Р Е
Ш Е Н
И Е
№
гр.
Ловеч, 25.09.2023г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД ГР. ЛОВЕЧ, пети административен състав, в открито съдебно заседание на първи
септември две хиляди двадесет и трета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ДАНИЕЛА РАДЕВА
при секретаря Татяна
Тотева, с участието на прокурора ………….., като разгледа докладваното от съдия Радева
адм. дело № 293/2022г., за да
се произнесе, съобрази следното:
Производство по чл. 76а, ал. 4 от Закона
за здравното осигуряване и чл. 409, ал.
6 от НРД за МД 2020-2022 година.
Производството е образувано по Жалба вх.
№ 2897/18.08.2022г., подадена от МБАЛ „Кардиолайф“ ООД, гр. Ловеч, ЕИК:
*********, със седалище и адрес на управление: гр. Ловеч, бул. „Мизия“ № 5,
представлявана от Т.И.Б. – управител, чрез адв. О.Т. – К. от ВАК, съдебен
адрес: ***, офис 1, срещу Писмена покана
№ РД-25ПП-261/27.07.2022г. на Управителя на НЗОК. С тази Писмена покана
е установена общата сума от 22 127,50 лева,
подлежаща на възстановяване като неоснователно получена от лечебното заведение,
представляваща заплатените от РЗОК гр. Ловеч суми по отчетени клинични пътеки,
както следва:
І. По Клинична пътека № 25 (КП 25)
„Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно
изследване, минимален болничен престой 2 дни “
ИЗ № 393, отчетена по АПр № 99
„Предсрочно изпълнение на КП № 25“ -
1036,20 лева;
ИЗ № 373, отчетена по АПр № 99
„Предсрочно изпълнение на КП № 25“ -
1036,20 лева;
ИЗ № 391, отчетена по Апр № 99
„Предсрочно изпълнение на КП № 25“ -
1036,20 лева.
ІІ. По Клинична пътека № 26 (КП 26)
„Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с
интервенционално лечение“
ИЗ № 360 - стойността по КП № 26 в размер на 3795 лева и
стойността на вложени три броя медицински изделия на обща стойност 1344 лева,
общо – 5139 лева;
ИЗ № 394 - стойността по КП № 26 в размер на 3795 лева и
стойността на вложени два броя медицински изделия на обща стойност 896 лева,
общо – 4691 лева;
ИЗ № 404 - стойността по КП № 26 в размер на 3795 лева и
стойността на вложено един брой медицинско изделие на стойност 448 лева, общо –
4243 лева;
ИЗ № 362 - стойността по КП № 26 в размер на 3795 лева и
стойността на вложено един брой медицинско изделие на стойност 448 лева, общо –
4243 лева.
ІІІ. По Клинична пътека № 29 (КП 29)
„Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност
без механична вентилация“
ИЗ № 540 - стойността по КП № 29 в размер на 702,90
лева.
С жалбата е направено искане съдът да
отмени Писмена покана №
РД-25ПП-261/27.07.2022г. на Управителя на НЗОК в частта на т. I, т. II и т. III, като издадена в
противоречие с материалноправните и процесуалноправните разпоредби и в
несъответствие с целта на закона. Претендират се и съдебно-деловодни разноски,
в това число и адвокатско възнаграждение.
В
съдебно заседание жалбоподателят се представлява от адв. О.Н.Т.-К., която
поддържа жалбата, излага аргументи за отмяна на писмената покана в представена писмена
защита, като поддържа и искането за присъждане на сторените съдебно-деловодни разноски
на жалбоподателя и адвокатско възнаграждение съгласно Наредба № 1/2004г. за
минималните размери на адвокатските възнаграждения.
Ответникът
– Управителят на НЗОК, се представлява от главен юрисконсулт К.Б., която излага
аргументи за неоснователност на жалбата и законосъобразност на оспорената
писмена покана както в съдебно заседание, така и в представена писмена защита.
Съдът,
след като прецени доказателствата по делото, доводите на страните и след
служебната проверка по чл. 168 от АПК на законосъобразността на
административния акт, намира за установено следното:
Жалбата
е подадена в законоустановеният срок, считано от съобщаването на поканата,
което не се оспорва от ответника, от надлежна страна, за която оспореният
административен акт е неблагоприятен, поради което е допустима и следва да бъде
разгледана.
На
основание Заповед № РД-25-348/15.06.2022г. на Управителя на НЗОК, от
20.06.2022г. до 24.06.2022г. включително, е била извършена проверка на лечебно
заведение за болнична медицинска помощ „Многопрофилна Болница за активно
лечение „Кардиолайф“ ООД /МБАЛ „Кардиолайф“ ООД/ гр. Ловеч, представлявано от
управителя д-р Т.И.Б.. Проверката е била с предмет - изпълнение на Договор №
111015/25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ в
съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година.
За резултатите от тази проверка са били
съставени Протокол № РД-25-348-1/30.06.2022г. и Протокол за неоснователно
получени суми № РД-25-348-2/30.06.2022 година. Същите са връчени на МБАЛ
„Кардиолайф“ ООД гр. Ловеч, чрез система ССЕВ на 12.07.2022 година. Видно от
Протокол № РД-25-348-1/30.06.2022г., при проверката на дейността на лечебното
заведение по КП: 25, 26, 28 и 29 са установени неправомерно получени суми по
КП: 25, 26 и 29, както следва:
І. По Клинична пътека № 25 (КП 25)
„Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно
изследване, минимален болничен престой 2 дни “
ИЗ № 393, отчетена по АПр № 99
„Предсрочно изпълнение на КП № 25“ -
1036,20 лева;
ИЗ № 373, отчетена по АПр № 99
„Предсрочно изпълнение на КП № 25“ -
1036,20 лева;
ИЗ № 391, отчетена по Апр № 99
„Предсрочно изпълнение на КП № 25“ -
1036,20 лева.
ІІ. По Клинична пътека № 26 (КП 26)
„Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с
интервенционално лечение“
ИЗ № 360 - стойността по КП № 26 в размер на 3795 лева и
стойността на вложени три броя медицински изделия на обща стойност 1344 лева,
общо – 5139 лева;
ИЗ № 394 - стойността по КП № 26 в размер на 3795 лева и
стойността на вложени два броя медицински изделия на обща стойност 896 лева,
общо – 4691 лева;
ИЗ № 404 - стойността по КП № 26 в размер на 3795 лева и
стойността на вложено един брой медицинско изделие на стойност 448 лева, общо –
4243 лева;
ИЗ № 362 - стойността по КП № 26 в размер на 3795 лева и
стойността на вложено един брой медицинско изделие на стойност 448 лева, общо –
4243 лева.
ІІІ. По Клинична пътека № 29 (КП 29)
„Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност
без механична вентилация“
ИЗ № 540 - стойността по КП № 29 в размер на 702,90
лева.
С Писмена покана № РД-25ПП-261/27.07.2022г. на Управителя на
НЗОК е установена общата сума от 22 127,50 лева, подлежаща на възстановяване от
МБАЛ „Кардиолайф“ ООД гр. Ловеч като неоснователно получена от лечебното
заведение, която сума представлява заплатените от РЗОК гр. Ловеч суми по
отчетени клинични пътеки, както следва:
І. По Клинична пътека № 25 (КП 25)
„Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно
изследване, минимален болничен престой 2 дни “
ИЗ № 393, отчетена по АПр № 99
„Предсрочно изпълнение на КП № 25“ -
1036,20 лева;
ИЗ № 373, отчетена по АПр № 99
„Предсрочно изпълнение на КП № 25“ -
1036,20 лева;
ИЗ № 391, отчетена по Апр № 99
„Предсрочно изпълнение на КП № 25“ -
1036,20 лева.
ІІ. По Клинична пътека № 26 (КП 26)
„Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално
лечение“
ИЗ № 360 - стойността по КП № 26 в размер на 3795 лева и
стойността на вложени три броя медицински изделия на обща стойност 1344 лева,
общо – 5139 лева;
ИЗ № 394 - стойността по КП № 26 в размер на 3795 лева и
стойността на вложени два броя медицински изделия на обща стойност 896 лева,
общо – 4691 лева;
ИЗ № 404 - стойността по КП № 26 в размер на 3795 лева и
стойността на вложено един брой медицинско изделие на стойност 448 лева, общо –
4243 лева;
ИЗ № 362 - стойността по КП № 26 в размер на 3795 лева и
стойността на вложено един брой медицинско изделие на стойност 448 лева, общо –
4243 лева.
ІІІ. По Клинична пътека № 29 (КП 29)
„Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност
без механична вентилация“
ИЗ № 540 - стойността по КП № 29 в размер на 702,90
лева.
Съдът
приема за доказано и безспорно обстоятелството, че обжалваната Писмена покана № РД-25ПП-261/27.07.2022г. на Управителя на
НЗОК, издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, е издадена от компетентен
орган - Управителя на НЗОК, който разполага с компетентност на основание чл.
76а, ал. 3 от ЗЗО. Предвид това липсва отменително основание по чл. 146, т. 1
от АПК.
Обжалваната
писмена покана отговаря на изискванията за форма, мотивирана е с излагане на фактически и правни основания,
подписана е от нейния издател. Извършената проверка на лечебното заведение е в
съответствие със Заповед № РД-25-348/15.06.2022г. на Управителя на НЗОК, като
оспорената писмена покана е издадена въз основа на резултатите от проверката,
обективирани в Протокол № РД-25-348-1/30.06.2022г. и
Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-348-2/30.06.2022 година.
Видно
от всички писмени доказателства, а и от съдържанието на самата оспорена Писмена
покана № РД-25ПП-261/27.07.2022г. на Управителя на НЗОК, констатациите касаят следните
ИЗ /история на заболяването/: 393; 373; 391; 360; 394 404; 362 и 540.
Относно
ИЗ № 393: Същото отразява стационарният престой на С.С.С.с ЕГН: **********,
която постъпва в лечебното заведение по спешност на 28.03.2022г. в 10:05 часа,
проведени са редица изследвания, поставена е окончателна диагноза и пациентката
е дехоспитализирана на 29.03.2022г. в 12:06 часа. Както в Протокол за
неоснователно получени суми № РД-25-348-2/30.06.2022г., така и в оспорената
Писмена покана №
РД-25ПП-261/27.07.2022г. на Управителя на НЗОК, е отразено, че пациентката е
дехоспитализирана 14 часа и 1 минута след приема й в лечебното заведение за
болнична медицинска помощ и не е била под 24-часово медицинско наблюдение за
евентуално възникване на белези за миокардна исхемия, поради което се
констатира неизпълнение на изискванията на чл. 292, т. 8, чл. 325, ал. 1 във
вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020-2022 година. Предвид това е
прието, че получената от МБАЛ „Кардиолайф“ ООД, гр. Ловеч сума в размер 1036.20
лева се явява получена без правно основание и следва да бъде възстановена като
неоснователно получена сума от лечебното заведение.
Относно
ИЗ № 373: Същото отразява стационарният престой на М.И. М. с ЕГН: **********,
който постъпва в лечебното заведение по спешност на 23.03.2022г. в 09:53 часа,
проведени са редица изследвания, поставена е окончателна диагноза и пациентът е
дехоспитализиран на 24.03.2022г. в 12:59 часа. Както в Протокол за неоснователно
получени суми № РД-25-348-2/30.06.2022г., така и в оспорената Писмена
покана № РД-25ПП-261/27.07.2022г. на
Управителя на НЗОК, е отразено, че пациентът е дехоспитализиран 14 часа и 6
минути след приема му в лечебното заведение за болнична медицинска помощ и не е
бил под 24-часово медицинско наблюдение за евентуално възникване на белези за
миокардна исхемия, поради което се констатира неизпълнение на изискванията на
чл. 292, т. 8, чл. 325, ал. 1 във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020-2022
година. Предвид това е прието, че получената от МБАЛ „Кардиолайф“ ООД, гр.
Ловеч сума в размер 1036.20 лева се явява получена без правно основание и
следва да бъде възстановена като неоснователно получена сума от лечебното
заведение.
Относно
ИЗ № 391: Същото отразява стационарният престой на И.Р.С.с ЕГН: **********,
която постъпва в лечебното заведение по спешност на 28.03.2022г. в 08:49 часа,
проведени са редица изследвания, поставена е окончателна диагноза и пациентката
е дехоспитализирана на 29.03.2022г. в 12:03 часа. Както в Протокол за
неоснователно получени суми № РД-25-348-2/30.06.2022г., така и в оспорената
Писмена покана №
РД-25ПП-261/27.07.2022г. на Управителя на НЗОК, е отразено, че пациентката е
дехоспитализирана 15 часа и 54 минути след приема й в лечебното заведение за
болнична медицинска помощ и не е била под 24-часово медицинско наблюдение за
евентуално възникване на белези за миокардна исхемия, поради което се
констатира неизпълнение на изискванията на чл. 292, т. 8, чл. 325, ал. 1 във
вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020-2022 година. Предвид това е
прието, че получената от МБАЛ „Кардиолайф“ ООД, гр. Ловеч сума в размер 1036.20
лева се явява получена без правно основание и следва да бъде възстановена като
неоснователно получена сума от лечебното заведение.
Съдът
счита, че този извод не съответства на съдържанието на ИЗ № 393, ИЗ № 373 и ИЗ
№ 391 и се явява в противоречие с посочените нарушени норми от НРД. Пациентката
С.С.С.е постъпила в лечебното заведение на 28.03.2022г. в 10:05 часа и е
изписана на 29.03.2022г. в 12:06 часа, което е повече от 24 часа, а именно 26
часа и 1 минута, а не както е отразено в оспорената писмена покана и протокола
– 14 часа и 1 минута. Пациентът М.И. М. е постъпил в лечебното заведение на
23.03.2022г. в 09:53 часа и е изписан на 24.03.2022г. в 12:59 часа, което е
повече от 24 часа, а именно 27 часа и 6 минути, а не както е отразено в
оспорената писмена покана и протокола – 14 часа и 6 минути. Пациентката И.Р.С.е
постъпила в лечебното заведение на 28.03.2022г. в 08:49 часа и е изписана на
29.03.2022г. в 12:03 часа, което е повече от 24 часа, а именно 27 часа и 14
минути, а не както е отразено в оспорената писмена покана и протокола – 15 часа
и 54 минути.
Съгласно
разпоредбата на чл. 292 от НРД за МД 2020 – 2022г. Клиничните пътеки се състоят
от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от
лечебните заведения: т. 8. дехоспитализация при определяне на следболничен
режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните
критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП. Съгласно чл. 325,
ал. 1 от НРД Клинична пътека с договорен минимален престой до 3 дни може да
бъде изпълнена и приключена като АПр с наименование АПр „Предсрочно изпълнение
на КП...“ и съдържание съгласно приложение № 18, в случай че в рамките на не
по-малко от 12 часа от престоя на пациента в лечебното заведение по КП по
отношение на него са изпълнени всички задължителни дейности и са налице всички
условия за дехоспитализация, определени с този НРД, и е налице писмена оценка
от лекар за липсата на медицински риск за пациента от приключването на
дейността по КП. Съгласно чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД Националната здравноосигурителна каса заплаща
на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: спазени са индикациите за хоспитализация и
диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите
за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за
завършена КП.
В
хода на съдебното дирене съдът допусна съдебно-медицинска експертиза и назначи
за вещо лице проф. д-р С. Т.Т.-Г. – дмн, Ръководител Катедра „Кардиология,
пулмология и еднокринология“ към МУ – Плевен и Началник Клиника по Кардиология
на УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ гр. Плевен. В изготвеното и поддържано
заключение вещото лице проф. Т. е отразила, че лекуващият екип подробно е
описал състоянието на пациентите, а експертната група конкретно е прецизирала
продължителността на всеки от пациентите, лекуван по съответната клинична
пътека. Отразила е, че всеки един от пациентите е пролежал повече от 12 часа от
момента на регистрация в системата на МБАЛ „Кардиолайф“ ООД, гр. Ловеч, но всички
по-малко от 24 часа. Вещото лице е отразило още, че предписанията на НЗОК,
относно пациентите с остри коронарни синдроми в различна форма по КП 25 са
конкретни и логично мотивират необходимостта това нестабилно състояние и
особено на тези, приети по спешност, каквито са легуваните в случая, независимо
от анатомичния резултат да бъдат проследявани динамично най-малко 24 часа.
Проф. Т. счита, че такова проследяване не е било проведено, дори и защото след
дехоспитализация преди 24-ия час, пациентите не могат физически да бъдат
проследявани. Предвид това вещото лице счита, че от клинична гледна точка не е
изпълнено изискването за проследяване на рецидивите от исхемия в последвалите
24 часа на пациентите с нестабилна ангина, което е извън правилата на добрата
медицинска практика, като проф. Т. при прегледа на медицинската документация не
е намерила мотивация за това какво е наложило предсрочното изпълнение на КП 25.
В заключението е посочено, че 24-часовото наблюдение за белези на обновяваща се
миокардна исхемия и динамиката на клиничното състояние на пациентите започва от
момента на старта на диагностичната и терапевтичната процедура, което е
отбелязано в протокола за осъществяването й.
Съдът
счита, че заключението на вещото лице по допуснатата и реализирана
съдебно-медицинска експертиза в тази му част, относно изпълнението на КП 25 по
ИЗ № 393; ИЗ № 373 и ИЗ № 391, не съответства на приложената към преписката
медицинска документация относно престоя на всеки един от тримата пациенти и
приетото за установено от вещото лице, че всеки един от тези пациенти е
пролежал повече от 12 часа, но по-малко от 24 часа. Дори и да приемем, че
24-часовото наблюдение за белези на обновяваща се миокардна исхемия и
динамиката на клиничното състояние на пациентите започва от момента на старта
на диагностичната и терапевтичната процедура, което е отбелязано в протокола за
осъществяването й, а не от момента на приема в лечебното заведение, то пак
всеки един от тримата пациенти е бил изписан след повече от 24 часа от старта
на диагностичната и терапевтична процедура, която му е приложена. На пациента С.С.С.по
ИЗ № 393 е извършена ехокардиография в 10:47 часа на 28.03.2022г. и инвазивно
изследване с локална анестезия - коронарна артериография по Катетеризационен
протокол № 220/22032820 с начало 11:40 часа и край 12:20 часа на 28.03.2022г.
/л. 65 и 66 от делото/. На пациента М.И. М. по ИЗ № 373 също е извършено
инвазивно изследване с локална анестезия - коронарна артериография по
Катетеризационен протокол № 211/22032330 с начало 11:25 часа и край 12:05 часа
на 23.03.2022г. /л. 80 от делото/. На пациента И.Р.С.по ИЗ № 391 е извършена
ехокардиография в 09:24 часа на 28.03.2022г. и инвазивно изследване с локална
анестезия - коронарна артериография по Катетеризационен протокол № 219/22032810
с начало 10:30 часа и край 11:00 часа на 28.03.2022г. /л. 95 и 96 от делото/. Тоест
и при тримата пациенти е налице период от повече от 24 часа от старта на
диагностичната и терапевтичната процедура, което е отбелязано в протокола за
осъществяването й до момента на дехоспитализация от лечебното заведение. Предвид
това извода на вещото лице проф. Т., че от клинична гледна точка не е изпълнено
изискването за проследяване на рецидивите от исхемия в последвалите 24 часа на
пациентите с нестабилна ангина, което е извън правилата на добрата медицинска
практика, не съответства на приложената по делото медицинска документация.
Поради изложеното съдът не приема заключението по съдебно-медицинската експертиза
в тази й част, относно отговорите на вещото лице дали са спазени критериите за
дехоспитализация по ИЗ № 393; ИЗ № 373 и ИЗ № 391 и дали е осъществено
24-часово медицинско наблюдение за възникване на белези за миокардна исхемия.
От
горното се налага извода, че не са установени нарушения на разпоредбите на чл.
292, т. 8 от НРД за МД 2020 – 2022г. по отношение на критерий за
дехоспитализация – „липса на белези за миокардна исхемия в продължение на поне
24 часа“ и необходимо условие, съгласно чл. 325, ал. 1 от НРД за МД 2020 –
2022г., за да бъде КП 25 приключена и отчетена по АПр № 99 „Предсрочно
изпълнение на КП № 25“. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО - В случаите, когато
изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно
основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на
НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. След като не се доказаха твърдяните
нарушения, то и получените суми от МБАЛ „Кардиолайф“ ООД, гр. Ловеч по КП № 25
относно ИЗ № 393; ИЗ № 373 и ИЗ № 391, не са получени без правно основание и
съответно не следва да бъдат възстановявани от лечебното заведение на НЗОК.
Предвид изложеното съдът намира за основателни изложените от адв.
К. аргументи в представената писмена защита и счита, че оспорената Писмена
покана № РД-25ПП-261/27.07.2022г. на Управителя на НЗОК се явява
незаконосъобразна в частта на т. I, т. 1, т. 2 и т. 3, с която е
постановено МБАЛ „Кардиолайф“ ООД, гр. Ловеч да възстанови по Клинична пътека №
25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно
изследване, минимален болничен престой 2 дни“ по ИЗ № 393, отчетена по АПр № 99
„Предсрочно изпълнение на КП № 25“ - сумата
1036,20 лева; по ИЗ № 373, отчетена по АПр № 99 „Предсрочно изпълнение
на КП № 25“ - сумата 1036,20 лева и по ИЗ № 391, отчетена по Апр № 99
„Предсрочно изпълнение на КП № 25“ - сумата 1036,20 лева.
Относно т. ІІ от оспорената Писмена
покана № РД-25ПП-261/27.07.2022г. на Управителя на НЗОК: По Клинична пътека №
26 (КП 26) „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с
интервенционално лечение“.
Относно ИЗ № 360: отразява стационарния
престой на здравноосигурено лице – И.М.М. с ЕГН: **********, който е постъпил в
лечебното заведение по спешност на 21.03.2022г. в 11:38 часа, дехоспитализиран
на 23.03.2022г. в 11:45 часа. Проведени са изследвания по време на болничния престой,
включително инвазивно изследване – коронарна артериография по Катетеризационен
протокол № 207/22032230 с начало 11:50 часа и край 12:40 часа на дата
22.03.2022г., проведено е медикаментозно лечение и е поставена окончателна
диагноза. Вложени са три броя медицински изделия, доставени на МБАЛ
„Кардиолайф“ ООД, гр. Ловеч, първите две от търговеца „Хелткеър С“ ООД,
съгласно сключен договор от 01.03.2022г., а третото от „Софарма Трейдинг“ АД,
съгласно сключен договор от 01.03.2022г., за които НЗОК е заплатила на
търговците общо сумата 1 344.00 лева.
Относно ИЗ № 394: отразява стационарния
престой на здравноосигурено лице – Н.П.К.с ЕГН: **********, който е постъпил в
лечебното заведение по спешност на 28.03.2022г. в 10:47 часа, дехоспитализиран на
30.03.2022г. в 11:44 часа. Проведени са изследвания по време на болничния
престой, включително инвазивно изследване – коронарна артериография по
Катетеризационен протокол № 221/22032830 с начало 12:40 часа и край 14:05 часа
на дата 28.03.2022г., проведено е медикаментозно лечение и е поставена
окончателна диагноза. Вложени са два броя медицински изделия, доставени на МБАЛ
„Кардиолайф“ ООД, гр. Ловеч от търговеца „Софарма Трейдинг“ АД, съгласно
сключен договор от 01.03.2022г., за които НЗОК е заплатила на търговеца общо
сумата 896.00 лева.
Относно ИЗ № 404: отразява стационарния
престой на здравноосигурено лице – Л.К.Л.с ЕГН: **********, който е постъпил в
лечебното заведение по спешност на 29.03.2022г. в 09:07 часа, дехоспитализиран
на 31.03.2022г. в 11:06 часа. Проведени са изследвания по време на болничния
престой, включително инвазивно изследване – коронарна артериография по
Катетеризационен протокол № 224/22032930 с начало 11:55 часа и край 12:35 часа
на дата 29.03.2022г., проведено е медикаментозно лечение и е поставена
окончателна диагноза. Вложено е един брой медицинско изделие, доставено на МБАЛ
„Кардиолайф“ ООД, гр. Ловеч от търговеца „Софарма Трейдинг“ АД, съгласно
сключен договор от 01.03.2022г., за което НЗОК е заплатила на търговеца сумата 448.00
лева.
Относно ИЗ № 362: отразява стационарния
престой на здравноосигурено лице – И.П.С.с ЕГН: **********, която е постъпила в
лечебното заведение по спешност на 21.03.2022г. в 13:05 часа, дехоспитализирана
на 23.03.2022г. в 13:10 часа. Проведени са изследвания по време на болничния
престой, включително инвазивно изследване – коронарна артериография по
Катетеризационен протокол № 208/22032240 с начало 13:05 часа и край 13:45 часа,
проведено е медикаментозно лечение и е поставена окончателна диагноза. Вложено
е един брой медицинско изделие, доставено на МБАЛ „Кардиолайф“ ООД, гр. Ловеч
от търговеца „Софарма Трейдинг“ АД, съгласно сключен договор от 01.03.2022г.,
за което НЗОК е заплатила на търговеца сумата 448.00 лева.
С оспорената Писмена покана № РД-25ПП-261/27.07.2022г. на Управителя на
НЗОК е постановено МБАЛ „Кардиолайф“ ООД, гр. Ловеч да възстанови на НЗОК по ИЗ
№ 360 - стойността по КП № 26 в размер на 3795 лева и стойността на вложени три
броя медицински изделия на обща стойност 1344 лева, общо – 5139 лева; по ИЗ №
394 - стойността по КП № 26 в размер на
3795 лева и стойността на вложени два броя медицински изделия на обща стойност
896 лева, общо – 4691 лева; по ИЗ № 404 -
стойността по КП № 26 в размер на 3795 лева и стойността на вложено един
брой медицинско изделие на стойност 448 лева, общо – 4243 лева и по ИЗ № 362
- стойността по КП № 26 в размер на 3795
лева и стойността на вложено един брой медицинско изделие на стойност 448 лева,
общо – 4243 лева. Прието е, че не е спазено задължително условие – основен
компонент на клиничната пътека, съгласно чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРД за МД
2020 – 2022г., а именно: не е изпълнен в пълен обем диагностично-лечебния
алгоритъм на клиничната пътека – не е извършено обсъждане на последващото
лечение на пациентите на кардиологичен колегиум от специалисти /кардиолог,
инвазивен кардиолог и кардиохирург/. Прието е, че на основание чл. 76а, ал. 1
от ЗЗО и чл. 409, ал. 1 във вр. чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022г.
поради неспазване на изискванията на чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРД за МД 2020 –
2022г. от МБАЛ „Кардиолайф“ ООД, гр. Ловеч, стойността на ИЗ № 360; ИЗ № 394;
ИЗ № 404 и ИЗ № 362 по КП 26 и на вложените медицински изделия, се явяват
получени без правно основание и следва да бъдат възстановени като неоснователно
получени от лечебното заведение. В заключението на вещото лице проф. Т. по
реализираната съдебно-медицинска експертиза е отразено, че в КП 26 е посочено:
„за последващо лечение пациентът се консултира от сърдечен тим, състоящ се от
кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като за спешни пациенти това се
прави непосредствено преди изписването и задължително се отразява в ИЗ.
Съответното обсъждане /съгласуване с участниците може да се извърши и дистанционно“.
Проф. Т. е приела, че при описанието в клиничната пътека на процедурата по
свикване на сърдечен тим няма изискване да бъдат цитирани отделно кардиолог,
инвазивен кардиолог и кардиохирург, но въпреки това в медицинската документация
на 3 от 4-те ИЗ има участие на кардиолог със специалност „Кардиология“, а
консултациите с кардиохирурга – д-р К. от Сити Клиник „Аджибадем“ се отразяват
от кардиолог със специалност „Обща кардиология“ и сертификат „Инвазивна
кардиология“ – това са д-р Е.Д.и д-р В.С.. Вещото лице е отразила в
заключението, че консултациите, които са написани отразяват оценката на
кардиолог и инвазивен кардиолог – в лицето на д-р Е.Д.и д-р В.С.и на
кардиохирург – в лицето на д-р К., като изискването на КП допуска вземането на
решение да става и дистанционно. Предвид това проф. Т. счита, че същинският
процес за вземане на решение от сърдечен тим е изпълнен и няма пропуск, който
да е в ущърб на пациента, както и че описанието на този процес не е конкретно
прецизирано в клиничната пътека. В съдебно заседание вещото лице проф. Т. също
заяви, че няма пропуск и интересите на пациентите по ИЗ № 360; ИЗ № 394 и ИЗ №
362 са били защитени. В заключението е посочено, че в ИЗ № 404 е изключение,
като нито във финалният коментар, нито в документацията има отразен консулт с
кардиохирург. Допусната е грешка като д-р К. е представен и отразен като
неврохирург, а не като кардиохирург, какъвто в действителност е той. В съдебно
заседание вещото лице проф. Т. заяви, че въпреки това, формално всичко е наред,
тъй като е имало обсъждане от сърдечен тим и въпреки, че това не е отразено при
пациента по ИЗ № 404, то той практически
не е бил ощетен. Тоест налице е формално неотразяване в медицинската документация
на извършеното обсъждане от сърдечен тим в състав кардиолог и инвазивен
кардиолог – в лицето на д-р Е.Д.и д-р В.С.и на кардиохирург – в лицето на д-р К..
Предвид изложеното съдът счита, че не е
налице нарушение на изискванията на чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРД за МД 2020 –
2022г., съгласно която разпоредба клиничните пътеки се състоят от следните
основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения:
т. 6. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на
окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: б. „б“
диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с
утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за
изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал.
1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети. Не е налице неизпълнение в пълен обем
на диагностично-лечебен алгоритъм на клиничната пътека – не е извършено
обсъждане на последващото лечение на пациента на кардиологичен колегиум от
специалисти /кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург/. От заключението на
вещото лице се установи, че са налице формални пропуски при отразяването в
медицинската документация, но практически изискването е спазено и пациентите не
са били ощетени.
Предвид изложеното съдът счита, че
оспорената Писмена покана №
РД-25ПП-261/27.07.2022г. на Управителя на НЗОК е незаконосъобразна и в частта
на т. II,
т. 1, т. 2, т. 3 и т. 4, относно Клинична пътека № 26 „Диагностика и лечение на
нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“, с която е
постановено МБАЛ „Кардиолайф“ ООД, гр. Ловеч да възстанови на НЗОК по ИЗ № 360
- стойността по КП № 26 в размер на 3795 лева и стойността на вложени три броя
медицински изделия на обща стойност 1344 лева, общо – 5139 лева; по ИЗ № 394
- стойността по КП № 26 в размер на 3795
лева и стойността на вложени два броя медицински изделия на обща стойност 896
лева, общо – 4691 лева; по ИЗ № 404 -
стойността по КП № 26 в размер на 3795 лева и стойността на вложено един
брой медицинско изделие на стойност 448 лева, общо – 4243 лева и по ИЗ № 362
- стойността по КП № 26 в размер на 3795
лева и стойността на вложено един брой медицинско изделие на стойност 448 лева,
общо – 4243 лева, поради нарушение на изискванията на чл. 292, т. 6, б. „б“ от
НРД за МД 2020 – 2022 година.
Като основание за възстановяването на
посочените в поканата суми по съответните истории на заболяването са посочени
чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 409, ал. 1 във вр. чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020
– 2022 година. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО - В случаите, когато изпълнителят
на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които
не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е
установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Съгласно чл. 409, ал. 1 от НРД за
МД 2020 – 2022г. - В случаите по чл. 76а от ЗЗО, когато изпълнителят на
медицинската помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД и това е установено при проверка от
контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови
сумите. Съгласно чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022г. - При КП, АПр и КПр,
която не е завършена, индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебен
алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се
заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени
продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. Разпоредбата
на чл. 409, ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022г. възпроизвежда съдържанието на чл.
76а, ал. 1 от ЗЗО и касае вече платени от НЗОК суми на лечебното заведение,
докато чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022г. визира неплащане на дейност и
медицински изделия и лекарствени продукти при установени нарушения. Тоест
налице е противоречие в посочените в оспорената писмена покана основания за
възстановяване на вече платените суми по КП № 26, относно ИЗ № 360; ИЗ № 394;
ИЗ № 404 и ИЗ № 362.
Относно т. ІІI от оспорената Писмена покана №
РД-25ПП-261/27.07.2022г. на Управителя на НЗОК: По Клинична пътека № 29 (КП 29)
„Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност
без механична вентилация“.
Относно ИЗ № 540: отразява стационарния
престой на здравноосигурено лице – Д.К.П.с ЕГН: **********, която е постъпила в
лечебното заведение на 26.04.2022г. в 09:12 часа, дехоспитализирана на
29.04.2022г. в 11:27 часа. Проведени са изследвания по време на болничния
престой, проведено е медикаментозно и терапевтично лечение и е поставена
окончателна диагноза. Прието е, че е налице неизпълнение на изискванията на чл.
292, т. 6, б. „а“ от НРД за МД 2020 – 2022г. във вр. чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО, поради което и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 409, ал. 1 във вр.
чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020 – 2022г. е постановено МБАЛ „Кардиолайф“
ООД, гр. Ловеч да възстанови сумата 702.90 лева, представляваща стойността на
ИЗ № 540 по КП № 29 като получена без правно основание. В заключението по
реализираната съдебно-медицинска експертиза, вещото лице проф. Т. е отразила,
че пациентката не е имала белези на обострена застойна сърдечна недостатъчност
и не е имало основание да бъде хоспитализирана по КП 29. Вещото лице счита, че
по-вероятна е хипотезата за некоронарогенна исхемия в условията на съществуващ
анемичен синдром, който не е диагностициран и не е лекуван. Вещото лице е
отразило в заключението, че пациентката няма описани клинични белези, съответни
на Сърдечна недостатъчност III
ФК, каквато диагноза и била поставена. В
този смисъл съдът счита, че отразените в оспорената писмена покана мотиви са
основателни, а именно че поставената окончателна диагноза не отговаря на
получените обективни данни от проведените параклинични и образни изследвания –
същите са в референтни граници, неиндикиращи наличие на изостряне на хроничната
застойна сърдечна недостатъчност. Съгласно чл. 292, т. 6, б. „а“ от НРД за МД
2020 – 2022г. - клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти,
които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: т. 6. индикации за
хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна
диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: б. „а“ индикации за хоспитализация, включващи
задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и
аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Съгласно чл. 352, ал. 1 от НРД
за МД 2020 – 2022г. - Националната здравноосигурителна каса заплаща
на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: т. 3.
спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена
е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП,
както и са изпълнени условията за завършена КП. В конкретният случай
действително не са били налице условията за заплащане от страна на НЗОК на МБАЛ
„Кардиолайф“ ООД, гр. Ловеч на сумата 702.90 лева по ИЗ № 540 по КП 29, поради
което тази сума като получена без правно основание, следва да бъде възстановена
от лечебното заведение. В този смисъл оспорената Писмена покана №
РД-25ПП-261/27.07.2022г. на Управителя на НЗОК, в частта на т. ІІI по Клинична пътека № 29 „Диагностика и
лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична
вентилация“, относно ИЗ № 540, с която е постановено МБАЛ „Кардиолайф“ ООД, гр.
Ловеч да възстанови на НЗОК по ИЗ № 540 - стойността по КП № 29 в размер на
702.90 лева се явява законосъобразна и издадена в съответствие с целта на
закона. Предвид това следва жалбата на МБАЛ „Кардиолайф“ ООД, гр. Ловеч срещу т.
ІІI
на оспорената писмена покана да бъде
отхвърлена.
С оглед изложеното съдът
намира жалбата на МБАЛ „Кардиолайф“ ООД, гр. Ловеч за основателна в частта на
т. І и т. ІІ от Писмена покана № РД-25ПП-261/27.07.2022г. на Управителя на НЗОК,
поради което същата следва да бъде отменена в тези части. Съдът намира жалбата
за неоснователна в частта срещу т. ІІI на Писмена покана №
РД-25ПП-261/27.07.2022г. на Управителя на НЗОК, поради което в тази част
жалбата следва да бъде отхвърлена.
При
този изход на делото и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК е основателна
претенцията на жалбоподателя за присъждане на съдебно-деловодни разноски,
включително и адвокатско възнаграждение, съгласно Наредба № 1/2004г. за
минималните размери на адвокатските възнаграждения. Следва да бъдат присъдени
на жалбоподателя МБАЛ „Кардиолайф“ ООД, гр. Ловеч съдебно-деловодни разноски в
размер 50.00 лева – платена държавна такса /л. 7 от делото/ и сумата 300.00
лева – внесен депозит за вещо лице по допуснатата съдебно-медицинска експертиза
/л. 543 от делото/. Следва да се присъди на жалбоподателя и адвокатско възнаграждение
за осъщественото процесуално представителство и защита от адв. д-р О.Н.Т.-К. в
размер 1000 лева, съгласно чл. 8, ал. 3 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за
минималните размери на адвокатските възнаграждения.
Предвид
горното и на основание чл. 172, ал. 2 и чл. 143, ал. 1 от АПК Административен
съд гр. Ловеч, пети административен състав
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ
по Жалба на МБАЛ „Кардиолайф“ ООД, ЕИК: *********, гр. Ловеч, бул. „Мизия“ № 5,
представлявана от управителя Т.И.Б., чрез адв. О.Н.Т.-К., съдебен адрес: ***,
офис 1, Писмена покана №
РД-25ПП-261/27.07.2022г. на Управителя на НЗОК, издадена на основание чл.
76а, ал. 3 от ЗЗО, до управителя на МБАЛ „Кардиолайф“ ООД, ЕИК: *********, гр.
Ловеч, бул. „Мизия“ № 5, В ЧАСТТА на т. І и т. ІІ, за възстановяване на
суми, получени без правно основание, по Клинична пътека № 25 и Клинична пътека
№ 26.
ОТХВЪРЛЯ
оспорването по Жалба на МБАЛ „Кардиолайф“ ООД, ЕИК: *********, гр. Ловеч, бул.
„Мизия“ № 5, представлявана от управителя Т.И.Б., чрез адв. О.Н.Т.-К., съдебен
адрес: ***, офис 1, срещу Писмена покана
№ РД-25ПП-261/27.07.2022г. на Управителя на НЗОК, издадена на основание чл.
76а, ал. 3 от ЗЗО, до управителя на МБАЛ „Кардиолайф“ ООД, ЕИК: *********, гр.
Ловеч, бул. „Мизия“ № 5, В ЧАСТТА на т. ІІІ, за възстановяване на сума,
получена без правно основание, по Клинична пътека № 29 в размер 702.90 –
седемстотин и два лева и деветдесет стотинки.
ОСЪЖДА
Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, гр. София 1407, ул. „Кричим“ № 1,
да заплати на МБАЛ „Кардиолайф“ ООД, ЕИК *********, гр. Ловеч, бул. „Мизия“ №
5, представлявана от управителя Т.И.Б., сумата
1 350.00 – хиляда триста и петдесет лева, от които 50.00 лева - платена
държавна такса, 300.00 лева - депозит за съдебно медицинска експертиза и 1 000.00
лева - адвокатско възнаграждение.
Решението
подлежи на касационно обжалване пред ВАС на РБ в 14-дневен срок от съобщението
до страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: