РЕШЕНИЕ
№ 566
гр.
Пловдив, 04.04.2022 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД - ПЛОВДИВ, ХХVІІІ състав в публично заседание на двадесет и първи януари
през две хиляди и двадесет и втора година в състав :
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ВЛАДИМИР ВЪЛЧЕВ
при секретаря Румяна Агаларева, като разгледа
докладваното от председателя Административно дело № 1826/2021година по описа на съда, за да се произнесе взе предвид
следното:
Производство по чл. 145 и сл. АПК, вр. чл. 76, ал. 5
от ЗЗО.
Образувано е по жалба на
УМБАЛ “Пълмед” ООД – Пловдив, с ЕИК***,
седалище в гр. Пловдив, ул. „Перущица“ №1а, представлявано от управителя Й. Л.
П. против Заповед за налагане на санкция № РД-26-01-524 от 07.06.2021 г.,
издадена от Директора на РЗОК – Пловдив, в частта относно ИЗ№ 8920/2020.
Жалбоподателят излага
съображения за незаконосъобразност на обжалвания административен акт поради
противоречие с материалноправните разпоредби и издаването му при съществени
нарушения на административно производствените правила, свързани с оценка на
състоянието на пациента и съставените в тази връзка медицински документи.
Редовно призован, в съдебно заседание се представлява от пълномощника юрк.Х.,
който поддържа жалбата и ангажира писмени доказателства. По същество на спора в
писмена защита оспорват посочените в акта нарушения в тази им част и счита, че са
събрани доказателства за спазване на проведения лечебно – диагностичен
алгоритъм и е издадено съответното направление. Давам нение, че
административният акт е незаконосъобразен и се иска неговата отмяна в
обжалваната му част. Претендира направените по делото разноски.
Ответникът по жалбата – Директорът на Районна
здравноосигурителна каса –гр. Пловдив, чрез процесуалния си
представител юриск. Л., изразява становище за неоснователност на жалбата и поддържа,
че оспореният административен акт е правилен и законосъобразен в обжалваната си
част. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
От фактическа страна съдът намира за установено
следното:
Със Заповед № РД-25-761/26.05.2021г. на Директор на РЗОК - Пловдив е извършена тематична,
самостоятелна проверка на УМБАЛ „Пълмед“ООД Пловдив по изпълнение на
индивидуален договор № 162383/25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки за периода 01.01.2020г. до 31.12.2020г.. От извършената
проверка на история на заболявания № 8920/2020г. те установили, че за времето
от 18.04.2020г до 20.04.2020г е отразено лечение на пациент Д.Т.В. в отделение
ОАИЛ по КП №114 „Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от
травма“ по приложение №17 от НРД 2020-2022 за МД.. При обследване на медицинската
документация е установено, че е представено направление за хоспитализация, в
което е отразена основно диагноза „Кома, неуточнена“, дължаща се на претърпяно
ПТП и с придружаващи заболявания „малки припадъци“, „трайна промяна на
личността след преживяна катастрофа“. От представената епикриза е установено,
че се касае за пациент с персистиращо вегетативно състояние от 6 години
следствие на претърпяно ПТП. Съгласно анамнестичните данни лицето е докарано по
спешност поради развиване на гърч с различна от обичайната характеристика и
интинзитет. Проведени са консултации с невролог и лабораторни изследвания. В декурзес
морби на дата 20.04.2020г. е записано, че пациента е в общо задоволително
състояние, на кислородна маска, афебрилен, хемодинамично стабилен, везикуларно
дишане, адекватна диуреза и се превежда в неврологично отделение без риск за
живота. Случаят бил отчетен и заплатен от РЗОК. С оглед на така установеното от
контролните органи е прието, че лечебното заведение не е завършило клиничната пътека.,
защото липсва привеждане на болния от ОАИЛ в съответното отделение за лечение
на основаното заболяване, а именно в неврологично отделение на УМБАЛ „Пълмед“
ООД. До приключване на проверката документи за превеждането му не били
представени, като този факт се потвърждавал и от справка на РЗОК. От всичко
това бил направен извода, че лечебното заведение не е изпълнило в цялост условието
на т.4 „дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ от част II „Индикации за хоспитализация и лечение“ от КП №114. Това е преценено като
нарушение на чл.30 т.1 и чл280 от НРД за МД 2020-2022 за МД, във връзка с чл.55
ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО. Така възприетите обстоятелства от извършената проверка
са обективирани в Протокол за извършената проверка с №224/26.05.2021г, както и
в Протокол №25/26.05.20221г. за неоснователно получени суми №25 от 26.05.2021г.,
съставен от проверяващия екип, в който е посочено, че не са спазени
изискванията на 30 т.1, чл.280 , чл.292 т.8 от НРД за МД 2020-2022, поради
което на основание чл.390 ал.1 от НРД 2020-2022г се дължи възстановяване на
неоснователно получените суми на стойност 2392.00 лева по посочената ИЗ
№8920/2020г. И двата протокола са връчени на представител на проверяваното
лечебно заведение на 26.05.2021г.. В законоустановения срок от страна на ЛЗ е
депозирано възражение изх.№МД-57/31.05.2021г срещу Протокол №25 за
неоснователно получени суми. В тази връзка е проведено заседание на арбитражна комисия, определена със Заповед
№РД-18-59/03.06.2021г. на директор РЗОК –Пловдив, за което е съставен
Арбитражен протокол №3/03.06.20221година, съгласно който арбитражната комисия
не е стигнала до решение поради разделяне на гласовете на равен брой /3х3/. Затова
въз основа на така установените констатации и на основание чл.76 ал.3 от ЗЗО и
чл.432 ал.3 от НРД 2020-2022г. за МД е издадена оспорената в настоящото
производство заповед, с която на жалбоподателя по т.1.1 е наложена
санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лева на осн. чл.414 ал.3 от НРД
2020-2022 за МД. Недоволен от този резултат, лечебното заведение е инициирало и
настоящото съдебно производство. В хода на неговото провеждане са ангажирани
писмени доказателства по прието заключение на проведена съдебно – медицинска
експертиза, което сочи, че действително пациента не е приведен от ОАИЛ в
неврологично отделение за продължаване на лечението.
При така установеното от
фактическа страна, като се обсъди със становищата на страните, на база
събраните доказателства, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност, съдът прие следното от правна страна:
Жалбата е подадена в рамките на предвидения за това срок и
при наличието на правен интерес, поради което се явява процесуално допустима за
разглеждане.
Разгледана по същество, тя е основателна
поради следните съображения:
Директорът на РЗОК е компетентен орган по
смисъла на чл.413 от НРД 2020-2022 за МД да издаде атакувания административен
акт. Самата заповед е постановена в изискваната от закона форма съобразно
разпоредбата на чл. 59, ал. 2 от АПК. Ето защо следва да се
приеме, че оспореният административен акт не страда от съществени нарушения
на процесуалните правила, както и на такива при осъществяване на действията от страна на органите на РЗОК, които да
определят неговата нищожност. В тази насока е необходимо да се посочи, че след като лечебното заведение -
обект на проверката, е изразило възражение по чл.74 ал.4 от ЗЗО пред директора
на РЗОК по направените в тази им част констатации по протокола от лекарите –
контрольори, то арбитражната комисия е събрала равен брой гласове, което касае
липса на ясно изразено становище. При неизразено становище относно
постъпилите възражения срещу направените констатации по протокола,
Директорът на РЗОК законосъобразно се е ползвал от предвидената в хипотезата на
чл.76 ал.3 от ЗЗО възможност и е издал
процесната заповед за налагане на санкции по отношение на възразените
констатации. Тази възможност е предвидена и в разпоредбата на чл.410 ал.1 от
НРД 2020-2022 г. за МД, приложим именно в случаи като настоящият, когато ИМП е
получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО или на НРД..
По отношение на съобразяване на
административния акт с материално правните предпоставки и с административно -
производствените правила за неговото издаване, съдът прие следното:
Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК съдът преценява законосъобразността и обосноваността на административния
акт, като проверява дали е издаден от компетентен орган и в съответната форма,
спазени ли са процесуалните и материалноправните разпоредби по издаването му. В
случая, релевантните за разрешаването на административноправния въпрос факти и
обстоятелства са установени от материално компетентни органи на РЗОК – гр. Пловдив
в хода на проверка. Съгласно разпоредбата на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО
непосредственият контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на
медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от
длъжностни лица от РЗОК - финансови инспектори, лекари - контрольори, и лекари
по дентална медицина - контрольори, въз основа на заповед на директора на РЗОК. От представената на лист 9 по
делото Заповед №РД-25-761/26.05.2021г на Директора на РЗОК
– Пловдив се установява, че след надлежно овластяване д-р Г. К. и С. А.,
заемащи длъжността „контрольори в РЗОК – Пловдив, са осъществили проверка за
периода 2020 година на лечебното заведение – изпълнител на болнична медицинска
помощ. Определените със заповедта органи на
Районната Здравноосигурителна каса, са издали Протокол за неоснователно
получени суми от 26.05.2021г., по който е констатирано нарушение, което е основание
и за издадената в последствие и оспорената в настоящото производство
Заповед за налагане на санкции от Директора на РЗОК – Пловдив. Наложената
санкция е по реда на Раздел II „Санкции при констатирани нарушения“ от Глава XXI
„Санкции при неизпълнение на договорите за
оказване на медицинска помощ“ на НРД 2020-2022
за МД. Посочената от наказващият орган разпоредба на чл.414 ал.3 НРД 2020-2022
предвижда, че когато
изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за
оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в
този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция
"финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.. Прието е от страна на ответният административен орган, че се касае за
извършено нарушение на условията и реда за оказване на болнична
медицинска помощ във връзка с дехоспитализация при определяне на следболничен
режим за превеждане на пациента от ОАИЛ в съответното неврологично отделение за
довършване на лечебния процес и проследяване на основното заболяване, довело до
коматозно състояние. Конкретно е посочена нормата на чл.292 т.8 от НРД за
2020-2022 за МД, сочеща, че Клиничните пътеки се състоят от основни компоненти,
които са задължителни за изпълнение от
лечебните заведения, като дехоспитализация при определяне на следболничен режим,
при което обективните критерии за
дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП. Алгоритъмът на КП №114- част II „Индикации за хоспитализация и лечение“ съдържа
т.4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“, изр. Четвърто, което
определя, че „пациентът постъпва в съответната клиника/отделение за лечение
на основното заболяване“, констатирано в случаят като Grdnd mal припадъци. От
заключението на проведената СМЕ, подкрепено от събраните писмени доказателства,
касаещи административната преписка се установява, че такова превеждане на
пациента Д.Т.В. в неврологично отделение за лечение на основното му заболяване,
не е направено. Едва с превеждането му в съответното отделение за Довършване на лечебния процес и проследяване, клиничната пътека се счита за завършена. Действително, приложени са от
жалбоподателят писмени доказателства, касаещи изпълнение на изискванията на
Част III „Документиране на дейностите по
клиничната пътека», като в т.3 е посочено, че изписването/превеждането към
друго лечебно заведение следва да се документира в История на заболяването, част
ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни
процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7) и получена срещу подпис на пациента
(родителя/настойника) епикриза, което се отразява в ИЗ. В случаят отразяването
е станало в самата ИЗ, като е приложено и направление за хоспитализация/лечение
по амбулаторни процедури с №005517/20.04.2020г, което обаче не е попълнено в
част 3, че пациента е постъпил в неврологично отделение на лечебно заведение.
Не е попълнена графата за отказ от лечение. Същевременно в издадената на
пациента Епикриза /л.112 от делото/, графа „насочена рехоспитализация при
необходимост“ е отразено, че Д. В. е преведен в неврологично отделение за
довършване на лечебния процес. Епикризата е получена срещу подпис заедно с
направлението за хоспитализация от Т. Д. В., баща на пациента /лист 77 от
делото/.
Събраните по
делото и по приложената административна преписка писмени доказателства, касаещи
съпътстващите документи по престоя на пациента Д.Т.В. безспорно
установяват, че пациента е пролежавал в ОАИЛ при УМБАЛ „Пълдин“ООД, като процесните
заболявания налагат несъмненият извод, че жалбоподателят е следвало да
бъде преведен и да постъпи в съответната клиника/отделение за
лечение на основното заболяване. Посочено е в КП№114 от НРД 2020-2022г за МД,
че клиничната пътека се счита за завършена при превеждане болния от ОАИЛ, което
в случаят не е направено. Безспорно се изяснява, че лечебното заведение
съобразно оформените документи е попълнило всички необходими документи за
проведеният лечебен алгоритъм, вкл. и необходимите за превеждането на пациента
в неврологично отделение- вписването на превеждането му за довършване на
лечебния процес в история на заболяването, епикриза с връчването и срещу подпис
на представляващият лицето, направление за хоспитализация за амбулаторни
процедури с
№005517/20.04.2020г. Безспорно е изяснено, че като изпълнител на болнична
медицинска помощ жалбоподателят е направил всичко необходимо за
превеждане на лицето в неврологично отделение, което не е било довършено по
причини, явно независещи от негова страна. За да бъде окачествен като лице, извършил
нарушения на чл.292 т.8 от НРД 2020-2022 за МД, изразяващи се в неизпълнение на
основните компоненти по дехоспитализация
при определяне на следболничен режим съгласно алгоритъма на проведената КП №114, следва
обективно да е установена отговорността му за вменените нарушения на алгоритъма
на КП. Такива не са установени, в който смисъл основателно е и изразеното
становище от представителите на РК на БЛС-Пловдив на заседанието на
арбитражната комисия, че са спазени правилата за лечение и лечебно-
диагностичната процедура по отношение на пациента. В този смисъл възражението
на жалбоподателят, че по отношение на дехоспитализация при определяне на
следболничен режим са спазени изискванията на чл.292 т.8 от НРД 2020-2022г за
МД, като обективните критерии за дехоспитализация се съпоставени с обективните
критерии при хоспитализация съгласно алгоритъма на конкретната КП и
законосъобразно са изпълнени условията т.4
„дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ от част II „Индикации за хоспитализация и лечение“ от КП №114 КП е
основателно. Изпълнение са правилата на т.3 от Част III “Документиране на дейностите по клиничната
пътека”. Очевидно е,
че непривеждането на пациента не се дължи на неизпълнени отговорности от
лечебното заведение. Съгласно
заключението на проведената СМЕ, състоянието му не позволява той сам да напусне
болничното заведение. Ето защо необходимите условия на медицинска помощ по
чл.45 ал.2 т.4 от ЗЗО по отношение на конкретният пациент не са били нарушени
от лечебното заведение, а се дължат на други обстоятелства. Като не е съобразил
тези други обстоятелства, административният орган е издал и заповед за налагане на санкции, която в
т.1 от тях не е съобразена с целта на закона по смисъла на чл.6 ал.5 от АПК, регламентиращ основен
принцип на съразмерност, че административните органи трябва да се въздържат от
актове и действия, които могат да причинят вреди, явно несъизмерими с
преследваната цел. Следвало е да съобрази и разпоредбата на чл.413 от НРД
2020-2022г за МД, определящ, че Видът и
размерът на санкцията се определят от управителя на НЗОК, съответно директора
на РЗОК, в зависимост от вида и тежестта на констатираното нарушение, броя на
случаите по това нарушение, поредността на извършването му и от решението на
арбитражната комисия в случаите, когато същата се е произнесла с решение.
Ето защо в
настоящият случай приобщените в хода на административното
производство доказателства относно процесните констатации налагат
несъмнения извод, че по отношение на визираното нарушение няма причина да се
приеме, че следва да бъде налагана посочената санкция „финансова неустойка в
размер на 200 лева“. Предвид
изложеното, жалбата се явява основателна, а обжалваната заповед незаконосъобразна,
за което следва да бъде отменена в обжалваната и част.
При
този изход на делото, следва да се уважи своевременно направеното искане от жалбоподателят
за присъждане на направените разноски. За тях не е представен списък с разноски
по чл.80 ГПК, приложим във вр. чл.144 АПК, като те се констатираха в размер на
350 лева, от които 300 лева депозит вещо лице и 50 лв държавна такса.
В предвид на
изложеното и на осн. чл.172 ал.2 от АПК Съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ по жалба на УМБАЛ “Пълмед” ООД –
Пловдив, ЕИК***, седалище в гр. Пловдив Заповед за налагане на санкция № РД-26-01-524
от 07.06.2021 г., издадена от Директора на РЗОК – Пловдив, в частта относно
т.1.1., касаеща финансова неустойка в размер 200 лева, изразяваща се в
неизпълнение на изискванията за хоспитализация на ЗОЛ по КП №114, отразена в ИЗ
№ 8920/2020.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна
каса
да заплати на
УМБАЛ “Пълмед” ООД – Пловдив, с ЕИК***,
седалище в гр. Пловдив, ул. „Перущица“ №1а разноски по
делото в размер на 350.00/триста и петдесет/ лева.
РЕШЕНИЕТО
подлежи на касационно обжалване по реда на АПК пред Върховен Административен съд
на Р България в 14- дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: