Р Е Ш Е Н И Е
№
гр. Кърджали, 02.11.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Кърджали в открито заседание на тринадесети
октомври
през две хиляди и двадесета година в състав:
СЪДИЯ: АЙГЮЛ ШЕФКИ
при секретаря Мелиха Халил като разгледа докладваното от съдия Шефки адм.
дело № 209 по описа за
2020 г. на КАС и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е
по чл.145 и сл.
от АПК,
във вр. с чл.76а, ал.4
от Закона за здравното осигуряване. Образувано е по жалба от МБАЛ “Д-р Атанас Дафовски” АД, *** срещу Писмена покана изх.
РД-14-63/26.05.2020 г.,
издадена от директора на РЗОК - Кърджали, за възстановяване
на неоснователно получени суми в размер на
19 160 лв. В жалбата се твърди незаконосъобразност на оспорената писмена покана,
като издадена при неправилно приложение на материалния
закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила. В тази връзка се сочи, че в
заповедта на директора на РЗОК, въз основа на която е извършена
проверката, не е посочен периодът, за който да бъде проверена дейността на лечебното заведение /ЛЗ/. Счита, че е нарушена и процедурата по провеждане на анкети с лицата,
посочени в поканата. Твърди, че соченото в поканата правно основание е неясно и не отговаря на описаната
фактическа обстановка и тази неяснота е ограничила правото му на защита.
По същество, намира за
неправилни констатациите на контролните органи, че с видеозаписите
на входа и изхода на *** зала може да се докаже по безспорен
начин, участието или отсъствието на лекарите, посочени в приложение №1, респ.
за достоверността
на изготвения *** протокол. Иска отмяна на оспорената писмена покана. Претендира направените по делото разноски.
В с.з., чрез процесуалния си представител, поддържа подадената
жалба и излага съображения за липса на предпоставките за издаване на обжалвания
акт.
Ответникът – Директор
на РЗОК - Кърджали, чрез процесуалния си представител –
гл.юк. С.,
намира жалбата за неоснователна. Счита, че оспорената покана е законосъобразна, като издадена при спазване
на материалния закон и процесуалните правила. Намира, че соченото в поканата нарушение се установява
от събраните по делото доказателства. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли
подадената жалба.
След като обсъди
събраните по делото доказателства и доводите на страните, настоящият
съд прие за установено следното:
Със Заповед №РД-20-19/05.02.2020 г. на директора на РЗОК - Кърджали, е наредена пълна проверка на лечебното
заведение за болнична медицинска помощ «Д-р Ат. Дафовски» АД, ***,
по изпълнение на Договор №***/***г.
за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки, както и изискванията на ЗЗО, НРД МД
2018 и Индивидуалния договор. Предвидено
е проверката да се осъществи в периода от 05.02.2020 г.
до 31.03.2020 г.,
от поименно посочени служители на РЗОК
- Кърджали.
По делото е приложен Протокол
за неоснователно получени суми № РД-32-28/31.03.2020
г., съставен въз основа на проверка,
извършена в периода от 05.02.2020 г.
– 31.03.2020 г., по заповед №РД-20-19/05.02.2020 г. на директора на РЗОК – Кърджали. В т.
1-6 от този протокол е прието, че при отчетени
шест случая по клинични пътеки
/КП/ №№25 „***“;
КП №26 „***“, е налице хипотезата на чл.351б от НРД МД 2018 – инвазивната/интервенционална
процедура е извършена от лекар, който не
е посочен в приложение №1 към ИД №***/*** г., поради което ЛЗ следва да възстанови неоснователно получени суми общо в размер на 19 160 лв.
Последното е отразено също в т.7.1
- 7.6 на протокол № ПП-91/31.03.2020 г.
от контрольори при РЗОК - Кърджали,
както и в т. 7.1 - 7.6 на доклад с изх.№ДЗ-103/24.04.2020 г., изготвен от проверяващия
екип.
Въз основа на горното
и на основание чл.76а, ал.1 ЗЗО, чл.396, ал.1 и чл.351б, ал.1, вр с чл.281а и чл.30, т.1 и т.2
от НРД МД 2018, директорът на РЗОК - Кърджали
е издал Писмена покана изх.
РД-14-63/26.05.2020 г.,
предмет
на настоящото производство, за възстановяване
на суми,
получени без правно основание, общо в размер на 19 160 лв. Прието е, че
при извършена
проверка по отчетени шест случая
по /КП/ №№25 „***“
/т. 3 от ПП/; КП №26 „***“ /т.1, т.4, т.5, т.6 от ПП/ и КП №28 „***“ /т.2 от
ПП/, касаещи: 1.ЗОЛ Ц.Д., ИЗ № ***, с извършена процедура на 05.11.2019
г., в 09:30 –
10:15 ч.; 2.ЗОЛ В.П., ИЗ № *** с извършена процедура на 18.11.2019
г., в 17:05 –
18:20 ч.; 3. ЗОЛ Х.Ю., ИЗ № ***, с извършена процедура на 01.11.2019
г., в 10:20 –
10:50 ч.; 4. ЗОЛ Х.А., ИЗ № ***, с извършена процедура на 01.11.2019
г., в 09:05 –
10:10 ч.; 5. ЗОЛ И.А.И., ИЗ № ***, с извършена процедура на 09.12.2019
г., в 14:35 –
15:30 ч. и 6. ЗОЛ А.А., ИЗ № ***, с извършена процедура на 09.12.2019
г., в 15:35 –
16:05 ч., е констатирано неизпълнение
на условията и реда за извършване и отчитане на медицинска помощ в *** отделение, тъй като ЛЗ е оказало и отчело болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не бил посочен в приложение №1 към Индивидуален договор № ***/*** г. Въз основа на видеозаписите от входовете/изходите на *** зала, в която е осъществено *** изследване, както и анкета, проведена с горните ЗОЛ е прието, че за времето на извършването им няма данни за участието на лекарите-специалисти, посочени в приложение №1 към ИД с ЛЗ. Прието
е също, че *** протоколи, изготвени за тези шест случая, са с невярно съдържание, тъй като процедурите не били извършени от лекарите, които са ги подписали.
По делото липсват данни за лицето, което на 11.06.2020 г. е получило оспорения акт, поради което съдът приема, че не са налице доказателства за датата на надлежното
му съобщаване, респ. за датата, от която е започнал да тече 14-дневния срок за оспорване по чл.149, ал.1 АПК .
Видно от представените ИЗ №№***; № ***; №***; №***; №*** и ИЗ №*** и приложените
към тях *** протоколи /КП/, последните
са подписани от д-р М. /за пациента, посочен в т.1 от ПП/ и от д-р С. /за лицата, посочени в т.2, т.3, т.4, т.5 и т.6 от ПП/, на лицата е било извършено *** изследване, на
визираните в КП, дата и час.
По
делото са представени и приети като доказателство анкетни карти за извършени по телефон анкети на хоспитализираните лица, описани в т.1-6 от ПП, с помощта на съпруг или близки родственици, посочени като
придружители в ИЗ.
В анкетните карти /АК/ на Х.А., Х.Ю. и А. М. е отбелязано, че процедурите били
извършени от лекари
от ***; в АК на В.П. - че процедурата е извършена от
лекар-мъж; в АК на Ц.Д. – че е извършена от д-р К., а в АК на И. И. – че
процедурата е извършена от доц. К. Анкетите на лицата Х.А.
и Х.Ю., са проведени на 31.03.2020 г.
от М.П.
- ***
в РЗОК Кърджали, и са подписани от същия служител.
Анкетните карти на лицата В.П., Ц.Д. и И.И. са попълнени и подписани от А.Т. - ***
в РЗОК Кърджали, а анкетната карта на А. М. е подписана
от сина му – Р. М.
По делото няма спор, че д-р Е.С., както и д-р К.М.,
подписали процесните *** протоколи, фигурират в приложение №1 «Списък на специалистите,
работещи по КП» към ИД.
Според
показанията на разпитаните по делото свидетели д-р Т.Х., А.Т., М.П. и К.К. - ***
при РЗОК – Кърджали, извършили процесната проверка, предоставените от ЛЗ видеозаписи
били прегледани заедно от четиримата проверяващи, за времето 10-15 минути преди и след процесната процедура
/св. Т., П. и К./, и 30-40 минути, преди и след процедурата, според показанията
на св.Х. Заявяват, че познават тримата лекари-***, включени в приложение
№1 към ИД, но последните не били забелязани
на видеозаписите, да влизат в *** зала, през провереното от тях време. Свидетелката
П. твърди, че видеокамерите заснемат входа
и изхода на залата, като самите процедури не се заснемат. Свидетелят Т. обяснява, че
е провел анкетите по телефона, с лицата, чийто телефонен номер бил посочен в ИЗ.
Разпитаните по делото свидетели – В.П. и Х.А., твърдят,
че не си спомнят името на лекаря, който е извършил изследването, като първият
сочи, че е извършено от лекарски екип и по време на
процедурата съпругата му не е присъствала, а втората сочи, че лекарят бил мъж,
както и че не знае съпругът й – С. А., да е разговарял със служител на РЗОК.
Свидетелите И.И. и А.А. твърдят, че не познават лекарите, извършили им
процедурата. Свидетелят А. сочи, че екипът е споменал, че лекарят е от ***, а
св.И. предполага, че изследването му е извършено от д-р С. Последният свидетел
обяснява също, че не познава д-р К. и не си спомня да е посочил името му, в
проведената по телефона анкета със служител на РЗОК.
По делото са разпитани като свидетели д-р
Е.С., д-р К.М., както и д-р М.Е. - лекари-***, в МБАЛ «Д-р
Ат.Дафовски». Според
техните показания, *** лабораторията, в
която се извършват въпросните процедури, се
намира на 1-вия етаж на ЛЗ. Състои се
от работна зала, която е и операционна. В
съседство има друго помещение-предзала, където
са разположени компютрите, командните табла и специалните защитни
облекла, като от това помещение има директен достъп до работната
зала, без да е необходимо да се излиза в коридора, където са разположени видеокамерите. На същия
етаж има и лекарски кабинет и спомагателни помещения. Свидетелите
твърдят, че няма установено време, преди
или след всяка процедура, през което да влизат
или излизат от ***. Св.М. твърди, че понякога
се налага да бъдат там още от сутринта и да излязат много след приключването й, тъй като освен извършването на същинската процедура, следва да се оформят и множество документи.
Работата извън операционната е около 2/3 от дейността и отнема много време. Свидетелите
сочат също, че облеклото за извършване на процедурата включва: маска, защитни оловни очила,
оловна шапка, оловна престилка, а отгоре
се облича стерилна манта и шапка. Поясняват, че при извършване на някои от процедурите
присъстват и лекари от «СМДЛ «***» ООД, които ги наблюдават в предзалата с мониторите. Оттам осъществяват контакт с пациентите и дават консултации на
лекаря, извършващ процедурата. И тримата
лекари са категорични, че тези консултанти не извършват самите
процедури, както и че *** протоколи във
всички случаи се подписват от лекаря, извършил процедурата, тъй като той носи и отговорност за нея. Свидетелят К.М. сочи
също, че се извършват около 100 такива
процедури на месец, респ. около 1200-1300 на година.
При
така установените факти, съдът прави следните изводи:
Жалбата
е допустима, като подадена в срок, срещу подлежащ на оспорване акт, и от лице с
правен интерес от оспорването.
Разгледана
по същество жалбата е и основателна.
Оспореният
акт е издаден от компетентен орган – директора на РЗОК Кърджали, който по силата
на чл.76а, ал.3 от ЗЗО, разполага с правомощието да издава писмени покани за възстановяване
на неоснователно получени суми.
При
извършената проверка не се констатираха съществени нарушения на
административнопроизводствените правила, водещи да незаконосъобразност на
оспорения акт. Такива биха били нарушенията, които ако не бяха допуснати, би се
стигнало до друго решение на спорния въпрос.
На
първо място, оспорената покана съдържа относимите за издаването й фактически и
правни основания. Описанието на фактите и обстоятелствата е достатъчно ясно и
подробно и съответства на правните основания за издаването на поканата. От своя страна, проверката е извършена от контрольори от РЗОК - Кърджали,
определени със заповед
на
нейния директор, съобразно изискването на чл.72, ал.2 ЗЗО и чл.11, ал.1 от Инструкция №
РД-16-31 от 23.06.2016 г. за
условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и
8 от ЗЗО. Последната заповед има и
необходимото съдържание, съгласно посоченото в чл.11, ал.2 от горната
Инструкция. Периодът, за който се проверява дейността на лечебното заведение не
е част от задължителното съдържание на тази заповед, като този период е посочен
в съставения протокол № ПП-91/31.03.2020г. Спазени са и разпоредбите на чл.76а,
ал.2 и ал.3 от ЗЗО - изготвен е протокол
за неоснователно получени суми, връчен на упълномощено от жалбоподателя лице,
като е указана възможността и срокът за представяне на възражение.
Проверяваното лице е депозирало такова в указания срок, и по това възражение е
отхвърлено като неоснователно видно от писмо №29-02-335/26.06.2020г. на
директора на РЗОК-Кърджали. Във връзка с изложеното, неоснователни са
възраженията на жалбоподателя за допуснати съществени нарушения на
процесуалните правила.
Оспорената
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание обаче, е издадена
в противоречие с материалния закон - основание за отмяна по чл.146, т.4 от АПК.
Съгласно разпоредбата на чл.351б, ал.1 НРД МД2018, посочена
като основание за издаване на писмената покана, не се допуска заплащане на дейност
за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен
в приложение № 1 като специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите
по чл. 260, ал. 2 и чл. 260а.
Според чл.396, ал.1 НРД МД 2018, в случаите по чл. 76а от ЗЗО,
когато ИМП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване
на нарушение по ЗЗО или на НРД, и това е установено при проверка от контролните
органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
В случая, поканата за възстановяване на неоснователно
получени суми е съставена за това, че ЛЗ е отчело шест случая, касаещи пациенти с осъществени инвазивни/интервенционални процедури
в периода м.ноември- м.декември 2019г. в *** отделение на ЛЗ, които били извършени от лекари, не фигуриращи в
приложение №1 към Индивидуален договор №
***/*** г. За да приеме горното, административният
орган се е позовал на данните от анкети, проведени със шестимата пациенти, с помощта на техни
роднини/съпруг, както и на констатациите на контрольорите,
че за времето на извършване на *** процедури, на видеозаписите от камери, показващи входа
и изхода от *** зала, няма данни за участието
на лекарите-специалисти: д-р М., д-р С. и д-р Е., посочени в
приложение №1 към ИД.
Настоящият състав намира, че нито анкетите, проведени с лицата, посочени в т.1-6 от
ПП, нито прегледът на видеозаписи за времето 10-15 мин. преди и след извършената процедура, могат да обосноват
извод, че процедурите не са извършени от един от тримата лекари, включени във въпросното приложение.
На
първо място, основното обстоятелство, изложеното в анкетните карти, че процедурите били извършени от лекари от ***,
се опровергава от показанията на свидетелите В.П., Х.А.,
И.И. и А.А., които съдът цени като непосредствени и обективни. Така, първите
двама свидетели твърдят, че не си спомнят името на лекаря, който е извършил
изследването, като първият сочи, че е извършено от лекарски екип, а втората
сочи, че лекарят бил мъж. Свидетелите И.И. и А.А. твърдят, че
не познават лекарите, извършили им процедурата, като св. А. сочи, че екипът е
споменал че лекарят е от ***, а св.И. предполага, че изследването му е
извършено от д-р С. Последният свидетел обяснява също, че не познава д-р К. и
не си спомня да е посочил името му в проведената по телефона анкета със
служител на РЗОК. От показанията на четиримата свидетели става ясно също, че лицата,
с които на практика са проведени т.нар. «анкети», не
са присъствали по време на процедурата, а според обясненията на св. Х.А., тя не
знае съпругът й – С. А., да е разговарял със служител на РЗОК. Т.е., не се
установява също, твърдяното в тези АК, че анкетите били извършени на ЗОЛ, с помощта на придружителите.
На
следващо място, отсъствието на лекарите - специалисти от записите на камерите
10-15 минути преди и след времето на извършване на процедурите също не води до извода,
че някой от тези лекари не е извършил процесните процедури, нито че те са извършени
от лекар-специалист, който бил служител на „***“ ООД. Освен че за горните процедури
са съставени *** протоколи, подписан от д-р
С., респ. от д-р М., като извършили *** изследване, според показанията и на тримата
***, които се кредитират от съда като логични, последователни и непротиворечиви,
поради необходимостта от предварителна подготовка и големия обем на попълваната
документация, е необходимо лекарите да влизат в залата много време преди изследването
и да я напускат много по-късно. Освен това, тримата са категорични, че *** протокол
винаги се подписва от лекаря, извършил изследването, тъй като именно той носи отговорността за тази процедура.
По
изложените съображения съдът намира, че в случая не се установи наличието на основанията
по чл. 396, ал. 1, във връзка с чл. 351б, ал.1 НРД МД 2018 г. за възстановяване на сумите, общо в размер на 19
160 лв., като получени без правно основание, поради което следва оспорения акт да
се отмени изцяло, като незаконосъобразен.
При
този изход на спора и с оглед своевременното искане, на жалбоподателя се следват
деловодни разноски в размер на 1 400 лв.,
от които: 50 лв. за внесената д.т., както и 1350 лв. за
договореното и изплатено адвокатско възнаграждение, съобразно представения ДПЗС
№***/*** г.
Ето
защо и на основание чл. 172, ал.2 от АПК, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена покана изх. РД-14-63/26.05.2020
г., издадена от
директора на РЗОК – Кърджали, за възстановяване
на неоснователно получени суми,
общо в размер на 19 160 лв., като незаконосъобразна.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна
каса – Кърджали, да заплати на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД, ***, ЕИК ***, със
седалище и адрес на управление:***, направените по делото разноски в размер на 1 400 лв.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: