Р Е Ш Е Н И Е
№ 49 24.06.2019 г. гр. Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
Бургаският апелативен съд, гражданско отделение, в открито съдебно заседание на дванадесети юни две хиляди и деветнадесета година, в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Мария Тончева
ЧЛЕНОВЕ: Събина Христова
Иван Воденичаров
секретаря Пенка Шивачева, като разгледа докладваното от съдия И. Воденичаров в. г. д. № 165 по описа за 2019 г. на Апелативен съд – Бургас, за да се произнесе взе предвид следното:
Производство по чл. 258 и сл. ГПК.
Обжалвано е решение № 7 от 14.03.2019 г., постановено по г.д. № 127/2018 г. по описа на ОС-Ямбол.
С решението съдът е осъдил МБАЛ „Свети Пантелеймон“ АД да заплати на всеки от ищците Г. П. Т., К. Г. П. и П. Г. Т. по 25 100 лв. обезщетение за причинените болки и страдания в резултат на настъпилата на 13.05.2013 г. смърт на тяхната съпруга и майка М. П. Т., ведно със законна лихва от датата на смъртта до окончателното изплащане, както и за разноски, при участието на трето лице „ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ“ АД – помагач на МБАЛ „Свети Пантелеймон“ АД.
Въззивникът МБАЛ „Свети Пантелеймон“ АД чрез адв. Д. обжалва изцяло решението, като постановено при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, в противоречие с материално-правни разпоредби на закона и необосновано.
Излага следните съображения:
По допуснати нарушения на процесуални правила.
Съдът не бил изложил мотиви за причинната връзка между действията на служители на болницата и вредите на пострадалите. В решението липсват доводи за това въз основа на кои факти и връзки между тях, свързани с дадените от СМЕ отговори съдът е изградил изводите си за причинната връзка. Съдът не коментирал свидетелските показания, както и факта, че вещите лица не могат да отговарят дали оперативна намеса веднага при постъпването на пострадалата в болницата би избегнала леталния изход. Освен това съдът направил изводи за нарушение на медицински стандарти и добра медицинска практика от страна на лекари на болницата без да посочва конкретни лица и кои стандарти и добри практики са нарушени.
По неправилност и незаконосъобразност.
Първо. Не кореспондирал с доказателствата извода, че на пострадалата не била поставена своевременна пълна и точна диагноза. Първоначално в болницата в Е. й била поставена диагноза „остър ларинготрахеит“, потвърдена от друг лекар по даденото направление за УНГ. Впоследствие пострадалата е посетила въззивната болница поради болки в гърба и врата и по-късно, поради възникнали болки в корема и гадене. Назначена е била рентгенография и консултация с хирург, като не е показан наличието на остър хирургичен корем. При хоспитализацията във въззивната болница пострадалата не е страдала от белодрбоно заболяване. Поставената първоначално диагноза за перфорация на язва на дванадесетопръстника не е била потвърдена. В медицинския стандарт за образна диагностика нямало норма по какъв начин да се извърши рентгенографията, като в случая е можело да се извърши и в седнало положение, което не пречи на диагностиката. След изследвания, симптоматика и клинична картина била поставена диагноза „плевропневмопатия“ и привеждането й в съответното отделение било правилно.
Второ. Консултацията от лекар-хирург е осъществена от д-р Р., който е без специалност, но е имал право да консултира и да иска мнение от лекар-хирург. За дейностите по тази специалност има описан медицински стандарт. Изводите на съда, че е следвало да се назначават допълнителни изследвания - инсуфлация и ехография на коремни органи, на което единствено извод съдът се обосновал, били в противоречие с описаните медицински стандарти, където нямало такива изисквания и не се подкрепяли от доказателствата по делото. Нямало доказателства кога точно е настъпила перфорация на язвата. Пострадалата е постъпила във въззивната болница на 28.04.2013 г. след обяд, усложненията са настъпили през нощта срещу 29.04.2013 г. и своевременно е била свикана ЛКК и предприета оперативна интервенция, каквото е и становището на експертите. Заключението им било, че допълнителните изследвания са необходими „теоретично“. В медицинските стандарти липсват критерии за своевременност и достатъчност. В случая са предприети своевременни и незабавни действия, като са спазени принципите на своевременност и достатъчност. Нямало и правило което да подкрепя причинната връзка между действия и резултат, поради което хипотезата на деликта не е доказана. Съдът не е направил задълбочен анализ на нормативната уредба, регламентираща дейността, както и на фактите и обстоятелствата в тяхната взаимовръзка, не са обсъждани и наличните обстоятелства за атипичната симптоматика на болната, която според експертите е същественото в случая и за което лекарите във въззивната болница нямат вина.
Трето. Съдът не коментирал изобщо, че пострадалата е починала в друго лечебно заведение от сепсис и настъпила полиорганна недостатъчност, повече от 10 дни след престоя й във въззивната болница. При аутопсията е изолирана бактерия, която пострадалата не е имала според медицинската документация на въззивната болница. Въпросът за правилността на действията на лекарите във второто болнично заведение не е коментирана от съда, а е следвало. Поради това не се установявало, че противоправното поведение на лекари от въззивната болница е причина за смъртта на пострадалата, което налага отмяна на решението. Моли се за отмяна на решението, за връщане за ново разглеждане от друг състав или за постановяване на друго, с което искът да се отхвърли.
В срока по закона е постъпил отговор от въззиваемите чрез адв. Б. Счита решението за правилно, обосновано, постановено в съответствие с материалния закон и съдопроизводствените правила.
Излага следните съображения:
Първо. Решението е мотивирано, включително и в частта му за причинната връзка между деянието и настъпилия вредоносен резултат. Основното доказателства – СМЕ е обсъдено подробно във връзка с останалите доказателства. Според заключението причина за смъртта на пострадалата е развилия се дифузен фибринозно-гноен перитонит вследствие на перфорирана язва, довела до полиорганна недостатъчност, която е краен етап в поредица от сложни патогенетични механизми. Налични са доказателства-обяснения на експерти, оперативен протокол, за настъпила във въззивната болница на 28.04.2013 г. перфорация на язвата, според които развилия се перитонит е с давност повече от 24 часа. Правилния подход е незабавна оперативна интервенция, което безспорно не е било направено и е довело до необратими патологични промени, полиорганна недостатъчност и смърт. Съдът подробно е обсъдил всички нарушения и пропуски на лекарите и други медицински лица от въззивната болница, довели до неправилна диагноза, липса на адекватно лечение предизвикали смъртта. Мотивите на съда за причинната връзка са подробни, обсъдени са всички доказателства във взаимовръзка, изводите са обосновани.
Второ. Съдът е посочил конкретните нарушения на правото на достъпна медицинска помощ, като не са спазени принципите на своевременност, достатъчност и качество, установени в чл. 81, ал. 2, т. 1 ЗЗ изискванията. Противоправните действия са неполагане дължима грижа за спазване медицинските стандарти за качество на оказана медицинска помощ, несъобразяване с добрата медицинска практика, като не е положена дължимата грижа за установяване на заболяването, не е поставена своевременно пълна и точна диагноза и не е проведено адекватно лечение. По делото е доказано категорично, че пострадалата на 28.04.2013 г. е транспортирана от гр. Е. във въззивната болница с оплакване от болки в корема, гадене и повръщане и с предварителна диагноза „перфорирана язва на дванадесетопръстника“. В болницата е предприето лечение за пневмония. Действително рентгеновата находка сочи на плеврален излив вляво, но не е търсена действителната му причина. Всички доказателства сочат, че е възможно при заболяване в коремна кухина да има и реактивна пневмония, в случая вляво, но това не изключва коремна драма. В случая реактивната пневмония е резултат от действително коремно заболяване, което е доказано. Дължими усилия и грижи за установяване на заболяването, което е било установимо, не са положени. Могло е да бъде установено с допълнителни изследвания – инсуфлация, ехография на коремни органи, което не е било направено. Извършена е рентгенография в седнало положение, но при тази диагноза изследването следва да е в право положение, което не е направено и по този начин не е спазен медицинския стандарт и добрата практика. Вследствие на това нарушение е извършено изследване в неправилна за тази диагноза поза, което не дава необходимата информация, води до неправилно диагностициране и неправилно и своевременно лечение. Консултация с хирург не е била извършвана, тъй като д-р Р. е без специалност, могъл е да се консултира с лекар-хирург, но не го е направил. В противоречие с доказателствата е, че клиничната картина обосновавала диагноза „пневмония“. Доказателствата са в обратния смисъл. Неправилни са и твърденията за атипичната симптоматика на болната. Налице са достатъчно доказателства кога е настъпила перфорацията, за наличие на перитонит съм момента на постъпване в болницата, наличие на съпътстващи симптоми при постъпването, според които към този момент има перфорация. Неизвършването на допълнителни изследвания има за последица неправилна диагноза и лечение по вина на лекарите на въззивната болница. За тези допълнителни изследвания и за необходимостта им вещите лица са дали изчерпателни отговори, които са били обсъдени от съда. Позоваването във въззивната жалба на доказателства от досъдебното производство е неоснователно, тъй като съобразяването им би било процесуално нарушение.
Трето. Не отговаря на действителността, че пострадалата е починала в друго лечебно заведение. Това възражение на първо място е преклудирано, тъй като не е направено с отговора на исковата молба и не са събирани доказателства за вина на друга болница. На следващо място, това обстоятелство е било обсъждано от съда при кредитиране на експертното заключение. Според заключението причина за смъртта е развилия се дифузен фибринозно-гноен перитонит, който е констатиран за настъпил при въззивната болница на 29.04.2013 г. От него е настъпила и полиорганната недостатъчност, което също е било констатирано при аутопсията.
Противоправното поведение на лекарите и медицинските лица при въззивната болница представляват действия и бездействия по време на приема и лечението, които се изразяват в пропуски, нарушение на медицински стандарти и добрата медицинска практика, неизвършване в пълен обем на изискуеми по медицински стандарти изследвания, липса на адекватно наблюдение при престоя в болницата, което има за резултат несвоевременно диагностициране и неадекватно лечение, довело до живитозастрашаващи усложнения и смъртта на болната. Моли се за отхвърляне на жалбата и потвърждаване на решението.
Въззивната жалба е допустима – подадена от лице имащо правен интерес и е легитимирано да обжалва първоинстанционното решение, в срока по чл. 259, ал.1 ГПК и отговарят на изискванията на закона – 260 и чл. 261 ГПК.
В съдебно заседание въззивника чрез адв. Д. поддържа жалбата, пледира за уважаването й.
Въззиваемите страни чрез адв. Б. оспорват жалбата, пледират за отхвърлянето й като неоснователна и за потвърждаване на обжалваното решение.
След служебна проверка съдът констатира валидността и допустимостта на обжалваното съдебно решение.
По основателността намира:
Пред окръжния съд са били предявени искове по чл. 49 ЗЗД.
Ищците твърдели, че на 27.04.2013 г. тяхната съпруга и майка М. Т. посетила спешното отделение МБАЛ „Свети Пантелеймон“ АД, където след консултация с невролог, снета диагноза „шиен радикулит“ и назначена домашна терапия била освободена. На следващия ден - 28.04.2013 г., след ново посещение в болницата и оплаквания за болки в корема, гадене и повръщане била поставена предварителната диагноза „перфорирана язва на дванадесетопръстника“. След прегледа е отразена анамнеза „жена с болки в корема от 23 часа, пила нестероидни противовъзпалителни“, липсвал отразен коремен статус, назначена била и извършена от рентгенолог рентгенография на корем /свободен газ и нива/ и била поставена клинична диагноза „улкус диодени перфоратива“ с резултат „плевропневмопатия в лява белодробна половина“. Образното изследване на корем било извършено в седнало положение, въпреки възможността на пациентката да ходи и да стои права.
Консултация с хирург не била направена. Прегледана е от дежурния лекар д-р Р., който не е специалист и който констатирал болезнен корем и мудна перисталтика, но след запознаване с резултата от рентгенография дал заключение, че няма данни за остър хирургичен корем. След тези изследвания и прегледи пациентката била хоспитализирана в пневмо-фтизиатрично отделение с диагноза „пневмония“. В това отделение болките в корема и повръщанията продължили, макар и неотразени в медицинските книжа, въпреки уведомлението на близките й. Назначена била единствено терапия във връзка с предполагаемата пневмония. Независимо от данните в анамнезата и тежкото състояние на болната не били извършени никакви допълнителни изследвания за диагностициране и последващо адекватно лечение. Едва на 29.04.2013 г., ок. 09.30 е била прегледана за първи път от лекар хирург, извършена ехография на коремни органи, констатирана течност в малкия таз и хронична бъбречна недостатъчност. Извършена е рентгенография на корем с резултат „единично ниво на течност“. Тези изследвания отразили действителното положение на пациентката, за което имало симптоми от 23 часа на 27.04.2013 г. По този начин повече от 24 часа пациент с перфорирана язва, настанен в болничното заведение, не е бил диагностициран и лекуван адекватно. Действията на лекарите в болницата били в нарушение на добрата медицинска практика и медицинските стандарти. В резултат били настъпили необратими живото застрашаващи промени в организма, довели до настъпилата смърт. Последвалите действия на лекарите не могли да предотвратят леталния изход. Свикана била ЛКК, която поставила диагноза „Дифузен перитонит.остра бъбречна недостатъчност“. Решена била оперативна намеса, но вече при максимален оперативен риск. Анестезиологичното изследване констатирало „безсъзнателно състояние, не реагира на болка и говор“. При извършената операция същия ден било установено „перфорирана язва на предната стена на дуоденума …тотален гнойно-фибринозен перитонит с голяма давност“. Пациентката била изведена от операционната с невъзстановено съзнание и включена в изкуствена белодробна вентилация. На 30.04.2013 г. състоянието й останало крайно тежко, без промяна. Ищците поискали консултация с републикански консултант, който изразил становище лечението да продължи в УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД-Пловдив. Ищците взели решение за преместването на пациентката, която била в състояние на кома, в тази болница на 30.04.2013 г., където била хоспитализирана с диагноза „кома..след операция на перфорирана дуоденална язва. Хронична бъбречна недостатъчност“. Въпреки проведеното интензивно лечение, на 143.05.2013 г. пациентката починала, поради влошаване на клиничните и параклиничните показатели и развита полиорганна недостатъчност. Според ищците М. Т. била здрава жена, не е страдала от тежки болести, лекувана е била от невролог през 2010 г., от офталмолог през 2011 г. По случая била извършена проверка от ИА „Медицинсики одит“, констатирани били множество нарушения и издадени наказателни постановления. Ищците считат, че при проведеното лечение от лекарите в болницата са били допуснати множество нарушения, не извършени в пълен обем изследвания, неизвършването на действия поставящи правилната диагноза, свързано с това неправилно и неадекватно лечение. Лекарите в болницата нарушили правилата на добрата медицинска практика и медицинските стандарти - несвоевременно диагностициране, неадекватно лечение, в резултат на което е настъпила смъртта на пациентката, която е в пряка причинна връзка с действията и бездействията на лекарите в ответната болница. От загубата на тяхната съпруга и майка ищците претърпели, посочени за всеки от тях, неимуществени вреди.
Ответната болница не признала основателността на исканията.
Признава фактите, че починалата пациентка е посетила болницата на 27.04.2013 г., когато й е извършен преглед, издаден е лист за преглед, назначена е терапия и на 28.04.2013 г., когато е приета за лечение. Оспорила твърденията за множеството пропуски, нарушения на медицинските стандарти и добрата медицинската практика, несвоевременното диагностициране, неадекватното лечение от лекарите в болницата, в резултат на което да е предизвикана смъртта на пациентката.
Конкретно оспорванията са:
Диагнозата „перфорирана язва на дванадесетопръстника“ била работна и не обвързва последващото лечение, ако не е потвърдена от прегледи и изследвания. Поставена било диагноза „плевро-пневмония“ и твърди, че към 28.04.2013 г. – хоспитализацията, пациентката не е имала клинична картина на язва на дванадесетопръстника. Образното изследване /рентгенография/ нямало отношение към диагностицирането на пациентката. Дори и извършено в право положение, различен резултат не би могъл да се очаква. То не би установило перфорация на язва на дванадесетопръстника, тъй като според документацията липсвали симптоми на остър хирургичен корем от началото до края, което да обуславя диагнозата „перфорация на язва“. Липсата на специалност на д-р Р. не било причина за настъпилите усложнения и смърт. Наличен бил протокол на следващия ден, според който ЛКК, в състав с хирург, направила извода че има мизентериална тромбоза, а не перитонит. Поради това действията на д-р Р. нямат отношение към настъпилото усложнение и смърт. След хоспитализацията в спешното отделение на болницата били предприети всички действия, изключили диагнозата „перфорирана язва“. Тогава е била направена консултация с гастроентеролог, дежурен лекар в хирургично отделение, назначена пълна биохимия и рентгенография. По този начин, обратно на твърденията на ищците, били предприети необходимите действия изключващи тази диагноза. Пациентката не е повръщала при идването си в болницата. Това не било съобщено нито от нея, нито от близките й. Повръщането е започнало едва през нощта на 28.04.2013 г. Обратно на твърденията, пациентката е била лекувана в продължение на 24 часа адекватно, без нарушение на добрата медицинска практика и медицинските стандарти. Спазен е лечебно-диагностичния алгоритъм на клиничната пътека, по която е приета за лечение пациентката. Състоянието „остър хирургичен корем“ се установява от всеки лекар или специалист с медицинско образование. Пневмонията била съпътстваща патология на перфорация на язва, а Т. е страдала от хронична калозна язва на дванадесетопръстника. Приемът на препоръчаното противовъзпалително лекарство не би могло да предизвика перфорация на язва на здрав човек. Имало е язвен процес преди перфорация. В случая прегледа, изследванията, лабораторните показатели са дали данни за липса на „перфорация на язва“, което изключва деликтната отговорност. Неблагоприятното развитие на заболяването било в резултат на комплекс от причини, произходящи от индивидуалната реакция на организма на пациентката. Операцията, извършена в болницата, била в съответствие с медицинските стандарти и добрата практика и е извършена своевременно. При извършената проверка от ИА „Медицински одит“ е съставено наказателно постановление, но същото е било отменено с решение на административен съд. Ответната болница оспорила и противоправното поведение на лекари от болницата. Не признала причинените неимуществени вреди, които да са резултат от действия или бездействия на лекари от болницата, изобщо не признава наличието на хипотезата по чл. 49 ЗЗД.
Съдът приема следната фактическа обстановка:
Установено е от удостоверение за наследници, че ищците са законни на наследници на починалата М. П. Т., поч. 13.05.20** г., като ищецът Г. Т. е неин съпруг, а останалите ищци К. П. и П. Т. – нейни дъщери.
От приложените медицински документи се установява хронологически следното:
На 27.04.2013 г., 11.20 часа М. Т. посетила спешното отделение на ответната болница МБАЛ „Свети Пантелеймон“ АД, като самонасочил се пациент. Извършен е преглед от д-р Н., която отразила в анамнезата обективното състояние – везикуларно дишане, ритмична сърдечна дейност, назначена е и консултация с невролог извършена от д-р С., който поставил диагноза „Цервикален радикулит“, назначил домашна терапия и препоръчал контролен преглед от невролог.
На следващия ден – 28.04.2013 г., 12.25 часа М. Т. отново посетила същата болница, този път транспортирана от ФСМП – Елхово, с оплаквания за болки в корема, гадене, повръщане и с предварителна диагноза „улкус дуодени перфоратива“. Прегледа извършил д-р В., който отразил за анамнезата: болки в корема от снощи 23.00 часа и обективно състояние-двустранно везикуларно дишане, аритмична сърдечна дейност. В листа за преглед не е отразен коремен статус, назначена е рентгенография на корем /за свободен газ и нива/, назначена е и посочена терапия, не е отразена консултация със специалист, поставена диагноза „пневмония“ и пациентката е била насочена за хоспитализация в пневмо-фтизиатрично отделение. Рентгенографията е извършена от рентгенолога д-р Ч. същия ден, в седнало положение на пациентката по което не се спори, който поставил клинична диагноза „улкус дуодени перфоратива“.
В 14.00 часа е отразена консултация с д-р Р., дежурен лекар в хирургичния блок, за когото не се спори че е без специалност, който след рентгенографията установил: „кожа и видими лигавици-бледи, език сух-необложен, корем – мек болезнен, без данни за остър хирургичен корем, при нужда-повторна консултация с хирург“.
В 14.30 часа пациентката е била приета в пневмо-фтизиатрично отделение, където е насочена. Приета е от дежурния лекар д-р Я., която констатирала и отразила: задух и болки в гърдите и кашлица. Лекувана по повод вирусно заболяване. Има гадене, повръщане, тъпи болки в епигастриума..корем – слаба болезненост в епистриума“. Назначена е терапия. След приема в 14.30 часа до 06.30 часа на следващия ден – 29.04.2013 г. не били регистрирани оплакваня при пациентката.
На 29.04.2013 г., в 06.30 часа дежурният персонал регистрирал оплакванията на пациентката – болки в корема, обща отпадналост, гадене и повръщане. Била прегледана от дежурен терапевт в 07.20 часа. В 09.00 ч.е прегледана от хирург – д-р М., който назначил допълнителни изследвания – рентгенография на корем, изрично посочено в право положение, ехография на корем, пълна биохимия с ПКК и повторна консултация с хирург. При ехографията на коремни органи е отразен резултат „течност в малкия таз“. При рентгенография на корем в легнало положение е отразен резултат „единично ниво от течност“. Двете изследвания са били отразени в съответния дневник. Същия ден е била свикана ЛКК с посочен състав, която излязла с конкретно становище и диагноза: „Дифузен перитонит с най-вероятна причина мезентериална тромбоза и некроза на черво. Остра бъбречна недостатъчност. Плеврален излив в левия КД синус“. Взето е решение за превеждане в ХО за спешна операция. В 12.00 часа пациентката е преведена в ХО със съгласие за операция. От 12.30 часа до 16.00 часа пациентката е била в анестезия и е извършена спешната оперативна интервенция. Било установено: „Перфорирана язва на предната стена на дуоденума, множество сраствания в субхепаталното пространство, тотален двойно-фибринозен перитонит с голяма давност.“ В 16.10 часа пациентката е изведена от операционна зала с невъзстановено съзнание и неефективно спонтанно дишане. Преведена е в отделение по анестезиология и интензивно лечение, започнала интензивна терапия.
На 30.04.2013 г. е констатирано и отразено, че пациентката е в крайно тежко състояние. По желание на близките е била транспортирана в УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД-Пловдив за продължаване на лечението. Преведена е в Клиника по анестезиология, реанимация и интензивно лечение в 16.55 часа с диагноза: „Кома от неясен произход. Състояние след операция на перфорирала дуоденална язва. Хронична бъбречна недостатъчност – 1 степен“. Въпреки проведеното пълно интензивно лечение пациентката развила полиорганна недостатъчност и починала на 13.05.2013 г. в 00.05 часа. Същия ден е извършена аутопсия с отразена в протокола патологоанатомична диагноза: „Сепсис, Септикопиемия, Състояние след перфорация на дуоденална язва. Дифузен фибринозно-гноен перитонит. Абцеси по капсулата на черния дроб. Гноен перикардит с масивни перикардиални сраствания. Септична слезка. Шоков бял дроб. Шоков бъбрек. Мозъчен оток. Атеросклероза 1 стадий на аорта, коронарни, мозъчни, бъбречни артерии. Хроничен пиелонефрит и хидронефроза на бял бъбрек“ с налично пълно съвпадение между клиничната и патологоанатомичната диагнози по основното заболяване и усложненията.
Съдът назначил съдебно-медицинска експертиза, заключението на която е прието без възражения от страните. Вещите лица дават заключение, че до инцидента пациентката не е имала сериозни здравословни проблеми и заболявания, които имат отношение към лекуването й в периода 24.04.2013 г. – 13.05.2013 г. Типично перфорацията на язва протича с остра и внезапна коремна болка довеждаща до остър хирургичен корем, но в случая заболяването е започнало нетипично с болки в гърба към врата. За период 24.04.2013 г. до 27.04.2013 г. терапията и диагностиката са били адекватни съобразно оплакванията, като приема на изписаните лекарства не е в състояние да доведе до перфорация. При повторното посещение на 28.04.2013 г. и извършено рентгеново изследване не е намерено наличие на свободен газ, но е следвало да има отразен коремен статус, какъвто липсва, а консултиращ хирург да назначи допълнителни изследвания. Според медицинския стандарт по рентгенология изследването е следвало да се прави в изправено положение, но е допустимо с оглед тежкото състояние на пациента да се извърши в седнало положение. Възможно е да се извърши латерография /в легнало положение/ или инсуфлация за да се констатира свободен газ. Консултиращият д-р Р. е бил без специалност по хирургия и е имал възможност при необходимост да се консултира с лекар хирург с придобита специалност. За категоричното изключване на поставените предварителни диагнози е било възможно да се извършат допълнителни изследвания, като инсуфлация /вкарване на въздух през назо-гастрална сонда/ за да се изключи или потвърди поставената работна диагноза. Оплакванията от болки в корема и повръщане не са типичен симптом на пневмония, но развитието може да доведе до фантомен остър корем при пневмония, като плевропневмонията може да се развие по съседство, както и впоследствие било установено. Състоянието на пациентката е наблюдавано и отразявано във връзка с белодробния статус предвид липса на типична клинична находка за остро коремно заболяване. Повторната консултация с хирург е назначена поради влошаващото се състояние на пациентката, назначени изследвания и своевременно свикана ЛКК, с поставената диагноза и оперирана намеса по спешност с висок риск. Оперативното лечение на 29.04.2013 г. е своевременно, тъй като установените симптоми два дни по-рано са били отдадени на белодробно заболяване. Наличието на множество сраствания и тотален гнойно-фибринозен перитонит водят до извода, че развилия се перитонит е с давност по – голяма от 24 часа. Перфорацията на язвата на дванадесетопръстника води до дифузен, а впоследствие и тотален перитонит. В случая развитието му не може да се избегне поради атипичната клинична картина. При лечението няма нарушение на медицински стандарти, но като пропуск в диагностицирането следва да се отчете неизвършването на допълнителни диагностични изследвания – инсуфлация. Лечението в следващата болница – УМБАЛ „Св. Георги“ е било адекватно – без пропуски при оперативната намеса, интензивно лечение в пълен обем, но безрезултатно поради развилия се септичен шок. Разгърналата се клинична картина на полиорганна недостатъчност завършила със смъртен изход. Причината за смъртта на пациентката е развилия се дифузен фибринозно-гноен перитонит вследствие перфорирала язва на дванадесетопръстника, довел до полиорганна недостатъчност. Силното затруднение на диагностиката е предизвикано от нетипичната клинична картина на перфорирала язва наподобаваща белодробен възпалителен процес.
Констатациите и изводите в заключението се потвърждават от показанията на разпитаните от окръжния съд свидетели – работещите в болницата В. В., А. К., както и З. Д. и Б. П., които изясняват обстоятелствата по състоянието на пациентката преди посещението й в болницата, приема в болницата и лечението й.
Първоинстанционният съд е разпитал и свидетелите: Г. К., А. К., В. Н. и В. П., които дават показания за претърпените от ищците-въззиваеми неимуществени вреди.
По делото не е било спорно и се установява от приложен застрахователен договор № 1*, че ЗД „Дженерали застраховане“ АД /правоприемник на ЗАД „Виктория“/ покрива отговорността на болницата за 2013 г. за причинени неимуществени вреди, резултат от виновно неизпълнение на професионалните задължения на медицинския персонал.
При тези факти, от правна страна съдът намира:
Първоинстанционния съд е направил законосъобразни правни изводи, водещи до уважаване на исковата претенция, поради което и на осн. чл. 272 ГПК въззивната инстанция препраща към неговите мотиви, като в допълнение и предвид въведените въззивни твърдения излага и следното:
Въззивните твърдения са неоснователни.
Първоинстанционният съд не е допуснал нарушение на процесуалните правила. Събраните доказателства са обсъдени в цялост взаимовръзка и подробно, като съдът е констатирал както причинените неимуществени вреди, така и възникването им в резултат на действията и бездействията на медицинския персонал на болницата в нарушение на правилата на добрата медицинска практика. Установено е от назначената експертиза, че причината за смъртта е развилия се тотален дифузен фибринозно-гноен перитонит вследствие на перфорирала язва на дванадесетопръстника довел до полиорганна недостатъчност. Пациентката е била лишена от своевременна и точна диагноза, след като не са били назначени допълнителни изследвания, които биха довели до поставянето на вярната диагноза. Това, че развитието на болестта е нетипично и има белезите на белодробно възпаление не освобождава медицинския персонал от отговорността в съответствие с изискванията на добрата лекарска практика да направят всичко, което е възможно по правилата за да поставят вярната диагноза. Развилият се перитонит е бил с давност повече от 24 часа, допълнителни изследвания, включително инсуфлация не са правени, рентгенографията е била извършена в седнало положение, което е противно на медицинските стандарти да се извърши в право положение. Противно на твърденията в жалбата консултация с хирург не е направена – консултацията е извършена от лекар без специалност и без право да дава консултация, но е имал възможност и правомощия да извика специалист – хирург, който да преценява. Като не е сторено това, не е положена дължимата грижа, не е направено своевременно диагностициране, като е липсвало и не е назначено в достатъчен обем пълно изследване, е била препятствана и възможността да се установи навреме болестта и да се предприеме адекватното лечение. Въззивното възражение, че съдът не е обсъждал факта на леталния изход в друго лечебно заведение, от една страна не е направено пред първия съд, а от друга страна, дори и да се обсъди, същото е неоснователно. Установено е категорично по делото, че причина за смъртта е настъпилия и развил се при престоя във въззивната болница тотален дифузен фибринозно-гноен перитонит, от който е последвала полиорганната недостатъчност и смъртта на пациентката.
При съвпадение на крайните изводи на съдилищата обжалваното решение следва да се потвърди.
При този изход на спора пред въззивния съд на въззиваемите страни следва да се присъдят разноски за адвокат. Направено е възражение за прекомерност на адвокатския хонорар на адвоката на въззиваемите, което съдът намира за неоснователно. Размерът на хонорара е съобразен с цената на иска, с правната и фактическа сложност на делото и със съответната наредба за адвокатските възнаграждения. Според представен списък и договори за правна защита общия размер на адвокатския хонорар е 2 100 лв., за каквато сума въззивната страна следва да се осъди да заплати на въззиваемите.
Като се води от мотивираното, съдът
Р Е Ш И
ПОТВЪРЖДАВА решение № 7 от 14.03.2019 г. постановено по г.д. № 127/2018 г. по описа на ОС-Ямбол.
ОСЪЖДА МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД-Ямбол с ЕИК *********, представлявано от адв. Д., съд. адрес гр. Я., ул. „Ж. П.“ № **, к. *** да заплати на Г. П. Т. с ЕГН **********, К. Г. П. с ЕГН ********** и П. Г. Т. с ЕГН **********, представлявани от адв. Б., съд. адрес гр. П., ул. „К. А. *“ № * общо сумата от 2 100 лв., представляваща направени разноски за адвокат пред въззивния съд.
Решението може да се обжалва пред ВКС на РБ в едномесечен срок от връчването му на страните при условията на чл. 280 ГПК.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: