Р Е Ш Е Н И Е
№ 1842 01.11.2019 г.
град
Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД–БУРГАС, първи състав, в
открито заседание на втори октомври, две хиляди и деветнадесета година, в
състав:
Председател: Димитър Гальов
Секретар: Кристина Линова
като разгледа докладваното от съдия Д.Гальов адм. дело
№ 1821 по описа за 2019 година, за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във връзка с чл. 76а, ал. 4
от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, с ЕИК *, представлявана от изпълнителния
директор – д-р Б.М., против Писмена
покана, на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО от 05.07.2019г., издадена от Директора
на РЗОК-гр.Бургас, за възстановяване на суми, получени без правно основание, в
резултат на извършено нарушение, като се оспорва поканата само в ЧАСТТА по
т.2.1. за възстановяване на сумата от 730 лева.
С жалбата се иска отмяна на акта, като неправилен и незаконосъобразен.
Изложени са доводи по отношение на оспорената точка от поканата, като се
твърди, че диагностика и лечение на придружаващото заболяване се провежда под
ръководството на ендокринолог, когато била установено при концентрация на
кръвната захар 14 mmol/l. Като индикация за дехоспитализация било
разписано, че нивото на кръвната захар следва да е под 12 mmol/l, а при
това положение състоянието на пациента следвало да се приеме за компенсирано,
което от своя страна не налагало провеждане на консултация с ендокринолог.
Според жалбоподателя, такава може да бъде назначена само по преценка на
лекуващия лекар, а предвид компенсираното състояние на пациента в конкретният
случай такава консултация не била необходима. При положение, че показателите на
кръвната захар били под контрол, на практика лечебното заведение изпълнило
задължението си, съгласно чл.343 от НРД за 2018г.. Иска се прогласяване
нищожността на отправената покана за възстановяване на сумата по т.2.1, а в
условието на евентуалност отмяната й като незаконосъобразна.
В съдебно заседание лечебното заведение- жалбоподател не изпраща представител.
Ответникът по оспорването – Директор на РЗОК – Бургас, се представлява в
процеса от юрисконсулт Елена Й.. Счита жалбата за неоснователна. Претендира
разноски. Депозира писмени бележки.
Съдът, след като обсъди доводите
на страните и представените по делото доказателства, приема за установено от
фактическа страна следното:
Жалбата е подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от лице, което е
адресат на административния акт и има правен интерес от оспорването по смисъла
на чл. 147, ал.1 от АПК, против индивидуален административен акт, поради което
е процесуално ДОПУСТИМА.
При разглеждане на жалбата по същество, съдът съобрази следното:
От представените в административната преписка доказателства се установява,
че на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в
съответствие с Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности за 2018
г., между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК Бургас като възложител и „УМБАЛ-Бургас“АД
като изпълнител е сключен договор № 020607 от 17.05.2018г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, както и допълнително споразумение от
20.02.2019г. към съответния НРД за медицинските дейности за 2018г.
Със заповед № РД-25-762 от 21.05.2019г. на директора на РЗОК Бургас е възложено
осъществяване на контрол по реда на чл.72, ал.2 от ЗЗО.
На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО по отношение на „УМБАЛ Бургас“ АД е
издаден протокол за неоснователно получени суми № 663 от 05.06.2019г., във
връзка с извършени нарушения, като бил връчен на жалбоподателя на 10.06.2019г.
За резултатите от проверката е съставен протокол № 647 от 04.06.2019 г./л.48
от делото/, съгласно който:
- по т.2.1 при проверка на ИЗ по КП
№ 17 и № 50 за месеците март и април е установено, че ЗОЛ с ЕГН ********** е бил
хоспитализиран в лечебното заведение- жалбоподател на 31.03.2019г. в НО с
диагноза „исхемичен инсулт в б. на ЛСМА“ и придружаващо заболяване „Захарен
диабет тип 2. Като при постъпване е изследвано нивото на кръвната захар, което
било 10.04. Сочи се, че не е проведена консултация с ендокринолог по време на
престоя от 4 дни в отделението и не е проконтролирана кръвната захар.
Съгласно чл.343 от НРД за медицинските дейности 2018г. НЗОК заплаща за
периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение
на основно заболяване, придружаващо заболяване и усложнения.
Съгласно чл.11, т.5 от договора от 17.05.2018г., в изпълнение на договора
изпълнителят, т.е. заведението- жалбоподател е длъжен да отразява извършените
медицински дейности по КП в медицинската документация, установена в НРД за
медицинските дейности за 2018г., както и в останалата документация в болницата,
в която се регистрират извършените медико-диагностични изследвания и
инструментални процедури.
Предвид установеното в хода на проверката, на основание чл. 396, ал. 1 и
ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2018 г. от проверяващите е прието, че
от лечебното заведение неоснователно е получена сума за ИЗ № 8149 от 2019г. в
размер на 730 лева и следва да бъде възстановена и е изпратена процесната
покана.
Следва да се отбележи, че при съставяне на предшестващия поканата Протокол
за неоснователно получени суми и връчването му на адресата на 10.06.2019г. е
предоставен седемдневен срок, считано от получаването му, в който лечебното
заведение може да изложи писмени възражения по направените в протокола
констатации. Не се и твърди такива възражения да са подадени нито в указания
срок, нито след неговото изтичане.
При това положение, в предоставеният срок от връчване на протокола не са
оспорени констатациите на проверяващите органи, а и от приложените по делото
доказателства не се установява, заведението да изпълнило вменените му
задължения досежно диагностика и лечение на придружаващото заболяване- захарен
диабет.
На основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО и чл. 396, ал.1 и ал.2 от НРД за
медицинските дейности 2018 г. е издаден и протокол за неоснователно получени
суми № 663 от 05.06.2019г. в общ размер на 1460 лева. Протоколът е връчен на
проверяваното лице на 10.06.2019 г. с указание, че може да подаде писмено възражение в 7-дневен
срок пред Директора на РЗОК Бургас по направените констатации.
Във връзка с установените нарушения при проверката по заповедта е
представена и докладна записка от Началник отдел „ДКИОД“ /л.43-46 от делото.
Като разгледал констатациите, визирани в Протокол за неоснователно получени
суми, Директорът на РЗОК Бургас издал Писмена покана изх. № 29-02-686 от 05.07.2019г.,
с която „УМБАЛ -Бургас“ АД е поканено в 14-дневен срок от получаване на същата
доброволно да внесе сума в общ размер от 1460 лева по посочена сметка на РЗОК
Бургас, но както вече бе отбелязано е оспорена само в частта по т.2.1.
При така изяснената фактическа
обстановка, съдът приема от правна страна следното:
Оспореният
акт е издаден от компетентен административен орган, действал в кръга на
предоставените му правомощия. С разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО
Директорът на РЗОК е оправомощен да издава писмена покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение по този закон или на НРД. Спазена е установената от закона форма –
актът е писмен и мотивиран. При това положение, доводът за нищожност на
оспорения административне акт е неоснователен. В акта са посочени както фактическите
основания за издаването му, така и съответните правни основания за издаване на
акта. Мотивите на административния орган се съдържат, както в самия акт, така и
в документите, към които актът препраща и които се намират в административната
преписка, а именно: договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
НРД за медицинскитуе дейности за 2018г., протокол за извършена проверка,
докладна записка и протокол за неоснователно получени суми.
По
делото е безспорно обстоятелството, че в хода на хоспитализацията на ЗОЛ /4
дни/ не е извършена консултация с ендокринолог. Няма спор и относно
диагностиката на придружаващото заболяване на пациента. Ясно е, че нивото на
кръвната захар било 10.04 при постъпване на лицето в лечебното заведение, като
спорът между страните в производството е основан на правни съображения, т.е.
дали с упоменатото и констатирано действия на заведението /отчитане нивото на кръвната захар, без проведена консултация със
специалист/ е изпълнено задължението му съгласно чл.343 от НРД за
медицинските дейности за 2018г. или не.
Съгласно
посоченото в КП № 78 „Диагностика и
лечение на декомпенсиран захарен диабет“ в т.1 „при лица над 18 години“, за които факти относно диагнозата и
възрастта на лицето по делото също няма спор, е у поменат диагностично-лечебен
алгоритъм, съгласно който мониториране на кръвната захар, контролни- клинико-
лабораторни и образни изследвания се извършват до края на болничния престой,
като е необходимо периодично следене на жизнените показатели, ниво на кръвната
захар и други. Не се и твърди такива процедури да са били извършвани, нито се
установяват от приетите по делото писмени доказателства. Заведението не е
ангажирало такива, съгласно упоменатото изискване в чл.11, т.5 от договора от
17.05.2018г., тези дейности да се отразяват в болничната документация.
Безспорно е по делото, че измерването на кръвната захар е извършено само при
постъпване на пациента и при неговото изписване, но не и по време на самата
четиридневна хоспитализация. Няма спор и относно факта, че консултация с
ендокринолог не е проведена. Не могат да се възприемат доводите на
жалбоподателя, че друг специалист- „нервни болести“ или „анестезиология и
интензивно лечение“, съгласно основното заболяване на пациента могат да
определят и назначат терапия на здравноосигуреното лице във връзка с
диагностицираното придружаващо заболяване- захарен диабет.
Като не
е извършил изискуемата консултация със съответен специалист, който да определи
и назначи терапия, заведението е получило неоснователно сумата от 730 лева, по
оспорената част от поканата, поради което изискването й от това заведение е в
съответствие с установените факти и въз основа на правилно приложение на
закона.
В
административното производство, приключило с издаване на оспорената покана, не
са допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила,
определени в разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО. Оспореният административен акт е
издаден след извършена проверка от контролен орган по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО –
контрольори към отдел „Договаряне, контрол и информационно обслужване на
дейността“ при РЗОК - Бургас. За резултатите от проверката са съставени цитираните
по-горе протоколи, които са връчени на оспорващия, като в съответствие с чл.
76а, ал. 2 от ЗЗО на лечебното заведение е предоставена възможност за писмени
възражения по направените констатации пред Директора на РЗОК, като заведението
не е подало такива възражения. Писмената покана е издадена след изтичане на
срока за възражение, с което е спазено правилото, указано в чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Следователно оспорената писмена покана е издадена от компетентен
административен орган, в изискуемата от закона форма, при липса на съществени
нарушения на административнопроизводствените правила.
Съгласно
посочената като получена неоснователно сума от Л.З. разпоредба на чл.396, ал.1 и ал.2 от НРД за
медицинските дейности за 2018г. НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само
по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване,
придружаващи заболявания и усложнения. В нормата е заложен принципът за
комплексно лечение на пациентите, когато същите са хоспитализирани с основно и
придружаващо заболяване, както и ако настъпят усложнения по време на
хоспитализацията. В този смисъл, в периода на хоспитализиране, болничните
заведения са длъжни да предоставят комплексна болнична медицинска помощ като
лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и
усложнения. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното
заболяване лечебното заведение прилага и спазва клиничната пътека, а за
придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според
конкретното придружаващо заболяване и усложнения. След като дори не е извършена
консултация с ендокринолог, няма как да се твърди, че самият факт на измерване
нивото на кръвната захар при постъпване и изписване на пациента онагледява
изискуемите от договорните разпоредби действия по лечение на придружаващото
заболяване.
По
изложените съображения жалбата следва да бъде отхвърлена като НЕОСНОВАТЕЛНА, по
отношение на оспорената част от писмената покана, а именно по т.2.1. В
останалата част поканата не е обжалвана и не е предмет на делото.
Предвид
изхода на спора и своевременно направеното искане от процесуалния представител
на ответника за присъждане на разноски по делото съдът намира, че в полза на
ответната страна и въз основа на своевременно направеното искане на
пълномощника, следва да се присъди дължимото юрисконсултско възнаграждение в
размер на 100 лева.
Мотивиран от изложеното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Бургаският
административен съд, първи състав,
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение-Бургас“АД,
ЕИК *,
представлявана от изпълнителния директор – д-р Б.М., против Писмена покана, на основание чл.76а,
ал.2 от ЗЗО, с изх.№ 29-02-686 от 05.07.2019г., издадена от
Директора на РЗОК-гр.Бургас, за възстановяване на суми, получени без правно
основание, в ЧАСТТА по т.2.1. за възстановяване на сумата от 730 лева, като
НЕОСНОВАТЕЛНА.
ОСЪЖДА
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение-Бургас“АД, ЕИК *, представлявана от
изпълнителния директор – д-р Б.М. да заплати на Районна
здравноосигурителна каса - Бургас сумата от 100 (сто) лева, представляваща
юрисконсултско възнаграж-дение.
РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните пред Върховния административен съд.
СЪДИЯ: