№ 1792
гр. София, 01.02.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 66 СЪСТАВ, в публично заседание на
двадесет и четвърти януари през две хиляди двадесет и четвърта година в
следния състав:
Председател:Г.А
при участието на секретаря Г.Х
като разгледа докладваното от Г.А Гражданско дело № 20231110106432 по
описа за 2023 година
Производството по делото е образувано по предявени от Т. Г. С. против
„**********************“ АД искове с правно основание чл. 394, ал. 1 КЗ и
чл. 86, ал. 1 ЗЗД за осъждане на ответника да заплати на ищеца, както следва:
• сумата от 7 357,60 лв.- застрахователно обезщетение по
Застраховка на живота и трудоспособността чрез групова застраховка
Злополука във връзка със застрахователно събитие трайна загуба на
работоспособност, настъпила вследствие на заболяване на 03.02.2020 г., ведно
със законната лихва върху главницата считано от подаване на исковата молба
в съда - 06.02.2023 г., до окончателното погасяване на сумата;
• сумата от 1 362,66 лв. - мораторна лихва върху главницата за
периода от 12.04.2021 г. до 02.02.2023 г.
Ищецът твърди, че считано от 2003 г. работи като деловодител в СГС и
като такъв за периода 01.01.2018 г. – 31.12.2020 г. е бил бенефициер по
Застраховка на живота и трудоспособността чрез групова застраховка
Злополука. Сочи, че на 03.02.2020 г. е постъпила в болница, където й е
отстранен карцином от дясната гърда. В периода 03.02.2020 г. – 27.01.2021 г.
била в отпуск по болест, във връзка с което по застраховката са й заплатени 2
242,40 лв. за настъпил покрит риск – отпуск по болест /2210 лв./ и дневни
пари за престой /32,40 лв./. Сочи, че с решение № 0776/044 от 05.03.2021 г. на
*************** са й признати 80 процента трайно намалена
работоспособност с диагноза „*********************************“, но
ответникът – застраховател отказал да изплати обезщетение по т. 6,2, раздел
четвърти за покрит риск „трайна загуба на работоспособност“ по мотивите, че
1
датата, посочена в решението на ***************, не попада в периода на
покритие. Ищецът излага в тази връзка, че определящ е моментът на
откриване на заболяването – 03.02.2020 г. и следваща се от него намалена
работоспособност, поради което счита отказът за неоснователен. Претендира
сумата от 7 357,60 лв., равняваща се на 9 600 лв. минус заплатените 2 242,40
лв. Претендира разноски.
В съдебно заседание проведено на 16.10.2023г. ищецът намалява
размера на предявената претенцията, на основание чл. 214 от ГПК, относно
дължимото застрахователно обезщетение за трайна неработоспособност, от
първоначално предявения размер от 7357.60 лева, до сумата в размер на
7132.60 лева, като намалява размера и на акцесорния иск по чл. 86 от ЗЗД, от
сумата в размер на 1362.66 лева до сума в размер 1320.98 лева.
Ответникът в срока по чл. 131 ГПК представя отговор, в който не спори
да е налице валиден договор за застраховка, по който ищцата да е
бенефициер. Не оспорва ищцата да е диагностицирана с рак на гърдата, както
и да е с трайно намалена работоспособност. Сочи, че е заплатил на ищцата 2
242,40 лв. за настъпил покрит риск – отпуск по болест /2210 лв./ и дневни
пари за престой /32,40 лв./, както и 225 лв. –медицински разноски.
Ответникът сочи, че определящо е проявлението на риска, което е от
05.03.2021г. и е извън срока на покритие. Според т. 99 ОУ диагностицирането
на заболяването за пръв път и началото на трайно намалената
работоспособност са меродавни. Оспорва да е изплащал писмо от 25.01.2022
г. Оспорва иска и по размер поради заплатените суми. Ответникът не спори,
че между страните е налице валиден договор за застраховка на живота и
трудоспособността чрез групова застраховка Злополука, като ищцата е
бенефициер като работеща в съдебната система с период на покритие
01.01.2018 г. – 31.12.2020 г. Не оспорва че по принцип покрити рискове са
временна неработоспособност, настъпила вследствие на злополука или
заболяване, трайна загуба на работоспособност, настъпила вследствие на
злополука или заболяване, хирургическо лечение, дневни пари за болничен
престой, сторване на медицински разходи. Не спори и че на 03.02.2020 г.
ищцата е постъпила в болница, където й е отстранен карцином от дясната
гърда, както и че във връзка с това в периода 03.02.2020 г. – 27.01.2021 г.
ищцата била в отпуск по болест. Не спори, във връзка с раковото заболяване,
че ищцата е с признати 80 процента трайно намалена работоспособност.
Претендира присъждане на разноски.
Съдът, като прецени представените по делото доказателства и обсъди
доводите на страните по реда на чл. 235 ГПК, приема за установено от
фактическа и правна страна следното:
Основателността на предявения иск по чл. 394 КЗ се обуславя от
установяване на правопораждащ фактически състав, който включва следните
елементи: 1/ наличие на валиден и действащ към датата на процесния
осъществен застрахователен риск договор за групова застраховка
2
„Злополука“, сключен между застраховащия и ответника в качеството му на
застраховащ; 2/ валидно трудово правоотношение на ищеца със Софийски
градски съд към момента на осъществяване на застрахователния риск, което
го поставя в определяемия кръг от застраховани лица по силата на същия
договор; 3/ настъпило застрахователно събитие по време на действие на
договора.
Страните не спорят, а и от събрания по делото доказателствен материал
се установява, че по силата на сключен трудов договор № 278 от 30.05.2003г.,
както и от Удостоверение от 23.09.2022г. от СГС, ищцата Т. Г. С. изпълнява
длъжността „съдебен деловодител“ в Софийски градски съд, както и че е
сключен Договор за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017 г. между
ВСС и ответното дружество, по силата на който е бил застрахован животът и
трудоспособността на всички съдебни служители, в това число и на ищеца
през периода 01.01.2018 г. до 31.12.2020 г. Не е спорно между страните, че е
изплатено от страна на ответника застрахователно обезщетение в полза на
ищцата в размер на 2 242,40 лв. за временна неработоспособност,
представляващ настъпил покрит риск – отпуск по болест /2210 лв./ и дневни
пари за престой /32,40 лв./. Не е спорно и обстоятелството, че е издадено на
ищеца Експертно решение на *************** № 0776/044 от 05.03.2021 г., с
което ищецът е бил трудоустроен при отчетена 80% трайно намалена
работоспособност без чужда помощ за срок от три години.
Спорен по делото е моментът на настъпване на трайно намалената
работоспособност и дали същия е в периода на действие на договора за
застраховка от 01.01.2018 г. до 31.12.2020 г.
Съгласно постановено по реда на чл. 290 ГПК Решение №
42/20.02.2012г. по гр.д.№ 267/11г. на ВКС, IV гр.о., експертното решение на
*************** има двойствен характер - от една страна то представлява
индивидуален административен акт относно наличието на трайно загубена
работоспособност и нейния процент, а от друга е официален удостоверителен
документ за установените в него факти. Следователно в качество си на
удостоверителен документ, експертното решение на *************** не
създава правопораждащия юридически факт на инвалидизация, а само
констатира неговото наличие, съществуване. Експертното решение на
*************** следва да се тълкува и разбира в неговата цялост.
Действително, в настоящия случай за дата на инвалидизация в
процесното Експертно решение е посочена 05.03.2021 г., съвпадаща с деня на
постановяване на същото, но в Допълнителен лист № 1 към него ясно, че
става, че констатацията е базирана на документация, съгласно която ищцата е
диагностицирана със същата повторена в решението диагноза за пръв път още
през м. 02.2020 г.
От приетото заключение, по изготвената в хода на съдебното дирене
СМЕ, което съдът кредитира като компетентно изготвено, се установява, че
трайно намалената работоспособност на ищцата Т. Г. С. се дължи на
3
заболяването „*********************************“, което е доказано за
пръв път на 04.02.2020 по време на операцията, чрез моментно гефрирно
изследване на карцинома/ и е потвърдено на другия ден, 05.02.2020г., когато
са били готови трайните хистологични препарати. Вещото лице посочва
още, че заболяването на ищцата, а именно
„*********************************“, е идентично с отразеното в
Експертно решение № 0776/05.03.2021 на ***************, за което на
ищцата е определено трайно намалена работоспособност в размер на 80 %.
От изложеното настоящият състав достига до извода, че
застрахователният риск „трайно намалена работоспособност“ се е осъществил
към момента на действие на застрахователния договор и в срока на
застрахователно покритие - през м.02.2020 г. Поради изложеното на ищеца се
дължи застрахователно обезщетение в размер на 9600 лева съгласно чл. 6.2 и
чл. 4.2 от Договора (80% ТНР х 12 000 = 9600лв.) и предявеният иск се явява
основателен.
Ищецът при завеждане на претенцията е взел предвид част от
изплатените от ответника суми за обезщетение за временно намалена
работоспособност, а именно сумата от 2 242,40 лева, като е предявил иск за
сумата от 7132,60 лева. Не се спори, че цялата действително заплатена от
ответника сума за обезщетение за временно намалена работоспособност е в
размер на 2 242,40 лева, която сума съгласно разпоредбите на чл. 7.1 от
Договора се удържа от полагащото се обезщетение за трайно намалена
работоспособност. Така от сумата в размер от 9600 лв. следва да се приспадне
изплатената на ищеца сума за временна работоспособност, в размер на 2242
лв. Така се получава сума в размер на 7357.60 лева, от която ищецът
претендира по-нисък размер, а именно - 7132,60 лева. Предвид изложеното,
налице са предпоставките за уважаване на иска в цялост, поради доказване на
всички кумулативно изискуеми предпоставки за основателността му. Сумата
следва да се присъди ведно със законната лихва като последица.
По иска с правно основание чл. 86 ЗЗД:
Съгласно чл. 448, ал. 3 КЗ застрахователят извършва плащането в срок
15 работни дни от датата, на която са представени поисканите доказателства
за установяване на застрахователното събитие и на размера на плащането.
Следователно искът за заплащане на мораторна лихва по чл. 86 ЗЗД върху
уважения размер на главницата се явява основателен за периода от 12.04.2021
г. до 02.02.2023 г. за сумата от 1320,98 лева.
С оглед изхода на спора, право на разноски възниква и за двете страни.
Предвид изрично направеното искане в тази насока, в полза на ищеца следва
да бъдат присъдени направените деловодни разноски съгласно представения
списък по чл. 80 ГПК за държавна такса в размер на 348,81 лева, депозит за
ВЛ в размер на 400 лв. и 1410 лева - реално заплатено адвокатско
възнаграждение. Ответникът своевременно е противопоставил възражение за
4
прекомерност на претендираното от ищеца възнаграждение за процесуално
представителство, което съдът намира за неоснователно. Заплатената сума е
съобразена с разпоредбите на чл. 7, ал. 2, т. 2 от Наредба № 1 от 09.07.2004 г.
за минималните размери на адвокатските възнаграждения (при условията че
са предявени кумулативно обективно съединени два иска и за всеки се дължи
възнаграждение по чл. 7, ал. 2, т. 2 от Наредба № 1 от 09.07.2004 г.),
извършените процесуални действия и фактическата и правна сложност на
делото. Съобразно уважената част от исковете, следва да се присъди сумата
от 2158,81 лева.
На основание чл. 78, ал. 3 ГПК с оглед изхода на делото на ответника
разноски не се дължат.
Мотивиран от гореизложеното, настоящият състав на Софийски районен съд
РЕШИ:
ОСЪЖДА „**********************“ АД, ЕИК
*********************, със седалище и адрес на управление
**************************, ет. 5 ДА ЗАПЛАТИ НА Т. Г. С., ЕГН
********** с адрес **************************** на основание чл. 394 КЗ
във и чл. 86 ЗЗД сумата от 7132,60 лева, представляваща застрахователно
обезщетение за „трайна неработоспособност“ по договор групова застраховка
„Злополука“, обективирана в Договор за обществена поръчка № ВСС-
14770/06.11.2017 г., вследствие на настъпило застрахователно събитие,
констатирано на 02.2020 г. и издадено експертно решение на
*************** № 0776/05.03.2021г., ведно със законната лихва от датата на
предявяване на иска 03.02.2023 г. до заплащане на вземането, както и на осн.
чл. 86, ал. 1 ЗЗД, сумата от 1320,98 лева - мораторна лихва за забава за
периода 12.04.2021 г. до 02.02.2023 г.
ОСЪЖДА **********************“ АД, ЕИК
*********************, със седалище и адрес на управление
**************************, ет. 5 ДА ЗАПЛАТИ НА Т. Г. С., ЕГН
********** с адрес ****************************, на основание чл.78, ал.1
от ГПК, сумата от 2158,81 лв., представляваща направени разноски пред
СРС.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Софийски градски съд в
двуседмичен срок от връчване на препис на страните.
ПРЕПИС от решението да се връчи на страните.
Съдия при Софийски районен съд: _______________________
5