МОТИВИ: към
присъдата по НОХД №
733/2016 год.
на РОС.
Против
подс. С.М.П. *** е предявено обвинение по чл. 123 ал.1 от НК за това, че на 20.04.2014 год., в гр. Русе, като *** в
Спешно приемно отделение при МБАЛ АД – Русе, поради немарливо изпълнение на
правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност-
упражняване на медицинска професия по смисъла на чл. 183, ал.4, вр. ал. 1 от
Закона за здравето, вр. чл. 5, ал.2 от Закона за съсловната организация на
медицински сестри, акушерки и асоциираните медицински специалисти, свързана с
полагането на здравни грижи, нарушила задълженията си, произтичащи от :
1. длъжностната й характеристика от 28.09.2012 год. към трудов договор №
115/15.10.2007 год. и допълнително споразумение № 1019/23.07.2012 год. към
него, както и от длъжностна характеристика от 15.06.2011 год. към втори трудов
договор № 109/02.04.2014 год., както следва:
- от част „Основни трудови задължения”:
т. 2 – да извършва системно наблюдение на болните и незабавно да информира
началника на Спешно отделение, дежурния лекар и *** *** за промените в
състоянието им и за необходимостта от промяна на здравните грижи, като не
извършила системно наблюдение на болния Ж. И. С. и не уведомила незабавно
дежурния лекар и *** *** за промените в
състоянието му
т. 3 – да извършва своевременни и качествени общи и специализирани грижи за
болните, съответстващи на съвременните стандарти в *** дело, като не положила
никакви здравни грижи и отказала такива
на болния Ж. С.
т. 8 – да оказва долекарска помощ на пациентите и да докладва на дежурния
лекар за настъпилите промени в състоянието му, като не оказала никаква
долекарска помощ на пациента Ж. С. и не докладвала на дежурния лекар за
състоянието му
-от т. 3 на част „Основни отговорности” – да носи отговорност за живота на
пациентите, като прилага утвърдените в болницата и отделението протоколи и
стандарти за поведение на ниво „сестрински грижи”, като не приложила
утвърдените със Заповед № 151/19.02.2013 год.на изп. директор на МБАЛ-Русе
„Протоколи за клинично поведение в Спешната медицина“
2. НАРЕДБА № 1 ОТ 8 ФЕВРУАРИ 2011 год. ЗА ПРОФЕСИОНАЛНИТЕ ДЕЙНОСТИ, КОИТО
МЕДИЦИНСКИТЕ СЕСТРИ, АКУШЕРКИТЕ, АСОЦИИРАНИТЕ МЕДИЦИНСКИ СПЕЦИАЛИСТИ И
ЗДРАВНИТЕ АСИСТЕНТИ МОГАТ ДА ИЗВЪРШВАТ ПО НАЗНАЧЕНИЕ ИЛИ САМОСТОЯТЕЛНО, изд. от
Министъра на здравеопазването, обн., д.в., бр. № 15 от 18.02.2011 год., изм. и
доп., бр. № 50 от 1.07.2011 год.:
- чл. 3, ал. 1 т.2 б“б“-да оказва
грижи за психичното, физическото и социалното здраве на лицата
-чл.3 ал.1 т.2 б“в“ б “бб“-да прави оценка на здравни проблеми и да
съветва лица с повишен здравен риск;
-чл.3 ал.1 т.2 б“г“- да осъществява оценка на здравни потребности и рискови
фактори за здравето;
-чл.3 ал.1 т.2 б „н“-да разпознава индикациите на застрашаващи живота
състояния и да предприема своевременни
действия,
-чл.3 ал.1 т.5 б “у“- да
извършва електрокардиография;
като не оказала никакви грижи за здравето на пациента Ж. С., не преценила
повишения здравен риск, здравните му потребности и рисковите фактори за
здравето при същия, както и не разпознала индикациите на застрашаващото живота
му състояние и не предприела никакви действия в тази насока, включително и не
извършила ЕКГ на пациента
3. Правилник за вътрешния трудов ред в Спешно отделение към МБАЛ АД – Русе,
утвърден от изп. Директор на МБАЛ АД – Русе на 12.04.2011 год.
-раздел „Основни дейности”:
т.2.-да диагностицира пациенти, нуждаещи се от спешна и неотложна
медицинска помощ;
т.3. да оказва спешна медицинска
помощ на пациенти със застрашени основни жизнени функции;
т.5.да извършва диагностично уточняване и наблюдение до 24 часа, като не
допуснала пациента Ж. С. до преглед от лекар в Спешно отделение, за да му бъде
извършен своевременен преглед, диагностициране, оказване на спешна медицинска
помощ и наблюдение
4. Медицински стандарт “Спешна медицина“, утвърден с НАРЕДБА № 45 ОТ 26
АВГУСТ 2010 год. ЗА УТВЪРЖДАВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "СПЕШНА
МЕДИЦИНА", издадена от Министерство на здравеопазването
-Раздел І , Глава 1 точка.1.3.1, определяща като "спешно" всяко нововъзникнало или съществуващо
болестно състояние, което ако не бъде диагностицирано и лекувано незабавно,
води до смърт или тежки, необратими морфологични и функционални увреждания на
жизненоважни органи и системи.
-Раздел І , Глава 1 точка.1.3.2.1, определяща като „спешен“ и всеки
пациент, който счита себе си за такъв и който на крака" е влязъл през
входа на спешното приемно отделение /обществено определение/
-Раздел І , Глава 1 точка.1.3.2.2, определяща като „спешен“ всеки пациент,
при който е налице нововъзникнало или съществуващо болестно състояние, за
което, ако незабавно не бъдат предприети медицински дейности, може да доведе до
смърт или до необратими морфологични и функционални увреждания на жизненоважни
органи и системи./медицинско определение/
-Раздел І , Глава 1 точка.1.3.2.3 съгласно която, всяко лице, отговарящо на
общественото определение за "спешен пациент", следва да се счита за
такъв до момента, в който по обективен начин се докаже, че не са изпълнени
медицинските критерии за наличие на "спешно състояние", като не се
съобразила с тези определения и критерии и не допуснала пациента Ж. С. до
преглед от лекар, назначаване на изследвания и провеждане на лечение, за да
бъде доказана по обективен начин липсата
или наличието на медицинските критерии за налично спешно състояние при
пациента.
-Раздел І , Глава 2 точка.3.2.9.6. и точка 1.3.2.9.6.1., съгласно които,
екипът в Спешното отделение осигурява денонощен непрекъснат прием на пациенти,
нуждаещи се от спешна медицинска помощ, като осъществява спешна диагностика и
на самонасочили се пациенти до потвърждаване на спешното им състояние, като в
качеството си на ***, част от екипа на Спешно отделение при МБАЛ-Русе по
смисъла на Раздел І, Глава 2 точка
1.3.2.8. ,възпрепятствала приема в Спешното отделение на пациента Ж. С.,
нуждаещ се от спешна медицинска помощ и по този начин попречила на спешното му
диагностициране за потвърждаване на наличното спешно състояние, с което
причинила смъртта на Ж. И. С., ЕГН:********** от гр. Русе
Частният обвинител Н.С. ***, чрез своя
повереник адв. Г. Д. от РАК, поддържа предявеното й
обвинение, като настоява подсъдимата
да бъде призната за виновна и да
й бъде
наложено наказание по вид
лишаване от свобода, което да изтърпи ефективно.
Частният обвинител В.С. ***, чрез своя повереник адв. Г. Д. от РАК, поддържа
предявеното й обвинение, като настоява подсъдимата да бъде призната за виновна и
да й бъде наложено наказание по вид лишаване от свобода, което да изтърпи ефективно.
Представителят
на Окръжна прокуратура, поддържа обвинението така както е предявено против подс. П.,
поради което моли съда след като я
признае за виновна по него да й
наложи наказание по вид лишаване от свобода ориентирано около минимума с приложение института на условното осъждане.
Подсъдимата С.М.П., чрез своите договорни защитници адв. Р.М.
и адв. А.М. от РзАК своевременно са направили искане за предварително
изслушване по реда на глава ХХVІІ-ма от НПК, респективно чл. 371 т.2 от НПК с
провеждане на съкратено съдебно следствие, по време на което да не бъдат
разпитани свидетелите, вещите лица, като при постановяване на присъдата същите
да бъдат използвани. В съдебно заседание тя се признава за виновна, предвид
наличието на установените по делото факти и обстоятелства, същата осъзнава
своята вина и моли да бъде осъдена и да й бъде наложено минимално наказание.
Нейните договорни защитници адв. Р. Монов и адв. А.М. от
РзАК в хода на съдебните прения заема становището, че съобразно изложените в
обвинителния акт факти и обстоятелства извършеното от подс. С.М.П. престъпление
по чл. 123 ал. 1 от НК е съставомерно от обективна и субективна страна, поради
което моли съдът я признае за виновна по него и да й наложи минимално
наказание, чеието изтърпяване да бъде отложено на основание чл. 66 ал.1 от НК.
Съдебното производство пред настоящата първа инстанция се
проведе по реда на глава ХХVІІ от НПК – съкратено съдебно следствие, като по
време на предварителното изслушване, подс. П. изцяло признава фактите, изложени
в обстоятелствената част на обвинителния акт, като на основание чл. 371 т.2 от НПК страните по делото дадоха своето съгласие да не се събират доказателства за
същите, освен тези които са събрани в хода на досъдебното производство.
Окръжният
съд, след като прецени по отделно и по съвкупност събраните по делото
доказателства и становищата на страните, прие за установено следното:
По фактите.
Подсъдимата С.П.
***, има полувисше медицинско образование, омъжена, работи като *** в Спешно отделение
на МБАЛ-Русе, неосъждана.
С Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ-35/10.01.2011 год., издадено
от Министъра на здравеопазването, на „МБАЛ-Русе“ АД било разрешено да осъществява
дейности по 31 медицински специалности, между които и „Спешна медицина“.
Подсъдимата П. била завършила
полувисше медицинско образование със специалност „***“ през 1997 год. От
08.05.2006 год. подс. П. била редовен член на Българската асоциация на професионалистите
по здравни грижи /БАПЗГ/, Регионална колегия-Русе. За първи път П. била назначена
в Спешно отделение към МБАЛ-Русе на 15.10.2007 год. с трудов договор № 115 на длъжност
„***“. Към м. април 2014 год. обвиняемата била назначена с допълнително споразумение
№ 1019/23.07.2012 год. към основния й трудов договор като *** в Спешно отделение
на „МБАЛ-Русе“-АД, а по втория трудов договор по вътрешно съвместителство №
109/02.04.2014 год. била назначена и като *** в същото отделение. И по двете си
длъжности П. била подчинена на началника на Спешно отделение и пряко на *** сестра
в отделението. Като *** и *** П. била запозната с длъжностните характеристики за
изпълняваните от нея трудови функции съответно на 28.09.2012 год. и на
15.06.2011 год. И като *** и като ***, подс. П. била задължена да извършва системно
наблюдение на болните и незабавно да информира началника на Спешно отделение, дежурния
лекар и *** *** за промените в състоянието им и за необходимостта от промяна на
здравните грижи; да извършва своевременни и качествени общи и специализирани грижи
за болните, съответстващи на съвременните стандарти в *** дело; да оказва долекарска
помощ на пациентите и да докладва на дежурния лекар за настъпилите промени в състоянието
му /т.2,т.3 и т.8 от раздел ”Основни трудови задължения” на длъжностните й характеристики/
и да носи отговорност за живота на пациентите, като прилага утвърдените в болницата
и отделението протоколи и стандарти за поведение на ниво „сестрински грижи”/т.3
на част „Основни отговорности” от същите длъжностни характеристики/.
Съгласно чл.183 ал.4 от Закона за
здравето, медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти
упражняват медицинската професия при условията на глава втора от Закона за
съсловната организация на медицинските сестри, акушерките и асоциираните
медицински специалисти.
Съгласно чл.5 ал.2 от Закона за
съсловната организация на медицински сестри, акушерки и асоциираните медицински
специалисти, при упражняване на професията си медицинската сестра осъществява
диагностика на нуждите, промотивни, профилактични, клинични и рехабилитационни
здравни грижи в съответствие с професионалните й компетенции, определени с
наредбата по чл. 7.
Съгласно НАРЕДБА № 1 от 08.02.2011 год.
за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките,
асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по
назначение или самостоятелно, изд. от Министъра на здравеопазването, обн.,
д.в., бр. № 15 от 18.02.2011 год., изм. и доп., бр. № 50 от 1.07.2011 год., подс.
П.,като *** и *** била задължена да оказва грижи за психичното, физическото и
социалното здраве на пациентите /чл. 3, ал. 1 т.2 б “б“ от Наредбата/; да прави
оценка на здравни проблеми и да съветва
лица с повишен здравен риск /чл.3 ал.1 т.2 б“в“ б “бб“ от наредбата/; да
осъществява оценка на здравни потребности и рискови фактори за здравето / чл.3 ал.1
т.2 б“г“ от наредбата/ ;да разпознава
индикациите на застрашаващи живота състояния и да предприема своевременни действия /чл.3 ал.1 т.2 б „н“ от
наредбата/; да извършва електрокардиография / чл.3 ал.1 т.5 б“у“ от наредбата/.
На 12.04.2011 год. от изпълнителният директор
на „МБАЛ-Русе“ АД утвърдил Правилник за вътрешния трудов ред в Спешно отделение
към МБАЛ АД – Русе. В раздел „Основни дейности” на правилника се уреждали основните
функции на екипа на отделението, а именно:-да диагностицира пациенти, нуждаещи се
от спешна и неотложна медицинска помощ /т.2/; да оказва спешна медицинска помощ на пациенти със застрашени
основни жизнени функции/т.3/ и да извършва диагностично уточняване и наблюдение
до 24 часа /т.5/. В Правилника се посочвало също така, че дейността на Спешно отделение
следва да се осъществява според правилата на добрата медицинска практика и стандартите
за лечение, при спазване на професионалната тайна и правата на пациента, както и
че Спешно отделение е с трето ниво на компетентност в изпълнение на медицинския
стандарт “Спешна помощ“. Подсъдимата П. била запозната с този правилник на проведеното
обучение на персонала на отделението, което се състояло на 11.04.2011 год. и за
което подписала съответния протокол.
Медицински стандарт “Спешна
медицина“ бил утвърден с Наредба № 45 от 26.08.2010 год., издадена от
Министерство на здравеопазването в Раздел І , Глава 1 точка.1.3.1
определяла като "спешно" всяко нововъзникнало или съществуващо
болестно състояние, което ако не бъде диагностицирано и лекувано незабавно,
води до смърт или тежки, необратими морфологични и функционални увреждания на
жизненоважни органи и системи. Раздел І , Глава 1 точка.1.3.2.1, определяла
като „спешен“ и всеки пациент, който
счита себе си за такъв и който на крака" е влязъл през входа на спешното
приемно отделение , това е т.нар. “обществено определение“ за спешен
пациент.Раздел І , Глава 1 точка.1.3.2.2 от Стандарта определяла като „спешен“
и всеки пациент, при който е налице нововъзникнало или съществуващо болестно
състояние, за което, ако незабавно не бъдат предприети медицински дейности,
може да доведе до смърт или до необратими морфологични и функционални
увреждания на жизненоважни органи и системи- т. нар. „медицинско определение“
за спешен пациент. Съгласно разпоредбата на Раздел І , Глава 1 точка 1.3.2.3 ,
всяко лице, отговарящо на общественото определение за "спешен
пациент", следва да се счита за такъв до момента, в който по обективен
начин се докаже, че не са изпълнени медицинските критерии за наличие на
"спешно състояние".
Раздел І , Глава 2
точка 3.2.9.6. и точка 1.3.2.9.6.1. от същия медицински стандарт, предвиждали,
че екипът в Спешното отделение следва да осигурява денонощен непрекъснат прием
на пациенти, нуждаещи се от спешна медицинска помощ, като осъществява спешна
диагностика и на самонасочили се пациенти до потвърждаване на спешното им
състояние.
Съгласно медицинския стандарт
“Спешна медицина“, основната цел на тази медицинска специалност е да бъде излекувано
или прекъснато развитието и задълбочаването на спешното състояние при пациента,
водещо до смърт или тежки, необратими морфологични и функционални увреди на жизненоважни
органи и системи, както и осигуряването на своевременна и качествена диагностика,
терапевтично поведение и лечение при пациенти със спешни състояния. Стандартът предвижда
също така, че спешното отделение е специализирана структура на лечебно заведение
за болнична помощ, в която екип от лекари с помощта на медицински и помощен персонал
извършва диагностично-лечебни дейности при пациенти със спешно състояние и което
работи на непрекъснат денонощен режим на работа. Екипът в отделението се състои
от лекари, медицински сестри и помощен персонал, а организацията на дейността му
е подчинена на задължителното изискване за поддържане на непрекъсната и равностойна
24 часа в денонощието организационна и материална готовност, както и наличие на
готовност и възможност за прием на пациенти и осигуряване на тяхното активно наблюдение,
проследяване и поддържане на основни жизнени функции при еднакво ниво на качество
на медицинската помощ, осигурена екипност /лекари и медицински сестри/ и високотехнологично
оборудване. Съгласно този стандарт в структурите по спешна медицина от ІІІ ниво
на компетентност се лекували пациенти с всички спешни състояния, изискващи интензивни
диагностични и терапевтични процедури.
Със Заповед №
151/19.02.2013 год. на изпълнителния директор на МБАЛ-Русе-АД били утвърдени
„Протоколи за клинично поведение в Спешната помощ“. В заповедта се посочвало,че
дейностите в Спешното отделение се осъществяват от екип с ръководител
началникът на отделението, като екипът се състои от лекари, медицински сестри и
помощен персонал. Посочвало се също така, че всички членове на спешния екип
трябва да спазват утвърдените от началника на отделението алгоритми за
поведение при основни групи заболявания, при сложни състояния, при
животозастрашаващи състояния и основни диагностично-лечебни процедури в рамките
на спешната дейност. Съгласно заповедта тези алгоритми следвало да се
разработят от началника на Спешното отделение.
Тези протоколи за
клинично поведение в Спешната медицина били разработени по проект на МЗ
„ПУЛСС-Практически увод в лечението на спешни състояния“, финансиран от
Европейския социален фонд. Сред тези протоколи имало такива на тема „Остра
гръдна болка“; „Остър инфаркт на миокарда“ и „Спешни състояния в
кардиологията“. Във всички тях подробно били описани конкретните симптоми за
всяко състояние-синдром, клинично описание и главни клинични особености, било
описано по какъв начин да се направи първоначална оценка-снемане на анамнеза,
прегледи, инструментални и други изследвания; били посочени варианти за
диференциална диагноза /вероятните причини за тези симптоми/; посочвало се също
така, какво следва да бъде поведението на медицинския персонал от Спешното
отделение, как да се извърши вторичната оценка, какви медикаменти да се
приложат и каква терапия, била дадена и дефиниция на основни понятия в областта
на кардиологията.
Във връзка с
изпълнението на заповедта на изп. директор на МБАЛ-Русе и за запознаване с
протоколите за клинично поведение в Спешната медицина било проведено обучение
на медицинските сестри и фелдшери от екипа на Спешно отделение, като една от
обсъжданите теми била „спешни състояния в кардиологията; остра гръдна болка;
остър инфаркт на миокарда, хипертензивна криза; сърдечни аритмии“. Обучението
имало за цел, всеки член на спешния екип, независимо дали е лекар или
специалист по здравни грижи, да може да разпознава индикациите на застрашаващи
живота състояния и да предприема своевременни действия. За проведеното обучение
бил съставен протокол от 25.02.2013 год. ,който бил подписан от персонала. На
това обучение подс. П. не присъствала, тъй като била в разрешен платен годишен
отпуск от 25.02.2013 год. до 28.02.2013 год. Въпреки това, като член на екипа
на Спешно отделение, тя била запозната с тези протоколи и алгоритми за
поведение на персонала.
Към 2014 год. началник
на отделението по Спешна медицина към МБАЛ-Русе бил св. И.В.. Той смятал, че
предвиденото в медицинския стандарт по спешна медицина обществено определение
за „спешен пациент“ изключително много затруднявало работата на ръководеното от
него отделение, тъй като заради него лекарите били принудени да преглеждат
пациенти, чието състояние не било спешно. Смятал също така, че пациентите
следвало приоритетно да търсят помощ от своите лични общопрактикуващи лекари
или от дежурната структура на последните „Мобилмед“ и само по изключение да
посещават Спешното отделение, което св. В. определял като „заобикаляне“ на
другите структури, дължащи здравно обслужване. Израз на тази позиция на
началника на отделението, било и обстоятелството, че входната врата на Спешното
отделение в МБАЛ-Русе била винаги заключена. Била изградена оповестителна
система чрез монтирането на звънец на вратата на отделението и камери за
наблюдение на фоайето пред нея. Тази врата се отваряла пред пациентите след
тяхното позвъняване обикновено от *** или друг помощен персонал и по-рядко от
лекар. Въпреки, че в МБАЛ-Русе липсвал утвърден документ, в който да било
уредено, че симптомите, които съобщават спешните пациенти се преценяват първо
от медицински сестри, фелдшери или акушерки и по тяхна преценка болните се
допускали вътре в отделението за преглед от лекар, на практика достъпът до
лекар се осъществявал точно така. Вместо да допуснат вътре в отделението
пациента и да го насочат към лекар, отварящите врата медицински сестри,
фелдшери, акушерки или друг помощен персонал, първо го питали за оплакванията
му и след това решавали, дали да го пуснат вътре. В много случаи точно
медицинските сестри решавали, че състоянието на пациентите не е спешно и ги
отпращали, без да са прегледани от лекар, с указание да отидат на преглед при
своя личен общопрактикуващ лекар. В извънработно време, в празнични и почивни
дни, хората били отпращани към дежурната структура на общопрактикуващите лекари
„Мобилмед“, чийто дежурен кабинет се намирал на първия етаж в близката сграда
на ДКЦ-1 в гр. Русе. В други случаи медицинските сестри вземали носените от
пациентите медицински документи и влизали вътре при някой от дежурните лекари,
а пациентите оставали от вън. Дежурният лекар преглеждал носените от сестрата
документи, изслушвал преразказаната от нея анамнеза, след което решавал, дали
пациентът да бъде допуснат вътре на преглед или да бъде отпратен, без да бъде
прегледан, под предлог, че състоянието му не е спешно.
Безспорно е установено,
че на 20.04.2014 год., неделя и Великден, дежурен лекар терапевт в отделението
била св. Л.И., а дежурна *** в терапевтичния кабинет била подс. П.. Дежурството
им започвало в 07.30 ч. и завършвало в 19.30 ч. Същото не било особено
натоварено, тъй като от 07.30 ч. до 11.20 ч. в терапевтичния кабинет бил
прегледан само един пациент в 08.50 ч. с пневмония. В хирургичния кабинет на
отделението за същия период били прегледани петима пациенти, а в
травматологичния-трима.
На същата дата сутринта
Ж. И. С., 70-годишен, се оплакал на съпругата си св. Н.С., че се е почувствал
зле, че му се е схванала долната челюст, че му е изтръпнала дясната ръка, както
и че имал болка и парене точно под гръдната кост. Свидетелката С. предложила да
отидат на преглед до болницата и двамата с такси се придвижили до Спешното
отделение на МБАЛ-Русе. В 10.46 ч. те влезли в коридора пред входната врата на
отделението, която отново била заключена. Седнали за кратко на една от пейките,
но св. С. казала на съпруга си да позвънят на вратата, за да ги приемат на
преглед. С. станал и позвънил, като скоро след това вратата се отворила от подс.
П.. Тя не допуснала С. и съпругата му вътре в отделението при лекар, а го
попитала, какво имало. С. й обяснил, че от около половин-един час имал схващане
на долната челюст и изтръпване на едната ръка, както и парене под гръдната
кост, като посочил местата с ръка. Като чула това, подс. П. с неособено любезен
тон казала на С. и на съпругата му да вървят в ДКЦ-1, където щели да го
прегледат и рязко посочила с ръка напред към изхода на коридора. След това
влязла в отделението и затворила след себе си вратата. Въпреки че дежурството
не било изобщо натоварено, въпреки че в момента в терапевтичния кабинет нямало
друг пациент на преглед-следващият дошъл чак след един час, подс. П. не само,
че не обърнала внимание на заявените пред нея симптоми, характерни за остър
инфаркт на миокарда, но и недопуснала пациента в отделението, за да бъде
прегледан от лекар. Отначало св. С. не разбрала, къде ги изпратила да вървят П.,
но след това се сетила, че през декември месец на 2013 год. съпругът й получил
жлъчна криза и двамата отново посетили Спешното отделение. Тогава по същия
начин били отпратени от персонала му и били изпратени при дежурните лекари от
„Мобилмед“. Напомнила тези обстоятелства и на съпруга си и двамата излезли през
централния вход на Хирургичния блок и се насочили към входа на съседната сграда
на ДКЦ-1. Когато започнали да се качват по стъпалата вътре във фоайето, С.,
който вървял напред, залитнал назад и паднал върху св. С., като двамата паднали
на площадката пред вътрешните стълби. Свидетелката С. успяла да се измъкне и
видяла, как дясната ръка на съпруга й рязко се свила в лакътя, очите му били
отворени, но той бил вцепенен и не дишал. Случилото се било наблюдавано от
охраната на поликлиниката, както и от други пациенти, като един от тях влязъл
при дежурната лекарка в „Мобилмед“- св. д-р Р.М. и й съобщил, че на стълбите
лежи човек, който има нужда от първа помощ. Тя веднага отишла в предверието и видяла, че лицето на С.
било мораво синьо. Проверила пулса му, но не доловила такъв нито на ръката,
нито на шията му. Веднага уведомила другия дежурен лекар д-р Ц., който се
обадил в полицията. От своя страна св. М. се обадила два пъти на телефон 112 и
поискала на място да бъде изпратена линейка на Спешна медицинска помощ, за да
бъде транспортиран починалият. Пристигналият екип само констатирал смъртта на Ж.
С., след което тялото му било пренесено за аутопсия. При извършването й се
установило, че починалият е получил остър инфаркт на миокарда, в резултат на
остро настъпила тромбоза на коронарна артерия върху разязвена плака.
Видно от заключението
на назначената по делото съдебно-медицинска експертиза на труп, причината за
настъпване на смъртта на Ж. С. следва да се отдаде на остро разстройство на
коронарното кръвообръщение в резултат на установените болестни промени на
сърдечносъдовата система.
От заключението на
назначената тройна съдебномедицинска експертиза се установява, че Ж. С. е
попадал в групата на „спешните пациенти“, тъй като е имал симптоматика,
преценена от него като болестна-остра и необичайна, уведомил е за това Спешно
отделение и е дошъл там „на крака“. Съобщената от него на подс. П.
симптоматика-изтръпване на челюстта, схващане на едната ръка и киселини и
парене под гръдната кост, е била насочваща за сърдечен инцидент и типична за
настъпващ остър миокарден инфаркт, което е налагало веднага да се уведоми дежурният
лекар. При пациента е било налице „спешно състояние“, което може да завърши с
внезапна сърдечна смърт и рискът от летален изход нараства, ако не се
предприемат незабавни мерки за диагностициране на заболяването и правилното му
лечение. В конкретния случай причината за смъртта е била остър сърдечен съдов
инцидент-разязвяване на атеросклеротична плака с обтурация /запушване/ на
дясната венечна артерия, миокардна исхемия и остро настъпила сърдечна аритмия,
довела до смъртта. Поради това от пациента С. е следвало да се снеме подробна
анамнеза, да му се извършат физикални, инструментални
изследвания-електрокардиограма, кръвни изследвания, да бъде прегледан от
кардиолог и незабавно хоспитализиран в кардиологично отделение с възможности за
сърдечна катетеризация, каквато в гр. Русе е можела да се осъществи. До
организиране на трансфера на С. до кардиологичното отделение е следвало да се
приложи обезболяване, кислородотерапия, нитроглицерин, хепарин, аспирин, като
специфичната терапия, насочена към разрушаване на тромба е можела да започне
още в Спешното отделение. При възникнала ситуация на сърдечен арест на пациента
е следвало да се направи реанимация на място до възстановяване на жизнените
функции и след това да се трансферира към кардиологичното отделение, като по
пътя да продължи необходимото лечение за поддържане на дишането, хемодинамиката
и лечение на настъпилите усложнения. В заключението се посочва също така, че
оказването на своевременна медицинска помощ и прилагането на съвременно интервенционално
лечение намаляват значително смъртността при сърдечни инциденти, както и че
всеки пациент, явил се на входа на спешното отделение, задължително трябва да
бъде приет за преглед и оценка на състоянието му. Експертите посочват също
така, че причината за смъртта на С. е сърдечно заболяване с усложнение,
следствие на атеросклеротичните изменения на съдовете. Конкретният патогенен
механизъм са ритъмни нарушения-първично камерно мъждене. То се е развило при
исхемични изменения в сърдечния мускул в начален стадий-при аутопсията не е
установен морфологично различим инфаркт. В тази фаза на развитие на инфаркта, в
неговия начален период, при липса на изразена сърдечна недостатъчност, на шок и
белодробен оток, реанимационните действия, извършени в болнична обстановка,
имат значителен шанс за овладяване на състоянието-чрез електростимулация,
медикаменти, обдишване и последваща катетеризация. Между поведението
на подс. С.П. и смъртта на Ж. С. съществува пряка причинно-следствена връзка.
По доказателствата.
Развитието на съдебното производство пред настоящата
инстанция е по реда на глава ХХVІІ от НПК – съкратено съдебно следствие, като
по време на предварителното изслушване на подс. П. изцяло призна фактите и
обстоятелствата, изложени в обвинителния акт. На основание чл. 372 ал. 3 от НПК
съдът след като установи, че процесуално-следствените действия в хода на
досъдебното производство са извършени по реда, предвидени в закона, с
определение одобри изразеното от нея съгласие по чл. 371 т.2 от НПК.
В този смисъл на съдът приема
гореизложената фактическа обстановка за доказана по безспорен и категоричен
начин, от събрания по делото съвкупен доказателствен материал, а именно – от
свидетелските показания на Н.С., В.С., Л.И., Д.Д., С.К., Р.М., И.В., И.И., Н.К.,
както и от писмените доказателства и доказателствени средства по делото: химическа
експертиза,т ехнически експертизи с приложени към тях СД, приемо-предавателен протокол
,протокол за оглед на местопроизшествие и фотоалбум към същия ,доклад за установен
факт и предприети действия ,епикриза, справка от ЦСМП, фиш за спешна медицинска
помощ, копия от трудови договори и от допълнителни споразумания към тях и от длъжностни
характеристики, от амбулаторен дневник, копия от история на заболяването на Ж. С.,
от резултати от изследвания,копие от акт за смърт и медицинско свидетелство за смърт,
удостоверение за наследници, писмо от ДКЦ-1, писма от МБАЛ-Русе, заповеди на изп.директор
на МБАЛ-Русе , писмо от „Мобилмед“ООД и месечен график , графици за дежурства, правилник
за дейността и вътрешния ред на спешно отделение в МБАЛ-Русе, съдебномедицинска
експертиза на труп, правила за охрана и пропускателен режим в МБАЛ-Русе, протоколи
за проведено обучение, разрешение за осъществяване на лечебна дейност, сборник от
протоколи за клинично поведение в спешната медицина, Правилник за вътрешния трудов
ред в МБАЛ-Русе, копия от документи от кадровото досие на Силвиджан П., копие от
диплома, от удостоверение за членство в БАПЗГ, тройна съдебномедицинска експертиза,
копие от молба за ползване на отпуск, от индивидуален план-график, оригинал на протокол
за проведено обучение в спешно отделение на тема “Протоколи за клинично поведение
в Спешната медицина“, почеркова комплексна експертиза ,декларация, свидетелство
за съдимост.
Цитираните гласни доказателства са в синхрон със съвкупния доказателствен
материал. Същите са непротиворечиви, последователни и логични, поради което
съдът ги кредитира изцяло.
В качеството й на обвиняема тя не се признава за виновна но дава обяснения
и счита, че е съпричастна към извършване на това престъпление, което
потвърждава и в съдебно заседание.
От правна страна.
След анализ на събраните по делото доказателства и въз
основа на така възприетата фактическа обстановка, съдът достигна до следните правни изводи:
От данните по делото става ясно, че подс. С. М.П. ***, като субект
на престъплението е наказателно-отговорно лице по смисъла на чл. 31 ал.1 от НК.
От обективна страна с деянието си, подс.
С. М.П. е осъществила
всички признаци от състава на
престъплението по чл. 123 ал.1 от НК, тъй като на на 20.04.2014 год., в гр. Русе, като *** в Спешно приемно отделение при МБАЛ АД
– Русе, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност,
представляваща източник на повишена опасност- упражняване на медицинска
професия по смисъла на чл. 183, ал.4, вр. ал. 1 от Закона за здравето, вр. чл. 5, ал.2 от Закона за съсловната организация на
медицински сестри, акушерки и асоциираните медицински специалисти, свързана с
полагането на здравни грижи, нарушила задълженията си, произтичащи от :
1. длъжностната й характеристика от 28.09.2012 год. към трудов договор № 115/15.10.2007 год. и
допълнително споразумение № 1019/23.07.2012 год. към
него, както и от длъжностна характеристика от 15.06.2011 год. към втори трудов договор № 109/02.04.2014 год., както
следва:
- от част „Основни трудови задължения”:
т. 2
– да извършва системно наблюдение на болните и незабавно да информира началника
на Спешно отделение, дежурния лекар и *** *** за промените в състоянието им и
за необходимостта от промяна на здравните грижи, като не извършила системно
наблюдение на болния Ж. И. С. и не уведомила незабавно дежурния лекар и *** ***
за промените в състоянието му
т. 3
– да извършва своевременни и качествени общи и специализирани грижи за болните,
съответстващи на съвременните стандарти в *** дело, като не положила никакви здравни грижи и
отказала такива на болния Ж. С.
т. 8
– да оказва долекарска помощ на пациентите и да докладва на дежурния лекар за
настъпилите промени в състоянието му, като не оказала никаква долекарска помощ
на пациента Ж. С. и не докладвала на дежурния лекар за състоянието му
-от
т.3 на част „Основни отговорности” – да носи отговорност за живота на
пациентите, като прилага утвърдените в болницата и отделението протоколи и
стандарти за поведение на ниво „сестрински грижи”, като не приложила
утвърдените със Заповед № 151/19.02.2013 год. на изп. директор на МБАЛ-Русе „Протоколи за клинично поведение в
Спешната медицина“
2.
НАРЕДБА № 1 ОТ 8 ФЕВРУАРИ 2011 год. ЗА ПРОФЕСИОНАЛНИТЕ
ДЕЙНОСТИ, КОИТО МЕДИЦИНСКИТЕ СЕСТРИ, АКУШЕРКИТЕ, АСОЦИИРАНИТЕ МЕДИЦИНСКИ
СПЕЦИАЛИСТИ И ЗДРАВНИТЕ АСИСТЕНТИ МОГАТ ДА ИЗВЪРШВАТ ПО НАЗНАЧЕНИЕ ИЛИ
САМОСТОЯТЕЛНО, изд. от Министъра на
здравеопазването, обн., д.в., бр. № 15 от 18.02.2011 год.,
изм. и доп., бр. № 50 от 01.07.2011 год.:
- чл. 3, ал. 1 т.2 б“б“-да оказва грижи за
психичното, физическото и социалното здраве на лицата
-чл.3
ал.1 т.2 б“в“ б “бб“-да прави оценка на здравни проблеми и да съветва лица с повишен здравен риск;
-чл.3
ал.1 т.2 б“г“- да осъществява оценка на здравни потребности и рискови фактори
за здравето;
-чл.3
ал.1 т.2 б „н“-да
разпознава индикациите на застрашаващи живота състояния и да
предприема своевременни действия,
-чл.3
ал.1 т.5 б“у“- да
извършва електрокардиография;
като
не оказала никакви грижи за здравето на пациента Ж. С., не преценила повишения
здравен риск, здравните му потребности и рисковите фактори за здравето при
същия, както и не разпознала индикациите на застрашаващото живота му състояние
и не предприела никакви действия в тази насока, включително и не извършила ЕКГ
на пациента
3.
Правилник за вътрешния трудов ред в Спешно отделение към МБАЛ АД – Русе,
утвърден от изп. Директор на МБАЛ АД – Русе на 12.04.2011
год.
-раздел
„Основни дейности”:
т.2.-да
диагностицира пациенти, нуждаещи се от спешна и неотложна медицинска помощ;
т.3. да
оказва спешна медицинска помощ на
пациенти със застрашени основни жизнени функции;
т.5.
да извършва диагностично уточняване и наблюдение до 24 часа, като не допуснала
пациента Ж. С. до преглед от лекар в Спешно отделение, за да му бъде извършен
своевременен преглед, диагностициране, оказване на спешна медицинска помощ и
наблюдение
4.
Медицински стандарт“Спешна медицина“, утвърден с НАРЕДБА № 45 ОТ 26 АВГУСТ 2010
год. ЗА УТВЪРЖДАВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "СПЕШНА МЕДИЦИНА",
издадена от Министерство на здравеопазването
-Раздел
І , Глава 1 точка.1.3.1, определяща като "спешно" всяко
нововъзникнало или съществуващо болестно състояние, което ако не бъде диагностицирано
и лекувано незабавно, води до смърт или тежки, необратими морфологични и
функционални увреждания на жизненоважни органи и системи.
-Раздел
І , Глава 1 точка.1.3.2.1, определяща като
„спешен“ и всеки пациент, който счита
себе си за такъв и който на крака" е влязъл през входа на спешното приемно
отделение /обществено определение/
-Раздел
І , Глава 1 точка.1.3.2.2,определяща като „спешен“ всеки пациент, при който е
налице нововъзникнало или съществуващо болестно състояние, за което, ако
незабавно не бъдат предприети медицински дейности, може да доведе до смърт или
до необратими морфологични и функционални увреждания на жизненоважни органи и
системи /медицинско определение/
-Раздел
І , Глава 1 точка.1.3.2.3 съгласно която, всяко лице, отговарящо на общественото
определение за "спешен пациент", следва да се счита за такъв до
момента, в който по обективен начин се докаже, че не са изпълнени медицинските
критерии за наличие на "спешно състояние", като не се съобразила с
тези определения и критерии и не допуснала пациента Ж. С. до преглед от лекар,
назначаване на изследвания и провеждане на лечение, за да бъде доказана по
обективен начин липсата или наличието на медицинските критерии за налично
спешно състояние при пациента.
-Раздел
І , Глава 2 точка.3.2.9.6. и точка 1.3.2.9.6.1.,
съгласно които, екипът в Спешното отделение осигурява денонощен непрекъснат
прием на пациенти, нуждаещи се от спешна медицинска помощ, като осъществява
спешна диагностика и на самонасочили се пациенти до потвърждаване на спешното
им състояние, като в качеството си на ***, част от екипа на Спешно отделение
при МБАЛ-Русе по смисъла на Раздел І ,
Глава 2 точка 1.3.2.8. ,възпрепятствала приема в
Спешното отделение на пациента Ж. С., нуждаещ се от спешна медицинска помощ и
по този начин попречила на спешното му диагностициране за потвърждаване на
наличното спешно състояние,с което причинила смъртта на Ж. И. С., ЕГН:**********
от гр. Русе.
Обективно подс. П. е годен субект на престъплението по чл.123 ал.1 от НК, тъй
като притежава съответната удостоверена способност и разрешение за упражняване на
професията на ***. Тази дейност е правно регламентирана с разпоредбите на Закона
за здравето и на Закона за съсловната организация на медицински сестри, акушерки
и асоциираните медицински специалисти и издадените въз основа на тях подзаконови
нормативни актове, стандарти и вътрешноведомствени правилници.
Налице е „немарливо изпълнение на правно регламентираната дейност“, тъй
като подс. П. е притежава необходимите знания и практически опит като ***, но
не се е съобразила с тях, както и справилата за упражняването на тази професия,
като е подходила повърхностно и с безразличие към застрашаващото живота на
пациента спешно състояние.
С бездействието си подсъдимата е допуснала съществено неизпълнение на
служебните си задължения като *** в Спешно отделение, като не извършила
системно наблюдение на болния Ж. И. С. и не уведомила незабавно дежурния
лекар и *** *** за промените в
състоянието му; като не положила никакви здравни грижи и отказала такива на болния Ж. С.; не
оказала никаква долекарска помощ на пациента Ж. С. и не докладвала на дежурния
лекар за състоянието му; не приложила утвърдените със Заповед № 151/19.02.2013
год.на изп. директор на МБАЛ-Русе „Протоколи за клинично поведение в Спешната
медицина; не оказала никакви грижи за
здравето на пациента Ж. С., не преценила повишения здравен риск, здравните му
потребности и рисковите фактори за здравето при същия, не разпознала
индикациите на застрашаващото живота му състояние, не предприела никакви
действия в тази насока, включително и не извършила ЕКГ на пациента; не
допуснала пациента Ж. С. до преглед от лекар в Спешно отделение, за да му бъде
извършен своевременен преглед, диагностициране, оказване на спешна медицинска
помощ и наблюдение; не се съобразила с определенията и критериите за „спешно
състояние“ и „спешен пациент“ в медицинския стандарт „Спешна медицина“ и не
допуснала пациента Ж. С. до преглед от лекар, назначаване на изследвания и
провеждане на лечение, за да бъде доказана по обективен начин липсата или
наличието на медицинските критерии за налично спешно състояние при пациента,
както и възпрепятствала приема в Спешното отделение на същия пациент, нуждаещ
се от спешна медицинска помощ и по този начин попречила на спешното му
диагностициране за потвърждаване на наличното спешно състояние.
Изпълнителното деяние като съществен елемент от обективна
страна е осъществено чрез бездействие, свързано с
несъобразяване от нейна страна със цитираните задължителни разпоредби.
Дори и само извършването на основното инструментално
изследване-електрокардиограма, ако е била извършена и разчетена навреме е било
достатъчно, за да се разпознае настъпващият остър инфаркт на миокарда и да се
предприемат спешни животоспасяващи действия спрямо пациента. Диагностицирането
на това състояние и предприемането на тези действия от лекарите е било осуетено
в резултат на бездействието на обвиняемата.
Медицинската професия ”***” представлява източник на повишена опасност, тъй
като и най-малката немарливост при упражняването й и най-малкото отклонение от
правилата за нейното осъществяване, създават опасност за живота на хората. Подсъдимата
е познавала правилата на тази дейност, но въпреки това ги е нарушила, като не е осъществила
гореизброените задължителни действия.
Между бездействието на подсъдимата и смъртта на Ж. С. е налице причинно-следствена
връзка, тъй като единственото възможно лечение за настъпващото остро състояние
на инфаркт на миокарда, в което се е намирал този пациент, е била незабавната
хоспитализация, спешното предприемане на действия за поддържането на жизнените
функции на пациента до извършване на интервенционалното лечение /катетеризация/
и прилагане на специфична медикаментозна терапия с антикоагуланти, насочена към
разрушаване на тромба.
От субективна страна
формата на вината на извършено от подс. П. деяние е непредпазливост, в
нейната разновидност – престъпна немарливост -
същата не е целяла и не е предвиждала настъпването на общественоопасните
последици, но предвид опита си като *** е била длъжна и е могла да ги предвиди.
Тя е могла и е била длъжна да разпознае, че се касае за пациент, намиращ се в състояние,
пряко застрашаващо живота му и е следвало да предприеме адекватни действия за лечението
му.
В конкретният случай в съзнанието на подсъдимата са липсвали представи за
този значителен обществено-опасен резултат и поради това тя не е могла да го
предвиди. Между нейното бездействие,
виновното й поведение и настъпилия вредоносен
резултат съществува прака причинно-следствена връзка. В този смисъл са Р-811/2806.1972 г. по н.х.д. № 575/1972 год. на ІІІ-то
н.о. на ВКС на РБ; Р-429/11.11.1988 год. по н.х.д. № 436/1988 год. на ВК на ВКС
на РБ, и др.
Причини
за извършването на престъплението е
незачитането на приетите в страната норми свързани формално отношение от
страна на подсъдимата към служебните й задължения.
По вида и размера на наказанията.
В съответствие с принципа на законоустановеност на
наказанието, съдът счита, че следва да вземе предвид вида и размера на
предвидената в наказателния закон санкция за това престъпление към момента на
неговото извършване, при действието на чл. 123 ал.1 от НК. При неговата индивидуализация, съдът взе предвид
гореизложеното и отчете по отношение на подс. С.П., като смекчаващи вината
обстоятелства – липсата на минали осъждания, положителните й характеристични
данни, изразеното в съдебно заседание съжаление за случилото се, желанието му
за разкриване на обективната истина наличие на критично отношение към
извършеното небрежно престъпление и трудовата й ангажираност, а като отегчаващи
такива съдът отчита многобройността на нарушениет нормативни актове.
След като взе предвид високата степен на обществена
опасност на деянието и ниската такава на личността на подс. П., наличието на
значителен превес на отчетените само смекчаващи вината обстоятелства и
причините за извършване на престъплението, съдът пристъпи към определяне на наказанието.
Поради наличието на императивно установените в чл. 373
ал. 2 от НПК правила за приложението на чл. 58а от НК за неговото определяне,
съдът намира, че наказанието следва да бъде определено при превес на
смекчаващите вината обстоятелства.
Окръжният
съд, след като прецени степента на обществена опасност на деянието и на личността
на подс. С. П., на причините за извършване на престъплението,
както на смекчаващите и отегчаващо
вината обстоятелства намира, че предвидения максимум от ШЕСТ ГОДИНИ лишаване
от свобода е изключително тежко наказание. При това положение, намира, че
наказанието, следва да бъде определено при условията на чл. 54 ал.1 от НК при
значителен превес на смекчаващите вината обстоятелства, ориентирано към
минимума и на подс. П. да бъде наложено лишаване от свобода от ТРИ ГОДИНИ.
На основание чл. 58а ал.1 от НК това наказание следва да
бъде редуцирано с една трета, като и наложи ДВЕ ГОДИНИ ЛИШАВАНЕ ОТ СВОБОДА.
Както беше маркирано по-горе подс. П. до момента не е била
осъждана и преценявайки, наличието на предвидените в чл. 66 ал.1 от НК положителни материално-правни предпоставки намира, че не е наложително ефективното му изтърпяване. Поради това съдът
счита, че изтърпяването на така определеното й наказание следва да бъде
отложено за изпитателен срок от ТРИ ГОДИНИ считано от влизане на
присъдата в законна сила.
При това положение окръжният съд намира, че в този си вид и размер наложеното
на подс. С.П. наказание ще изиграе своята превантивна, възпираща и възпитателна
роля. По този начин ще се постигнат предвидените в разпоредбата на чл. 36 от НК
цели на наказанието за индивидуална и генерална превенция.
По направените по делото разноски.
При
този изход на делото съдът счита, че подс. С.П. ***, със снета по делото самоличност, следва да заплати в
полза на ОД МВР гр. Русе сумата от 1438.89 лв., представляващи разноски направени в хода на
досъдебното производство за вещи лица.
Освен това съдът счита, че подс. С.П. ***, със снета по делото
самоличност, следва да заплати в полза на частния обвинител Н.Й.С. *** сумата от
400 лв., представляваща направени разноски в съдебно заседание за адвокатско възнаграждение.
Съдът счита, че подс. С.П. ***, със снета по делото самоличност,
следва да заплати в полза на частния обвинител В.Ж.С. *** сумата от 400 лв., представляваща
направени разноски в съдебно заседание за адвокатско възнаграждение.
Мотивиран
от тези съображения, съдът постанови присъдата
си.
Председател: