Р   Е   Ш   Е   Н   И   Е

 

 

13.07.2017 г.

 

 

номер ..................                                                       град ПЛЕВЕН

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

Плевенски районен съд на 15 юни

Тринадесети наказателен състав година 2018

 

В публично заседание в следния състав:

РАЙОНЕН СЪДИЯ:

КРАСИМИР   ДИМИТРОВ

 

Секретар: ПЕТЯ КАРАКОПИЛЕВА

Като разгледа докладваното от съдия ДИМИТРОВ

НАХД № 959 по описа за 2018 година

и на основание данните по делото и закона, за да се произнесе взе предвид следното:

 

ПРОИЗВОДСТВОТО е по реда на чл. 59 ал. І от ЗАНН.

Обжалвано е Наказателно постановление № НП 20-40-23/09.01.2018 на ***, с което на основание чл. 229 ал.1 от ЗЗ във вр. с чл. 235 от ЗЗ на д-р П.Г.С., с ЕГН: ********** с адрес *** на длъжност лекар-невролог в Клиниката по неврология на *** за нарушение по чл. 81 ал.2 т.1 от Закона за здравето  е наложено административно наказание глоба в размер на 500 /петстотин/ лв.

Жалбоподателят, чрез своя процесуален представител, адв. Т.Г. ***  в съдебно заседание заявява, че поддържа жалбата си. В последната навежда твърдения за незаконосъобразност на наказателното постановление, като моли наказателното постановление да бъде отменено.

Административно наказващия орган  ИА „Медицински Одит” – София се представлява от юрк. К.П., който не изразява становище относно издаденото НП.

Съдът, след преценка на събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, както и след преценка на становищата на страните, намира следното от фактическа и правна страна:

Жалбата е подадена в срок, поради което е ДОПУСТИМА, а разгледана по същество е ОСНОВАТЕЛНА.

 

 

От фактическа страна се установява следното:

На основание Заповед № РД 20-40/02.03.2017 г. на Изпълнителния директор на И.а. „М.о.", комисия в състав: д-р Ю.Ч. - гл. инспектор в ИАМО, проф. д-р ***- гл. инспектор в ИАМО и Р. Н., държавен инспектор в ИАМО са извършили проверка на „***, в периода от 05.06.2017 г. до 09.06.2017 г. вкл.

Проверката е по повод постъпило писмо с вх. № МО 05-253/02.06.2017 г., във връзка с Разпореждане за извършване на проверка по преписка № 3497/2017 г. по описа на Окръжна прокуратура - гр. Плевен. Преписката е образувана по повод жалба от г-жа ***/съпруга/ от с. ***, област Плевен, с твърдения за неправилно диагностициране и лечение на съпруга й ***, вследствие на което той почива в лечебното заведение на 05.05.2017 г.

В хода на проверката е бил съставен АУАН № А 20-40-23/03.08.2017 г. от д-р Ю.К.Ч. за това, че:

На 26.04.2017 г. пациентът ***, на 66 г. е транспортиран с линейка на ЦСМП-Плевен в Спешното отделение на ***. След извършените прегледи и изследвания, той е настанен за лечение в Клиника по неврохирургия на лечебното заведение и е издадена История на заболяването /ИЗ/ № 15261/206, в която като предварителна диагноза е записана: „Контузио капитис. Комоцио церебри. Инсултус церебри исхемика“. Оплакванията на пациента са от главоболие и затруднено гълтане. В 13:59 часа е проведена КТ /компютърна томография/ на глава със следното разчитане: „В скенираните нива не се изобразяват огнищни инфилтративни лезии в мозъчния паренхим. Вентрикулни отдели на ликворната система-със срединно разположение и запазен капацитет. Липсва компресионно-дислокационен синдром. Базални ядра, мозъчен ствол и околостволови цистерни-с нормален КТ образ. Вермис и малко-мозъчни сфери-б.о. Понтоцеребрални ъгли-свободни. Разширени сулкуси по конвекситета и дълбоки Силвиеви бразди. Свободни субарахиоидални. епи и субдурални пространства, От ЗД реконструкциите и на костен прозорец не се визуализират костни лезии. Заключение: Липсват данни за ЧМТ. Корова атрофия“.

На 27.04.2017 г. е проведена консултация с невролози от Клиниката по неврология на лечебното заведение-д-р М., д-р ***, д-р ***, които са залисали следното: „Касае се за пациент на 66 г. с анамнестични данни за падане и нараняване на лява лицева половина. Оплакващ се в момента от слабост на десен горен клепач и гълтателни нарушения. Об. МРД-липсват. ЧМН-периферна лезия на УП-ми ЧМН, дребен хоризонтален нистагъм. Аст. движения в пълен обем, сила и скорост за 4-те крайника. Координация и походка-залита със затворени и отворени очи наляво. НПП-изпълнява добре. СР-оживени двустранно, симетрично. Патологични рефлекси-няма. Запазени фарингеални рефлекси двустранно. Сетивност-левостранна телесна хипестезия. ВКФ-дизартрия. Дисфагия. В съзнание, апсихотичен. С мнение за провеждане на КЗП и консултация с ендокринолог, с оглед високите стойности на кр. захар. По преценка на лекуващия лекар-НГС. Нова консултация след контролен КАТ. Към ТЪ - 8ег. РКуз. 500, Зотагта 1000 т§“.

На 28.04.2017 г. в Клиниката по неврохирургия след записан декурзус, че пациента не може да гълта и да се храни е проведено повторно изследване-КТ на глава със заключение: „На контролното КТ изследване липсват данни за съдов инцидент и контузионни огнища в мозъчния паренхим. Костни структури-интактни“.

Проведен е и КЗП и са установени повишени стойности на кръвна захар, поради което е назначена консултация с ендокринолог. Поставена е диагноза: „Захарен диабет тип 2, вторична резистентност СУП, декомпенсиран и е изписана терапия: Инсулин Актрапид 12Е сутрин, 14 Е-на обяд, вечер Инсулин Инсулатард 16Е в 18.00 часа". По време на болничния престой на пациента многократно е правен КЗП и терапията е коригирана спрямо получените стойности.

През следващите дни състоянието на пациента остава непроменено, поради което на 02.05.2017 г. след консулт по телефона с доц. ***, ***на Клиника по неврология на лечебното заведение, пациентът е преведен в клиниката с диагноза: „Исхемичен стволов инсулт“-гълтателни нарушения при запазени фарингеални рефлекси. Приферна пареза на VII ЧМН в дясно. Без двигат. дефицит в крайниците. Като лекуващ лекар на пациента в ИЗ № 15261 в Клиника по неврология е записан д-р С.. В декурзус от 03.05.2017 г. е отразено: „На сутрешна визитация пациентът е в съзнание. Съобщава, че приема матки количества вода. Персистира периферна лезия на VII ЧМН в дясно. Без двигателен дефицит в крайниците. Продължава лечението.

С молба за консултация с УНГ.

С молба за консултация с ендокринолог“.

При проверката актосъставителят е установил, че по време на престоя на пациента в Клиника по неврология, консултация с УНГ не е провеждана.

 Доц. д-р ***, ***Клиника по УНГ болести в писменото си становище декларира, че на посочената дата не е регистрирана заявка за консултация от Клиника по неврология за пациента ***, нито в рапортната книга на лекарите, нито в рапортната книга на медицинските сестри. Лекарите, които са били на смяна и разположение в посочения ден също отричат да са приемали заявка и по телефона от Клиника по Неврология за консултация.

Според писменото становище на доц. д-р ******, дмн. ***Неврологична клиника и доц. д-р ***, дмн, ***, временно изпълняващ длъжността ***на Неврологична клиника /Заместващ доц. д-р ******/ на 04.05.2017 г, в 08.30 часа е проведено обсъждане на кликичното състояние и терапията на пациента от доц. д-р ***, д-р П.С., който според ИЗ е лекуващ лекар на пациента, д-р ***и д-р ***по повод на влошаващото се клинично състояние на пациента и евентуалната необходимост от допълнителни изследвания. Обсъдена е необходимостта от провеждане на МРТ /ядрено-магнитен резонанс/ като по-информативен метод за прецизиране на мозъчния статус /диференциално-диагностично разграничаване между стволов инсулт и стволова контузия/.

Провеждане на МРТ не е осъществен.

Същият ден, в 10:00 часа дежурен реаниматор поставя назо-гастрална сонда /НГС/, което е отразено в ИЗ. В следобедните часове пациентът е с повишена температура, която е овладяна с приложението на 1 ампула Аналгин. На вечерна визитация отново е субфебрилен, аспирират се обилно секрети от ГДП. Персистира лицева слабост в дясно и левостранна хемихипестезия. Храненето е през НГС. Оставен е за активно наблюдение. В 02:10 часа болният внезапно прави exitus letalis с картината на непреодолима дихателна и кардиоциркулаторна недостатъчност, въпреки проведените реанимационни мероприятия.

За времето на хоспитализацията на пациента са проведени консултации с кардиолог и ендокринолог, но няма отразена динамиката на белодробния статус, въпреки че в декурзус в ИЗ е записано, че се аспирират обилно секрети от ГДП /горни дихателни пътища/ - не е осъществена консултация с пулмолог.

Като окончателна диагноза в ИЗ на пациента е записана: „Исхемичен инсулт със стволова локализация. Мозъчен оток. Остра сърдечио-съдова и дихателна недостатъчност“.

Извършена е патологоанатомична аутопсия № 77/2017 и като заключение в издадения Аутопсионен протокол е записано: „Касае се за починал мъж на 66 г., починал в неврологична клиника след 9-дневен престой с клинична диагноза-стволов исхемичен инсулт, мозъчен оток и данни за черепно-мозъчна травма. При патоанатомичното изследване на трупа се установиха данни за мозъчна контузия, представена с кръвоизливи в мозъчния ствол, мозъчен оток. Същата е довела до ОДН и ССН, които се явяват пряка причина за настъпването на смъртта. Откри се още двустранна серозно-гиойна пневмония. Съпътстващи заболявания са ИБС: хипертрофия и дилатация на лява камера, дребноогншцна миокардиосклероза.

Отчита се несъвпадение между клинична и ПА диагнози по отношение на основното заболяване и неговите усложнения.“

Въпреки обсъдената необходимост от провеждане на МРТ като по- информативен метод за диагностичното установяване на мозъчното заболяване на пациента, д-р П.Г.С., като негов лекуващ лекар, не е предприел провеждането на това изследване. Не е извършена своевременно и отразената в декурзус консултация с УНГ специалист.

Въпреки, че в декурзус в ИЗ е записано, че пациентът е с температура и се аспирират обилно секрети от ГДП /горни дихателни пътища/ - не е осъществена консултация с пулмолог.

 

Д-р П.С., в качеството си на лекуващ лекар, който проследява и се грижи за провеждането на диагностично-лечебиия процес на пациента е следвало да подаде заявка с молба за извършването на консултации с УНГ специалист и пулмолог, както и осъществяването на ЯМР, по-високоспециализирано изследване за прецизиране на мозъчния статус.

Актосъставителят е счел, че на пациента *** не е оказана достатъчна по обем и качествена медицинска помощ от д-р П.Г.С., в качеството му на лекуващ лекар, с което е нарушил чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето.

Нарушението е извършено от 03.05.2017 г. до 05.05.2017 г., по време на престоя на пациента в Клиника по неврология на „***.

Нарушението е установено на 09.06.2017 г. при проверка, извършена от инспектори на И.а. „М.о." в ***. Проверката е възложена със Заповед № РД 20-40/02.03.2017 г. на Изпълнителния директор на И.а. „М.о.”.

Съобразявайки гореизложеното, адиминистративно-наказващия орган е приел, че д-р П.Г.С. на длъжност лекар-невролог в Клиниката по неврология на ***по като лекуващ лекар *** не е предприел провеждане на МРТ като по-информативен метод за диагностично установяване на мозъчно заболяване. Не е извършена своевременно и оотразената в декурзус консултация с УНГ специалист, не е осъществена консултация с пулмолог, като същият е следвало да подаде заявка с молба за извършването на консултации с УНГ специалист и пулмолог, както и осъществяването на ЯМР, по-високоспециализирано изследване за прецизиране на мозъчния статус, с което е нарушил разпоредбите на чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ в частта „достатъчност и качество на медицинската помощ“.  

Нарушението било извършено за първи път.

За констатираното бил съставен акт за установяване на административно нарушение (АУАН) №  А 20-40-23/03.08.2017г. съставен от д-р д-р Ю.К.Ч., на длъжност главен инспектор в И.а. „М.о.“, подписан от жалбоподателя с възражение.

От правна страна, административно-наказващият орган е приел, че с описаното деяние жалбоподателят е нарушил разпоредбата на чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ, съгласно който всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при спазване на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинска помощ, в частта " своевременност и достатъчност на медицинската помощ", поради което и на осн. чл.229, ал.1 от Закона за здравето и чл.235 от Закона за здравето го е санкционирал с глоба в размер на 500 лева.

 

 

В допълнение към горното съдът счита, че следва да се отбележи, че наказателното постановление, макар и  съдържащо подробно описание на хронологията на заболяването на пациента е изключително лаконично относно фактите, обуславящи съставомерността на твърдяното нарушение.

 

Съдът счита, че в хода на административно-наказателното производство са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила при съставяне на АУАН-а и при издаване на НП, което обуславя незаконосъобразност на последното и е основание за отмяната му.

 И актосъставителят и наказващият орган са посочили като нарушена разпоредбата на чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ.

Тази разпоредба визира правото на достъпна медицинска помощ за всеки български гражданин, както и принципите, които се прилагат при осъществяването на това право - своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Т.е. това е бланкетна норма, която не съдържа каквото и да е задължение за определени действия или бездействия, дължими от определен субект, поради което не може да обоснове конкретен състав на административно нарушение по смисъла на чл.6 от ЗАНН.

Нормата на чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето установява права по отношение на потребителите на медицински услуги под формата на принципи, които определят рамката на предоставяните услуги от лечебните заведения.

Ето защо същата е следвало да бъде запълнена с конкретните нормативни разпоредби, регламентиращи дължимото поведение и съдържащи състав на административно нарушение.

 В тази насока е и константната съдебна практика по подобни казуси. За попълването на бланкетния състав следва да бъдат посочени конкретните нормативни разпоредби, регламентиращи дължимото поведение и съдържащи състав на административно нарушение. Такова няма да е налице, ако не се установи, че е нарушено определено правило или норма от съответен нормативен акт - арг. от Решение на ВКС № 250 от 16.10.2014 г. по н.д. № 640/2014 г., както и Постановление № 2 от 27.11.1979 г. на Пленума на ВС, изменено с Постановление № 7 от 06.07.1987 г. Нормата е и субсидиарна, доколкото нарушението не следва да попада в хипотезите на чл. 209-228в от ЗЗ.

 

 В случая нито в акта, нито в наказателното постановление е отразено по кои конкретни утвърдени медицински стандарти е следвало да се прецени своевременността, достатъчността и качеството на оказаната медицинска помощ от санкционираното лице, в контекста на установените при проверката пропуски. Не са посочени и конкретни разпоредби на приложимите медицинските стандарти или на правилата за добра медицинска практика, които са нарушени.

 

 

 

Съгласно разпоредбата на чл.81, ал.3 от ЗЗ, условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет.

 

Отделно от това, в чл. 80 от ЗЗ изрично е предвидено, че качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения.

 

 Своевременността и достатъчността имат конкретни и различни измерения при различните медицински специалности, поради което са предмет на конкретно уреждане от споменатите по-горе медицински стандарти.

 В този смисъл, дори и логиката на съжденията на актосъставителя/наказващия орган да сочи за нарушение на някое от конкретните задължения по медицинския стандарт, съдът не може да формира извод за законосъобразност на процесното наказателно постановление въз основа на тълкуване и извеждане на явно неизразената квалификация на нарушението.

 

При това положение непосочването в АУАН и в НП на правна норма, регламентираща конкретно правило за поведение, която да е нарушена от жалбоподателя, е от категорията на съществените процесуални нарушения !

 Касае се за невъзможност на наказаното лице да разбере какво точно административно нарушение му е вменено, а от тук и невъзможност да организира адекватна защита срещу обвинението за извършено нарушение !

 

С оглед така допуснатите съществени нарушения, наказващият орган незаконосъобразно е наложил и наказание на основание чл. 229, ал. 1 от ЗЗ, която разпоредба отново е обща - за нарушение разпоредбите на закона или нормативните актове по прилагането му.

 Т.е. и приложената санкционна норма не внася яснота в правната квалификация на обвинението.

 

Неправилното отнасяне на поведението на жалбоподателя д-р П.Г.С. към цитираната именно обща и несамостоятелна разпоредба, без да се изтъкне конкретно правило, което действително е било нарушено, е довело и до необоснованост на НП, което се явява и неправилно – т.е. не е доказано нарушение, следователно такова не е извършено.

В тази насока НП се явява, освен незаконосъобразно, и неправилно по същество и като такова съдът намира, че следва да бъде отменено.

 

 

 

 

 

Водим от горното, Съдът

 

 

Р   Е   Ш   И:

 

 

ОТМЕНЯ Наказателно постановление № НП 20-40-23/09.01.2018 на ***, с което на основание чл. 229 ал.1 от ЗЗ във вр. с чл. 235 от ЗЗ на д-р П.Г.С., с ЕГН: ********** с адрес *** на длъжност лекар-невролог в Клиниката по неврология на *** за нарушение по чл. 81 ал.2 т.1 от Закона за здравето  е наложено административно наказание глоба в размер на 500 /петстотин/ лв., като НЕПРАВИЛНО и НЕЗАКОНОСЪОБРАЗНО.

 

РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване по реда на АПК пред Административен съд – Плевен в 14 дневен срок от съобщението до страните, че е изготвено.

 

 

 

РАЙОНЕН СЪДИЯ: