Р Е
Ш Е Н И Е
Номер № 260078 Дата 23.11.2020година
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Пловдивски апелативен съд , търговско отделение - трети търговски състав
Председател: Красимир Коларов
Членове: Георги Чамбов
Емил
Митев
Секретар: Нели
Богданова
В открито съдебно
заседание на 7.10.2020 г.
разгледа докладваното от Емил Митев
въззивно търг.
дело номер № 300/ 2020 г. по описа на ПАС
Производството
е въззивно по реда на чл. 258 и сл. ГПК.
Образувано е по въззивна жалба на ответника Н. з.к. ,
ЕИК ********,представлявана чрез главен юрисконсулт на РЗОК- град К.К. С.С., упълномощена от Управителя на НЗОК
против Решение№ 62/ 24.03.2020 г., постановено
К. окръжен съд по търг. дело № 80/2019
година.
По силата на обжалваното решение съдът е осъдил Н.З.к.- град С.да заплати на
ищеца М. „Д.А.Д. „ АД *** сумата в общ
размер на 338 359
лева , дължима на основание чл.79,ал.1 ЗЗД и представляваща сбор от
следните суми :
а/ за
2015 г. - месец май 2015 г сума в размер
на 10 594 лева, за месец юни 2015 г.- сума в размер на 7 565 лева, за
месец ноември 2015 г. сума в размер на
11 131 лева.
б/
за 2016 г. – месец март 2016 г- сума в размер на
90 170 лева, за месец април
2016 г. сума в размерна 84 530
лева, за месец юни 2016 г- сума в размер 49 401 лева, за месец юли
2016 г.- сума в размер на 66 096 лева, за месец октомври 2016 г
сума в размер на 3 879 лева.
в/
за 2017 г- за месец юни 2017 г сума в размер на 3017 лева .
г/
за 2018 г. - за месец април 2018 г. сума в размер на
4 570 лева и за месец май 2018 г.
сума в размер на 7406 лева
или общият размер на дължимите суми е
338 359 лева,представляваща
възнаграждение за извършените от
болницата надлимитни болнични дейности и вложени медицински изделия,ведно със
законната лихва, считано от датата на подаване на исковата молба -3.12.2019 г.
до окончателното й заплащане.
По силата на обжалваното решение съдът е осъдил НЗОК – град С.да заплати на М. „Д.А.Д.“АД с ЕИК ******** сума
в размер на 97 177.32 лева, представляваща обезщетение за забавено плащане
на главницата в общ размер на
319 487 лева,представляваща
възнаграждение,дължимо за извършени от Болницата,но неразплатени
надлимитни дейности през исковия период
от време, считано от месец май 2015 г.
до месец юли 2016 г.,
както и да заплати сумата от
37 137 лева, представляваща съдебни разноски,направени от МБАЛ „А.Д.„ АД-
град К.пред първата инстанция.
Решението е обжалвано от Н.З.к. / НЗОК / – С.с подробно изложени
съображения за неговата
неправилност. Претендира се отмяната на
обжалваното решение като незаконосъобразно
и постановяване на въззивно решение по
същество ,по силата на което да се
отхвърлят предявените искове като неоснователни.
Пловдивският апелативен съд след преценка на изложените във въззивната
жалба оплаквания и доводи във връзка със събраните по делото доказателства,
приема за установено следното :
Предявени са обективно съединени искове по чл.79,ал.1 от ЗЗД и на основание чл.59 от ЗЗО и акцесорен иск по чл.86 от ЗЗД- за обезщетение
за забавено плащане на претендираните
главници.
Извън
правилно изложената в обжалваното
решение фактология основният предмет на спора по настоящото дело е дали възложителят НЗОК – гр.С.дължи възнаграждение за извършената от Болницата надлимитна болнична помощ ,оказана по определените
клинични пътеки.
Исковият период от време обхваща
4 години, а именно : 2015г,.2016
г.,2017 г. и 2018 г.,но исковата сума се претендира само за тези месеци, през които такава надлимитна дейност е била осъществена.
През първата година от посочения исков период - 2015 г.
правоотношението е възникнало по силата на договор
№ 090229 от 25.02.2015 г за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, посочени в Приложение № 5
към член единствен от Наредба № 40 от 24.11.2004 г. и
Приложение № 16 „ Клинични пътеки“- чл.1 от Раздел –първи „Предмет на договора“.
Основният договор е изменен с допълнително споразумение № 23
от 30.05.2016 г.
През 2015 г. М. „ Д.А.Д.“АД е осъществила и отчела надлимитна болнична помощ за три месеца от годината,а именно: за м.май, м.юни и м. ноември 2015г. За месец май
2015 г дружеството е отчело със
10 594 лева в повече от
определените лимити с
Допълнителните споразумения към
основния договор за оказване на болнична помощ, по договора
за извършване на процедури от 25.02.2015 г,Договора за извършване на
процедури № 090423/ 25.02.2015 г и
Приложенията към тях. За
месец юни 2015 г дружеството
е отчело по предвидения в НРД ред и
посочения по-горе основен договор сумата
със 7 565 лева в повече от
определените с Допълнителните
споразумения към договорите надлимитни дейности. За месец
ноември 2015 г. дружеството е отчело
по предвидения в НРД и основния договор ред сумата със 11 131
лева в повече от определените с
Допълнителните споразумения към договорите
надлимитни дейности.
Общо
през тези три месеца на 2015 г. лечебното заведение е осъществило надлимитна болнична помощ за
сумата 29 290 лева, за която
няма спор,че не е разплатена.
Значително
по-висока е стойността
на оказаната от лечебното заведение надлимитна дейност за следващата 2016 година,през която за 5 –пет месеца е отчетена надлимитна дейност, както
следва :
а/ за
месец март 2016 г лечебното заведение е отчело по
предвидения в НРД и основния
договор ред в РЗОК-К.сумата от 90 170 лева в повече от определените с
Допълнителните споразумения надлимитни
дейности;
б/ за
месец април 2016 г лечебното
заведение е отчело по предвидения в НРД
и основния договор ред сумата от 84 530 лева в повече от
определените с Допълнителните споразумения надлимитни
дейности и вложени медицински изделия.
в/ за
месец юни 2016 г. лечебното
заведение е отчело по предвидения в НРД и съответния договор ред сумата
69 954 лева в повече от определените в Допълнителните споразумения към
договорите надлимитни дейности и вложения медицински изделия;
г./ за месец юли 2016 г. лечебното заведение е
отчело по предвидения в НРД и съответния договор ред
сумата от 66 096 лева в
повече от определените в Допълнителните
споразумения към договорите надлимитни дейности и вложения изделия;
д/ за месец октомври 2016 г. лечебното заведение е отчело по
предвидения в НРД и съответния договор
ред и срокове сумата от 69 954 лева в повече от определените в Допълнителните споразумения към договорите надлимитни
дейности и вложени медицински изделия;
По този начин за посочените пет месеца
от 2016 г. лечебното заведение е отчело
осъществена надлимитна дейност в общ размер на 380 704 лева, който е най-големият размер за целия исков
период.
Възраженията на ответника -НЗОК-гр.С.са в смисъл , че Касата не дължи заплащане на дейности,
за които не са договорени като стойности
или
по-точно надхвърлят определените
лимити. Годишната обща стойност на разходите за болнична медицинска
помощ за 2015 г. се определяла по правила, регламентирани в чл.4 от
ЗБНЗОК за 2015 г. Според ответника
не са били налице предпоставките за заплащане на процесната медицинска
помощ като се прави възражението, че за
да бъде заплатена медицинската
дейност,то същата не само следва да бъде извършена,но и да е била
договорена,както и да отговаря на
определените в Приложение № 2
стойности.
В
конкретния случай, лечебното
заведение е надвишили определените му стойности в Приложение № 2, а същото
е неразделна част от индивидуалния договор за оказване на
болнична медицинска помощ . Позовава се
на разпоредбата на чл.35,ал.1,т.1 от ЗЗО, съгласно която задължително осигурените лица / ЗЗЛ/ имат право да
получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК. И след като става въпрос за бюджет,то
следва да се отчете ,че НЗОК е
орган на бюджетна издръжка и като такъв
получава финансови средства от
Републиканския бюджет.
А това
означава, че в Законите за бюджета на НЗОК
за процесните 2015,2016,2017 и 2018 г
е определена финансова рамка, която следва да се спазва с
оглед осигуряване на финансова дисциплина.
Крайният извод е, че ако се осъществява
медицинска дейност ,то същата подлежи на заплащане ,но само в рамките на
утвърдените стойности на разходите за здравноосигурителните плащания , разпределени по месеци.
Финансовите рамки не са препоръчителни , а задължителни и в този смисъл
излизането извън тези рамки трябва да бъде за сметка на лечебното заведение,
защото надвишава договорения обем
на медицинските дейности.
В чл.20,ал.1 от основния договор № ******
от 25.02.2015 г за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки
/л.259/ от т.първи от делото/ е изрично предвидено, че възложителят НЗОК дължи плащане при
условието на т.6 от същата разпоредба,а именно:ако не само извършената,
но и „ отчетената“ дейност по
клиничните пътеки бъде „ в рамките на стойностите, посочени в
Приложение № 2“.
В разпоредбата на чл.40
,ал.3 от основния договор е изрично
предвидено следното:
„ изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи
дейности,лекарствени продукти/ медицински изделия на стойност, надвишаваща
утвърдените стойности за съответния месец в Приложение №2 „.
Предвидено е още, че при
достигане на съответните месечни
стойности, водещи до липсата на
капацитет на Изпълнителя за хоспитализация, с изключение
на случаите н спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите
съгласно чл.22,ал.8, изр.1-во от Наредбата за осъществяване на правото на
достъп до медицинска помощ.
Съгласно чл.52 от Конституцията на РБ, гражданите имат право
на здравно осигуряване,гарантиращо им
достъпна медицинска помощ и на
безплатно ползване на медицинско обслужване
при условия и по ред, определени
със закон.
Здравеопазването на гражданите
се финансира от държавния бюджет, от работодателите,от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници,при условия и по ред,определени със
закон.
Много важно е да се отбележи, че
на задължително здравноосигурените лица,които не са страна по договорите,
сключени между НЗОК и съответното
лечебно заведение е предоставен – не само пакет от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на НЗОК,но и свободен избор на изпълнител на тези
дейности – чл.2 и чл.4 ,чл.35 от ЗЗО.
НЗОК е длъжна да заплаща всички
дейности в обхвата на този пакет от
дейности на избрания от здравно-осигуреното лице изпълнител. В противен случай правото на свободен избор
на изпълнителя не може да бъде осъществено
реално, а това би довело до нарушение на
чл.52 от Конституцията.
И още нещо важно: в бюджета на
НЗОК за съответната година е задължително да има резерв за непредвидени и неотложни разходи, средствата от който се разходват за заплащане на разходи в случай на значителни отклонения от
равномерното разходване на бюджетните средства. В този смисъл е и чл.4 от
Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г.,
като решенията за корекция на
стойностите и използване на средствата от бюджета са
изцяло и единствено в компетенциите на НЗОК и се вземат от Надзорния
съвет,съобразно приетите от него правила
– чл.4,ал.4ЗБ на НЗОК за 2015 г.
Посочените по-горе разпоредби са
императивни и същевременно
изпълнителите на болнична медицинска
помощ както по закон, така и съгласно
сключените с НЗОК договори нямат право да откажат предоставянето на тази помощ на нуждаещите се от нея в рамките на гарантирания пакет. В закона не
е предвидено основание за отказ , в това число и поради изчерпване на
средствата от разпределените им лимитирани бюджети. Разходването или изчерпването на предвидените
по бюджета средства в един по-ранен
момент – не лишава здравноосигурените лица от правото им да ползват
гарантирания от закона чрез бюджета на НЗОК, пакет от болнична медицинска дейност,чрез
обявен и също изрично гарантиран свободен
избор на болнично заведение- изпълнител.
По тези съображения
не може да се приеме, че е налице неизпълнение на индивидуалния договор
от страна на ищеца относно оказаната медицинска помощ в превишаване на установените месечни, респ. тримесечни
стойности и изобщо на бюджетната рамка за съответната година. С
превишаването на тези стойности
болницата не е надхвърлила обема на възложената й по договора медицинска
дейност,тъй като не НЗОК, а здравноосигуреното
лице е с безусловно признато му от закона право на свободен избор на
изпълнител.
Следователно, превишените
стойности на надлежно оказаната от
изпълнителя болнична помощ не
могат да останат и не е предвидено да
останат неразплатени от възложителя.
Напротив, за заплащането са били
предвидени средства в общ размер от
301 898 000 лева от резерва по бюджета на НЗОК,включваща и за „непредвидени
и неотложни разходи „- чл.1,ал.2,т.4 от ЗБ на НЗОК за 2015 г.
По същия начин за следващата 2016 г. от
резерва са предвидени
316 620 000 лева,съгласно чл.1,ал.2,т.2 т.1.3 от ЗБ на НЗОК за 2016 г.
Следвало е Надзорния съвет на
НЗОК да вземе съответните решения по
чл.4,ал.4 от ЗБ на НЗОК за 2015 г, респ. чл.4,ал.3 от ЗБ на НЗОК за 2016 г, като при доказана невъзможност е
нямало пречка това да стане в рамките на бюджета на НЗОК и за следващите години.
В този смисъл оказаната
медицинска дейност е била от категорията на
гарантираните и за нея
задължително е следвало да има бюджетно
предвиждане за плащане, при това в рамите на финансовите 2015 и 2016
години.
Вярно е че има нарушение на
чл.21,т.4 от Методиката, но невключването на пациентите в листата на чакащите
лица – не обосновава извод за недължимост на плащането въобще. Защото
нуждаещите се здравноосигурени лица, на които болничната помощ е била
предоставена, биха я получили през същия месец,ако изберат друго болнично
заведение –изпълнител,което не е надхвърлило лимита за хоспитализации,или в
съответния по-късен момент,но отново в рамките
на същата 2015 г, съответно – на 2016 г.- ако бяха включени в листата на
чакащите по чл.21 т.4 от приетата
Методика.
И в двата случая обаче, се дължи
плащане от бюджета на НЗОК за 2015 г и
съответно – за 2016 г., тъй като извършените от болницата- изпълнител са били в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет
от здравни дейности,а възложителят НЗОК е разполагал с възможността по
чл.26,ал ЗЗО.
Следва да се има предвид факта,че
както в основния договор,така и в допълнителното споразумение не е предвидена
възможност, след изчерпване на предварително определените стойности на
лечебните дейности, финансирани от НЗОК, болницата на прекрати или да откаже извършването на възложените й
медицински дейности.
Не само че
изпълнителят не може да откаже,но е задължен да изпълни задълженията си предвидени в чл.5 от договора ,които се отнасят не само до
болницата, а и до всеки един лекар, работещ в лечебното заведение.
Съгласно чл.5,т.3 от договора изпълнителят е
задължен да поддържа по всяко време от
изпълнението на договора изправна медицинска апаратура и оборудване. Съгласно чл.5,т.5 изпълнителят
е длъжен да разполага с медицински специалисти на основен трудов
договор,както и със специализанти. Съгласно чл.5т.8 от договора
изпълнителят по всяко време на изпълнението на същия трябва да разполага с медицински
специалисти със съответната
квалификация,необходима за изпълнението му. Особено съществено е
задължението по чл.5,т.9 от договора ,която разпоредба изисква осигуряването на „непрекъснато 24
часово, т.е. денонощно изпълнение на лечебната дейност по определените медицински специалности.
Няма как тези задължения да бъдат изпълнени и да се
осигури медицинска помощ при спешни и
неотложни случаи ,а направените разходи
за надлимитната дейност да бъдат поети изцяло от
лечебните заведения,в който смисъл е възражението на ответната НЗОК. Това би довело до неизбежен фалит на болничните заведения и до пълен срив на и без друго нестабилната ни здравна система.
В чл.5 от договора има и категорична забрана
за лечебните заведения –изпълнители да
искат заплащане или доплащане на ЗОЛ
за дейностите ,предмет на договора.
Забраната за доплащане се отнася и за медицинската помощ при спешни и неотложни случаи, поради
което тези надлимитни разходи следва да се поемат от бюджета на НЗОК.
За следващите две години от
исковия период размера на надлимитната
дейност е значително ограничена, като за
2017 г. дружеството е отчело такава само за м.юни 2017 г. в размер на 3017 лева. За
следващата 2018 г. е отчетена надлимитна дейност само за два месеца,а именно:
за месец април 2018 г. сумата от 4 960 лева в повече от определените с допълнителните споразумения лимити и за май 2018 е
отчетена сумата 7 406
лева в повече от определените
стойности.
За тези две години ответната НЗОК поддържа
същите възражения за недължимост за претендираните суми, които вече бяха подробно обсъдени в предходното изложение.
За 2017г. е сключен индивидуален договор № ****** от 19.05.2017
г,като съгласно чл.37,ал.1 от същия
изпълнителят може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност,
надвишаваща определената месечна стойност за първите два месеца от отчетните
периоди по чл.34,ал.3 с до 3 % спрямо определените стойности за съответния
месец,което се компенсира в рамките на тримесечните периоди.
Това е разумен подход,който се е
оказал напълно ефективен ,тъй като за цялата 2017 г. осъществената от
ищеца надлимитната дейност е само за
един месец в размер на 3017 лева. Коментарът е излишен, но все пак може да се
отбележи, че този подход би могъл да
заработи още през 2015 и 2016 г., с
което бюджета щеше ха да си спести разходите за
съдебните спорове.
Същата възможност е предвидена
и в договора № ******
от 28.05.2018 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки /л.306,том
втори. И в този случай ефектът е
постигнат,тъй като е осъществена е
надлиимитна дейност само през два месеца от цялата 2018 г за сума в общ размер
от 12 366, която не е значителна.
Възражението за недължимост на сумите е
неоснователно и съдът вече изложи
съображенията си за това.
Предявеният главен иск е доказан като правно основание, поради което
и правилно е бил уважен до размер на
338 359 лева,съгласно неоспореното
заключение на вещото лице Г.Д..
В същото е посочен и размера на дължимото обезщетение за забавено плащане на дължимите суми ,като
общият размер на натрупалото се задължение,представляващо просрочена главница е
319 487 лева. Върху
тази сума се дължи обезщетение по чл.86 ЗЗД в общ размер
от 97 177.32 лева ,дължимо за времето на забавата, считано от 03.12.2016 г. до 02.12.2019
г.
Следва да се потвърди решението и в
частта, с която искът по чл.86 ЗЗД е уважен до размер на 97 177.32 лева.
В полза на ищеца следва да се присъдят направените по делото
съдебни разноски пред тази инстанция доказани в размер на 20 400
лева с ДДС. Процесуалният представител на НЗОК е направил възражение за прекомерност
на заплатеното адвокатско възнаграждение.
Възражението е основателно по следните съображения:пълномощникът на ищеца
е депозирал единствено писмен отговор на въззивната жалба,като е
приповторил писмената си защита пред първата инстанция. Следва да се отбележи, че адвокатско възнаграждение в размер на
20 400 лева е прекомерно с оглед на фактическата и правна сложност на
делото. Поради това този размер трябва да се редуцира до
определения в Наредба № 1 от 09.07.2004
г. минимален размер,който съгласно чл.7,ал.2 т.5 от посочената разпоредба
е в определен размер на
10 240 лева.
В този смисъл следва да се постанови
въззивното решение.
По тези
съображения Пловдивският апелативен съд
Р
Е Ш И :
ПОТВЪРЖДАВА
Решение № 62 от 24.03.2020 г., постановено от К. окръжен съд по търговско дело № 80/1019 г.
ОСЪЖДА Н.З.к.-НЗОК-С.с ЕИК ******** да
заплати на МБАЛ „Доктор А.Д.„АД- град К.с
ЕИК ******** направените по делото разноски пред въззивната инстанция в размер
10 240 лева,представляваща адвокатско възнаграждение.
Решението подлежи на обжалване пред
Върховния касационен съд в едномесечен
срок,считано от връчването му.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ:1. 2.