№ 856
гр. Варна, 10.07.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – ВАРНА, X СЪСТАВ, в публично заседание на
деветнадесети юни през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:
Председател:Геновева Илиева
при участието на секретаря Славея Н. Янчева
като разгледа докладваното от Геновева Илиева Гражданско дело №
20223100100615 по описа за 2022 година
Производството по делото е образувано по повод предявен иск от Р. И. Д. с правно
основание чл.49, вр.чл. 45 ЗЗД за осъждане на ответника „Специализирана болница по
акушерство и гинекология за активно лечение Проф.Д-р Д.Стаматов“ ЕООД да й заплати
обезщетение в размер на 200 000 лева за причинените неимуществени вреди – болки,
страдания и стрес, настъпили в следствие на незаконосъобразните действия на служителите
на ответника изразяващи се в допусната лекарска грешка при извършване на операция по
раждане по метода на „цезарово сечение“ проведена на 24.08.2021г., ведно със законната
лихва върху сумата считано от датата на увреждането – 24.08.2021г. до окончателното й
изплащане.
Ищцата излага, че на 24.08.2021г. екип от лекари – служители на ответната болница
„СБАГАЛ Проф.Д-р Стаматов-Варна“ ЕООД е извършила по спешност операция за
родоразрешение по метода „цезарово сечение“, при което е родила здраво и доносено дете.
Посочва, че на третия ден след раждането започнала да се чувства отпаднала, без апетит, без
нормална чревна дейност и газоотделяне след операцията, с повръщане. До вечерта
състоянието и се влошило до степен, че била в невъзможност да стои изправена. След
съобщаване на лекарския екип било проведено медикаментозно лечение – дадени лекарства
и включен венозен източник. В този и в следващите дни ищцата била в невъзможност да се
грижи за новороденото си бебе. На 29.08.2021г. била изписана от болничното заведение без
1 обаче да бъде в състояние годно за домашен престой – с повръщане, силни болки в корема
и без газоотделяне.
Твърди, че при първото посещение в болницата след изписването й била направена
ренгенова снимка, констатирала наличието на въздушни балони в корема й, но въпреки това
след преглед при д-р С. С. – оператор при раждането й, била насочена към гастроентеролог.
В следващите 4 дни били правени клизми на ищцата и прилагани системи с „нивалин“. На
05.09.2022г. състоянието на ищцата се усложнило, което наложило да бъде повикан екип на
Спешна помощ, който я транспортирал до спешното отделение в МБАЛ „Св.Анна“-
1
гр.Варна. Направени били изследвания на ищцата, от където уведомили ответната болница
за настаняването на техния пациент. На 06.09.2021г. била извършена по спешност
оперативна интервенция на ищцата, като в издадения оперативен протокол било отразено,
че в коремната кухина на пациентката е била намерена чревна бримка заклещена във
вътрешния джоб на коремната стена. В този участък били открити два шева, в които е
попаднала стената на тънкото черво довело до фиксация на фасцията. При операцията били
евакуирани 4 литра застойни чревни материи. След престой в МБАЛ „Св.Анна-Варна“, на
11.09.2021г. ищцата била изписана с подобрение.
Ищцата твърди, че при извършването на операцията по метода „цезарово сечение“ в
„СБАГАЛ Проф.Д-р Стаматов-Варна“ ЕООД екипът от лекари начело с д-р С. С. са
допуснали грешка изразяваща се в недопустимо зашиване на част от тънкото черво за
коремната кухина, в следствие на което е последвал „илеус“ довел до застрашаване на
живота и здравето й. Твърди също, че лекари от ответната болница са бездействали и в
следоперативния период на ищцата, като не са предприели адекватно за влошаващото й се
състояние лечение. Излага, че след оперативното раждане е преживяла множество болки и
страдания, многократно са извършвани различни интервенции – преливания, клизми,
включително и втора операция, развила е психологически стрес, тревожност и паника.
Предвид прилаганите медикаменти и повторната оперативна интервенция не е успяла да
кърми детето си. Коремът й е обезобразен и изпитва неудобство и срам пред децата и
партньора си. Развила е чувство за несигурност и недоверие към лекарското съсловие.
Счита, че е налице пряка причинно-следствена връзка между противоправните действия и
бездействия на служителите на ответника и причинените й болки и страдания. Моли съда да
уважи предявеният иск като присъди в нейна полза претендираното обезщетение от 200 000
лева, ведно със законната лихва считано от датата на увреждането - 24.08.2021г. до
окончателното и изплащане. Претендират и за присъждане на сторените по делото
съдебноделоводни разноски.
В срока по чл.131 от ГПК ответникът „Специализирана болница по акушерство и
гинекология за активно лечение проф.д-р Д.Стаматов-Варна“ ЕООД е депозирал писмен
отговор чрез процесуалния си представител, в който заявява становище за неоснователност
на предявеният иск.
Твърди, че методът „цезарово сечение“ е избран за раждането на ищцата на
24.08.2021г. по медицински показатели, а именно – започнал родов процес – 5 см. разкритие,
шеста поред бременност с три аборта, две предхождащи раждания по метода „цезарово
сечение“. Сформиран е незабавно екип начело с д-р С. С., която е извършила операция с
продължителност около 2 часа, при обичайна продължителност от около 40 минути.
Посочва, че операцията е извършена по спешност, без да е правена предварително клизма;
при операцията са установени множество сраствания в коремната кухина следствие от
предишни оперативни интервенции, което е изисквало особена прецизност при извършване
на разрезите; налице са били трудности при екстракцията на плода, а това е довело и до
трудности при последващото възстановяване на матката. Не оспорва, че в края на
операцията, при затварянето на корема са направени два по-дълбоки шева, които случайно
са захванали и част от тънкото черво – констатация отразени при последващата операция в
МБАЛ „Св.Анна-Варна“. Твърди се, че по време на операцията по родоразрешението и в
следоперативния период за ищцата са полагани всички необходими грижи – проведена е
била в реанимация с интензивно наблюдение, назначени са били медикаментозни терапии
със спазмолитици и антибиотоична профилактика и др.; провеждани са регулярни
визитации, като е констатирано добро общо състояние на ищцата, афебрилност и спокоен
оперативен шев; уриноотделяне, но без дефекация. Едва на следобедната визитация на
27.08.2021г. лекарят е отразил, че пациентката се оплаква от болки и повръщане, във връзка
с което е назначено терапия с деган и серум глюкозе; До края на деня са назначени
вливания, обезболяващи и лекарства за стимулиране на червата /нивалин, папаверин и
2
атропин/. На 28.08.2021г. и на 29.08.2021г. след проведени визитации е отразено, че
пациентката се намира в добро общо състояние, афебрилна, с контрахирана матка,
уринирала и отделила газове, след което е изписана от болничното заведение.
Посочва, че ищцата е посетила болницата на 01.09.2021г., когато е направен преглед
от д-р С., констатирано е, че ищцата се оплаква от силни болки, повръщане и запек с вяла
перисталтика и силно раздути чревни бримки. Насочена е към консулт с хирург и образна
графия на корем. При последващ преглед на 04.09.2019г. в ответната болница е дадено
заключение, че пациентката не страда от усложнение с акушеро –гиникологичен характер и
е насочена за болнична помощ в коремна хирургия. Твърди, че констатираното захващане на
чревната бримка с конеца при затваряне на коремната кухина след операцията по раждането
е случайно събитие настъпило в следствие на това, че ищцата не е била подготвена за
операцията /клизма, прием на лаксативни средства/, поради спешността на провеждането й.
Неизчистването на чревното съдържимо е довело до напрягане и раздуване на чревните
бримки, до ограничаване на оперативното поле при извършване на секциото и необходимост
от допълнителна релаксация поискана от д-р С. при извършване на операцията. Оспорват се
твърденията, че ищцата е била изписана от лечебното заведение преди да е отделила газове
и преди да е дефекирала, както и че видимите части на корема и са били обезобразени.
Твърди се, че ищцата е подписала информирано съгласие касателно 3 оперативните белези
след операцията, като такива са били налице и в следствие на предходните две оперативни
раждания.
Оспорват се твърденията на ищцата, че изпитва болки и стрес във връзка с
претърпяната коремна операция, като считат, че същите са напълно преодолени и без
поражения на психиката й. Твърдят, че ищцата е съпричинила вредоносния резултат, като
въпреки констатираният илеус след образното изследване направено на 01.09.2021г. същата
не се е явила за приемане в МБАЛ „Св.Анна-Варна“, а също и че въпреки насочването за
прием в отделението по коремна хирургия на 04.09.2021г. същата не се е явила за приемане,
а се е прибрала и това е наложило приемът и по спешност 24 часа по-късно. Счита се, че
ищцата не е провела правилно лечение на оперативната рана, което е довело до бавното й
възстановяване, както и че ако бе провела консервативно третиране на цикатрикса щеше да
се подобри неговият вид. Моли предявеният иск да бъде отхвърлен като неоснователен
поради липса на елементите от фактическия състав на чл.49 от ЗЗД, а в евентуалност – при
извод за основателност – да бъде намален размерът на обезщетението за претендираните
неимуществени вреди.
В срока по чл.131 ГПК е депозиран писмен отговор от третото лице – помагач на
ответника - ЗАД „ДаллБогг: Живот и Здраве“ АД. Заявява становище за допустимост, но
неоснователност на предявения иск. Оспорва наличието на вина и противоправност в
действията на лекарите водили операцията по раждане на ищцата в „СБАГАЛ Проф.Д-р
Стаматов-Варна“ ЕООД, тъй като действията им са били съобразени с нормативните
изисквания и правилата на добрата медицинска практика по акушерство и гинекология,
поради което счита, че ответната болница не носи отговорност за техни увреждащи
действия. Счита, че настъпилото при ищцата усложнение се дължи на собственото й
поведение /съпричиняване/, тъй като същата се е явила за раждане в болницата 8 часа след
започване на родовата дейност, с което е поставила екипът на д-р С. С. в невъзможност да
приложи лаксативи и очистителни клизми, както и да проконтролира приемът на вода и
храна в последните 12 часа преди операцията.
Посочва, че именно това е довело до захващането с оперативния шев на
нерелаксираните чревни бримки, които са се движили в стомаха й непредвидимо и
непреодолимо. Счита също, че е налице съпричиняване на вредата и поради факта, че
въпреки насочването й за прием в хирургично отделение на 04.09.2021г. в МБАЛ „Св.Анна-
Варна“, ищцата не се е явила за приемане, а се е прибрала у дома си. Отделно от това
3
посочва, че е налице и забавяне на МБАЛ „Св.АннаВарна“по прием на ищцата, след като
при ренгеновото изследване на Р. Д. от 01.09.2021г. е констатиран илеус. Излага, че ищцата
е била уведомена с подписването на информирано съгласие с всички рискове при
провеждане на операцията по раждането. Оспорва твърденията на ищцата, че в следствие на
операцията по повод илеуса коремът и е бил обезобразен, като посочва, че преди нея в
претърпяла други коремни операции по повод раждане чрез цезарово сечение. Оспорва се и
размера на претендираното обезщетение в случай на наличие на предпоставки за уважаване
на иска. 4 Писмен отговор е депозиран и от третото лице –помагач на ответника – С. О. С..
Заявява становище за неоснователност на предявеният деликтен иск на ищцата – по
основание и по размер.
Не оспорва, че към 24.08.2021г. е работила по трудово правоотношение към
„СБАГАЛ Проф.Д-р Стаматов-Варна“ ЕООД като в този ден е била дежурна в „Родилно
отделение“ на СБАГАЛ-Варна. Посочва, че на същия ден през деня ищцата постъпва в
болницата с болки в корема и контракции. След извършен преглед е насочена за
хоспитализация, тъй като е в термин, която пациентката отказва и си тръгва. Към 19:50 часа
се връща в отделението, когато е констатирано, че раждането е в ход, приета е и са
извършени всички необходими изследвания, включително ултра звукова диагностика на
плода и гинекологичен преглед. При извършването на оперативната интервенция с оглед
минимизиране на кръвозагуба, екипът следвало да приключи своевременно и да затвори
коремната кухина бързо и прецизно. Извършването на вътрешните шевове, които следвало
да бъдат изключително прецизни, не се състояло по този начин, поради „загрубяването“ на
участъка, който бил опериран неколкократно по повод предишни оперативни раждания на
ищцата. Посочва, че именно получилите се сраствания в коремната кухина /адхезивен
синдром/, както и силно напрегнатите и черва /пълни с газове и храна/ са основната причина
зА.ентуалното захващане с шев на същите. Твърди, че целият последващ престой на ищцата
в болницата след раждането е проведен по правилата на добрата медицинска практика –
първо е била приведена в интензивно отделение, след което в стая в родилното отделение,
където е била под ежедневен лекарски контрол до изписването й. Състоянието й било
задоволително, като едва в последните дни и имала оплаквания от болки в корема и гадене.
Това било отразено и в медицинската документация – пациентката е отделяла газове, но не е
имала дефекация. Д-р С. посочва, че престира труд в отделението по „Патология на
бременността“, поради което не наблюдава и не лекува пациенти от родилно отделение.
На 01.09.2021г. е посетена от ищцата за махане на конци с оплаквания за подут корем
и затруднения при дефекация. След извършена ултразвукова диагностика лекарят
установява раздути чревни бримки и насочва ищцата към преглед с хирург в МБАЛ
„Св.Анна-Варна“ с евентуална диагноза „съмнение за илеус“. Предвид спешността на случая
подава сигнал към ЦСМП-Варна, откъдето ищцата да бъде транспортирана с линейка и при
необходимост да и бъде оказана специализирана медицинска помощ. Ищцата не била
приета в отделението, а изпратена у дома си с предписание за клизми. Аналогично при
повторното посещение за преглед на 04.09.2021г. На 05.09.2021г. самата ищца повиква
линейка и е хоспитализирана в МБАЛ „Св.Анна-Варна“, където е извършена оперативна
интервенция по спешност. Счита, че ищцата е допринесла с поведението си за настъпване на
усложнението, тъй като е потърсила лекарска помощ в един много късен момент при вече
започнал родов процес, въпреки че при първото посещение в болницата на 24.08.2021г. е
била насочена към хоспитализация, а отделно от това не е била подготвена физиологически
за предстоящата интервенция. Твърди, че за ищцата е полагана квалифицирана медицинска
помощ през 5 целият болничен престой в „СБАГАЛ Проф.Д-р Стаматов-Варна“ ЕООД при
спазване на всички медицински правила и добри медицински практики. Счита, че
настъпилото усложнение следва да се третира като настъпил медицински риск – „закачане“
на червата на пациентката с конците, които са затворили коремната кухина, което е
причинило илеуса. Счита, че причинените болки и страдания след всяка оперативна
4
интервенция са неизбежни и това е било известно на ищцата предвид на факта, че Р. Д. е
раждала два пъти преди това с „цезарово сечение“. Посочва, че не са налице елементите от
фактическия състав за извършен медицински деликт поради което счита, че предявения иск
следва да бъде отхвърлен като неоснователен, а в евентуалност – размерът на
претендираното обезщетение да бъде намалено до справедлив размер отчитайки факта на
съпричиняване на вредите от ищцата.
Съдът, след преценка на събраните по делото доказателства и по вътрешно
убеждение приема за установено следното от фактическа и правна страна:
Към деня, в който ищцата Р. Д. твърди, че е претърпяла неимуществени вреди –
24.08.2021г. от действия и бездействия на медицински специалисти в ответното дружество,
тя е бременна в деветия месец с очаквано раждане на 11.09.2021г.
Ответното дружество е специализирана болница по акушерство и гинекология за
активно лечение, в която се осъществяват следните дейности, видно от официалната му
страница /www.agvarna.bg/: 1./ Диагностика и лечение на гинекологични заболявания; 2./
Родилна помощ (акушерска); 3./ Учебна и научна дейност. Разполага с основни и/или
профилни специалисти по 1./ Акушерство и гинекология;2./ Анестезиология и интензивно
лечение; 3./ Минимално инвазивни ендоскопски (лапароскопски) операции/процедури; 4./
Онкологични oперации; 5./ Диагноза и лечение на стерилитет; 6./ Рехабилитация; 7./ Обща и
клинична патология.
Отделенията в болницата са общо девет, както следва: 1./ родилно; 2./ неонатология;
3./ анестезиология и интензивно лечение; 4./ гинекология; 5./ патология на бременността; 6./
образна диагностика; 7./ микробиологична лаборатория; 8./ клинична лаборатория; 9./
клинична патоанатомия.
Към същата дата – 24.08.2021г., д-р С. С. е акушер – гинеколог и дежурен лекар в
Родилно отделение в специализираната болница по акушерство и гинекология, в която е
полагала труд по трудово правоотношение.
В качеството си на лекар е била застрахована от работодателя си по договор за
застраховка „Професионална отговорност на медицински персонал” в ЗАД „Далл Богг:
Живот и Здраве” АД, с период на застрахователно покритие от 01.01.2021г. до 31.12.2021г.
/л. 91 и сл./.
На 19.08.2021г., г-жа Д. е посетила лекар за извършване на вторичен преглед и
наблюдение върху протичаща трета поред бременност при две предходни раждания секцио
и три аборта, извършени по желание. В съставения от д-р Х. амбулаторен лист е посочено,
че пациентът се оплаква от болки в кръста. Насочен е за хоспитализация при термин на
11.09.2021г. Издадено е направление до родилно отделение /л. 86 гръб/.
На 21.08.2021г. г-жа Д. е прегледана от д-р И. К. в СБАГАЛ – Варна, за който факт
свидетелства съставеният лист за преглед на пациент в консултативно – диагностичния
блок, носещ подпис на лекаря и пациента /л. 173/. В него е посочено, че в периода от
постъпване – 11.50 ч. до напускане – 11.56ч., пациентката е без родова дейност и без
генитално кървене. Препоръчано е активно наблюдение при женска консултация.
В същия ден, но в 22.50 ч. г-жа Д. е прегледана отново в същата болница. В
съставения лист за преглед на пациент, д-р Т. е удостоверил, че състоянието на пациента е
добро /л. 174/.
Разпитана в съдебно заседание, д-р К. заявява, че на 24.08.2021г. е извършвала
консултативни прегледи в СБАГАЛ – Варна до 13.00 ч. В този ден прегледала г-жа Д., която
пожелала да разбере гинекологичния си статус, т.е. дали има разкритие, кървене, има ли
тонове бебето и т.н. Пред лекаря, г-жа Д. споделила, че желае да роди при д-р Т., който щял
да бъде на работа на следващия ден. Попитала дали би могла да издържи до връщането на д-
р Т. на работа след ползван отпуск.
5
Пациентката е била без разкритие и без контракции, поради което не се е налагало да
бъде хоспитализирана. Въпреки това, д-р К. и препоръчала да постъпи в болница за планово
раждане, тъй като предходните и две раждания са извършени със секцио. Г-жа Д.
предпочела да изчака наблюдаващия я лекар д-р Т..
При прегледа, д-р К. твърди, че не е съставила документ. Разговорът бил проведен
устно. Ако при прегледа е имало разкритие и контракции, то свидетелят щеше да състави
документ и да настоява пациентът да бъде приет в болница.
В 19.50 ч. на 24.08.2021г. г-жа Д. е приета в СБАГАЛ – Варна с регулярни маточни
контракции /л. 58 и сл./.
В съставената предоперативна епикриза /л. 83/, д-р С. е отразила, че пациентката е с
родова дейност. Отчетен е висок риск от операция.
Операцията е започнала в 20.40 ч. и е приключила в 22.30 ч. Родено е здраво и
доносено момиченце.
В съставения от д-р С. оперативен протокол, е отразено, че маточната стена е
възстановена на два етажа с единични шевове. Фасцията е възстановена с продължителен
шев с викрил. В графа забележки е отразен „адхезивен синдром” и трудна екстракция на
плода /л. 83 гръб/. Оперативният протокол е подписан от оператора д-р С. и консултанта д-р
К..
От показанията на д-р К., участвал при извършване на операцията се установява, че тя
е проведена по спешност. Раждането е било в ход – налични маточни контракции и
разкритие, което е наложило извършване на цезарово сечение по спешност. Освен това,
бременността е била трета за пациентката, след други раждания, извършени с цезарови
сечения.
Отварянето на коремната стена е било доста затруднено от множеството сраствания в
корема и по маточната стена. Пациентката е приемала храна и течности, поради което не е
имало т.нар. „фастинг”, предхождащ планово цезарово сечение.
След отварянето на корема е установено залепване на червата към матката.
Изисквало се „гарнирането им”, така че след поставяне на влажни компреси отстрани на
матката, да не се допусне навлизането им в оперативното поле. Маточните контракции са
могли да причинят спонтанни руптури на матката, т.е. излизане на бебето в коремната
кухина заедно с гестационния сак и дехисценция на предна коремна стена, т.е. изтъняване
на маточната стена. Вместо мускулна тъкан на мястото на двата цикатрикса е имало
съединителна.
Именно това състояние определя високия риск при тази операция и квалифицира
бременността като високорискова, която следва да се извърши планово и през светлата част
на денонощието.
Екстракцията на бебето също е била затруднена. Главата му е била в по-ниско
положение с по-трудна възможност за манипулации, а пикочният мехур бил разположен по-
нагоре от двете операции при предходните цезариви сечения.
Раната е зашита послойно от оператора д-р С., т.е. всеки разрязан слой от
оперативното поле се възстановява – маточна стена, перитонеум, фасция, а при нужда се
зашива мускулатурата, подкожието и кожата.
След възстановяване на матката, перитонеума се възстановява с дълъг конец коприна,
дълъг викрилен конец по цялата фасция и по един прикрепващ в двата края.
След зашиване на матката, поради непроведен „фастинг”, чревните бримки,
разположени по-ниско поради срастванията, започнали да се подуват и излизат отвън. След
поставяне на релаксанти червата „спихнали.” При възстановяване на перитонеума били
поставени компреси, които прибрали червата, а придържането им по-ниско се извършило,
6
чрез инструмент, осигуряващо чисто оперативно поле. Д-р К. държал перитонеума, а под
визуален контакт, д-р С. извършила зашиването му. Също, чрез визуален контакт двамата
лекари се уверили, че не са зашити червата.
На следващото си дежурство, пациентът споделил с д-р К., че има газове, а коремът
му бил леко балониран, а на третия – четвъртия ден след операцията, че е ял банан и е
дефекирал.
Ищцата Р. Д. е изписана от СБАГАЛ – Варна на 29.08.2021г. В издадената епикриза е
отбелязан следния статус на пациента: „Клинично здрава. Изписва се в добро общо
състояние, липса на фебрилитет, нормална микция и дефекация. Оперативна рана –
спокойна” /л. 88/.
На 01.09.2021г., г-жа Д. е посетила СБАГАЛ – Варна. В съставения лист за преглед на
пациент, неподписан от ищцата, д-р С. е отбелязала следните оплаквания на пациента: болка
около пъпа, еднократно повръщане и запек. При прегледа е констатирала вяла перисталтика,
силно раздути чревни бримки. Насочена е незабавно за извършване на консултация с
коремен хирург /л. 89/.
Фактът, че г-жа Д. е прегледана от д-р С. не се оспорва. Този факт следва да се счита
установен, както от лиса за преглед на пациент, така и от вписванията в журнала за
амбулаторни прегледи /л. 265/.
На 01.09.2021г. г-жа Д. е транспортирана от екип на ФСМП – Варна от СБАГАЛ –
Варна до МБАЛ СВЕТА АННА – ВАРНА АД в 16.05 ч. /л. 159/. В съставения фиш за
спешна медицинска помощ /л. 160/, е отразено съмнение за илеус в графа „работна
диагноза” /л. 160/.
В съставения в лечебното заведение лист за преглед е отразена следната анамнеза по
данни на пациента: „преди 8 дни е родила и от събота не е дефекирала. Повърнала 2 – 3
пъти.” Препоръчан е нов контролен преглед след 2 – 3 дни, ако оплакванията не отшумят /л.
199/.
На 04.09.2021г., г-жа Д. е посетила отново лекар в СБАГАЛ – Варна. В снетата
анамнеза е отбелязано, че пациентът се оплаква от болки и балониран корем. В амбулаторни
условия е отразена направена клизма трикратно. Отново е насочена за постъпване в лечебно
заведение за болнична помощ /л. 90/.
В същия ден, г-жа Д. посещава спешния център в МБАЛ СВЕТА АННА – ВАРНА
АД. В съставения лист е отбелязано „чревна пареза неуточнена.” /л. 199 гръб/.
На 06.09.2021г. в 03.28 ч. ищцата е приета по спешност в Първа коремна хирургия
при МБАЛ СВЕТА АННА – ВАРНА АД. Взето е решение за спешно оперативно лечение по
повод чревна непроходимост с висок оперативен риск.
В оперативния протокол, съставен на 06.09.2021г. след извършване на операцията и
подписан от д-р К. А., в качеството му на оператор – ръководител екип, е отразено следното:
„…ревизира се коремна кухина. Намери се чревна бримка, заклещена във вътрешен джоб на
коремна стена, образувал се разслояване на влагалището на правия коремен мускул. В
същия участък се откриха два шева, в които бе попаднала стената на тънкото черво и
фиксирани за фасция. Извърши се дебридемент… евакуираха се 4 л. застойни чревни
материи. Послойно затваряне на коремната кухина” /л. 195 гръб/.
В операцията са взели участие още един анестезиолог – ръководител екип и двама
асистенти – доц. Ст. С., консултант по акушерство и гинекология и д-р М. Х..
Към оперативният протокол е представена рисунка, удостоверяваща според ищцата
противоправното поведение на служителите на ответника /л. 196/.
Констатациите в оперативния протокол са възпроизведени в издадената епикриза в
графа „интраоперативно” /л. 178/.
7
По инициатива на ищеца са събрани гласни доказателства, чрез разпита на д-р М. Х.,
оперирал ищеца на 06.09.2021г. към момента, в който същият е бил специализант.
От показанията му се установява, че Р. Д. е приета в спешното отделение на МБАЛ
СВЕТА АННА – ВАРНА АД с признаци на тежка и сериозна интоксикация – високи
левкоцити и висока стойност на възпалителния протеин с повръщане и обезводняване.
Веднага „уредил” приемането на пациента в операционна зала. Бил водещия лекар при
операцията, а д-р А.ов бил само асистент. Макар и да е бил специализант е имал право да
оперира под супервизията на д-р А., т.е. под надзора и контрола на същия.
По време на операцията, д-р Х. установил, че чревната бримка е била захваната с
един непрекъснат конец за едната стена на червото и омотана по хода на шева, направен при
цезаровото сечение и хваната нагоре към коремната стена, което е довело до прекъсване
пасажа на червата и задържане на поетите вещества, довело до ферментационни процеси в
организма, състояние водещо до смърт – „приключващо при отделението по патоанатомия.”
Лекарите се озадачили как е зашита чревната бримка при положение, че зашиването е било
по-високо от шева при секциото. Не са отстранявали некротизирала тъкан, каквато е
липсвала, тъй като конецът не е хванал целия лумен на червото, а е минал през него, увит
около себе си и хванат към коремната стена.
Или свидетелят, или д-р А.ов са описали състоянието на пациента в оперативния
протокол. За установените констатации лично уведомил съпруга на г-жа Д..
Свидетелят е категоричен, че г-жа Д. е могла да преживее с чревна непроходимост за
времето от 24.08.2021г. до 06.09.2021г., тъй като е млада и е спазвала е облекчен режим на
хранене преди раждането. Вероятно и е приложена клизма преди раждането.
Посочва още, че д-р А.ов е изготвил рисунката, придружаваща издадената епикриза,
за да онагледи видяното и пред колегите си. На нея е отразена тънкоширна бримка, която е
пришита през нея и обхваща шевната бримка, която прави лумен, който е прекъснат.
Пред съда, д-р Х. двукратно заявява, че преди провеждане на операцията в МБАЛ
СВЕТА АННА – ВАРНА АД е уведомил лекарите в СБАГАЛ – ВАРНА, че „има проблем,
който вероятно е следствие от тяхната интервенция и настоявал „да вземат болната, тъй като
така е колегиално.”
От показанията на А. А., съжителстващ на семейни начала с Р. Д. и баща на роденото
на 24.08.2021г. момиченце, установяват следните релевантни за делото факти: в периода от
24.08.2021г. до изписването й, свидетелят не е имал възможност да види жена си, но е
поддържал всекидневна телефонна връзка с нея. В деня след раждането на дъщеря им, по
телефона г-жа Д. му споделила, че има болки. На следващия ден отново споделила за болки
в корема и нежелание да се храни. На третия или четвъртия ден, по телефона, плачейки
около 19.00 ч. му съобщила, че много я боли стомаха. Била притеснена, че няма възможност
да бъде с детето си. Веднага посетил болницата и настоявал да разговаря с лекар. Успял да
разговаря със застъпващия смяна лекар, обяснявайки му „как стоят нещата.” Половин час
след разговора, г-жа Д. му споделила по телефона, „че са й обърнали внимание”, което е
облекчило състоянието й. На следващия ден болките продължили.
В деня на изписването забелязал, че коремът й бил подут. В дома им болките
продължили. Успяла да хапне няколко хапки, но повърнала. Трудно се движила и болките
продължили. Всеки ден повръщала и не е успяла да дефекира. Четири пъти водил жена си за
извършване на клизми в СБАГАЛ – Варна.
В деня на премахване на конците, д-р С. се обадила на колегите си в МБАЛ СВЕТА
АННА – ВАРНА АД, за да приемат г-жа Д.. Осигурила линейка за транспортирането й до
болницата, за да направят снимка на стомаха й. Свидетелят сам я превозил до болницата, но
лекарите не я приели. Направили снимка и установили „някакви мехури.”
На 05.09.2021г. около 17.00 – 18.00ч. ищцата позвънила на д-р С.. Споделила, че не
8
се чувства добре. Лекарката й казала „каквото можах, направих.” Посъветвала я да посети
гастроентереолог в първия работен ден, след официалния празник. Около 01.00 ч. след
полунощ, по-голямото им дете събудило баща си, разтревожен, че майка му е много зле. Г-
жа Д. лежала на дивана, със затворени очи, пребледняла. Стенела името му. Лекарят от
спешна помощ заявил, че следва да бъде откарана по спешност в МБАЛ СВЕТА АННА –
ВАРНА АД.
На 06.09.2021г. в периода от 01.00 ч. до 04.00 ч. след полунощ, под прозореца на
шокова зала, чул д-р Х. да вика по телефона, възмущавайки се, че лекарите в СБАГАЛ –
Варна не искат да приемат отново свой пациент.
В 06.13ч. на 06.09.2021г. д-р Х. го уведомил за състоянието на пациентката след
операцията. Споделил, че е потресен от това, което е видял. Ако не е била приета навреме,
то нямало да бъде спасена. Закъснение от 10 – 15 м. е могло да бъде фатално. Споделил още,
че са извадили при операцията 4 л. гной.
В периода от 29.08.2021г. до 06.09.2021г., г-жа Д. не е била в състояние да обгрижва
бебето им. Грижата за него била поверена основно на майката на свидетеля Д. М..
От показанията на г-жа М. се установява, че на 24.08.2021г., г-жа Д. споделила, че се
чувства отпаднала и, че я боли корема. На следващия ден споделила, че са и давали
болкоуспокояващи. На 26.08.2021г. отново споделила за отпадналост, болки в корема и
повръщане, въпреки медикаментите, които са и дали. След изписването й в неделя, на обяд
едвам успяла да накърми бебето. Оплакала се от болки в корема, който бил надут.
Г-жа М. останала в дома им в периода от деня на изписването й – 29.08.2021г. до
второто й изписване от болницата на 06.09.2021г. и поела грижите за внучката си. Хранила
бебето с адаптирано мляко, защото ищцата не била в състояние да го кърми, повива и къпе.
В понеделник след посещение при лекар, се прибрала в дома си и споделила, че
причината за подуването е липса на газове и дефекация. Болките и повръщането
продължили. Състоянието й се влошавало и била все по-отпаднала. Мъжът й я придържал
до банята и тоалетната. В събота, г-жа Д. била съвсем отпаднала. В неделя, отказала да
става. Била прежълтяла и изцяло отпусната. Тя и синът й били много притеснени. Около
09.00 ч. след консултация със специалист от „Бърза помощ” синът й дал валидол на жена си.
Около 00.00 ч. била транспортирана от спешна помощ до МБАЛ СВЕТА АННА – ВАРНА
АД.
За да отговорят на поставените въпроси, вещите лица по допуснатата комплексна
съдебно – медицинска експертиза, изготвено от д-р А. Д., специалист по акушерство и
гинекология и д-р Д. Ч., коремен хирург, са взели предвид медицинската документация от
двете болници, която установява следното:
1./ на 24.08.2021г. около 19.50 ч. г-жа Д. е постъпила в СБАГАЛ – Варна с регулярни
маточни контракции за раждане. След предоперативна подготовка в условия на спешност е
предприето трето оперативно раждане, започнало в 20.50 ч. след поставяне на спинална
упойка.
В този ден, около обяд, при извършен преглед, е установена начална родова дейност.
Предложена е хоспитализация предвид близкия термин и двете предходни оперативни
раждания. Хоспитализацията в лечебното заведение е отказана от пациента;
2./ изхождайки от медицинската документация и от часа на раждане на плода, вещите
лица дават заключение, че при пациента е имало множество сраствания от предходни
оперативни интервенции, по време на които са родени други две деца през 2003г. и 2006г
или т.нар. „адхезивен синдром.”;
Адхезивният синдром се диагностицира в акушерството най-често при наличие на
предходни оперативни раждания, чрез секцио цезарея. Касае се за съединително – тъканна
повлекла с различна дебелина и кръвоснабденост, обхващащи предна маточна стена,
9
придатъци на матката и съседни органи – най-често пикочен мехур, тънкочревни и
дебелочревни бримки, тазов и висцеларен перитонеум. Характерно е промененото
местоположение, както на матката и придатъците, така и на червата заради увреда на
опорните им тъкани, тяхната анатомична структура и инервации.
Адхезивният илеус от хирургична гледна точка представлява една от най-тежките
форми на чревна непроходимост. Наблюдава се най-често след прекарани предходни
оперативни интервенции, при които се получават сраствания между чревните гънки и между
тях и перитонеума. Срастванията след организация и ретракции могат да причинят
прегъване на една или повече чревни бримки, което от своя страна да доведе до последващо
вентилно запушване на червото. Характерен е за тънкото черво и се среща по-често при
жените. Бива първичен, следоперативен и рецидивиращ. Следоперативният бива ранен до 20
– тия ден от извършена операция и късен. Проявата му е вследствие на грешка в диетата или
прекомерна физическа активност в ранния следоперативен период до 20 – тия ден.
Характерно е подуването на корема с изразена палпаторна болезненост. Спирането на
чревния пасаж се предизвиква от пресни фибринозни сраствания и при тази форма
поведението следва да бъде изчаквателно и да не се прибързва с оперативно такова.
3./ по време на операцията е имало и наличие на повишено интраабдоминално
налягане – перисталтиране (движение на червата), довело до допълнително прилагане на
медикаменти;
4./ предната коремна стена е възстановена послойно, т.е. перитонеума и мускулната
фасция са зашити с продължителни шевове по отделно;
5./ операцията приключва в 22.30 ч. от който момент до 27.08.2021г. следобед,
пациентката е била в добро общо състояние, без оплаквания, когато се появява гадене,
балониран корем и липса на газове. Приложено е консервативно лечение – своевременно с
медикаменти;
6./ на 28.08.2021г. на сутрешната и следобедна визитация коремът на пациента е бил
балониран, но след това е последвало отделяне на газове и дефекация. Съществени
оплаквания не са установени;
7./ на сутрешната визитация на 29.08.2021г. е отбелязано, че пациентката е
дефекирала, нямала е висока температура, коремът е бил мек, спокоен, небалониран.
Последвало е изписване от лечебното заведение;
8./ при контролен преглед, извършен на 01.09.2021г. и премахване на конците, въз
основа на данните от пациента и извършения ултразвук, д-р С. е диагностицирала раздути
чревни бримки. Г-жа Д. е насочена за консултация с хирург в МБАЛ СВЕТА АННА –
ВАРНА АД със съмнение за илеус (чревна непроходимост);
9./ в медицинската документация при прегледа в МБАЛ СВЕТА АННА – ВАРНА АД
е отбелязано, че пациентката няма данни за остър хирургичен корем в момента на прегледа
и, че е налична физиологична (нормална) перисталтика. Назначени са изследвания, вкл.
ренгеново изследване на корем и абдоминална ехография. Към документацията липсва
данни за проведено ренгеново изследване на корем, каквото е било назначено, но от
абдоминалната ехография е отчетена липса на свободна течност в корема и малкия таз и
образни данни за чревна непроходимост. Пациентката е изписана и насочена за контролен
преглед след 2 – 3 дни, ако не се отчете подобрение в състоянието;
10./ на 04.09.2021г. в 16.45 ч. ищцата е потърсила помощ в ответната болница, поради
персистиране на оплакванията. След преглед е насочена отново за консулт с хирург в МБАЛ
СВЕТА АННА – ВАРНА АД. След консулт с хирург е отхвърлен повторно остър хирургичен
корем, назначени са изследвания;
11./ на 05.09.2021г. ищцата е транспортирана от екип на спешна помощ отново в
МБАЛ СВЕТА АННА – ВАРНА АД. Поставена е диагноза илеус пер адхезионим (чревни
10
сраствания с непроходимост) и тя е оперирана по спешност.
Чревната непроходимост – паралитичен следоперативен илеус се среща по-често при
жени с предходни и продължителни оперативни интервенции с механични и/или оперативни
процедури на червата. Най-общо се наблюдава при наличие на сраствания като следствие от
предходни оперативни интервенции. Характеризира се с вяла до липсваща перисталтика,
подуване на корема, запек, повръщане и слаби болки в корема, но липсват коликообразни
болки. Коремната стена е мека, слабо болезнена и без напрежение. Следоперативният илеус
/СИ/ представлява често хирургическо усложнение, което води до повишен морбилитет и
болничен престой. Представлява транзиторно понижение на чревния мотилитет, следствие
на оперативната интервенция. Може да бъде резултат, както от оперативни намеси в
коремната кухина, така и от такива с други локализации. Клинично се проявява с
балониране на корема, отслабена до липсваща перисталтика, липса на дефекация и
невъзможност за орален прием.
По време на следоперативния илеус, различни фактори – неврологични, хормонални,
механични и имуномодулаторни действат самостоятелно или по отделно на контрола на
гастроинтестиналния тракт. Стресът има също ключова роля за развитието му. Основните
фактори за повишения стрес са обем на оперативната интервенция; коремна травма; тежки
инфекции, изгаряния; миокарден инфаркт; сърдечни операции, хормонални и метаболитни
нарушения. Опиодните аналгетици се разглеждат като фаркологична база за развитие на
слеопративния илеус. Макар да повлияват на болката нежеланите им действия като седация,
потискане на дихателния център, потискане на перисталтиката, намаляване на стомашна,
билиарна, панкреасна, интестинална секреция, повишена абсорбация на вода.
Лечението на следоперативния илеус бива неоперативно и оперативно. В началото на
заболяването е необходимо да се извърши декомпресия на ГИТ чрез назогастрална сонда и
евакуация на стомашно-чревното съдържимо, както и засилена стимулация на чревната
моторика. При липса на ефект от проведеното консервативно лечение се пристъпва към
оперативно.
Въз основа на тази документация, знанията и опита, който всеки от експертите
притежава, са изготвили заключение, оспорено от ищеца, което обобщено сочи следното:
1./ пациентката е постъпила по спешност. Предвид неподготвения храносмилателния
тракт е предприета спинална анестезия в условията на започнало раждане. Вследствие
епизоди на повишено вътрекоремно налягане е имало и продължителни периоди на
изтлачване на чревни бримки, прилагане на допълнителна доза медикаменти
(миорелаксанти) и по-продължителен мануален достъп до тях.
2./ Постоперативно е налице паралитичен следоперативен илеус, позитивиран 44 часа
след операцията, със сравнително бързо овладяване на патологичните симптоми – подуване
на корема, болки и вяла перисталтика.
3./ Пациентката е изписала без температура след дефекация с мек неболезнен корем в
обичаен порядък, съгласно установения ред.
4./ причините за повишено интраабдоминално налягане, освен тези по време на
операцията, са подуването на корема, раздвижването, кашлицата и кихането. Тези събития
са довели до продължително напрежение върху предната коремна стена и зашитите по
отделно перитонеум и мускулни фасции и като краен резултат до раздалечаване на
наложените шевове. Това е било улеснено от увредените тъкани от предхождащите
оперативни интервенции, изразяващо се в задебеляването им, лесна ранимост и къстливост
от нарушените съотношения на различните типове колаген в тях. Това е довело до
постепенно формиране на патологичен отвор между слоевете на предходната коремна стена,
т.е. до формиране на херниален сак, в който се е вклинила част от стената на тънкочревната
бримка. Не бива да се пренебрегва и приноса за повишеното вътрекомерно налягане от
11
физическа активност, обслужване на физиологични нужди и активности, извършени в дома.
Следоперативната херния се интерпретира като изтлачване на тъкан или част от
орган през придобит или вроден дефект в мускулната или съединителна тъканна обвивка на
коремната стена. Може да настъпи във всеки един момент след операция при неспазване на
ограничена физическа активност. Честотата на този вид хернии в световен мащаб е 10 %.
Важен фактор за образуване на следоперативна херния е зашиване на оперативната рана при
недостатъчно релаксиран болен. Повишеното вътрекомерно налягане поради повръщане,
кашлица, повишена физическа активност в следоперативния период представляват важни
предразполагащи фактори. Всички тези фактори са валидни и за следоперативния илеус.
Твърдението за зашиване на черво по време на операцията, според експертите не се
подкрепя от съществуващите клинични данни и находки, защото: 1./ ако това се е случило,
то признаците на чревна непроходимост биха започнали непосредствено след операцията в
първите няколко часа след провеждането й. Не биха могли да изчезнат балонирането на
корема и възстановяване на перисталтиката. Не би се стигнало и до спонтанна дефекация и
липса на температура, т.е. симптомите не биха могли да бъдат преодолени консервативно с
медикаменти, т.е. без операция. Пациентът не би могъл да преживее в периода от
24.08.2021г. до 29.08.2021г. Ако не бъде опериран след 72 – рия час, рискът за живота му е
голям; 2./ късната поява на перманентна чревна непроходимост и липса на лигатури по
чревните бримки потвърждават, според вещите лица направения от тях извод за формиран
постоперативен херниален сак, потвърждаващ се и от наблюдението и на коремните
хирурзи, че червото е „зашито”; 3./ т.нар. „зашиване” на червото към мускулната фасция не
би могло да се случи след като предната коремна стена е възстановена послойно;
В съдебно заседание, вещите лица заявяват, че послойното възстановяване – първо
перитонеума (обвивка, която покрива вътрешната част на коремната кухина по два начина –
върху органите и върху мускулите), а след това фасцията (съединително тъкана покривка)
означава, че след всяко зашиване се създава бариера, която не допуска зашиване на червото
към коремната стена.
Чревната непроходимост в болницата е била преходна, появила се в болнични
условия. Всяка оперативна интервенция, независимо от какво естество води до
физиологична следоперативна чревна непроходимост, неживотозастрашаващо състояние,
което означава, че в срок до 72 часа, пациентът няма нормална перисталтика. Тя се овладява
с медикаменти. По-често, това състояние се наблюдава при жени с неколкократни операции
на едно и също място, които имат и оперативни сраствания, които обхващат тънките черва,
матката и съседните органи. Именно, такъв е и случаят на г-жа Д., чиято физиологична
чревна непроходимост, се е повлияла от медикаменти, извод, направен от медицинскта
документация.
Влошаването на състоянието на пациентката, според експертите, датира от
01.09.2021г. към който момент, тя вече е имала признаци на чревна непроходимост,
дължаща се на сраствания при предходни оперативни интервенции, а не на т.нар.
следоперативна чревна непроходимост.
Към посочената дата, според д- р Ч., състоянието на пациентката е изисквало
хоспитализация, тъй като е имало признаци и доказана чревна непроходимост – раздути
чревни бримки, чрез ехографско изследване. Тя е следвало да бъде приета в хирургично
отделение, а не в СБАГАЛ – Варна, тъй като състоянието й е било животозастрашаващо.
Поясняват в съдебно заседание, че г-жа Д. е приета по спешност, тъй като лекарите са
установили родова дейност – маточни контракции през 3-4 минути с продължителност 30 –
40 секунди и разширение от 5 см. С напредване на разширението и при две предходни
раждания със секцио цезарея, натискът върху маточната стена е по-голям. Това състояние не
отговаря на критериите за планово секцио.
12
Пациентката не е спазвала режим на хранене. Не е извършена и клизма. Не е
разполагала с изследвания, направени от кардиолог и анестезиолог, нито е извършила преди
това консултации с такива. Вземайки предвид и предходните две раждания лекарите са
стигнали до извод, че забавянето в извършването на секциото, може да доведе до руптура на
матката, т.е. до нейното разкъсване и навлизане на плода в коремната кухина, което е
животозастрашаващо, както за майката, така и за плода. Разрезът при секциото е
хоризонтален, а този при коремната операция вертикален по дължината от пъпа надолу.
При самата операция е установено вътрекоремно налягане, което е наложило
поставяне на допълнителни медикаменти. Целта им е била да избутат червата на място,
което няма да пречи на оперативното поле. Самата физиологична чревна непроходимост
също води до вътрекоремно налягане.
Според д-р Ч., ако червото е зашито с два шева за фасцията, не е възможно
пациентката да преживее от 24.08.2021г. до 06.09.2021г. Ако такова зашиване е извършено,
то във всички случаи би се нарушила стената на червото и би се наложила резекцията, т.е.
отрязването на определен участък с нарушено кръвоснабдяване. Отсъствие на данни за
такова премахване на увреден участък сочат, че червото не е зашито за коремната стена, а
илеусът датира от по-кратък период. Ако застойните материали, т.е. (фекално съдържимото)
при втората операция са 4 литра, то те сочат клинична картина на пълна чревна
непроходимост, която може да се натрупа от 01.09 до 06.09.2021г. Ако все пак има някаква
степен на проходимост, то пациентката би могла да преживее толкова дълъг период от
време.
Отразеното в епикризата „чревна бримка заклещена във вътрешния джоб на
коремната стена. В същия участък са открити два шева, в които е попадната стената на
тънкото черво” може да означава както зашиване, така и приплъзване. Изготвената рисунка
сочи зашиване на червото.
Въз основа на приобщените медицински документи, експертите по допуснатата
повторна съдебно – медицинска експертиза, изготвена от доц. Т. Т., акушер – гинеколог и
доц. В. Б., коремен хирург, дават следното заключение:
1./ медицинската документация не доказва зашиване на чревната стена към тъканите
на предната коремна стена, тъй като коремната стена е затворена послойно, т.е. първо е
зашит перитонеума, което ограничава достъпа на червата до по-високо (повърхностно)
разположените слоеве – мускули и фасция. Освен това при пълно прошиване на чревната
стена клиничната картина на чревна непроходимост би се развила най-късно до първия
следоперативен ден. Симптомите биха прогресирали бързо до развитие на „остър корем.”
Неизбежно цялостно пришитата част от червото за такъв дълъг период от време е щяло да
увреди значително тъканта (да некротизира) и да се наложи резекция (изрязване) на част от
стената на червото. Такива интервенции липсват в оперативния протокол на хирургично
отделение при МБАЛ СВЕТА – АННА ВАРНА АД.
В оперативния протокол при секциото е отбелязано, че фасцията е зашита с
непрекъснат шев, което е обичайна практика. Ако с този шев е зашита чревна бримка и, че
тя е захваната между два конеца, единственият начин за освобождаването й е прерязване на
конеца, което ще доведе до отваряне на цялата фасция, т.е. да се разшие цялата фасция и да
се отвори цялата рана от секциото и пак да се зашие. Такива важни действия не са отразени
в оперативния протокол на хирургично отделение при МБАЛ СВЕТА – АННА ВАРНА АД и
следователно не са извършени.
Оформянето на херниален сак, в който може да се вмести чревна бримка, която да
причини чревна непроходимост, е резултат от появата на херния, най-често в областта на
пъпа, предизвикана от уголемяване на диастазата на предната коремна мускулатура, т.е.
раздалечаване на правите коремни мускули и относително увеличаване на големината на
бялата линия между тях, която се раздалечава с нарастването на плода, състояние
13
повлияващо се и от броя на бременностите. Адхезивната болест е резултат от предходни
операивни интервенции, които при пациентката са били две. Появата на симптомите,
понякога дълги години след операцията, изразени в дискомфорт и постепенно увеличаващи
се болки биха довели до развитие на чревна непроходимост.
2./ пациентката е постъпила в ответната болница с раждане в ход, т.е. с 5 см.
разширение и 3 контракции на 10 минути и с анамнеза за две пред предшестващи цезарови
сечения. Поради опасност от руптура (разкъсване) на матката е било абсолютно необходимо
спешно оперативно родоразрешение чрез цезарово сечение. Естествено раждане е
изключено, поради голяма вероятност за „маточна руптура.” Спасяването на живота на
пациентката и бебето се поставят в такива случаи на първо място. Клизма не е извършена
преди секциото.
Операцията е извършена по медицински показания и в условията на спешност.
Рискът в конкретния случай от усложнения е висок поради късно приемане в родилната
клиника при условията на напреднало раждане чрез цезарово сечение, повишаващи риска от
разкъсване на матката, т.нар. „адхезивен синдром” – сраствания в коремната кухина и
непочистен стомашно – чревен тракт. Другата причина за по-високия риск е провеждането
на секцио цезарея в условията на спешност. Алтернатива за родоразрешение, екипът не е
имал и е трябвало да поеме потенциалния риск от усложнения.
В Наредба № 9/27.04.2021г. за утвърждаване на Медицински стандарт „Акушерство и
гинекология”, издадена от Министъра на здравеопазването, липсват указания за провеждане
на клизма или други очистителни процедури преди цезарово сечение.
Съблюдават се изготвените от екип на СБАЛАГ „МАЙЧИН ДОМ” С. препоръки, в
които е отбелязано, в частта за предоперативна подготовка, следното: „При планово
цезарово сечение – задължително извършване на тоалет и клизма на пациентката. Липсва
същото изискване за спешно цезарово сечение.”
Извършването на клизма би довело до рязко стимулиране на перисталтиката с цел
евакуация на съдържимото. Съпроводено е с внезапни, продължителни и болезнени колики.
Повишава се тонусът на правите коремни мускули, което може да доведе до поява на
контракции, които могат да повлияят на процеса на раждане.
В конкретния случай, извършена е хоспитализация на раждаща със започнал родилен
процес, спешно цезарово сечение, раждане на живо и здраво бебе, гладък следоперативен
период, дехоспитализация на майката и бебето;
3./ при извършване на секциото лекарят – оператор има непрекъснат досег до червата
на пациентката. Този досег започва с отварянето на перитонеума и визуализация на
коремната кухина в началото на операцията и завършва със зашиването на перитонеума при
послойно затваряне на коремната кухина. За да се улесни работата при зашиване на матката,
досегът до червата може да се ограничи, чрез „гарниране” – временно поставяне на
компреси, които изолират червата към по-горните отдели на коремната стена. засягането на
чревните бримки при послойно затваряне на коремната стена при добра хирургична техника
и спазване на добрата медицинска практика, е усложнение с честота в световен мащаб под 1
%;
4./ продължителната операция при повишено коремно налягане, извършеното
отстраняване на срастванията, намалената здравина на тъканите на коремната кухина
вследствие на предшестващите операции са фактори довели до формиране на патологичен
дефект в послойно зашитите слоеве на предната коремна стена, в които се е вместила и
прилепнала част от стената на тънкочревна бримка, което е довело до късна проява на
чревна непроходимост в следоперативния период.
В заключение, експертите посочват, че настъпилата следоперативна чревна
непроходимост е благоприятствана от посочените рискови фактори. Действията на
14
операционния екип, провеждането на следоперативни грижи през болничния престой, както
и наблюдението в периода след изписването, са адекватни и отговарят на стандартите на
съвременното акушерство. Благодарение на извършените диагностични – лечебни
мероприятия, животът на пациентката е съхранен.
При прегледа на 01.09.2021г., д-р С. е установила по-голям корем от обичайното.
Поради съмнение на чревна непроходимост, същата е попълнила документ за прием по
спешност. Целта е била да привлече вниманието на колегите си за възможна причина за
това, т.е. да отхвърлят или да приемат съмненията й.
Отговорност за медицински деликт (лекарска грешка) възниква при всяко действие
или бездействие на лекаря, представляващо неизпълнение на професионалните му
задължения и което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука,
практика, методи и технологии, както и с нормативно прогласените в Закона за здравето (чл.
81, ал. 2, т. 1) принципи на правото на медицинска помощ, в резултат на което е причинено
увреждане на пациента.
Спорните по делото въпроси, на които съдът следва да даде отговор, са налице ли са
действия на медицинските специалисти довели до зашиване на чревна бримка за коремна
стена по време на извършено на 24.08.2021г. секцио цезарея, довело до перманентна чревна
непроходимост и бездействия по време на болничния престой и в следоперативния период,
намиращи се в причинно – следствена връзка с твърдените като настъпили неимуществени
вреди.
Съвкупната преценка на доказателствата обосновава категоричен извод за отсъствие
на противоправни действия и бездействия на медицинския персонал по следните
съображения:
На 24.08.2021г. в 19.50 ч., Р. Д. е приета в ответната болница при условията на
напреднало раждане с разширение от 5 см. и 3 маточни контракции на 10 минути. За
започналото раждане в ход свидетелства съставената предоперативна епикриза /л. 83/.
Предприето е оперативно раждане по метода секцио цезарея при условията на
спешност, в съответствие с Медицинския стандарт по „Акушерство и гинекология.”
Преди операцията храносмилателният тракт на пациентката е бил неподготвен, чрез
преустановяване приема на храна и течности в период от 8 – 12 часа преди раждането. За
този факт, свидетелства д-р К., чиито показания съдът кредитира като преки и
непосредствени, и неразколебани от други доказателства. Клизма също не е извършена
поради възможност от поява на контракции, влияещи неблагоприятно на процеса на
раждане.
Твърденията на ответника, че пациентката е отказала хоспитализация при наличие на
симптоми на започнала родова дейност по-рано същия ден, остават недоказани и
опровергани от писмените доказателства. Макар да имат отношение към възражението за
съпричиняване, в случая е необходимо да се установят действията на пациента
непосредствено преди раждането.
Несъмнено, д-р К. е прегледала пациентката на 21.08.2021г. Резултатите от прегледа
са обективирани в лист за преглед на пациент. Удостовереното в него свидетелства за
осъществения преглед и състоянието на пациента - без родова дейност и без контракции към
посочената дата. Документ, удостоверяващ състоянието на пациентката на 24.08.2021г., не е
съставен, поради което преглед, не е бил извършен. Извършването на преглед без съставяне
на документ би съставлявало грубо нарушение на добрите медицински практики.
Свидетелските показания на д-р К. потвърждават извършването на преглед на
21.09.2021г. и отсъствието на родова дейност.
15
Съдът не кредитира показанията на д-р К., в частта досежно датата на прегледа –
24.08.2021г., тъй като в тази част те са изолирани и неподкрепени от други доказателства,
както и, в частта, в която сочи, че той е извършен „устно.” Ако преглед е бил извършен на
посочената дата и е установен гинекологичният статус на пациента, както твърди д-р К., то
резултатите от него е следвало да намерят място в лист за преглед на пациент, какъвто
документ не е бил съставен.
Затова, съдът приема, че прегледът, извършен от д-р К. е бил само един и той се е
състоял на 21.08.2021г.
Операцията на 24.08.2021г. е започнала в 20.40 ч. и е приключила в 22.30ч. на
24.08.2021г. Извършена е от оператора д-р С. С. и от д-р К..
Предприета е спинална анестезия. За овладяване на повишеното вътрекоремно
налягане, което е пречило на оперативното поле, е приложена допълнителна доза
медикаменти. За тези факти свидетелстват, както отразеното в оперативния протокол, така и
показанията на д-р К..
Допълнително, оперативната интервенция е била затруднена от наличието на
сраствания в коремната кухина, вкл. на тъкани, изграждащи коремната стена, т.нар.
адхезивен синдром, резултат от двете предходни раждания със същия метод, установяването
на който е отразен също в оперативния протокол.
Коремната стена е затворена послойно, т.е. първо е зашит перитонеума, а след това
по-високо разположените слоеве – мускули и фасция.Този факт е доказан от отразеното в
оперативния протокол, потвърждаващо се от показанията на д-р К. и от заключенията на
двете комплексни експертизи.
В следоперативния период, г-жа Д. е развила симптоми на физиологична чревна
непроходимост на 27 и 28.08.2021г.. Патологичните симптоми са овладяни сравнително
бързо, чрез провеждане на консервативно лечение с медикаменти, които факти съдът приема
за установени от медицинската документация.
Г-жа Д. е изписана в добро общо състояние, без температура с нормална микция и
дефекация, за който факт свидетелства отразеното в графа „статус при изписване” в
издадената епикриза, в която част документът е официален свидетелстващ, ползващ се с
материална доказателствена сила, която не е оборена от събраните доказателства и която
задължава съда да приеме, че действителното състояние на пациента е било такова, каквото
е удостоверено в него.
Показанията на г-н А. потвърждават извода на съда за развили се симптоми на
физиологична чревна непроходимост след оперативната интервенция, тъй като същият
свидетелства за оплаквания от болки в корема, които ищцата е споделила по телефона, в
която част показанията му кореспондират на отразеното в медицинската документация за
времето преди изписването. За други оплаквания, за които е узнал от ищцата в
следоперативния период, г-н А. не свидетелства.
В следоперативния период, поведението на д-р С. и това на други медицински
специалисти, е адекватно и своевременно. По повод оплаквания на пациента на 01.09.2021г.
е извършен ултразвук, при който са установени раздути чревни бримки. Възникналото
съмнение за илеус е дало основание за насочване към специалист - коремен хирург.
Съмненията за чревна непроходимост не могат да бъдат потвърдени или отхвърлени
от лекари със специалност по акушерство и гинекология, а още по-малко може да се твърди
и поддържа, че те биха имали право и възможност да извършват оперативна интервенция за
възстановяване чревния пасаж. Отсъствието или наличието на илеус може да бъде
установено само от специалисти – коремни хирурзи, с каквито разполагат на територията на
гр. Варна МБАЛ СВЕТА АННА – ВАРНА АД /Първа и Второ хирургично отделение в
Коремна хирургия/ и УМБАЛ СВЕТА МАРИНА ЕАД.
16
В спешния център на МБАЛ СВЕТА АННА – ВАРНА АД е предписано ренгеново
изследване, което не е извършено. Извършената ехография е показала образни данни за
чревна непроходимост, съгласно първоначалното заключение на първоначалната
комплексна съдебно – медицинска експертиза, независимо, че не е имало данни за остър
хирургичен проблем.
Своевременно и адекватно е поведението на специалистите в ответната болница и на
04.09.2021г.
Въз основа на заключенията на двете експертизи, които съдът кредитира като
компетентно и обективно дадени от лекари със специалност по хирургия и акушерство и
гинекология, въз основа на медицинската документация, знанията и опита си, съдът приема,
че късно появилата се перманентна чревна непроходимост с клинична картина на
06.09.2021г., е резултат от формиране на патологичен дефект в послойно зашитите слоеве на
преднета коремна стена, в която се е вместила и прилепнала част от стената на тънкочревна
бримка вследствие на продължителната операция на 24.08.2021г. при повишено коремно
налягане, извършеното отстраняване на срастванията, намалената здравина на тъканите на
коремната кухина, а те резултат от предшестващите две операции.
Тезата на ищцата за зашиване на чревната бримка към коремната стена при
извършеното раждане по метода секцио цезарея, следва да се счита опровергана от двете
заключения и от поясненията, дадените от експертите в съдебно заседание.
Ако това действително се е случило, то признаците на чревна непроходимост биха се
появили до 24 часа след извършване на операцията, т.е. още по време на болния престой в
ответната болница. Биха прогресирали бързо до развитие на „остър корем”, а симптомите не
биха могли да се преодолеят консервативно с медикаменти и без хирургична интервенция.
Не би се стигнало и до спонтанна дефекация и липса на температура, а пациентката не би
могла да преживее в периода от 24.08.2021г. до деня на изписването й на 29.08.2021г., вкл. и
до деня на втората операция, извършена на 06.09.2021г.
Послойното възстановяване на предната коремна е създало бариери след зашиване на
всеки слой, което не е допуснало зашиване на червото към мусклулната фасция.
Оперативният протокол, подписан от д-р А.ов е частен документ, съгласно трайната
съдебна практика, обективирана в решения по гр.д. № 4347/2016г. на ВКС, IV г.о., гр.д. №
1411/2009г. на ВКС, III г.о., гр.д. № 1264/2009г., III г.о. и др. С оглед направеното от
ответната страна оспорване на отразеното в съдържанието на оперативния протокол, в
тежест на страната, която е представила документът, т.е. на ищеца, е да докаже неговата
истинност. Експертните заключения опровергават верността на документа, поради което
съдът приема, че отразеното в него, в частта, в която е посочено, че червото е зашито с два
шева за фасцията, не отговаря на действителното положение.
Отсъствието на данни в оперативния протокол, съставен на 06.09.2021г. за некроза на
участък с нарушено кръвоснабдяване от стената на червото и резекция, т.е. отрязването му,
както и данни за разшиване на конеца, с който е била зашита фасцията при секциото и
повторно зашиване на цялата коремна стена, е също индиция, че червото не е зашито за нея,
а илеусът датира от по-кратък период.
Съдът не кредитира показанията на д-р Х., в частта, с която сочи, „че чревната
бримка е била захваната с един непрекъснат конец за едната стена на червото и омотана по
хода на шева, направен при цезаровото сечение и хваната нагоре към коремната стена” и, в
частта досежно възможността пациентката да преживее с нарушен чревен пасаж 14 дни,
защото те не се подкрепят от други доказателства и следва да се считат за опровергани от
експертните заключения. Освен това, те почиват на предположение, че преди раждането със
секцио, чревният тракт на пациентката е бил почистен, което от своя страна би позволило да
се натрупат 4 л. застойни материали, които предположения следва да се считат опровергани
17
от медицинската документация и показанията на д-р К..
Освен това, поведението на д-р Х. е непрофесионално и в разрез с нравствено -
етичните правила и норми, които регулират лекарската професия. От една страна, при
констатирано животозастрашаващо състояние на пациента на 06.09.2021г., същият е изискал
от акушер – гинеколози, работещи в ответната болница „да си вземат пациента”, за да
„поправят грешката си”, при положение, че сам знае, че специализираната болница, не
разполага с хирурзи. От друга страна, това поведение е създало у г-н А. невярна представа,
че състоянието на пациентката е могло да бъде овладяно без да бъде застрашен живота и
здравето й в по-ранен момент от специалисти – акушер – гинеколози в СБАГАЛ - Варна,
което също не отговаря на действителното положение.
Признаци на перманентна чревна непроходимост – раздути чревни бримки, дължащи
се на сраствания, са установени при ехографското изследване на 01.09.2021г. от лекари в
СВЕТА АННА – ВАРНА АД, към който момент, състоянието на г-жа Д. е било
животозастрашаващо и е изисквало хоспитализация, за който извод свидетелства
заключението на първата комплексна съдебно – медицинска експертиза. За патологичните
симптоми на перманентната чревна непроходимост и влошаване на състоянието й в периода
от 01.09. до 06.09.2021г., проявили се у г-жа Д., свидетелстват и А. А., и Д. М..
Изложеното налага категоричен извод, че при извършеното секцио, в болничния и
следоперативния период, служители на „Специализирана болница по акушерство и
гинекология за активно лечение Проф.Д-р Д.Стаматов“ ЕООД, не са пренебрегнали и не са
нарушили Медицинския стандарт по „Акушерство и гинекология”, вкл. клинична пътека
„Раждане чрез цезарово сечение”, както и нормативно прогласените в чл. 81, ал. 2, т. 1 от
Закона за здравето принципи на правото за медицинска помощ, в резултат на което не е
причинено увреждане на пациента Р. Д..
Отсъствието на един от елементите от фактическия състав на предявения иск има за
последица отхвърлянето на претенцията по чл. 49 вр. чл. 45 ЗЗД, ведно със законната лихва
от датата на увреждане – 24.08.2021г. до окончателното изплащане на задължението, в
който случай не е необходимо да се обсъждат и останалите събрани доказателства.
При този изход на спора с право на разноски разполага ответната страна, чиито
размер, според представения списък по чл. 80 ГПК и доказателства за извършването им,
възлиза на 8 023, 80 лв., на осн. чл. 78, ал. 3 ГПК.
Възражението за прекомерност на адвокатското възнаграждение, уговорено и
заплатено от ответника в размер на 6 636 лв. с ДДС, е неоснователно, тъй като размерът му
е под минималния, установен в чл. 7, ал. 1, т. 5 от Наредба № 1/09.07.2004г. за минималните
размери на адвокатските възнаграждения от 8 650 лв.
Водим от горното, съдът
РЕШИ:
18
ОТХВЪРЛЯ предявения от Р. И. Д., ЕГН **********, ****** срещу Специализирана
болница по акушерство и гинекология за активно лечение Проф.Д-р Д.Стаматов“ ЕООД,
ЕИК ******, гр. Варна представлявано от управителя д-р Е. К.. за заплащане на сумата от
200 000 лева /двеста хиляди лева/, представляваща обезщетение за причинените
неимуществени вреди – болки, страдания и стрес, настъпили в следствие на
незаконосъобразните действия на служителите на ответника, изразяващи се в допусната
лекарска грешка при извършване на операция по раждане по метода на „цезарово сечение“
проведена на 24.08.2021г., ведно със законната лихва върху сумата считано от датата на
увреждането – 24.08.2021г. до окончателното й изплащане, на осн. чл. 49 вр. чл. 45 ЗЗД.
ОСЪЖДА Р. И. Д., ЕГН **********, ****** ДА ЗАПЛАТИ на Специализирана
болница по акушерство и гинекология за активно лечение Проф.Д-р Д.Стаматов“ ЕООД,
ЕИК ******, гр. Варна представлявано от управителя д-р Е. К.. сумата от 8 023, 80 лв. /осем
хиляди двадесет и три лева и осемдесет ст./, представляваща сторени по делото съдебно –
деловодни разноски, на осн. чл. 78, ал. 3 ГПК.
РЕШЕНИЕТО е постановено при участие на трети лица – помагачи ЗАД „ДаллБогг:
Живот и здраве” АД, ЕИК ******, гр. С. и д-р С. О. С., ЕГН **********, гр. Варна,
ул.”******” № ***, на страната на ответника Специализирана болница по акушерство и
гинекология за активно лечение „Проф. Д-р Д. Стаматов” ЕООД, ЕИК ******, гр. Варна.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Апелативен съд – Варна в двуседмичен
срок от връчването на препис от акта на страните.
Съдия при Окръжен съд – Варна: _______________________
19