Решение по дело №584/2023 на Административен съд - Хасково

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Предмет на разглеждане в настоящото съдебно производство е жалбата на „Я.клиник“ ООД, с адрес на управление гр. ***, представлявано от управителя д-р Г.М.Я., насочена против Заповед №РД-08-323#6/11.05.2022г. на Директора на РЗОК – Хасково, в частта й с която на оспорващото дружество са наложени санкции в общ размер на 800.00 лева по т.6, вкл. т.6.1, т.6.2, т.6.3, т.6.4, т.6.5, т.6.6, т.6.7 и т.6.8 от заповедта.

Образувано е след като с Решение № 4830 от 09.05.2023г. постановено по адм.дело № 1402/2023г. по описа на Върховен административен съд, е отменено Решение № 887/29.12.2022г. постановено по адм.дело № 553/2022г. по описа на АдмС-Хасково, в частта с която Заповед № РД-08-323#6/11.05.2022г. на Директора на РЗОК – Хасково е отменена в частта й по т.6 и е върнато делото за ново разглеждане от друг състав на съда.

Жалбоподателят намира оспорената заповед за незаконосъобразна и неправилна. Моли за отмяна на същата. Претендира присъждане на разноски.

В съдебно заседание жалбата се поддържа от пълномощник, който моли оспорената заповед да бъде отменена в частта й по т.6 като излага подробни съображения за нейната незаконосъобразност. Претендира разноски – заплатена държавна такса и адвокатски хонорар.

Ответникът, Директор на РЗОК - Хасково, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата. В съдебно заседание и в писмена защита излага подробни доводи за законосъобразността на административният акт в оспорената му част. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Настоящият състав на съда, след като обсъди събраните по делото доказателства и доводите на страните, прие следното:

Между Националната здравноосигурителна каса, гр.София, представлявана от директора на РЗОК – гр.Хасково, като възложител, и „Я.клиник“ ЕООД, представлявано от д-р Г.М.Я., в качеството на изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ (ИБМП), с месторазположение на лечебното заведение: 1. с.Б. – кметство, общ.Маджарово и 2. гр.***, на 07.02.2020 г. е сключен Договор №260393/07.02.2020 г., на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г., обн.ДВ бр.7 от 24.01.2020 г., в сила от 01.01.2020 г. (НРД за МД 2020-2022 г.), който договор влиза в сила от 1 януари 2020 г. е със срок на действие за срока на действие на НРД(л.116-л.130 от а.д.№ 553/2022г.).

Със Заповед №РД-08-323/21.03.2022 г. на Директора на РЗОК – Хасково (л.44 от а.д.№ 553/2022г.), е наредено да бъде извършена проверка на изпълнителя на медицинска помощ „Я.клиник“ ЕООД, с адрес: 1. с.***– кметство, общ. Маджарово; 2. ул. „,гр., общ. представлявано от Д-р Г.М.Я., с индивидуален договор №260393/07.02.2020г., със задача: 1. Проверка на дейността на изпълнителя на медицинска помощ по изпълнение на сключения договор по НРД за медицински дейности 2020-2022г., ЗЗО, ИД и §10 от ПЗР на НРД за медицински дейности 2020-2022г. Със заповедта са определени срока за извършване на проверката - от 22.03.2022г. до 28.03.2022г., мястото на извършване на проверката: гр.***, общ. Димитровград и по документи в РЗОК – Хасково, както и длъжностните лица при РЗОК – Хасково - контрольори, на които е възложена проверката: 1. д-р П.М.К. – контрольор в сектор ДКМДПА на отдел ДИОКМДПА при РЗОК – Хасково и 2. А.М.К. – контрольор в сектор ДКМДПА на отдел ДИОКМДПА при РЗОК – Хасково.

За резултатите от проверката от определените служители е изготвен Протокол № РД-08-323#1/24.03.2022г. (л.39 и сл. от а.д.№ 553/2022г.) Конкретно по отношение проверката на дейността по програма „Детско здравеопазване“ – Приложение № 12 към НРД 2020-2-022г. за МД е отразено констатирането на общо 8 нарушения на изискванията на чл.137, ал.1, т.1 от НРД за МД за 2020-2022г. и приложение № 12 към него. Екземпляр от изготвения протокол е връчен срещу подпис на представляващия лечебното заведение, обект на проверката – д-р Г.М.Я., на 25.03.2022г.

От д-р Я.до директора на РЗОК – Хасково е подадено възражение (л.38 от а.д.№ 553/2022г.), относно направените в протокола констатации. По отношение на констатираните в т.6 нарушения д-р Я.посочил, че е работил съобразно нормативната база и действащия закон.

На 04.04.2022г. от проверяващия екип - контрольори в сектор ДКМДПА на отдел ДИОКМДПА при РЗОК – Хасково, е изготвен Доклад до директора на РЗОК – Хасково, регистриран с вх. №РД-08-323#4/04.04.2022г. (л.32 и сл.), в който е описано, че във връзка със Заповед №РД-08-323/21.03.2022г. за извършване на пълна проверка на „Я.Клиник“ ЕООД, се представят за разглеждане констатации, като е възпроизведено съдържанието на съставения от същия екип Протокол № РД-08-323#1/24.03.2022г. В края на този доклад е отразено, че в законоустановения срок ИМП – обект на проверката, не е изразил писмено становище против установеното в протокола.

По повод подаденото възражение, заведено с вх. №29-05-297/01.04.2022г., от д-р Георги Я., управител на „Я.клиник“ ЕООД против Протокол №РД-08-323#1/24.03.2022г., Арбитражната комисия по чл.75 от ЗЗО при РЗОК – Хасково е провела заседание на 10.05.2022г.,за което е съставен и подписан от всички членове на комисията Протокол №5/10.05.2022г. (л.16 и сл. от а.д.№ 553/2022г.). Видно от протокола, представителите на РК на БЛС са изразили становище, че прегледите реално са извършени, като след проведеното гласуване, резултатът е бил 3 гласа в полза на констатациите и 3 гласа против констатациите на контрольорите. Отбелязано е, че на основание чл.432 ал.4 от НРД за МД за 2020-2022г. при равен брой противоположни гласове, Арбитражната комисия не се произнася с решение. Копие от съставения протокол от заседанието на Арбитражната комисия се изпраща на Директора на РЗОК – Хасково, на Председателя на РК на БЛС и на ИМП, подал възражението.

Представен е и Доклад до директора на РЗОК – Хасково, регистриран с вх. №РД-08-323#5/11.05.2022г. (л.11 и сл. от а.д.№ 553/2022г.), в който отново са възпроизведени констатациите на проверяващите и са отразени причините за липсата на взето решение от арбитражната комисия.

На 11.05.2022г. е издадена Заповед за налагане на санкции №РД-08-323#6/11.05.2022г., с която на „Я.клиник“ ЕООД, изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ, е наложена санкция – финансова неустойка от по 100 лева, за всяко едно от описаните съответно в т. т.6.1.-т.6.8. от същата нарушения(л.169 от а.д.№ 553/2022г.).

Заповедта е получена на 23.05.2022г. от д-р Я.срещу подпис, а жалбата срещу нея е подадена на 06.06.2022г. по пощата, чрез административният орган.

По жалба на „Я.клиник“ срещу заповедта в Административен съд, гр.Хасково е било образувано адм.дело № 553/2022г. С постановеното по същото решение заповедта, в частта й по т.6 е отменена, а жалбата в останалата й част е отхвърлена.

С Решение № 4830 от 09.05.2023г. постановено по адм.дело № 1402/2023г. по описа на Върховен административен съд, е отменено Решение № 887/29.12.2022г. постановено по адм.дело № 553/2022г. по описа на АдмС-Хасково, в частта с която Заповед № РД-08-323#6/11.05.2022г. на Директора на РЗОК – Хасково е отменена в частта й по т.6 , както и в частта на разноските, и делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на съда.

Горната непротиворечива фактическа обстановка се установява от писмените доказателства съдържащи се в административната преписка.

В хода на съдебното производство жалбоподателят е представил повторно 6 от 8 – те амбулаторни листа за извършени прегледи на деца посочени в т.6 от оспорената заповед, но придружени с писмени документи за осъществени изследвания по отношение посочените в същите 6 бр. амбулаторни листи деца.

За изясняване релевантните за спора факти, по искане на жалбоподателя по делото са ангажирани гласни доказателства, чрез разпит в качеството на свидетели на М. И. С. – медицински фелдшер при „Я.клиник“ЕООД, контрольорите извършили проверка на „Я.клиник“ЕООД, както и на д-р П. Г. И. – по отношение на която от страна на жалбоподателя се твърди, че е извършила профилактичните прегледи по направление“Детско здравеопазване“ – приложение № 12 в „Я.клиник“ЕООД.

Св. М.И.С.сочи, че във връзка с епидемиологичната обстановка през 2021г. се е налагало да се отделят двата потока на болни и здрави. Профилактиката се извършва в отделен кабинет, като консултацията се извършва под ръководството на д-р И.. Обяснява, че изследванията за зрителна острота и цветоусещане и изследвания на урина за протеин се извършвали в кабинета под ръководството на педиатъра. Имали тест-ленти, микроскопи и лаборант. Оценката за психичното развитие на децата се поставяла от съответната лекарка, която идвала за извършване на прегледи в определено време, за провеждане на консултациите. Впоследствие въвеждането на съответните данни се извършвало, след приключване на консултацията в друг кабинет, оборудван с компютър. Съответните бланки от изследванията се подреждали в досиетата от секретарка, но на по-късен етап, като понякога това отнемало повече време – били натоварени, първоначално ги нареждали в кашони, а после към съответните досиета .

Св. П. Георгиева И. заявява, че притежава специалност“Педиатрия“ от 1992г. и работи като педиатър. Има самостоятелен кабинет и индивидуална практика за специализирана помощ. Не работела в „Я.клиник“, но прегледите на деца там извършвала, когато била поканена, като д-р Я.доста пъти също присъствал. Амбулаторния лист от прегледа си го подписвал д-р Я.. Заявява, че прегледите се извършвали в определен ден и час от седмицата, за което родителите били предупредени. Децата се довеждали в отделен кабинет на територията на клиниката на др. Я., със собствен вход и изход, който бил оборудван със всичко необходимо. Свидетелката присъствала там само в определен ден и час, когато се провеждали съответните прегледите. По отношение изследването за урина сочи, че същото е химическо и се отбелязвало на лист, когато не било изпратено специално в някоя лаборатория. За зрителната острота имало таблици, с които детската консултация разполагала, за цветоусещането също. Прегледът за опорно-двигателният апарат бил физикален, а оценката на психическото развитие била след разговор, като се правели определени изследвания. Амбулаторните листове се попълвали на компютър, който не се намирал в кабинета, в който се провеждала детската консултация. Свидетелката не водела документация. Присъствала само като лекар-педиатър и провеждала прегледи. Сестрата записвала това, което свидетелката казвала.

Свидетелката П.М.К., сочи че конкретната проверка е осъществена на 24.03.2022г. в амбулаторията на д-р Я.„Я.Клиник“ . Проверката била пълна, осъществена била заедно с А.К.. Проверили досиетата на пациенти на д-р Я..За профилактиката-проверка на дейността по програма“Детско здравеопазване“ , която се извършвала по приложение № 12 и 12а открили нарушения в две възрастови групи едната в изследване за бързия растеж, а другите в оценка на състоянието при развитието на юношите от 7 до 18 години. Заявява, че при различните пациенти нарушенията били различни, като сочи конкретно липсата на какви изследвания са установени по отношение т.6.1-т.6.8 от заповедта. Тези изследвания не били описани в амбулаторния лист. Нямало и приложени документи за изследвания в досието. Посочва какви са начините за изследване и отбелязване на извършването на оценката на психическото развитие, установяването на зрителна острота и цветоусещане, и установяване на протеин в урината. Описва разпределението в клиниката и сочи че в същата е налице стая с лабораторно оборудване, но тя не се води към клиниката на др. Я., като последния няма сключен договор с касата за такава. Нямало право в нерегистрирана лаборатория да се извършват изследвания за Ковид 19 .

Св.А.К. сочи, че са проверявали здравните досиета на пациенти, при които относно профилактичните прегледи на лица до 18 години са установили липсващ обем изследвания и дейности, които е следвало да бъдат осъществени, като например зрителна острота, цветоусещане, изследване на урина за протеин, измерване на артериално налягане. Обяснява, че са проверявали цялото здравно досие на пациента, което съдържа амбулаторни листи, както издадени от др.Я.така и от други специалисти, епикризи от пролежаване в болници и резултати от изследвания, извършени от други лаборатории. Нещата касаещи обема, който вкючвал профилактичния преглед, съгласно Приложение № 12 на НРД 2020-2022г. и Наредба № 9 следвало да се осъществят по време на профилактичния преглед и да бъдат описани в самия амбулаторен лист.Свидетелката сочи, че не е виждала д-р П. И., нито е видяла амбулаторни листове подписани от последната. Твърди, че не са установили разминаване между посочения текст в графа“основна диагноза“ и посочения код. Впоследствие при предявяване на амбулаторен лист находящ се на л. 66 от адм.дело № 553/2022г.посочва, че в същия такова е налице, но за верен се приема кода. В конкретния случай това било код Z00.3“Профилактика“. Освен това в „посещение за“ той също бил отразен профилактичен преглед за детско здравеопазване, амбулаторен и РЗОК го бил заплатил на стойност 11 лева. Отбелязва, че се заплащали само диспансерни и профилактични прегледи, както и имунизации. В случая прегледа бил заплатен като профилактичен. След предявяване на материали по делото на свидетелката същата заяви, че документите находящи се на л.13, л.15, л.17,л.19, л.21 и л.23 от делото не са били установени по време на проверката. Заявява, че профилактичните прегледи следва да се извършват от самия общопрактикуващ лекар. Последния може да делегира извършването им ако договор за извършване на тази дейност с лекар и това е декларирано в здравноосигурителната каса чрез документи - на лекарите, които са наети при съответния лекар и с които последния има трудови взаимоотношения. Обяснява, че прегледът се извършва на датата и в часа отразени в амублаторния лист и всичко което трябва да бъде извършено по профилактичен преглед трябва да се извърши или да се назначи да бъде извършено от лаборатория или съответен специалист, но това трябва да е описано в амбулаторния лист в момента и след това същият да бъде разпечатан и подписан от пациента, а ако е дете - от родителя му. След извършване проверката запознали д-р Я.с констатираните пропуски, изискали и копия на доказателствения материал, след което той ги копирал заверил и им ги предоставил. По отношение направлението към специалист № 3 кодирано като детско здравеопазване сочи, че това е направление за консултация със специалист, като в амбулаторния лист трябва да е обективирано защо се налага консултация със специалисти. В амбулаторните листове на тези, които са с профилактични прегледи няма бланка 3 за консултация със специалист. Направена била проверка за предходен период, но нямало амбулаторен лист от консултация със специалиста, което да е причина изискванията по профилактичния преглед да не се извършват в момента.

При така установената фактическа обстановка, от правна страна съдът намира следното:

Жалбата е процесуално допустима, като депозирана при спазване на предвидения в чл.149, ал.1 от АПК 14-дневен срок за обжалване, насочена е срещу годен за съдебно оспорване индивидуален административен акт в оспорената му част, изхожда от надлежна страна, адресат на акта, за която същият в обжалваната му част по т.6 е неблагоприятен, и е налице правен интерес от търсената защита.

Съдът, като прецени доказателствения материал по делото, както и валидността и законосъобразността на обжалвания административен акт с оглед основанията, визирани в разпоредбата на чл.146 от АПК, счита жалбата за частично основателна.

Оспорваният акт е издаден от Директора на РЗОК – Хасково, като материално и териториално компетентен орган. Съгласно чл.55 от Раздел VI на сключения Договор за оказване на ПИМП, при констатирани нарушения от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО(по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ) по изпълнение на този договор, се налагат санкции, предвидени в глава двадесет и първа на НРД 2020-2022 г., които санкции съгласно чл.55, ал.3 от Договора се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК.

Заповедта е обективирана в писмена форма, подписана е от издателя си и съдържа изложени фактически и правни основания за издаването й. Фактическите съображения обективират ясно волята на административния орган, по отношение това кое поведение на жалбоподателя е възприето за нарушение по т. 6 и позволяват да бъде упражнено правото на защита на жалбоподателя, както и да бъде осъществен съдебен контрол за законосъобразност на административния акт в обжалваната му част.

Съдът намира, че производството по издаване на оспорения акт е протекло при спазване на установените в НРД за МД 2020-2022 г. и Договора за оказване на ПИМП, административнопроизводствени правила – проверката е осъществена на база издадена заповед за осъществяване на проверка, извършена е в посочения в последната заповед срок и от поименно определените в нея служители, които са съставили надлежен протокол за установените в хода й обстоятелства. Протоколът е надлежно връчен на лицето, а оспореният в настоящото производство акт е издаден, след изтичане дадения на проверяваното лице срок за ангажиране становище по отношение констатациите закрепени в протокола и след като спорът не е могъл да бъде решен от сформираната със заповед № РД-09-46 от 09.05.2022г. на Директора на РЗОК арбитражна комисия.

Както е прието и в отменително решение на ВАС № 4830/09.05.2023г. постановено по адм.дело № 1402/2023г., въз основа на което е образувано настоящото съдебно производство, констатациите на служителите на РЗОК не касаят качеството на извършените от оспорващия медицински дейности, т.е. въпроси свързани с необходимата преценка за това дали същата е в съответствие с утвърдените медицински стандарти и Правила за добра медицинска практика, а обема на предоставената медицинска помощ. Предвид това ограничението по чл. 400, ал.3 от НРД е неприложимо и проверката е извършена от компетентни длъжностни лица.

При преценка материалната законосъобразност на акта, съдът съобрази следното:

Видно от изложеното в заповедта, в оспорената й част, от контролните органи на РЗОК – Хасково при проверката на дейността по програма“Детско здравеопазване“ – Приложение № 12 към РД 2-020-2022г. за МД са констатирани 8 нарушения на чл. 137, ал.1, т.1 от НРД за медицински дейности и Приложение № 12 към него по отношение извършени профилактични прегледи по програма „Детско здравеопазване“. Посочено е, че в общо осем случая със ЗОЛ – под 18 години, при извършени от практиката профилактични прегледи, при изпълнение на програма“Детско здравеопазване“ и дейности по приложение № 12 към същата, прегледите не са били извършени в необходимия обем, като липсват определени задължителни изследвания – урина за липса на протеин, зрителна острота и цветоусещане, или артериално налягане или оценка на психическото развитие.Констатациите са направени въз основа на издадените амбулаторни листи, документиращи извършените профилактични прегледи, в които липсвало отразяване като извършена съответния вид медицинска дейност.

В заповедта е прието е, че по този начин не е изпълнено задължение по чл.137 ал.1 т.1 от НРД за МД за 2020-2022г. и Приложение №12 ( редакция ДВ, бр. 7 от 2020 г., в сила от 1.01.2020 г. отм. ДВ, бр.72 от 2022г. бр. 72 от 2022г., в сила от 9.09.2022 г. сега Приложение №12а) във всеки един от цитираните случаи изпълнителя на медицинска помощ е извършил нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ и подлежи на санкция за всяко едно установено нарушение - финансова неустойка по чл.414, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г.

Според посочената като нарушена разпоредба на чл.137, ал.1, т.1 от НРД МД 2020-2022г. (в относимата й редакция ДВ, бр. 7 от 2020 г., в сила от 1.01.2020г.) общопрактикуващият лекар е длъжен да: изпълнява програми "Майчино здравеопазване", "Детско здравеопазване", извършва профилактика на ЗОЛ над 18-годишна възраст, формира групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, извършва профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване съгласно приложения № 1, 2, 3, 5 и 6 на Наредба № 8 от 2016 г. и приложение № 12 "Дейности на ОПЛ по имунопрофилактика", програма "Детско здравеопазване", профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години, формиране на групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване и програма "Майчино здравеопазване". Профилактичният преглед по ал. 1, т. 1, извършен от ОПЛ, се отразява в амбулаторен лист, в който се посочва МКБ кодът за профилактика – чл.137, ал.2 от НРД за МД за 2020г.-2022г.

Нормата на чл.30, ал.1 от Закона за здравето предвижда, че за опазване здравето и работоспособността на гражданите лечебните заведения системно извършват профилактични прегледи и диспансеризация. Условията и редът за извършване на профилактичните прегледи се определят с наредба на министъра на здравеопазването – чл.30, ал.3 от Закона за здравето. В изпълнение на посочената норма Министъра на здравеопазването е издал Наредба № 8 от 3.11.2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията, в чл.2, ал.1 и ал.2 от която е предвидено, че профилактичните прегледи и изследвания са насочени към ранно откриване на заболявания и същите се извършват от лекар в лечебни заведения за извънболнична медицинска и дентална помощ.

Съгласно чл. 7, ал.1 от посочената наредба децата подлежат на профилактични прегледи и изследвания, определени по вид и периодичност в приложение № 1. Съгласно ал.2 профилактичните прегледи при децата се извършват от общопрактикуващия лекар на детето и от лекар по дентална медицина освен в случаите по ал. 3, 5 и 6. Съответно в ал.3 е посочено, че когато общопрактикуващият лекар по ал. 1 няма придобита специалност по детски болести, профилактичните прегледи на децата по желание на родителя или настойника може да се извършват от лекар с придобита специалност по детски болести от лечебно заведение за специализирана извънболнична помощ. Съответно в ал.5 е посочено, че профилактичните прегледи при децата, настанени в домове за медико-социални грижи за деца, се извършват от лекар, работещ в съответното лечебно заведени, а ал.6 сочи, че профилактичните прегледи при децата, настанени в специализираните заведения за деца към Министерството на образованието и науката, Министерството на труда и социалната политика, Министерството на правосъдието и Министерството на вътрешните работи, и социалните услуги от резидентен тип за деца се извършват от лекар, съответно лекар по дентална медицина, осигуряващ медицинското обслужване на децата.

Чл.25, ал.1 от Наредба № 8 задължава лекарите и лекарите по дентална медицина да предоставят на пациента подробна устна информация за резултатите от проведените профилактични и диспансерни прегледи и изследвания и отразяват данните от тях в утвърдената медицинска документация. Пациентът потвърждава извършените медицински дейности, назначени изследвания и терапия с подпис или друг инициализиращ знак върху документа. Задължение за отразяване на оказаната медицинска помощ в утвърдената медицинска документация се съдържа и в чл.144, ал.3 от НРД за 2020-2022г., според която разпоредба общопрактикуващият лекар отразява оказаната медицинска помощ в "Амбулаторен лист" (бл. МЗ-НЗОК № 1).

Документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки ИМП е посочена в чл.217 и сл. от НРД за 2020г.-2022г. Сред утвърдената медицинска документация е и амбулаторен лист - чл. 218, ал.1, т.1 от НРД за 2020-2022г. Амбулаторният лист представлява първичен медицински документ и се съставя при преглед на пациент при ОПЛ специалист от извънболничната помощ (хирург, кардиолог, ендокринолог и други), или председателя на ЛКК, като в същия се отразява оказаната медицинска помощ от посочените лица. Реквизитите на амбулаторния лист и реда и начина на съставянето му са регламентирани в Приложение No2а „Първични медицински документи“, към НРД за медицински дейности за 2020-2022г. между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз, действащ към датата на която са извършени профилактичните прегледи на посочените в оспорената заповед в т.6.1-6.8 здравно осигурени лица(ЗОЛ). Видно от същото приложение, амбулаторният лист се попълва от общопрактикуващия лекар и специалиста, оказващи извънболнична медицинска помощ при посещение на лице, потърсило лекарска помощ, като именно тези лица вписват, респ. отразят установените от тях при прегледа на пациента обстоятелства и предписаната терапия, вкл. осъществените изследвания и издадените направления. Т.е. лицето, което попълва и отразява основната диагноза на пациента, придружаващите заболявания, анамнеза (това, което пациентът съобщава), обективно състояние (това, което лекарят е установил по време на прегледа), извършените изследвания и издадени направления, е съответният медицински специалист. По съществото си следователно, в посочените части, попълвани от длъжностното лице–лекар, амбулаторният лист представлява официален удостоверителен документ и се ползва с материална доказателствена сила по отношение на отразените в него факти, като обвързва съда да приеме, че те са се осъществили по начина по който лекарят, който го е попълнил и издал е посочил в него. В т.11 от указанията за попълване на амбулаторен лист към същото приложение № 2а е посочено, че пациентът удостоверява с подписа си информираността за извършените медицински дейности, назначените изследвания и терапия, както и че към момента на прегледа не е хоспитализиран.

Така извършените профилактични прегледи съгласно чл. 28, ал.2 от Наредба № 8 се отчитат от лечебните заведения, сключили договор с Националната здравноосигурителна каса, като представят информация от първичната медицинска документация на електронен носител в районната здравноосигурителна каса. Съдържанието и формата на предоставяната информация се определя от Националната здравноосигурителна каса.

От посочената уредба е видно, че общопрактикуващите лекари изпълнители на медицинска помощ по сключени договори за ИМП с НЗОК са длъжни да оказват извънболнична медицинска помощ като изпълняват програма детско здравеопазване, по която лично извършват профилактичните прегледи и изследвания, определени по вид и периодичност в приложение № 1, като отразят данните от тях в амбулаторния лист, който представлява доказателство за извършените от тях изследвани и издадени направления. Единствените изключения, които законодателя предвижда относно необходимостта профилактичният преглед да бъде осъществен лично от ОПЛ касаят случаите, в които: 1. се извършват прегледи на децата, настанени в домове за медико-социални грижи или настанени в специализираните заведения за деца към Министерството на образованието и науката, Министерството на труда и социалната политика, Министерството на правосъдието и Министерството на вътрешните работи, и социалните услуги от резидентен тип за деца за деца общо, при които прегледът и изследванията се извършват от лекар работещ в съответното заведение или осигуряващия медицинско обслужване на децата и 2. Когато практикуващия лекар няма придобита специалност по детски болести, и е налице изрично изразено желание от страна на родителя или настойника – в тези случаи прегледът, респ. изследванията по програмата могат да се извършват от лекар с придобита специалност по детски болести от лечебно заведение за специализирана извънболнична помощ. В последния случай и съобразно чл.144, ал.2 от НРД за 200-2022г. за провеждането на профилактични прегледи по реда на Наредба № 8 от 2016 г. и Наредба № 9 от 2019 г.ОПЛ е длъжен да издаде „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3).

В случая от доказателствата по делото се установява, че „Я.клиник“ЕООД е изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ, като по силата на сключен договор с НЗОК се е задължил да оказва ПИМП по отношение ЗОЛ, вкл. касаещи дейностите по програма „Детско здравеопазване“ съгласно Наредба № 8 от 2016г. и приложение № 12(12а) към НРД за медицински дейности за 2020- 2022г.

Съответно като такъв същия е длъжен да изпълнява предвидените дейности по профилактика по програма Детско здравеопазване в пълен обем.

В конкретния случай от разпитаните по делото свидетели П.К. и А.К. – извършили процесната проверка и от приложените амбулаторни листове, в които са отразени прегледите на ЗОЛ посочени в т.6 от обжалваната заповед се установи, че по отношение ЗОЛ под 18 години са извършени профилактични прегледи, както следва: на З.Т.Д.на 14.01.2022г. (л.48), на П. К.на 01.11.2021г. (л.51), на Н. Р. А. на 21.10.2021г. (л.57), на Т.а М. П.а на 20.09.2021г. (л.60), на Н.Ж.Ж.на 28.09.2021г. (л.63) и на Р. М. К.(л.70), отразени в съответни амбулаторни листове с посочен МКБ Z00.3(изследване за оценка на състоянието на юношата), а по отношение на детето М. Ж. Ж. на 14.10.2021г. (л.54), е извършен профилактичен преглед с код МКБ Z00.2(Изследване в периода на бърз растеж в детството).

Видно е от приложение № 12(12а), в относимата редакция, че профилактичните прегледи с КОД МКБ Z00.3(изследване за оценка на състоянието на юношата) се осъществяват по отношение ЗОЛ от седем до осемнадесет години, прегледа включва задължително, 1. Анамнеза и подробен статус; 2. Измерване на ръст, тегло, гръдна обиколка; 3. Измерване на артериално налягане; 4. Оценка на физическо развитие; 5. Изследване за зрителна острота (ориентировъчно) и цветоусещане; 6. Отклонения в развитието на опорно-двигателната система и 7. Изследванe на урина за протеин (с тест-лента), като периодичността на осъществяване на прегледа е един път за календарна година.

Видно от същото приложение профилактичните прегледи с код МКБ Z00.2(изследване в периода на бърз растеж в детството) се осъществяват спрямо ЗОЛ на възраст между 2 и 7 години, като включват задължително и оценка на психическо развитие, което следва да бъде осъществявано един път на календарна година.

От посочените амбулаторни листове се установява, че по отношение:

ЗОЛ З.Т.Д.в амбулаторния лист за извършения му профилактичен преглед на 14.01.2022г. не са отразени: извършени на детето изследвания за зрителна острота и цветоусещане, и урина за протеин, а единственото издадено направление е с код 0401 и същото касае микроскопско изследване на паразити;

ЗОЛ П. К. в амбулаторния лист за извършения му профилактичен преглед на 01.11.2021г. не са отразени: извършено изследване на артериално налягане, както и изследване на урина за протеин, и издаване на направление за консултации или за провеждане на съвместно лечение;

ЗОЛ М. Ж. Ж. в амбулаторния лист за извършения й профилактичен преглед на 14.10.2021г. не е отразено изследване за оценка на психическо развитие, изискуемо един път за календарна година, като единственото издадено направление е с код 0401 и същото касае микроскопско изследване на паразити;

ЗОЛ Н. Р.А.в амбулаторния лист за извършения профилактичен преглед на 21.10.2021г. не са отразени : изследване на артериално налягане, както и изследване на урина за протеин, и издаване на направление за консултации или за провеждане на съвместно лечение;

ЗОЛ Т.М.П.в амбулаторния лист за извършения профилактичен преглед на 20.09.2021г. не са отразени изследване за зрителна острота и цветоусещане, и издаване на направление за консултации или за провеждане на съвместно лечение;

ЗОЛ Н.Ж. Ж.в амбулаторния лист за извършения му профилактичен преглед на 28.09.2021г. не са отразени: изследване зрителна острота и цветоусещане, и издаване на направление за консултации или за провеждане на съвместно лечение;

ЗОЛ Р. М. К. в амбулаторен лист за извършения й профилактичен преглед на 31.08.2021г. не са отразени: изследване на артериално налягане и урина за изследване на протеин, и издаване на направление за консултации или за провеждане на съвместно лечение;

Не се твърди от жалбоподателя и не се представят доказателства, че посочените здравно осигурени лица – деца попадат в изключенията на чл. 7, ал.5 и 6 от Наредба № 8. Не се твърди и не е се представят доказателства, за това че родителите на децата са пожелали същите да бъдат прегледани от специалист – детски болести, поради това че д-р Я.не разполага с придобита специалност по детски болести, нито че е издадено надлежно направление, с което същите са насочени от др. Я.към такъв специалист. Не се представят и издадени от д-р Я., респ. „Я.клиник“ ЕООД, медицински направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение, с които посочените деца са насочени към съответни специалисти които да извършат прегледите за зрителна острота и цветоусещане, урина за изследване на протеин и изследване на артериално налягане, нито амбулаторни листове изготвени от съответни специалисти, в които такива изследвания да са отразени като извършени.

От показанията на св. П.К. и А.К. се установява, че при извършването на проверката в досиетата на съответните здравно осигурени лица не са били налични документи отразяващи процесните изследвания от др. Я.– управител на „Я.Клиник“ ООД, нито от друг специалист-детски болести.

От оспорващата страна по делото са представени документи за извършени изследвания за протеин в урината на М. Ж. Ж., П. А. К., Н. Ж. Ж., Т.М.а П. и Р. М. К., в които е отразено че са подписани от др.В. Б. - специалист клинична лаборатория, с посочване на датата на осъществяване на изследването – съответстваща на дата на профилактичния преглед на всяко едно от посочените по – горе деца.

Тези документи, въпреки че са представени едва по време на съдебното производство и то в хода на повторното разглеждане на делото, съдът кредитира, като такива доказващи осъществяващи на съответно изследване, но предвид обстоятелството, че цитираната по-горе уредба касаеща програма детско здравеопазване изисква необходимия обем профилактични прегледи да се извършват или от общо практикуващия лекар или от съответен специалист към който надлежно е насочено ЗОЛ, а в случая посочените не са издадени нито от др. Я., нито от медицински специалист, за който жалбоподателя е издал съответно направление, нито са отразени в съответните амбулаторни листове, намира че същите не доказват извършване на изследвания, представляващи част от профилактиктичен преглед по програма Детско здравеопазване.Изискванията за изпълнение на предвидените дейности по профилактика тежат върху общопрактикуващия лекар на детето и следва да се изпълнени надлежно и в целия им обем по изискуемия начин. Не може да се приеме, че е налице надлежно изпълнение в случаите в които съответното изследване е извършено от трето различно лице от общо практикуващия лекар, към което последния не е насочил ЗОЛ и което няма данни да има отношение към профилактичните прегледи на лицата. В този смисъл Решение № 1377 от 7.02.2024 г. на ВАС по адм. д. № 4342/2023 г., VI о. и Решение № 246 от 13.01.2022г. постановено по адм.дело № 7464/2021г. на ВАС VI о.

С тези документи по делото бяха представени и такива отразяващи зрителна острота и цветоусещане и артериално налягане, по отношение същите лица, както и изследване за белтък в урината по отношение Н. А., ведно с изследване за артериално налягане. На тези от тях касаещи П. К., Н. Ж. и Р. К., не фигурира подпис, име на длъжностно лице което ги е извършило и дата на осъществяване на изследването, а в това касаещо Н. А.не е посочено, кой медицински специалист го е осъществил. Тези документи, предвид липсата на основни реквизити, като дата, подпис или изготвило ги лице съдът не кредитира като годни писмени доказателства и намира, че същите не могат надлежно да докажат надлежното осъществяване на изискуемо изследване, представляващо задължителна част от профилактичен профилактичен преглед.

Ето защо правилно в оспорената заповед е прието, че при извършените профилактични прегледи З.Т.Д.П.А.К,М.Ж.Ж,Н.Р.А,Н.Ж.Ж.Т.М.П. и. са допуснати нарушения на чл.137, ал.1, т.1 от НРД за 2020-2022г. и Приложение № 12 към него, като медицинската помощ не е осъществена в пълния й обем. Само за пълнота следва да се посочи, че дори да биха могли представените от жалбоподателя бланки за изследвания за протеин в урината по отношение част от описаните в т.6 от заповедта ЗОЛ лица, да могат да се кредитират, то това не опровергава извода на органа за допуснато нарушение. Това е така, тъй като по отношение на ЗОЛ М. Ж. Ж., ЗОЛ Т.М. П. и ЗОЛ Н.Ж.Ж.(т.6.3, т.6.5 и т.6.6 от заповедта) в заповедта не се твърди такова изследване да не е осъществено, а по отношение ЗОЛ З.Т.Д., ЗОЛ П,А.К., ЗОЛ Н.Р.А.и ЗОЛ Р. М.К. освен липсата на изследване за протеин в урината, са установени и други неизвършени изискуеми изследвания по МКБ Z00.3.

Тук е мястото да се посочи, че показанията на св. С. – медицински фелдшер и др. П. И. – педиатър са общи – касаят оборудването на клиниката, начина на извършване на прегледи в „Я.Клиник“ЕООД и лицата които ги осъществяват, но свидетелките не дават конкретни показания към процесните профилактични прегледи по Детско здравеопазване, за които на оспорващата страна са наложени санкции. Т.е. същите не са пряко относими към конкретния спор по делото, но следва да се посочи, че те и не опровергават изводите на съда. В тази връзка следва да се посочи, че показанията на двете свидетелки са и противоречиви досежно обстоятелството, кой точно медицински специалист е извършвал прегледите по програма Детско здравеопазване. Според показанията на св.С. те са осъществявани само от св. П. И., а последната от своя страна сочи, че е провеждала част от профилактичните прегледи на „Я.Клиник“ ЕООД, управителя е присъствал в част от случаите, а част от прегледите е извършвал лично. Предвид противоречието им на показанията на свидетелките в посочената част съдът не ги кредитира.

Наред с това по делото не са събрани доказателства, нито се твърди, жалбоподателя, респ. управителя на същия д-р Я.да е поискал съдействието на д-р И. като специалист-педиатър с издаване на изискуемото в тези случаи „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“(бл. МЗ-НЗОК№3), към практиката на д-р И.. Няма данни, не се твърди и не се представят доказателства д-р Я.да е издавал посоченото медицинско направление и към лаборатория която да осъществява изследвания на урина-белтък. Липсват и доказателства д-р И. и д-р В. Б. специалист клинична лаборатория да са замествали д-р Я.на датите на извършване на прегледите на посочените по-горе ЗОЛ деца, по реда на чл.16 от индивидуалния договор, респ. чл.140 от НРД за МД за 2020г.-2022г. или от нает лекар посочен в декларация по чл.117 от НРД за МД , още повече че видно от изявленията на управителя на „Я.клиник“ ЕООД в о.с.з., д-р П. И. не фигурира в такива касаещи периода 2021г.-2022г., тъй като не е наета по трудов договор при изпълнителя на първична извънболнична медицинска помощ.

Предвид изложеното, извършването на посочените в т. 6.1, 6.2, 6.3, 6.4, 6.5, 6.6 и 6.8 от обжалваната заповед нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД по реда на чл. 137, ал.1, т.1 и Приложение №12а от НРД за МД за 2020г.-2022г. са безспорно доказани, и правилно санкционирани на основание чл.414, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., с налагане на средния предвиден в нормата размер на финансовата неустойка от 100 лева.

По отношение наложената санкция на посоченото основание и за същото нарушение касателно неизвършен профилактичен преглед в пълен обем спрямо ЗОЛ Р. Г.по т.6.7 от заповедта съдът намира следното:

Действително в амбулаторния лист находящ се на л.66 от дело 553/2022г., отразяващ преглед на здравно осигуреното лице, е посочен код МКБ Z00.3, както и че същия е по профилактика по детско здравеопазване. Видно е обаче от снетата анамнеза, установеното от лекаря обективно състояние на прегледаното дете, назначената терапия и издаденото направление за МДД с код назначено изследване 10.64 (Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19 съгласно чл.17б от НРД з а МД за 2020г.-2021г.), че в случая не се касае за профилактичен преглед по програма „Детско здравеопазване“. Последният, както основателно се сочи от ответника в писмената му защита, се извършва по отношение здрави пациенти и същия е насочен към ранно откриване на заболявания. В случая според отразената анамнеза и установеното обективно състояние на детето, прегледаното здравно осигурено лице е било болно. Това налага извода, че процесният преглед е клиничен, а не профилактичен и при извършването му лекарят не е бил длъжен да извършва изследвания на лицето по програма детско здравеопазване, а оттук и че в случая касателно процесния преглед не е налице допуснато твърдяното нарушение по чл.137, ал.1, т.1 от НРД за 2020г.-2022г. Законосъобразността на оспорен административен акт се преценява само на база изложените в същия фактически съображения. В случая в обжалваната заповед липсват други мотиви за допуснати нарушения по повод същия преглед и отразеното в процесния амбулаторен лист, включително касателно нарушения при изготвяне на медицинската документация и отчитането му по програмата като профилактичен, поради което и да са налице такива същите не могат да бъдат обсъждани от настоящия съдебен състав. Ето защо заповедта в частта й по т.6.7 се явява незаконосъобразно издадена, съответно и незаконосъобразно по отношение оспорващото лице е наложена санкция по посочената точка 6.7 в размер на 100 лева и същата следва да бъде отменена.

При този изход на спора основателни се явяват претенциите за разноски и на двете страни по спора и същите следва да бъдат уважени съразмерно на уважената/отхвърлената част от жалбата.

Жалбоподателят е сторил разноски общо в размер на 550.00 лева, от които 500 лева действително заплатено адвокатско възнаграждение и 50 лева внесена ДТ. Съразмерно на уважената част от жалбата на същия следва да се присъдят разноски в размер на 68.75 лева.

Ответникът претендира разноски представляващи юрисконсултско възнаграждение, което следва да бъде определено в минималния предвиден в Наредбата за правната помощ размер от 100.00 лева. Съразмерно на отхвърлената част от жалбата на същия се дължат разноски в размер на 87.50 лева.

Водим от гореизложеното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ оспорването на Я.клиник“ ООД, с адрес на управление гр. ***, представлявано от управителя д-р Г.М.Я., против Заповед №РД-08-323#6/11.05.2022г. на Директора на РЗОК – Хасково, в частта й с която на оспорващото дружество са наложени санкции в размер на общо 700.00 лева по т.6.1, т.6.2, т.6.3, т.6.4, т.6.5, т.6.6, и т.6.8 от заповедта.

ОТМЕНЯ Заповед №РД-08-323#6/11.05.2022г. на Директора на РЗОК – Хасково, в частта й с която на оспорващото дружество е наложена санкция в размер на общо 100.00 лева по т.6.7 от заповедта.

ОСЪЖДА НЗОК да заплати на „Я.клиник“ ЕООД, гр.Димитровград с ЕИК *********разноски по административно дело № 584/2023г. по описа на АдмС-Хасково, в размер на 68.75 лева.

ОСЪЖДА Я.клиник“ ЕООД, гр.Димитровград с ЕИК **********, гр.Димитровград да заплати на РЗОК разноски по административно дело № 584/2023г. по описа на АдмС-Хасково, в размер на 87.50 лева.

Решението подлежи на касационно обжалване пред ВАС в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Съдия: