стойност за следващия месец в Приложение № 2
само за случаи на спешна диагностика и лечение.
При тази нормативна уредба, при липса
на инициирана административна процедура за намаляване размера на извършената
надлимитна дейност или изчерпана такава до регламентирания размер или
невъзможност за това изискуемостта била настъпила именно в посочените с
отговора на исковата молба срокове, тъй като същите към края на отчетния
период, а именно края на месеца, през който били извършени, били определени
както по размер, така и били настъпили в конкретно определени интервали от
време, още повече, че лечебното заведение ги отчитало ежедневно в електронната
система или към първо число на месеца, следващ месеца на извършване на
дейността; лечебното заведение знаело за кой пациент, коя дейност, на каква
стойност било извършило през този месец, както и че било надвишило определената
му стойност в Приложение № 2, а до осмо число на месеца, следващ месеца на
дейността следвало да представи и финансово-отчетни документи за тази дейност
или да инициира процедура по закупуване/коригиране/увеличение.
Оспорени са твърденията за недействителност
на определените лимити с позоваване на нормата на чл. 4, ал. 1 от ЗБ на НЗОК. С
оглед нейното съществуване, да отпаднела необходимостта от изрично
предоговаряне на стойността на дейностите, подлежаща на заплащане и да бъдело
установено задължение по този начин за НЗОК да заплати всяка оказана БМП на
ЗОЛ, без да било постигнато изменение на договора по предвидения ред, това щяло
да доведе до обезсмисляне на регулаторните функции в рамките на правомощията на
НЗОК по разпределяне и осъществяване на контрол за ефикасно и ефективно използване
на средствата от бюджета, определен със ЗБ на НЗОК. Така установената финансова
рамка и реда за изменението й не нарушавала правото на ЗОЛ на достъп до
медицински услуги, а даже напротив - осигурявало и обезпечавало това право.
По горните доводи не можел да бъде
споделен доводът, че установеният ред за изменение на стойностите по Приложение
№ 2 към индивидуалния договор противоречал на чл. 55, ал. 3, т. 2 от ЗЗО. Осигуряването
на необходимото финансиране обвързвало и изпълнителите на БМП за осъществяване
на контрол и спазване на финансова дисциплина. Липсата на възможност за
осъществяване на такъв контрол съществувала само за случаите на спешна и
неотложна медицинска помощ, по медицински показатели. В останалите случаи, при
необходимост, на лечебните заведения била предоставена възможност за изменение
в стойностите на дейностите. При наличието на достатъчно други ресурси за
извършване на дейности по оказване на БМП над стойността, договорена в Приложение
№ 2 към договора по чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, които да бъдели закупени от НЗОК,
лечебното заведение следвало да отправи по надлежния ред искане за увеличението
им/закупуването/ коригирането. Спазването на тези изисквания не ограничавало
свободния избор на ЗОЛ на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с
РЗОК. Такова щяло да бъде налице само при постановен по предвидения ред
неоснователен отказ от страна на НЗОК да увеличи договорените стойности в
рамките на бюджета си. Ако, обаче, лечебното заведение не било отправило искане
за изменение на стойностите по Приложение № 2 към индивидуалния договор и
съответно - нямало постановен отказ по такова искане, отказът на НЗОК за
плащане се явявал последица от несъблюдаването от страна на лечебното заведение
на надлежно определената въз основа на закона и сключения договор по чл. 59,
ал. 1 от ЗЗО финансова рамка.
Определянето на финансови рамки
/лимити/ за дължимото по договора плащане не противоречало на императивни
законови норми, а било в изрично изпълнение на законовата регулаторна рамка,
която императивно предвиждала лимитиране на бюджетно финансиране, разпределение
и плащане
Чл. 40, ал. 3 от договора регламентирал
отчитането във връзка с искането за заплащане. В чл. 28 и чл. 29 и
съответстващите им разпоредби в договорите от 2016 година, 2017 година, 2018
година били посочени документите и сроковете, в които същите следвало да бъдат
представени на възложителя. Следвало да има финансово-отчетни документи,
изготвени и оформени съгласно ЗС, които да били в рамките на определените в Приложение
№ 2 стойности. Не била налице забрана нито в договора, нито в НРД или други
законови и подзаконови актове, с оглед осъществяваната от лечебното заведение
дейност, то да издавало съответните документи за стойността на надлимитната
дейност, но при установяване, че били такива, касаещи плащане над утвърдените
стойности, то същите не се приемали и се връщали на изпълнителя поради това, че
не подлежали на заплащане. За нея нямало как да се осъществял контрол, тъй като
тя не подлежала на заплащане.
Заключава се поради всичко това, че
НЗОК планирала, договаряла и закупувала за ЗОЛ медицинска помощ по чл. 55, ал.
2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в
съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Тя разполагала със
самостоятелен бюджет, който се формирал и изразходвал по точно определен начин.
За да се искало заплащане на надлимитна дейност, трябвало да бъдат изчерпани
всички регламентирани нормативно възможности за промяна на съответните
определени на изпълнителя стойности, да били предприети стъпки от негова страна
за изпълнение на съответните процедури, регламентирани в правилата за
съответната година. В тази връзка ищецът не можел да черпи права от собственото
си бездействие. Нито правилата, нито договорите, нито допълнителните споразумения
поставяли ограничения при предоставянето на медицински услуги. Отношенията във
връзка с разходването на здравноосигурителни средства и обусловеното от това
договаряне и плащане на изпълнителите било подчинено на финансов механизъм за
разпределение на лимитирани бюджетни средства. Индивидуалното договаряне с
изпълнителите било разчетено, строго лимитирано и се осъществявало в рамките на
утвърдени, предварително фиксирани обеми и стойности. Финансовата рамка,
очертана в ЗБНЗОК, ставала задължителна за самия изпълнител на болнична помощ
след индивидуално договаряне и сключване на договор. Механизми за заплащане на
надлимитна дейност имало, но същите се прилагали при определени условия и при
вземане на съответното решение от компетентния за това орган, действащ в
условията на оперативна самостоятелност.
Така предявените искови претенции, по
повод на които е образувано настоящото производство с правно основание чл. 79,
ал. 1 от ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД са
допустими, поради което и не съществува пречка да бъдат разгледани по същество.
Образувания по тях спор е родово и местно компетентен на настоящия съд.
Съдът намира, че следва да приеме
представените с исковата молба от ищцовата страна писмени доказателства, които
са допустими и относими към правния спор. Като такива следва да бъдат приети и
представените от ответника с отговора му на исковата молба доказателства.
Основателни се явяват исканията на ищеца
за допускане и назначаване на съдебно-счетоводна и съдебно-техническа експертизи,
вещите лица по които да дадат отговори на поставените от него с исковата молба,
както и допълнителната такава задачи /листи №№ 27,28, 29 и 791 от делото/.
Съдът, при съобразяване на поставените и формулирани от ищеца въпроси, както и заявеното
от него в исковата молба, намира за основателно и искането му за даване отговор
и на формулираните такива към поисканата съдебно-медицинска експертиза, които въпроси,
обаче следва да бъдат поставени на вещото лице по допуснатата съдебно-счетоводна
експертиза, като по този начин бъде допусната една, а именно
съдебно-икономическа експертиза.
Следва да бъдат дадени указания на
ищеца да уточни и твърдението си за това в кой договор твърди, че са налице
нищожни клаузи и кои точно са те, тъй като в исковата му молба са посочени множество
договори и допълнителни споразумения към тях.
С оглед заявените в процеса от
страните по него становища и в съответствие с чл. 146, ал. 1, т. 4 от ГПК на
същите следва да бъде посочено, че са безспорни и не се нуждаят от доказване
следните обстоятелства, а именно: сключването между тях на договор №
020718/19.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /договор
КП 2015 година/, регулиращ отношенията между страните във връзка с оказаната от
ищеца дейност по клинични пътеки в рамките на 2015 година; договор №
020718/19.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; допълнително
споразумение № 22/19.05.2016 година към договор КП 2015 година /ДС 2016 година към
договор КП 2015 година/, с което е изменен договор КП 2015 година и е удължен
срокът му на действие и през 2016 година, като ДС 2016 година към договор КП
2015 година регулира отношенията между страните във връзка с оказаната от ищеца
дейност по клинични пътеки в рамките на 2016 година поради липса на приемане на
Национален рамков договор за медицинските дейности през 2016 година; допълнително
споразумение № 22/19.05.2016 година към договор № 020718/19.02.2015 година за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки; договор № 021716/19.05.2016 година
за извършване на амбулаторни процедури /договор АПр 2016 година/, регулиращ
отношенията между страните във връзка с извършените от ищеца амбулаторни
процедури в рамките на 2016 година; договор № 021716/19.05.2016 година за
извършване на амбулаторни процедури; договор № 020718/02.05.2017 година за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, регулиращ отношенията между
страните във връзка с оказаната от ищеца дейност по клинични пътеки в рамките
на 2017 година, допълнен и изменен с допълнително споразумение № 5/28.06.2017 година,
наричани заедно договор КП 2017 година; договор № 020718/02.05.2017 година за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки; допълнително споразумение №
5/28.06.2017 година към договор № 020718/02.05.2017 година за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки; договор № 021716/02.05.2017 година за
извършване на амбулаторни процедури, регулиращ отношенията между страните във
връзка с извършените от ищеца амбулаторни процедури в рамките на 2017 година,
допълнен и изменен с допълнително споразумение № 5/28.06.2017 година, наричани
заедно договор АПр 2017 година; договор № 021716/02.05.2017 година за
извършване на амбулаторни процедури; допълнително споразумение № 5/28.06.2017 година
към договор № 021716/02.05.2017 година за извършване на амбулаторни процедури; договор
№ 020718/10.05.2018 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /договор
КП 2018 година, регулиращ отношенията между страните във връзка с оказаната от
ищеца дейност по клинични пътеки в рамките на 2018 година; договор №
020718/10.05.2018 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки; договор
№ 021716/10.05.2018 година за извършване на амбулаторни процедури /договор АПр
201 Н/, регулиращ отношенията между страните във връзка с извършените от ищеца
амбулаторни процедури в рамките на 2018 година и договор № 021716/10.05.2018 година
за извършване на амбулаторни процедури.
С настоящото си определение, освен
това, съдът следва на основание чл. 154 от ГПК да укаже на страните, че всяка
от тях е длъжна да установи фактите, на които основава своите искания или
възражения. Разпределението на доказателствената тежест следва непосредствено
от приложимата правна норма. При
съобразяване на посоченото от съда по-горе правно основание на предявените
искове, въведените с исковата молба факти, твърдения и съобразно посочените от
ищеца като основание на исковете по чл. 79, ал. 1 от ЗЗД обстоятелства, че е
изправна страна по договора, която е изпълнила задълженията си по същия, той следва
да докаже тези факти, както дължимостта и размера на претендираните суми за главница. Същото
следва да бъде направено от него при условията на пълно и главно доказване. При
същите условия, ищецът следва да установи и твърдението си за нищожност на
твърдяните договорни клаузи на соченото от него основание. По иска за мораторна
лихва следва да докаже факта на изпадане на ответника в забава по отношение на
задължението да заплати стойността на съответните услуги, както и размера на
претенцията си. Ответникът НЗОК следва да докаже своите твърдения, въведени в
процеса с отговора на исковата молба и допълнителния такъв. При условията на
непълно доказване той следва да установи наведените доводи и възражения,
свързани със собствената му изправност като страна по договора.
Ето защо, по горните съображения и на основание чл. 374
от ГПК, Бургаският окръжен съд
О П
Р Е Д
Е Л И :
ПРИЕМА за разглеждане предявените от „Специализирана
очна болница за активно лечение - Бургас“ ООД, ЕИК *********, със седалище град
Бургас и адрес на управление ж. к. „П. Р. Славейков“, ул. „Георги Минков“ № 174
чрез процесуалния му пълномощник, със съдебен адрес *** против Национална
здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, с адрес град София, ул. „Кричим“ №
1, представлявана от Денчо Дечев искови претенции за осъждане на ответника да
заплати на ищеца сумата от 211713.65 лева, представляваща реално извършена и
отчетена „надлимитна“ дейност, от която сумата от 4608 лева за 2015 година,
ведно със законната лихва върху същата в размер на 1402.99 лева за периода от
25.10.2016 година до датата на подаване на исковата молба - 25.10.2019 година,
сумата от 48096 лева за 2016 година, ведно със законната лихва върху нея в
размер на 13735.18 лева за периода от 01.01.2017 година до датата на подаване
на исковата молба - 25.10.2019 година, сумата от 102373 лева за 2017 година,
ведно със законната лихва върху същата в размер на 18855.29 лева за периода от
01.01.2018 година до датата на подаване на исковата молба - 25.10.2019 година,
както и сумата от 20219 лева за 2018 година, ведно със законната лихва върху
нея размер на 1731.19 лева за периода от 01.01.2019 година до датата на
депозиране на исковата молба - 25.10.2019 година, както и сторените
съдебно-деловодни разноски.
ПРИЕМА приложените към
исковата молба, по повод на която е образувано настоящото производство, както и
към отговора на исковата молба от ответника, писмени доказателства.
ДОПУСКА извършването на
съдебно-икономическа експертиза, вещото лице по която да даде отговор въпросите,
поставени от ищеца с исковата му и допълнителната искова молба, съобразно
тяхната формулировка с поисканите от него съдебно-счетоводна и
съдебно-медицинска експертизи след внасяне на предварителен депозит от 750 лева
по сметка на Бургаския окръжен съд от ищцовата страна в двуседмичен срок от
получаване на съобщението за това.
НАЗНАЧАВА за вещо лице
по допуснатата съдебно-икономическа експертиза Жейна Жекова,
която да бъде уведомена за възложената и задача, както и за датата и часа на
съдебното заседание.
ДОПУСКА извършването на
съдебно-техническа експертиза, вещото лице по която да даде отговор на
поставените от ищеца с исковата молба и допълнителната такава въпроси след
внасяне на предварителен депозит от 400 лева по сметка на Бургаския окръжен съд
от ищцовата страна в двуседмичен срок от получаване на съобщението за това.
НАЗНАЧАВА за вещо лице
по допуснатата съдебно-счетоводна експертиза Щилян Папанчев,
който да бъде уведомен за възложената му задача, както и за датата и часа на
съдебното заседание.
УКАЗВА на ищеца в едноседмичен срок, в
писмен вид с препис за другата страна по делото, да уточни в кой/кои договор/и
твърди, че са налице нищожни клаузи и кои точно са те.
НАСРОЧВА делото за
разглеждане в открито съдебно заседание на 17.06.2020 година - 13.30 часа, за
която дата и час да се призоват страните в настоящото производство.
Препис от настоящото
определение да се връчи на страните по делото, а препис от постъпилия от
ответника по делото допълнителен отговор да се изпрати на ищеца на посочения от
него съдебен адрес.
Определението е окончателно
и не подлежи на обжалване.
ОКРЪЖЕН
СЪДИЯ: