Р
Е Ш Е
Н И Е
№
82/28.02.2017г.
в името на народа
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД -МОНТАНА ,ІV СЪСТАВ, в публичното заседание на двадесети февруари,през две
хиляди и седемнадесета година в състав:
ПPEДСЕДАТЕЛ: БИСЕРКА БОЙЧЕВА
при секретаря Д.Д. ,като разгледа докладваното от съдия
БОЙЧЕВА ,административно дело№632/2016г. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по чл. 76а,ал.1-4 от ЗЗО ,във връзка с чл. 189, т.4 и т.6,буква“б“ във
връзка с чл.228 от НРД 2015 за медицинските дейности ,във връзка с чл. 145 и
сл. от АПК.
Делото е образувано по жалба
на Д-р Г.Т.С.,в качеството му на управител и представляващ МБАЛ“Св.Николай Чудотворец“ЕООД,гр.Лом против
Писмена покана,изх.№12/29-02-527/05.12.2016г.на директора на РЗОК-Монтана за
възстановяване на суми ,получени без правно основание в размер на 4050,00лв. и
лихви в размер на 107,59лв.,за 9 клинични случая по КП№139“Високотехнологична
диагностика при ушно-носно-гърлени болести“. В жалбата твърди, че издаденият
акт е незаконосъобразен, а преценката за неоснователност на получените суми е медицински
необоснована. В съдебно заседание,чрез юрк. С. иска оспореният акт да бъде отменен и да му бъдат
присъдени разноските по делото,включително
юрисконсултско възнаграждение.
Ответната страна -Директорът на РЗОК-Монтана, чрез адв.Д*** моли да се
отхвърли жалбата, като неоснователна, и да бъде потвърден оспорения акт,като
правилен и законосъобразен.Иска и разноски по делото.Прилага и писмена защита.
Административен съд Монтана
след като обсъди сочените в жалбата основания във връзка със събраните по
делото доказателства, приема за установено от фактическа страна следното:
Със Заповед № 12/РД-17-504/07.11.2016г.
на Директора на РЗОК- Монтана е наредено от 07.11.2016г.до 09.11.2016г.,
включително, да бъде извършена проверка на изпълнител на болнична медицинска
помощ „Многопрофилна болница за активно лечение Св. Николай Чудотворец” ЕООД,
гр.Лом,за период от 01.04.2016г. до момента на проверката. В заповедта са
посочени лицата, които следва да извършат проверката, нейният вид, обхват и
задачи. С Констативен протокол№ 12/РД-17-504/09.11.2016 г., лекар-контрольор и
началник-сектор при РЗОК-Монтана , по повод на извършената проверка, констатират
, че за 9 здравно-осигурени лица /ЗОЛ/, не е завършена КП№139“Високотехнологична
диагностика при ушно-носно-гърлени болести“,не е изпълнен ДЛА на КП в частта по
т.8-КТ и МРТ ,който се провежда задължително в рамките на болничния престой. Протоколът
е връчен на 09.11.2016г.на управителя на лечебното заведение. С Протокол за
неоснователно получени суми № 12/РД-17-504/25.11.2016г. и въз основа на
издадения Констативен протокол№ 12/РД-17-504/09.11.2016г. проверяващите установяват, че изпълнителят на
болнична медицинска помощ МБАЛ „Св. Николай Чудотворец” ЕООД, гр.Лом, по КП
№139 ,не е изпълнил разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.3 от ЗЗО и чл.
189, т. 4 и т.6 , б. „б” от НРД
От така
изложената фактическа обстановка съдът намира от правна страна следното:
Предмет на настоящето
производство е Писмена покана, изх.№ №12/29-02-527/05.12.2016г. на
директора на РЗОК-Монтана за възстановяване на суми ,получени без правно
основание в размер на 4050,00лв. и лихви в размер на 107,59лв.,за
9 клинични случая по КП№139“Високотехнологична диагностика при
ушно-носно-гърлени болести“.Поканата е съобщена на дружеството-жалбоподател на 08.12.2016г./видно от обратна
разписка на л.37 от делото/,а жалбата срещу заповедта е депозирана чрез
административния орган до съда на 16.12.2016г.,т.е. подадена е в предвидения за обжалване 14-дневен срок по чл.149,ал.1 от АПК,от легитимирано лице,поради което е допустима за
разглеждане.Разгледана по същество същата е частично основателна.
По съществото си писмената покана
е индивидуален административен акт,доколкото с нея се засягат права и интереси
на дружеството-жалбоподател и се създават и задължения за него да възстанови
неоснователно получените суми. Като ИАА същата подлежи на обжалване ,съгласно
нормата на чл.76а,ал.4 от ЗЗО по предвидения в АПК процесуален ред.
При служебна проверка за
законосъобразност на процесната писмена покана при условията на чл.168 от АПК на всички основания по чл.146,т.1-5 от АПК съдът констатира следното.Поканата е издадена от компетентен орган-Директора на
РЗОК-Монтана,при
спазване разпоредбата на чл.76а,ал.3 ,който е оторизирания от закона орган да издава писмена покана за възстановяване на
сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на
медицинска помощ. Съгласно чл.72,ал.2 от ЗЗО
Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или
дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица –
служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от
оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК –
контрольори. Настоящата
проверка е иницирана от директора на РЗОК-Монтана и извършена от лекар-контрольор и нач.-отдел при
РЗОК-Монтана на основание заповед№12/РД-17-504/07.11.2016г.,издадена от
директора на РЗОК-Монтана за извършване на проверка от 07.11.2016г. до
09.11.2016г.включително ,за периода от 01.04.2016г. до момента на проверката. Поканата съдържа в себе си правни основания за издаването й-чл.76а от ЗЗО
,както и фактически такива- неоснователно получени суми от
изпълнителя на болнична помощ. Съгласно чл.76а от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на
медицинска помощ е получил суми без
правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон
или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите.Процедурата
по издаване на писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми
е уредена в чл.76а, ал.1-4 от ЗЗО.Тя
минава през извършване на проверка от представители на РЗОК-Монтана ,съставяне
на констативен протокол за неизпълнение на ЗЗО
и НРД 2015 за медицинските дейности ,съставяне на протокол за
неоснователно получени суми и издаване на писмена покана за възстановяване на
неоснователно получени суми за неизпълнение на ЗЗО и НРД 2015.Съгласно
чл.76а,ал.2 от ЗЗО /ДВ,бр.98/2015г.,в сила от 01.01.2016г./в случаите по ал. 1 се съставя протокол за
неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да
представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора
на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола.Няма данни да е представено възражение против
протокола от страна на дружеството-изпълнител по договор №120 219/ 25.02.2015г./на
л.167/и това ясно е отразено в писмо на РЗОК-Монтана на л.204 от делото.Чисто
формално процедурата е спазена-извършена е проверка на основание
заповед№12/РД-17-504/07.11.2016г.на директора на РЗОК-Монтана,съставен е констативен
протокол №12/РД-17-504/09.11.2016г. ,в
който проверяващите установяват, че изпълнителят на
болнична медицинска помощ МБАЛ „Св. Николай Чудотворец” ЕООД, гр.Лом, не е извършил всички процедури от ДЛА по КП№139 ,т.е. клиничната пътека не
е завършена и преведените суми от РЗОК-Монтана са неоснователно получени от
дружеството.Издаден
е протокол за неоснователно получени суми№12/РД-17-504/25.11.2016г.,с който е поискано от
изпълнителя да възстанови неоснователно получените суми в размер на 4050,00лв.
и лихви в размер на 107,59лв.за деветте случая.Въз основа на протокола е
издадената и процесната писмена покана за възстановяване на неоснователно
получените суми.
За съответствието на поканата с материалния
закон е назначена комплексна съдебно-медицинска и финансова
експертиза,изпълнена от вещите лица-д-р Ж.
В. /специалист“уши ,нос и гърло“/
и Л.З./икономист/,неоспорена от
страните и приета от съда,като безпристрастно и компетентно дадена. Основният
спор по делото е извършени ли са всички задължителни диагностични и терапевтични
процедури по КП№139 за деветте ЗОЛ и завършена ли е клиничната пътека за тях.Съгласно
чл.189,т.4 от НРД 2015 ,КП се счита за завършена при извършване на
посочения в нея определен брой диагностични и/или терапевтични процедури,а съгласно т.6 ,б.“б“ от същата разпоредба диагностично-лечебният
алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни
протоколи и е задължителен за изпълнение.В Приложение№16 към НРД
2015 и допълнително споразумение№2/ 07.06.2016г. към индивидуалния договор и
изискванията за КП№139 е записано ,че КП
се счита за завършена ако са извършени и отчетени една терапевтична и три
основни диагностични процедури –отоскопия,аудиометрия и КТ и МРТ.Видно от
обясненията на вещото лице-медик в съдебно заседание,д-р В. и трите процедури
следва да се извършени в рамките на болничния престой,за да се счете клиничната
пътека за завършена ,а и в деветте случая –предмет на писмената покана не са
извършени КТ и МРТ ,при което в заключение КП№139 не е завършена.В детайли вещото лице е
изписало окончателни диагнози и процедури на всяко от деветте ЗОЛ ,както
следва:
1.За ИЗ№4022/16г.на
ЗОЛ Ц*** М*** П*** , хоспитализирана в УНГО на 19.04.2016г. и изписана на
22.04.2016г. с окончателна диагноза:“Шум в ушите“ и придружаващи заболявания:“
Двустранна невросензорна загуба на слух“.Отчетени са една терапевтична и три
диагностични процедури /риноскопия,отоскопия и аудиограма/,но не е приложена КТ
и МРТ ,съгласно т.8 от диагностично-лечебен алгоритъм при индикации за
хоспитализация и лечение по КП№139.
2. ИЗ№4759/16г. на ЗОЛ С*** С*** К*** ,хоспитализирана в УНГО на 16.05.2016г и изписана на 20.05.2016г. с
окончателна диагноза:“ Двустранна невросензорна загуба на слух“. Отчетени са една
терапевтична и три диагностични процедури /риноскопия,отоскопия и
аудиограма/,но не е приложена КТ и МРТ ,съгласно т.8 от диагностично-лечебен
алгоритъм при индикации за хоспитализация и лечение по КП№139.
3.За ИЗ№4508/16г. на ЗОЛ Ц*** С***
Б*** , хоспитализирана в УНГО на 09.05.2016г. и изписана на 14.05.2016г. с
окончателна диагноза:“Звукопроводна загуба на слух“.Отчетени са една
терапевтична и три диагностични процедури /риноскопия,отоскопия и аудиограма/,но
не е приложена КТ и МРТ ,съгласно т.8 от диагностично-лечебен алгоритъм при
индикации за хоспитализация и лечение по КП№139.
4.За ИЗ№5022/16г.
на ЗОЛ В*** Б*** В*** хоспитализиран в УНГО на 25.05.2016г. и изписан на
30.05.2016г. с окончателна диагноза:“ Двустранна невросензорна загуба на
слух“.Отчетени са една терапевтична и три диагностични процедури
/риноскопия,отоскопия и аудиограма/,но не е приложена КТ и МРТ ,съгласно т.8 от
диагностично-лечебен алгоритъм при индикации за хоспитализация и лечение по
КП№139.
5. За ИЗ№6114/16г. на ЗОЛ Й*** Й*** П*** хоспитализирана в УНГО на
27.06.2016г. и изписана на 30.06.2016г. с окончателна диагноза:“Шум в ушите“ и
придружаващи заболявания“Двустранна невросензорна загуба на слух“. Отчетени са една
терапевтична и три диагностични процедури /риноскопия,отоскопия и
аудиограма/,но не е приложена КТ и МРТ ,съгласно т.8 от диагностично-лечебен
алгоритъм при индикации за хоспитализация и лечение по КП№139.
6. За ИЗ№6213/16г. на ЗОЛ Д*** Ц*** А*** хоспитализирана в УНГО на
30.06.2016г. и изписана на 04.07.2016г.с окончателна диагноза:“Шум в ушите“ и
придружаващи забълявания:“Двустранна невросензорна загуба на слух“.Отчетени са една
терапевтична и три диагностични процедури /риноскопия,отоскопия и
аудиограма/,но не е приложена КТ и МРТ ,съгласно т.8 от диагностично-лечебен
алгоритъм при индикации за хоспитализация и лечение по КП№139.
7. За ИЗ№6488/16г.на ЗОЛ К*** Ц*** К*** , хоспитализиран в УНГО на
11.07.2016г. и изписан на 15.07.2016г. с окончателна диагноза:“ Двустранна
невросензорна загуба на слух“.Отчетени са една терапевтична и три диагностични
процедури /риноскопия,отоскопия и аудиограма/,но не е приложена КТ и МРТ
,съгласно т.8 от диагностично-лечебен алгоритъм при индикации за хоспитализация
и лечение по КП№139.
8.За ИЗ№8505/16г. на ЗОЛ Д*** Ц. П*** , хоспитализирана в УНГО на 14.09.2016г. и
изписана на 19.09.2016г.с окончателна диагноза:“Двустранна невросензорна загуба
на слух“. Отчетени са една терапевтична и три диагностични процедури
/риноскопия,отоскопия и аудиограма/,но не е приложена КТ и МРТ ,съгласно т.8 от
диагностично-лечебен алгоритъм при индикации за хоспитализация и лечение по
КП№139.
9.За ИЗ№8268/16г. на ЗОЛ В*** А*** Б*** хоспитализирана
в УНГО на 07.09.2016г. и изписана на 10.09.2016г. с окончателна
диагноза:“Двустранна кондуктивна загуба на слух“.Отчетени са една терапевтична
и три диагностични процедури /риноскопия,отоскопия и аудиограма/,но не е
приложена КТ и МРТ ,съгласно т.8 от диагностично-лечебен алгоритъм при
индикации за хоспитализация и лечение по КП№139.
В заключение,видно от приложените
медицински документи/ епикризи,истории на заболявания ,лабораторни изследвания и
др./ и заключението на вещото лице-медик ,не са извършени КТ и МРТ ,като част
от ДЛА и в деветте случая ,при което не е завършена КП№139 и поканата е
издадена в съответствие с материалния закон и целта на закона-правилно
разходване на средствата по клинични пътеки в съответствие с ЗЗО,НРД и другите
подзаконови актове в областта на здравното законодателство.
Правилно е определена сумата по КП№139
в размер на 4050,00лв. за деветте случая –всеки с цена по 450лв., съгласно чл.19
от Индивидуалния договор с НЗОК на дружеството-жалбоподател и допълнително
споразумение към него№2/07.06.2016г./л.149/,видно от финансовата част от
комплексната експертиза.Цялата сума е включена във фактури с №********* от 31.05.2016г.;
№*********/10.06.2016г.; №*********/ 10.08.2016г. и №*********/12.10.2016г.,преведени
на дружеството-жалбоподател и получени от него.За всеки от деветте случая е
начислена и лихва за периода от превода на сумата до съставяне на констативния
протокол.Законната лихва за забавено плащане по чл.86 от ЗЗД е начислена ,съгласно ПМС№100/ 29.05.2012г.,като за деветте случая
е общо 107,59лв., но според вещото лице-финансист нито в Националния рамков
договор за медицинските дейности ,сключен между НЗОК и БЛС за 2015г.,нито в
Решение№РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г.на НС на НЗОК ,нито в индивидуалния договор
е посочено начисляване на лихви върху неоснователно получени суми по реда на ЗЗД,при което според вещото лице лихви
върху неоснователно получените суми не се дължат. Доколкото в оспорения акт се съдържа покана за
доброволно изпълнение, то в срока за доброволното изпълнение се дължи плащане
само на получената без основание главница, без лихви
върху нея. Акцесорното задължение би възникнало след падежа на задължението
(неоснователно получените суми) и след изтичане срока за доброволното му
изпълнение. Наред с това общо правило от гражданското право, нито в чл. 76а
от ЗЗО, нито в Решението или Индивидуалния договор между страните или в
друг нормативен акт, регулиращ извършване и заплащане на медицински дейности, е
предвидено събиране на сумите с лихви.
Ето защо, съдът приема, че неправилно и в нарушение на материалния закон е
определена лихва върху неоснователно
получените суми още преди изтичане на срока за доброволно плащане./ В този
смисъл Решение № 9150 от 25.06.2012 г. на ВАС по адм. д. № 1460/2012 г., VI
отд./.За това в частта за заплащане на лихви в общ размер на 107,59лв.,върху
основното задължение от 4050,00лв. ,поканата следва да се отмени.В останалата й
част, същата следва да се потвърди.
Съдът кредитира
изцяло представената комплексна съдебно-медицинска и финансова експертиза,като
обективно и компетентно дадена от вещите
лица,неоспорена от страните и приета от съда.След като безспорно не е спазен
диагностично-лечебния алгоритъм –/т.8 /от същия –липса на КТ/компютърна
томография/ и МРТ/магнитно-резонансна томография/ и за деветте случая,и
клиничната пътека не е завършена,то правилно и законосъобразно директора на
РЗОК-Монтана е издал оспорената писмена
покана за възстановяване на неоснователно получените суми от
дружеството-жалбоподател.
Предвид гореизложеното,процесната
писмена покана,като издадена от компетентен орган ,в установената форма и при
спазване на административно-производствените правила и материалния
закон ,и целта на закона , се явява законосъобразна и следва да се потвърди,в
частта за възстановяване на неоснователно получени суми в размер на 4050лв.В
частта за заплащане на лихви от 107,59лв. върху сумата от 4050лв. поканата
следва да се отмени,като незаконосъобразна.
При направени искания за
присъждане на разноски от жалбоподателя и ответника,същите им се следват
,съобразно уважената,респ.отхвърлената част от жалбата.Жалбоподателя е направил
разноски за държавна такса 50лв.,за експертиза-350лв. и съдът му определя юрисконсултско
възнаграждение в размер на 200лв. по чл.24 от Наредбата за заплащане на правната
помощ във връзка с чл.78,ал.8 от ГПК/Изм. – ДВ, бр. 8 от
Ответникът е направил
разноски само за адвокат в размер на 240лв.,съгласно представения договор за
правна защита и съдействие. На него се дължат разноски в размер на 233,78лв.
/240.4050:4157,59 =233,78лв./ Като се направи прихващане, на РЗОК-Монтана се
дължат разноски в размер на 218,26лв.,които следва да бъдат изплатени от страна
на жалбоподателя.
Водим от
гореизложените мотиви, административният съд
Р Е Ш
И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на Д-р Г.Т.С.,в
качеството му на управител и представляващ
МБАЛ“Св.Николай Чудотворец“ЕООД, гр.Лом против
Писмена покана,изх.№12/29-02-527/05.12.2016г.на директора на РЗОК-Монтана за
възстановяване на суми ,получени без правно основание ,в частта й за възстановяване на
неоснователно получени суми в размер на 4050,00лв.,КАТО
НЕОСНОВАТЕЛНА.
ОТМЕНЯ Писмена
покана,изх.№12/29-02-527/05.12.2016г.на директора на РЗОК-Монтана ,в частта й
на определените за заплащане лихви в
размер на 107,59лв.,КАТО НЕЗАКОНОСЪОБРАЗНА.
ОСЪЖДА МБАЛ“Св.Николай
Чудотворец“ЕООД, гр.Лом, предста-влявано от Д-р
Г.Т.С. ***
,представлявано от Л*** С*** П*** сумата от 218,26лв./двеста и осемнадесет лв.
и двадесет и шест стотинки/по прихващане.
РЕШЕНИЕТО
може да се обжалва с касационна жалба пред ВАС
в 14 -дневен срок от съобщаването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: