№ 103
гр. София, 24.01.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 1-ВИ ГРАЖДАНСКИ, в публично
заседание на първи декември през две хиляди двадесет и втора година в
следния състав:
Председател:Елизабет Петрова
Членове:Катерина Рачева
Мария Райкинска
при участието на секретаря Павлина Ив. Христова
като разгледа докладваното от Елизабет Петрова Въззивно гражданско дело
№ 20221000502762 по описа за 2022 година
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 258 и сл. от ГПК.
С решение от 08.07.2022г по гр.д. № 8746/2020г Софийски градски съд, І ГО,
30състав е отхвърлил изцяло предявените осъдителни искове от М. М. Т., действащ
чрез своя баща и законен представител М. Т. и от М. К. Т. против УМБАЛ Софиямед
ООД за заплащане на сумата от по 600 000лв на ищец – претендирани като
обезщетение за неимуществени вреди , претърпени от смъртта на М. В. И., настъпила
в резултат на лечение, извършено по възлагане на ответника и осъществено при
неспазване на медицинските стандарти и правила за добра медицинска практика. С
решението си съдът е възложил разноските по делото съобразно изхода от спора и
доказаните разноски от страните.
Решението е постановено при участието на трето лице, помагач на страната на
ответника Евроинс АД.
Решението на СГС се обжалва изцяло с обща въззивна жалба от М. Т., действащ
чрез своя баща и законен представител М. Т. и М. Т. , представлявани от адв. Л., с
оплакване за незаконосъобразност. Въззивниците поддържат, че съдът не е обсъдил
всички доказателства по делото, че изводите му са необосновани и неподкрепени от
1
събраните доказателства. Поддържат, че по делото се установява противоправното
поведение на служители на ответника, че те са знаели за тежкото състояние на
пациентката, но са предприели лечение, според жалбоподателите неподходящо.
Поддържат, че съдът не се е произнесъл по иска, с който е сезиран, а се е занимавал с
незаявен пред него иск. Считат, че независимо кой е сгрешил в лечението на
починалата, тя е починала при ответника. Сочат необсъдени от съда разминавания в
записванията за лечението на починалата. Поддържат, че не са извършени назначени
консултации на починалата, а е започнало оперативно лечение, сочат разминавания в
записвания на нивото на хемоглобина на пациентката, което говори за небрежност.
Поддържат още, че пациентката след операцията е преведена в АГО в увредено
състояние. Поддържат, че по отношение на пациентката е провеждано лечение с
иновативен характер, за което тя не е давала информирано съгласие. Поддържат, че
лечението на починалата не е отговаряло на утвърдените медицински стандарти и
добрата медицинска практика. Считат, че по делото са доказани предпоставките,
правещи предявените искове доказани.Молят първоинстнационното решение да бъде
отменено и да бъде постановено ново, с което предявените искове да бъдат изцяло
уважени.
На ответникът и неговия помагач са връчени преписи от въззивната жалба.
Ответникът- въззиваем УМБАЛ„София мед”ООД е депозирало писмен отговор, с
който оспорва жалбата. Поддържа, че при лечението на М. И., постъпила в болничното
заведение в състояние на неовладяна инфекция и недиагностициран сеспис, са спазени
всички нормативни изисквания и добрата медицинска практика. Моли решението на
СГС да бъде потвърдено. Претендира присъждане на разноските , направени по
делото.
Третото лице помагач Евроинс АД депозира становище по жалбата, с което
заявява,че жалбата е неоснователна. Счита,че решението на СГС е правилно и
законосъобразно и моли същото да бъде потвърдено.
В о.с.з. въззивниците се представляват от адв. Л., която поддържа въззивната
жалба, моли същата да бъде уважена. Претендира адвокатско възнаграждение по реда
на чл.38 от ЗА.
Адвокат Л. е депозирала писмени бележки, с които моли въззивната жалба да
бъде приета за основателна. Поддържа, че по делото е установено, че М. И. е починала
при ответника. Поддържа възражението си, че документацията на починалата не е
водена правилно и счита, че това има връзка със смъртта на И.. Поддържа
възражението си, че липсва консултация с инфекционист, което е в разрез с добрата
медицинска практика. Възразява срещу твърдението, че операцията на И. при
ответника е била в режим на спешност. Възразява, че въпреки животозастрашаващото
състояние на И. са взети грешни решения за оперативно решение при нисък
2
хемоглобин, неработещ бъбрек. Възразява, че поставената на пациентката сребърна
гъба е влошила състоянието й. Поддържа, че са налице предпоставките на чл.49 от ЗЗД,
тъй като действията, предприети по отношение на И., не отговарят на добрата
медицинска практика. Нарушен бил принципът на своевременност, достатъчност и
качество. Счита, че игнорирането на ниския хемоглобин, липсата на консултация с
инфекционист, липсата на изследване за риска от инфаркт са принос за леталния край
на жената. Поддържа и съображения за доказаност на предявените искове и по размер.
Въззиваемата страна УМБАЛ„Софиямед”ООД се представлява в о.с.з от адв. Н.,
която оспорва въззивната жалба, по съображения изложени в отговора на въззивната
жалба.
Помагачът на ответника Евроинс АД оспорва въззивната жалба и моли
решението на СГС да бъде потвърдено.
Евроинс АД депозира писмена защита по делото, с която моли решението на
СГС да бъде потвърдено. Поддържа,че от изслушаната по делото СМЕ се установява,
че всички действия , преприети от ответника по лечението на М. И. са своевременни,
адекватни, при съобразяване на добрите практики.
Софийският апелативен съд, като прецени събраните по делото доказателства и
взе предвид наведените във въззивната жалба пороци на атакувания съдебен акт,
намира за установено следното:
Съгласно разпоредбата на чл.269 от ГПК въззивният съд се произнася служебно
по валидността на решението, а по допустимостта – в обжалваната му част, като по
останалите въпроси е ограничен от оплакванията в жалбата. Съгласно разпоредбата на
чл.269, изр.2 от ГПК по отношение на правилността на първоинстанционното решение
въззивният съд е обвързан от посоченото от страната във въззивната жалба, като
служебно има правомощие да провери спазването на императивните
материалноправни разпоредби , приложими към процесното правоотношение. В този
смисъл са дадените указания по тълкуването на закона от ВКС с ТР №1/2013г по т.д.
№1/2013г на ОСГТК-т.1.
Настоящият съдебен състав приема, че обжалваното решение е валидно и
допустимо. Решението е правилно и не страда от пороците, посочени във въззивната
жалба.
Съдът приема за установено от фактическа и правна страна следното:
Ищците М. М. Т. и М. К. Т. твърдят, че са съответно син и фактически съпруг на
М. И.. Твърдят, че М. и М. са се запознали 2015г. Когато М. забременяла, бремеността
й била наблюдавана в гр. Видин, както и била консултирана от лекар в гр.
Монтана.Решили раждането да стане в МБАЛ Д-р Стамен И. в гр. Монтана, където М.
била приета на 17.06.2016г, като преди това минала през Спешното отделение. На
19.06.2016г се родило детето М.. Един ден след изписването М. вдигнала температура,
3
при което твърдят, че наблюдаващият лекар й предписал антибиоткик по телефона.
Твърдят, че на 26.06.2016г М. била приета отново в болницата в гр. Монтана, където на
27.06.2016 претърпяла операция хистеректомия. Тъй като състоянието й не се
подобрявало М. била транспортирана до УМБАЛ Софиямед ООД, гр. София. От ИЗ от
05.07.2016г твърдят, че се установява, че от раната от предходната операция изтичала
гноен секрет, назначени са й изследвания, консултации, проведено е антибиотично
лечение, М. е преведена в ОАИЛ и на 08.07.2016г ищците твърдят, че същата е
починала.Твърдят, че не става ясно по какви методи и медицински стандарти е
назначена терапията на М. И., какъв е процента успеваемост на лечението й със
сребърни гъби. Твърдят, че в съобщението за смърт и в акта за смърт не е описан час
на смъртта . Твърдят, че след аутопсия като причина за смъртта на жената е посочено
сепсис след секцио, а в акта за смърт е вписано, че И. е починала от сърдечно-съдова
недостатъчност. Твърдят, че лечението на И. не отговаря на законовите изисквания и
добрата медицинска практика. Твърдят, че служители на ответното лечебно заведение
не са извършили клинична оценка на пациента, не са извършили пълен и обстоен
преглед на пациентката, не са коментирани рисковете, не е видно да е свикана ЛКК, не
е извършена щателна анамнеза, не е осигурено сериозно медикаментозно лечение на
И.. Твърдят, че от антибиограмата на И. се установява наличие на ентерококи и
стафилококи. Твърдят, че като се съобразят клиничните изследвания на И. към
07.07.2016 е извършена релапаротомия при плаващи стойности на хемоглобина и
фебрилност. Твърдят още, че опериращият екип не отговаря на изискванията на
медицинския стандарт. Поддържат, че в преоперативната епикриза е описано съмнение
за некротиращ фасциит, което твърдят не е диагнотицирано и лекувано от служителите
на ответника. Сочат като пропуски на служителите на ответника , че И. не е
консултирана с инфекционист, че липсва час на смъртта.
С определение на съда от 30.09.2021г., постановено по гр. д. №8680 /2021г по
описа на СГС, посоченото дело е съединено за общо разглеждане с настоящото, поради
връзка между делата.Гражданско дело № 8680/2021г е образувано по исковата молба
на М. Т. против УМБАЛ Софиямед ООД за заплащане на обезщетение за вреди,
причинени от същия деликт.
В отговора на исковата молба ответникът посочва, че лечението на И. е било
адекватно на състоянието й при спазване на утвърдените стандарти за качество и добри
практики. Оспорва се наличието на причинно- следствена връзка между поведението
на медицинските специалисти на ответника и смъртта на пациентката . Посочено е , че
съмнението за некротиращ фасцит , което е животозастрашаващо състояние, водещо до
сепсис е наложило спешна оперативна намеса. Сочи, че при операцията е взет
материал изпратен на хистопатологично изследване. Оспорва оплакването, че не е
свикана ЛКК, като сочи, че такава не е била необходимо. Сочи още, че още при
постъпването на ищцата при ответника са взети проби за микробиологично
4
изследване, които доказват наличието на бактериална флора , като инфектирането не
може да е станало при ответника. Сочи че веднага е започната терапия, съобразена с
изследванията за антимикробна чувствителност на бактеиалните причинители.
Посочва, че лечението на пациентката отговаря на всички здравни стандарти, че няма
лекарска небрежност и не е налице причинно-следствена връзка межоду лечението на
И. при ответника и настъпилата смърт.
По делото се установява от представеното удостоверение за раждане и за
наследници, издадени от Община Монтана и Община Видин, а не е и спорно между
страните, че М. И. е майка на М. М. Т., а баща е М. К. Т..
Представен е препис –извлечение от акт за смърт, изд. от СО , район Триадица, от
който се установява, че на 08.07.2016г М. В. И. е починала.
Видно от представената епикриза от 05.07.2016г на МБАЛ д-р С. И. Монтана М.
И. е постъпила на 26.06.2016г и е изписана на 05.07.2016г. Описано е, че И. е родила
на 19.06.2016г чрез цезарово сечение, че постъпва в болницата поради фебрилитет и
болки ниско в корема. Вписана е извършена операция на 27.06.2016г- релапаротомия,
при която се констатира матка с възпалителни изменения и абцес. Извършена е
хистеректомия, направен е лаваж и дренаж на коремната кухина. Хистологичното
изследване сочи на гнойно възпаление, огнищни кръвоизливи. Вписано е, че жената е
фебрилна и е настъпило усложнение- супурация/загнояване/ на оперативна рана.
Вписано е превеждане за консултация и лечение в Софиямед ООД.
Представена е епикриза на М. И. , изд. от Софиямед ООД, от която се установява,
че пациентката е постъпила по спешност на 05.07.2016г , описана е предходната
епикриза, придружаващо заболяване- сепсис. При оглед на оперативната рана е
установено изтичане на гноевиден секрет от ръбовете на раната, а при снемане на
единичните лигатури, оперативната рана се е отворила до фасция, с изтичане на
обилно количество гнойна секреция . Вписано е вземане на проба за микробиологично
изследване. При прегледа е установено, че влагалището е с гнойно кръвенисто
съдържание, от маточната шийка изтича обилно гноевиден. Описани са проведените
изследвания и консултации. Вписана е находка след КТ на корем и малък таз
суправагинална хистекертомия с формиран тазов абсцес, вероятно развитие на дифузен
перитонит, възможен септичен инфаркт, налице е абсцес в предна коремна стена.
Вписано са резултати от извършени изследвания. На 07.07.2016г се установява рзултат
от изследване на урина наличие на Е.коли, а при гърлен секрет- вид кандида, от ранен
секрет- ентерококи и стафилококи. Вписана е предоперативна консултация с
анестезиолог, с кардиолог. Вписана е извършена операция – лапаротомия, като екипът
открива некротични материи и гноева секреция. При операцията е вписано,че е
извършено премахване на абсцесни части, ламаж, дренаж, некректомия на увредени
участъци от мускулите, поставена е вакуумна превръзка със сребърна гъба. Назначена
5
е тройна антибиатична терапия и пациентката е преведена в ОАИЛ. На втори
следоперативен ден е преведна в АГО в задоволително общо състояние, фебрилна с
мек корем, налична перисталтика и при постоянна аспирация на оперативната рана.
Вписано е, че в .3.20ч на 08.07.2016г дежурният екип е констатирал, че пациентката
няма дишане, сърдечна дейност и пулс. Вписано е, че при пациентката са констатиране
данни за некротиращ фасцит, сепсис и съмнения за емболия.
Представен е препис от история на заболяването, от която се установява
почасовото проследяване на И. от постъпването й при ответника.
В представения препис от медициско свидетелство за смърт е вписано,че М. И. е
починала от сепсис, състояние след цезарово сечение, като причината за смъртта на М.
И. е посочено развилото се септично състояние с полиорганно засягане, довело до
остра сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност.
Видно от писмо от 12.09.2019г от Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ се
установява, че е била извършена проверка по случая в следните лечебни заведения-
МБАЛ „Д-р Стамен И.“ АД, гр. Монтана и ответника.
Видно от представения препис на констативен протокол за извършена проверка
№КП 27-323/26.08.2016г от ИА „Медицински одит“ в болницата в гр. Монтана се
установяват пропуски при лечението на И., а именно взето е решение за извършване на
релапаротомия и хистеректомия, без да направи клинично обсъждане с други лекари
специалисти по АГ и без да потърси консултация с републикански консултант по АГ.
Изготвена е предоперативна епикриза, в която не са отразени резултатите от клинико-
лабораторните изследвания, не е определен оперативният риск и проблеми,
определящи степента му, очаквания обем на оперативната интервенция, не е отразено
клинично обсъждане. На 27.06.2016г. е извършена голяма оперативна интервенция по
лапарохистеректомия, като хистолгичният резултат е с данни за кръвоизливи,
фиброзиране и гнойно възпаление на оментум и маточно тяло. Микробиологичният
резултат от „пунктат, ексудат, аспират“ показва, че няма бактериален растеж, но
липсват резултати от други микробиологични изследвания, няма данни за изследване
на хемокултура. Във връзка с тези констатации са отправени препоръки.
Видно от представения констативен протокол за извършена проверка № КП-27-
337 от 31.08.2016г на ИА „Медицински одит” на проверка е подложена АМБАЛ
Софиямед ООД във връзка с лечението на М. И. не се установяват пропуски при
окзването на медицинска помощ на пациентката.
Видно от постановление от 21.02.2018г на Софийска градска прокуратура по
пр.13375/2016г по случая е било образувано досъдебно производство, първоначално
наблюдавано от СГП, а посоченото постановелние изпратено по компетентност на ОП
– Монтана, за продължаване на разследването по производството. Наблюдаващият
прокурор от СГП не установява при приемането, изследването, лечението и
6
наблюдението на М. И. в УМБАЛ Софиямед ООД да са извършени действия и да са
налични бездействия във връзка с настъпилата смърт на пострадалата.
В о.с.з. на 10.06.2022г е изслушано заключението на СМЕ, изготвено от в.л. д-р
В. С., специалист АГ, неоспорено от страните, от което се установява следното:
В ИЗ на И. е посочено,че същата постъпва при ответника с придружаващо
заболяване- сепсис. Вещото лице разяснява, че сепсисът е потенциално
животозастрашаващо състояние. Характеризира се с нахлуване в кръвообращението на
голямо количество силно вирулентни бактерии и техните токсини. Те могат да
предизвикат вторични метастатични гнойни огнища в различни органи, при което
тяхната функция се уврежда, което се демонстрира с полиорганна недостатъчност,
която води до смъртта на болния. Според вещото лице най-честите причинители на
сепсис са стафилококите и стрептококите. Други по-значими причинители са
например: Ешерихия коли, менингококи, пневмококи, гонококи.Според вещото лице
всяка инфекция може да доведе до сепсис. Чести източници на инфекция са: гнойни
рани, фурункули, гнойни артрити, пневмония, бъбречна инфекция (пиелонефрит),
перитонит и др. Сочи, че има някои групи хора, които са по-податливи на това
сериозно инфекциозно усложнение - пациенти, страдащи от заболявания, при които
има увреждане на имунната система; бременни жени при които е налице намален
имунен отговор, който е подтиснат през време на бременността. Според вещото лице
при влошаване състоянието на пациента се нарушава функцията на жизненоважни
органи. Според вещото лице сепсисът и некротизиращият фасциит са две различни
нозологични единици, усложнения на основното заболяване. Некротизиращия
фасциит е самостоятелна нозологична единица и представлява също
животозастрашаваща инфекция. Освен фасцията, той може да обхване и меките тъкани
/мускули, подкожие, кожа/ водейки до фулминантен септичен шок и смърт при липса
на навременно лечение. Най-често той се причинява от анаероби на фона на
полимикробна инфекция. Започва обикновено 48-72 часа след оперативната коремна
интервенция /тежък перитонит и др./. Бременността се явява предразполагащ фактор
за некротизиращ фасциит, тъй като е налице имуносупресия. Поставянето на
диагнозата не винаги е лесно в началото, когато често се бърка с обикновен целулит
или абсцес. Характерни са силната болка, която не корелира с клиничната находка и
изразеният фебрилно-интоксикационен синдром. Разпространението на инфекцията
най-често е по-голямо в сравнение с външната изява. Тя води до некроза на мускули,
подкожие и кожа, поради тромбозата на кръвоносните съдове. Според вещото лице
родилките със сепсис изискват специални грижи и отделен терапевтичен подход.
Прогнозата на болестта е в зависимост от своевременноста и правилността на
лечението. Според вещото лице своевременната хоспитализация позволява редица
изследвания, имащи отношение към поставяне на диагноза. Прилага се
специализирано/описано от вещото лице/ антибиотично лечение, протетивно и
7
общоукрепващо лечение. Ако наред със септичния процес е налице и съдова патология
е наложително лечение с Хепарин и консултация със съдов хирург. При
некротизиращият фасцит първата стъпка е активно реанимационно лечение с
антибиотици, дебридман, който е живопоспасяващ. Забавянето повишава риска от
смъртен изход. Обикновено се налага повече /по 3-4/ експлорации на раната. Според
вещото лице некротизиращият фасцит може да доведе до фулминантен септичен шок,
който е отговорен за остра сърдечна и белодробна недостатъчност и смърт на болния.
Вещото лице дава заключение и за използвания Vac дресинг, което представлява
стерилна превръзка, инпрегнирана оформена гъба със сребро, което има антисептични
свойства.Според вещото лице това е модерен и безопасен метод за лечение, за
овладяване на остър възпалителен процес.
Вещото лице сочи, че М. И., на 29г., постъпва на 17.06.2016г. в 22.10ч в
отделението по АГ на МБАЛ „Д-р Стамен И.“ АД, гр.Монтана за раждане. Съгласно
издаденото „Направление на бременна до родилно заведение“ тя е насочена там от д-р
К. П., проследявал бременността й в МДЦ „САНОДЕНТ“ ООД, гр.Видин. Бременност
е втора по ред, има едно мъртво раждане през 2011г. Отбелязано е, че родилката е
консултирана с офталмолог и поради очно заболяване /миопия/ е изразено мнение за
оперативно родоразрешение. Изготвен е план за изследване: NST, кръвни изследвания
и план за лечение с Глюкозен разтвор, Рингер, Окситоцин, Метергин, Терцеф,
Хепарин.На 19.06.2016г е извършена консултация с д-р Н. - Началник на АГ
отделението, който е назначил Секцио Цезареа, предвид обременената акушерска
анамнеза /мъртъв плод – 2011г./, налично очно заболяване и нисък пелвис скор. Видно
от Оперативен протокол № 322/19.06.2016г в 12.30ч. е изроден плод от мъжки пол,
оперативното родоразрешение е протекло без усложнения. На втория ден след
раждането М. И. е била в добро общо състояние, оперативната рана е била спокойна,
раздвижена е. При данни за Хб-98 гр/л. е трансфузиран електролитен концентрат.
Видно от история на заболяването и издадената епикриза И. е изписана на 23.06.2016г.
в добро общо състояние, афебрилна, с добър отговор на проведеното лечение, корем
мек, спокоен, зараснала оперативна рана, матка трайно контрахирана, немиризливи
лохии.
На 26.06.2016г в 20.10ч. М. И. е хоспитализирана отново по спешност в МБАЛ
„Д-р Стамен И.“ АД, гр.Монтана с ИЗ № 9689/212, с приемна диагноза „Ендометритис
пост партум“. Приета е от д-р Н., като е посочено че постъпва с висока температура –
38,8гр., главоболие и отпадналост. Няма гадене и повръщане. Оплакванията датират от
24.06.2016г. вечерта, когато е повишила темп. до 37,6 гр., консултирала се е с д-р Н. по
телефона, който е препоръчал да започне лечение с АБ – Клиндамицин, 3х600 мг през
устата. Препоръчано е да се яви на консултативен преглед на 25.06.2016г, но тя не се е
явила, няма данни и дали е започнала лечение с антибиотик.
8
Направен е план за изследване – УЗД, изследване на кръв и урина и план за
лечение с тройна антибиотична комбинация: Максиприм, Клиндамицин и Флажил,
интравенозно, Фраксипарин, Кетонал, Урбазон, Рингер, Глюкозен селум – 5%.
Контролно ултразвуково изследване от 26.06.2016г. е показало данни за
Ендомиометрит и инфилтрат в областта на оперативния цикатрикс, а контролно
изследване от следващия ден – матка в субинволуция, ендомиометрит, дехисценция на
оперативния цикатрикс и оформен капсулиран абсцес – 60-50 мм. в плика
везикоутерина, свободна течност в кавум Дъгласи. На 27.06.2016г е започната
хемотранфузия с един сак еритроцитен концентрат, в 13.40ч пациентката се оплаква от
втрисане, темп. – 37.2гр, в 15ч. е прелята втора единица еритроцитен концентрат.
Взето е решение за повторна операция, с оглед възпалителния процес в матката, която
трябва да бъде отстранена. Видно от Оперативния протокол № 334/27.06.2016г екип в
състав д-р Н. и асистент д-р Н. е извършил оперативната интервенция – хистеректомия
,с предоперативна диагноза „Пурперален ендометрит, Пелвиоперитонит“. Матката е
намерена мековата, уголемена, с възпалителни изменения в областта на оперативния
цикатрикс, къслива, абсцес, покрит от оментума. Направена е парциална резекция на
последния и суправагинална хистеректомия. Яйчниците са запазени, направен е лаваж
и дренаж на коремната кухина. Изпратен е материал за хистологично изследване на
отстранените тъкани и искане за микробиологично изследване на ексудат от коремната
кухина.
Хистологичният резултат от 01.07.2016г показва оментум с кръвоизливи,
фиброзиране и гнойно възпаление, маточно тяло с гнойно възпаление, огнищни
кръвоизливи, артериоло-хиалиноза на съдовете, интерстициално фиброзиране.
Микробиологично изследване на ексудат от коремната кухина не сочи данни за
бактериален растеж.
Няма резултати от други микробиологични изследвания, няма данни и за
изследване на хемокултура.
Следоперативно пациентката е преведена в ОАИЛ – контактна, адекватна,
афебрилна, с оплаквания от болка и жажда. Продължена е тройната антибиотична
комбинация, ведно с антикоагулантната терапия . Въпреки провежданото лечение,
пациентката е продължила да поддържа температура до 37,8гр. , а на шестия
постоперативен ден от субфасциалния дрен е започнало да изтича възпалителна
секреция. Пациентката е изписана на 05.07.2016г в 10ч, като в издадената епикриза е
отразено, че се превежда в УМБАЛ Софиямед в задоволително общо състояние, за
консултация и лечение.
Според вещото лице причината за възпалителния процес, станал повод за нов
прием за лечение в МБАЛ „Д-р Стамен И.“ АД, гр.Монтана е „послеродов ендометрит
и пелвиоперитонит, както и инфилтрат в областта на оперативния цикатрикс, и
9
оформен капсулиран абсцес в областта на малкия таз“- диагностицирани с
ултразвуково изследване от 26.06.2016г. Според вещото лице тези възпалителни
усложнения да са последица на вътреболнична инфекция, тъй като са възникнали по
време на болничния престой на И. в МБАЛ „Д-р Стамен И.“ АД, гр.Монтана.
Предразполагащ фактор в случая за ендомиометрита и раневата инфекция и
дехисценцията на оперативната рана е бременността, при която има намален имунитет
/имунокомпрометиран пациент/.
На въпроса за предприетото лечение в болницата в гр. Монтана, вещото лице дава
отговор, че въз основа на клиничните данни за развиващия се пуерперален ендометрит,
потвърден ехографски и лабораторни данни за възпалителен процес, Началника на
отделението по АГ е взел решение за извършване на релапаротомия и хистеректомия,
без да се направи клинично обсъждане на случая с други специалисти по АГ или
хирурзи от лечебното заведение, с инфекционист – лекари, които имат по-голям опит
при лечението на следродилните инфекциозни усложнения. Диагнозата „сепсис” не е
поставена своевременно . В изготвената предоперативна експертиза не са отразени
резултатите от клинико-лабораторните изследвания, не е определен оперативния риск
и проблемите, определящи степента му, очаквания обем на оперативната интервенция,
не е отразено клинично обсъждане. Въпреки че на 27.06.2016г. е извършена
оперативна интервенция, при която е отстранена инфектираната матка с част от
оментума, лаваж и дренаж, наличната инфекция не е овладяна, не е диагностициран и
развиващия се сепсис, защото не е изследвана хемокултура. Липсват и резултати от
други микробиологични изследвания /ескудат от оперативното поле, чувствителност на
АБ/.
По отношение на постъпването на М. И. при ответника вещото лице сочи, че
постъпва по спешност на 05.07.2016г в 14.06ч с приемна диагноза супрацервикален
абсцес и парафасциален абсцес. В листа за преглед е отразено, че се касае за родилка
след Цезарово сечение и супрацервикална хистеректомия, по повод на фебрилитет и
гнойна колекция. Постъпва с температура 37,8гр. и ехографски данни за абсцес на
чукана. При прегледа е установено, че се касае за жена в увредено общо състояние,
кожа и видима лигавица бледи, ритмична сърдечна дейност, кръвно налягане 100/60,
пулс 85 у/мин., темп. 36,2гр. Гинекологичен статус на раждала с обилна гноевидна
секреция от влагалището, ехографски данни за формация с диаметър 6см, с
хетерогенна плътност над чукана на маточната шийка. В оплаквания при постъпването
в ИЗ е отразено, че се касае за родилка, 17-ти ден след Цезарово сечение, поддържала
температура след него – на 6-ия ден – 39гр. На 27.06.2016г е извършена хистеректомия
по повод развиващ се ендомиометрит на матката и абсцес на цикатрикса. От тогава до
деня на приема, поддържа постоянно температура /субфебрилна/.
Според вещото лице при постъпването на И. при ответника , състоянието е
10
проследено документално /според вписванията от болницата в гр. Монтана, посочени
по-горе/. И. е прегледана, установено е изтичане на гноев секрет от оперативната рана,
при снемане на единични лигатури оперативната рана се отворила с изтичане на гноев
секрет, влагалището е установено с гнойно кръвенисто съдържание, от маточната
шийка изтича гноев секрет обилно. Направен е план за изследване- Кт, РО-графия,
ПКК, биохимия, изселдвания на секрет, рана и др. След консултация с началника на
ОАИЛ е препоръчано до получаване на микробиологичен резултат да се започне
антибиотично лечение, вливания, ежедневн контрол на хемостазата, биохимия,
електролити, ДКК. При КТ на корем и малък таз де установяват находки за септичен
инфаркт на десен бъбрек и абсцес на коремна стена/вероятно некротизиращ фасциит/.
Състоянието на пациентката е следено почасово. Проведени са консултации със
завеждащ хирургично отделение, с републиканския специолист по АГ, предоперативна
консултация с Анестезиолог. Решено е, че се касае за некротизиращ фасцит. Определен
е екип от най-добри специалисти- завеждащ Хирургично отделение, завеждащ АГО,
доцент, анестезиолог. Видно от оперативен протокол № 295/06.07.2016г на И. е
извършена релапаротомия, отстранени са некротични материи и гноевиден ексудат,
некротични фасции и мускули, евакуиран е супрацервикален абсцес. Поставена е
вакуумна превръзка със сребърна гъба за прилагане на иновативна техника за лечение
на тежки усложнения, практикувана в няколко клиники в България. Назначена е
антибиотична терапия. Пациентката е преведена в ОАИЛ, където е следена, правени са
клинико-лабораторни изследвания, вписвани са декурзуси. Резултатите от взетите
проби на 05.07. и 06.07.2016г показват полирезистентна бактериална флора. На
07.07.2016г И. е преведена в АГО в задоволително състояние с фебрилитет, с
постоянна аспирация на оперативна рана, лаваж и адекватна диуреза. От изложеното
вещото лице прави извод , че проведеното при ответника лечение е било адекватно,
съобразено с последните възможности на медицината, утвърдените медицински
стандарти и добрите медицински практики.
Вещото лице сочи, че от представената медицинска документация по делото е
видно, че веднага след като М. И. е родила чрез Цезарово сечение на19.06.2016г в
АГО на МБАЛ „Д-р Стамен И.“-Монтана, е започнало развитието на възпалителен
процес не само в матката, а и на мястото на оперативната рана, които вероятно се
дължат на вътрешноболнична инфекция от полирезистентна бактериална флора. На
27.06.2016г. е извършена хистеректомия, поради клинични данни за тежък
пуерперален ендометрит и абсцес в областта на оперативния цикатрикс.
Следоперативния период е протекъл със субфебрилитет, данни за супурация на
оперативната рана на фона на тройна АБ терапия, която не е могла да повлияе на
задълбочаващата се инфекция. Въпреки че е пролежала повече от седмица в болницата
м гр. Монтана, състоянието на И. прогресивно се е влошавало, на фона на развиващ се
септичен процес, който не е бил диагностициран там. На 05.06.2016г. тя е преведена по
11
настояване на близките в УМБАЛ „Софиямед“ където своевременно са проведени в
пълен обем необходимите медико-диагностични процедури и консултации. Поставена
е работната диагноза „некротизиращ фасциит“ – тежко усложнение, диагностициран е
и развиващият се сепсис.Извършена е оперативна интервенция от смесен екип,
приложено е иновативно лечение, сменена тройна антибиотична терапия. Въпреки
агресивната терапия организма на пацзиентката не е успял да се пребори с тежките
постоперативни усложения, тъй като е известно, че при бременните имунната система
е потисната и при наличие на полирезистентна бактериална флора /болнични щамове/,
която има множествена резистентност, дори и към най-ефективните антибиотици,
развитието на септичния процес не е могло да бъде спряно, което постепенно със
засягането на различните органи и системи е довело до полиорганна недостатъчност и
смърт на пациентката.
Смъртта е настъпила въпреки приложеното оперативно и комплексно, агресивно
медикаментозно лечение. Установената причина за сзмъртта на И. е сепсис с
полиорганна недостатъчност, микротромби, довели до остра сърдечно-съдова и
дихателна недостатъчност.
В о.с.з. на 10.06.2022г вещото лице уточнява, че развитието на тежка клинична
картина при пациентката не биха могли да станат по време на престоя й при
ответника, те са се развили преди постъпването й в УМБАЛ Софиямед ООД. Според
вещото лице изхода би могъл да бъде по-добър, ако при отстраняването на матката на
И. операцията е била извършена в болница, разполагаща с мултидисциплинарен екип,
с по-големи лаборатория, реанимация и с оборудване. Вещото лице отново сочи, че
ползването на сребърна гъба е иновативно лечение- превръзка за еднократна употреба,
че тази превръзка цели да спре развитието на възпалителен процес. Според вещото
лице след отстраняване на некротична тъкан, раната трябва да се затвори, което е
трудно и ползваните превръзки позволяват по-бързо възстановяване. Вещото лице
сочи, че ответникът за един ден е направил за лечението на И. това, което преди е
било пропуснато, за да я спасят, но организмът на бременната не е помогнал.
В о.с.з. на 01.12.2022г е изслушана допълнителна СМЕ, изготвена от в.л. В. С.,
който дава заключение, че вписванията в медицинската документация отразяват
предприетите действия по лечение на И. и нямат отношение към настъпилия летален
изход. Сочи, че на И. са извършени всички необходими консултации в спешен
порядък. Вещото лице сочи още, че настъпилата смърт на жената не зависи от
проведените консултации , а целта е била максимално бързо да се овладее сепсиса.
Според вещото лице показателите на пациентката са следени регулярно, с оглед
спешното й състояние. Според вещото лице при превеждането на И. в АГО е
преценено, че след като процеса е ликвидиран може да се наблюдава и в АГО.Според
вещото лице след направената при ответника операция родилката е била в добро общо
12
състояние, било е необходимо време да подейства назначената й терапия , това
лечение можело да се провежда и в АГО. Преценката за използване на сребърна гъба е
на опериращият хирург, не се изисква съгласие на пациента и има за цел по-бързо
възстановяване, като по никакъв начин не противоречи на правилата на добрата
медицинска практика.
В о.с.з. вещото лице допълва, че след като са взети по спешност проби за
изследвания на И. консултации с инфекционист не е била необходима
Останалите събрани по делото доказателства не са необходими за обосноваване
на правни изводи относно наличието на деликтно поведение при служители на
ответника.
Предявен е иск за ангажиране на имуществената отговорност на ответника за
заплащане на обезщетение за неимуществени вреди , причинени на ищцата от
деликтни действия, извършени от лица, на които ответникът се явява възложител на
работа- иск с правно основание чл.49 от ЗЗД.
Съгласно чл.49 ЗЗД, този който е възложил на друго лице някаква работа,
отговаря за вредите причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа.
Съгласно ППВС №7/1958г отговорността по чл.49 от ЗЗД е за чужди виновни
противоправни действия, тя ангажира отговорността на възложителя, за вреди
причинени от изпълнителя на работата и по характер е безвиновна, обезпечителна и
се поражда при наличието на вреди , причинени на пострадалия от лице, на което
отговорният по реда на чл.49 ЗЗД е възложил изпълнението на работа. Тези вреди
следва да се установи, че са причинени виновно и противоправно от известно или
неизвестно лице, но при изпълнение на възложената работа от ответника.
Когато се твърди, че следва да се ангажира отговорността на болнично заведение
за деликтно вредоносно поведение на негови служители- медицински лица съдът
следва да съобрази, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност и
съгласно чл. 80 от Закона за здравето/ЗЗ/, качеството й се основава на медицински
стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните
заведения/ЗЛЗ/ и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по
реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по
дентална медицина. Поради това изводът, дали е допуснато състояние на медицински
риск , дали действията и бездействията на служителите на ответника са били
противоправни и вредоносни, съдът следва да направи след анализ на установените по
делото факти, като прецени дали фактически предприетото при лечението на пациента
отговаря на дължимото поведение в конкретната ситуация.
В съдебната практика понятието "лекарска грешка" е дефинирано като всяко
неизпълнение на професионалните задължения на лекар за и при извършване на
изследвания, консултации, лечение и др. медицински дейности, което е в противоречие
13
с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с медицинските
стандарти и Правилата за добра медицинска практика, както и с основните принципи
на правото на медицинска помощ - своевременност, достатъчност и качество на
медицинската помощ/чл.81,ал.2,т.1 от ЗЗ/, в резултат на което е причинено увреждане.
По делото няма спор, че медицинските специалисти- лекари- приели, прегледали и
предприели лечение на М. И. при постъпването й в Софиямед ООД са част от наетия
персонал на болницата, те се явяват служители на ответника, на които той е възложил
функции по предоставяне на медицински услуги на пациенти.
По делото се установява от представените медицински документи , както и от
изслушаната и неоспорена СМЕ, че при постъпването на М. И. при ответника
състоянието й е било спешно. Съгласно разпоредбата на чл. 99, ал. 2
ЗЗ спешно състояние е остро или внезапно възникнала промяна в здравето на човека,
която изисква незабавна медицинска помощ, като помощта при спешни състояния е
насочена към предотвратяване на смърт; тежки или необратими морфологични и
функционални увреждания на жизнено значими органи и системи. С Наредба №
12/30.12.2015 за утвърждаване на стандарт "Спешна медицина"/отм, действащ през
2016г/ е посочено, че спешен пациент е всеки, при който е налице спешно състояние и
поради това нужда от провеждане на спешни диагностично-лечебни действия или
транспорт, които ако не бъдат предприети незабавно, биха довели до тежки или
необратими морфологични или функционални увреждания на жизнено значими органи
и системи. С наредбата са регламентирани правилата за работа на лечебните заведения
и спешни центрове при определяне състоянието на спешност на пациента.
Следователно, преценката дали едно състояние е спешно е медицинска и в случая
прилагайки критериите посочени в Наредба № 12/ медицински триаж, сортировка/
специалистите при ответника са приели,че постъпващата при тях родилка И. е спешен
пациент. Тази тяхна преценка не само не е опровергана по делото, но и се потвърждава
от изслушаната СМЕ, според която пациентката е постъпила в състояние на
неустановен и нелекуван сепсис, при което състояние бързото диагностициране и
адекватното лечение е жизненоважно.
Съгласно цитираната Наредба №12 спешната медицина е интердисциплинарна
специалност, която обхваща множество подробно описани действия по
диагностициране, стабилизация, изследвания, лечение на спешния пациент, насочена
към овладяване на спешното състояние и извеждането му от състоянието
застрашаващо живота .
По делото, според настоящият съдебен състав, се установява спазването на
изработения алгоритъм и изискванията на цитирания медицински стандрат от
медицинския екип при ответника при приема и лечението на М. И..
При приемането на същата е преценена съобразно съпровождащата я
14
документация и същата е прегледана, което се установява от представената история на
заболяването и от изслушаната СМЕ. Провередно е клинично обсъждане, извършен е
преглед на жената, състоянието й е преценено като спешно, направен е план за
изследване. Проведена е консултация с началника на ОАИЛ и е назначено
антибиотично лечение, което според изслушаната СМЕ е било адекватно.Състоянието
на пациента е следено почасово. Извършената оперативна намеса е била предшествана
от консултации с различни специалисти- хирург, АГ консултант, анестезиолог.
Извършената опеация, според изслушаната СМЕ, е от екип от най- добри специалисти.
Няма твърдения и доказателства самата операция да е била неуспешна. От вписванията
в оперативния протокол, ИЗ и от СМЕ се установява ,че при операцията са прочистени
некротични материи и гноевиден ексудат. След оперативно пациентнката е превързана
с превръзка със сребърна гъба, което е вид иновативно, модерно лечение. Посочено е
още, че от резултатите от взетите проби при постъпването на И. и от операцията се
потвърждава наличието на полирезистентна бактериална флора. Заключението на
вещото лице е за вътреболнична инфекция, които са довели до възпалителни
усложнения при пациентката и които са се развивали преди постъпването й при
ответника, довели до сепсис, който не е бил своевременно диагностициран.
Диагностицирането на И. с некротизиращ фасциит е поставена при ответника и е
причината за предприетата на 06.07.2016г операция, при която се потвърждава
наличието на инфекция и фасцит. Според сепсисът и фасцитът не са получени от И.
при ответника, тя постъпва с тези заболявания, до този момент нелекувани, , същите са
констатирани от ответника и пациентката е лекувана адекватно на поставената
диагноза, но състоянието й е било увредено и времето не е стигнало на лечението на
подейства.
От изложените стъпки по приема, диагностицирането и лечението на М. И.
настощият съдебен състав приема, че медицинските лица при ответника са действали
своевременно- бързо, компетентно , адекватно на ситуацията и качествено.
Пациентката е прегледана, приложени са различни видове изследвания, консултации с
различни специалисти и е направена успешна операция с оглед лечението й, каквито са
стандартите за предоставяне на медицинска помощ на спешни пациенти. Леталният
изход от лечението не се дължи на действия или бездействия на медицинския екип при
ответника.
Действително смъртта на М. И. е настъпила при ответника. Фактът на
настъпилата смърт при ответника не е достатъчен за ангажиране на неговата
отговоронст за вреди, тъй като законът изисква причинна връзка между настъпилата
смърт и действия или бездействия на служители на ответника.
Неоснователни са оплакванията на ищците за това, че не са съобразени
медицински показатели на пациентката, че е предприета оперативна интервенция без
консултации с инфекционист. Както се установява от неоспорената СМЕ, изготвена на
15
база събраната медицинска документация, състоянието на пациентката е било спешно.
При това състояние жизненоважно е било предприемането на бързи действия по
нейното лечение, като тези действия е било наложително да са оперативни, с оглед
отстраняването на некротизиралата тъкан и гной. Преценката на лекуващите медици е
била за достатъчност на проведените консултации за провеждане на операцията и
както беше посочено по-горе операцията е била успешна. Целта на оперативното
лечение е била постигната-прочистване на организма на И. от некротизиращи и гнойни
тъкани и не операцията е причина за настъпилата смърт. По изложените съображения
е неоснователно оплакването на ищците във връзка със сформирания екип от
опериращи медици. Според неоспорената СМЕ опериращият екип е бил от най-
добрите специалисти , а и както беше посочено настъпилата смърт не е в пряка
причинна връзка с операцията на И.. Тя е последица от усложнения, причинени от
бактериална инфекция и несвоевременно диагностициране и лечение преди
постъпването на ищцата при ответника.
Неоснователно е оплакването на ищците от осъщественото лечение на И.
следоперативно- с поставянето на сребърна гъба.Както беше посочено по-горе този
тип лечение, според вещото лице изготвило СМЕ, е адекватен и модерен с нищо не
застрашаващ и влошаващ положението на пациента. Този метод , според вещото лице,
повишава успеваемостта при оздравяване при настъпили усложнения от възпалителен
процес. Както е установено от в.л. д-р С. за използването на сребърна гъба не е
небходимо информирано съгласие на пациента. Ползването на сребърна гъба не е
инвазивна процедура, а представлява част от лечебните дейности, предприети от
медицинските специалисти при ответника по отношение на пациентката.
Неоснователно е оплакването на ищците, въззивници за неточни записвания в
медицинската документация на М. И.. Дори и да се установи,че след настъпилата
смърт на жената е направено вписване в картона й или че не е посочен час на смъртта в
съобщението за смърт, тези факти нямат никаква връзка с настъпилата смърт на
пациентката. Причинната връзка между деяние и вреда е зависимост, при която
деянието е предпоставка за настъпването на вредата, а вредата е следствие на
конкретното действие или бездействие на увреждащото лице. Няма зависимост между
вписванията или не в документацията на починалата жена и настъпилата смърт. Така
твърдяният факт от ищците е неотносим към спора.
Неоснователно е оплакването на ищците- въззивници за това, че преждевременно
И. е преведена от ОАИЛ в АГО. Както е посоченото от СМЕ пациентката е родилка,
оперирана от специалисти- хирург и акушер-гинеколози и е преценено, че след като
операзцията е проведена лечението може да се осъществи и в двете отделения.
Лечението би било едно и също и е без значение къде точно И. пролежава след
операцията. От изложеното може да се направи извод, че няма връзка между
16
настъпилата смърт и установения факт, че М. И. е преведена след извършената й
операция за лечение в АГО при ответника.
От събраните по делото доказателства – медицинската документация,
заключението на неоспорената СМЕ , всички те, преценени поотделно и в съвкупност,
обуславят извод, че в случая действията на служителите на ответника, медицински
специалисти при приемането, диагностицирането- първоначално и последващо,
лечението на М. И. е било бързо, съобразено с медицинските стандарти и с добрата
медицинска практика, качествено- използвани са всякакви налични средства за
диагностицирането на заболяването и според вещото лице- безспорно адекватно на
състоянието на пациентката. Настъпилата смърт не е в причинна връзка с проведеното
лечение при ответника и не са налице основания за ангажиране на неговата
имуществена отговорност за вредите претърпени от смъртта на М. И..Предявените
искове следва да бъдат отхвърлени като недоказани по основание.
Изводите на двете съдебни инстанции съвпадат. Решението на СГС, ІГО, 30
състав следва да бъде потвърдено като правилно и законосъобразно изцяло.
По отношение на разноските:
При този изход от спора право на разноски пред настоящата инстанция има
въззиваемата страна. Въззиваемата страна не доказва направени разноски пред
настоящата инстанция.
Мотивиран така състав на Софийски апелативен съд
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 262276 от 08.07.2022г, постановено по гр.д. №
8746/2020г по описа на Софийския градски съд, ГО, І-30 състав, изцяло.
Решението е постановено при участието на трето лице-помагач на ответната
страна Евроинс АД.
Решението подлежи на касационно обжалване с касационна жалба пред ВКС в 1-
месечен срок от връчването му на страните при условията на чл.280,ал.1 и ал.2 от ГПК.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
17