Р Е Ш Е Н И Е
№ 85
гр. Враца,
25.02.2022г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – ВРАЦА, трети състав, в публично заседание на 03.02.2022г./трети февруари две хиляди
двадесет и втора година/ в състав:
АДМ.СЪДИЯ: СЕВДАЛИНА
ВАСИЛЕВА
при
секретаря Даниела Ванчикова, като
разгледа докладваното от съдия Василева адм. дело № 676 по описа на АдмС –
Враца за 2021г., и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството по делото е по реда на чл.145
и сл. АПК, във връзка с чл.76 а, ал.4 Закон за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалба на „П. Ч.
МБАЛ-***“ ЕООД, със седалище и адрес на управление:***, представлявано от управителя
***, против ПИСМЕНА ПОКАНА № 29-02-1092/ 17.11.2021г., издадена от Директора на РЗОК Враца за възстановяване на
суми, получени без правно основание. С жалбата се твърди, че поканата е незаконосъобразна, поради
допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, противоречие
с материалноправни разпоредби и несъответствие с целта на закона. Иска се отмяна на обжалвания акт заедно с
всички произтичащи от това законни последици.
Ответникът Директорът на РЗОК– Враца, чрез процесуалния си представител * Е.Р., в съдебно заседание и в писмена защита оспорва жалбата, като неоснователна. Твърди
се, че при издаване на писмената покана са спазени административнопроизводствените
правила и материалноправните разпоредби за издаване на същата, поради което моли
за отхвърляне на жалбата. Претендира се юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, след преценка на събраните по
делото доказателства и във връзка с доводите
на страните, приема за установено от фактическа
страна следното:
Жалбата е депозирана в законоустановения срок по чл.149, ал.3 АПК, от надлежна страна и срещу индивидуален административен акт, подлежащ на
съдебен контрол, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество е НЕОСНОВАТЕЛНА по следните съображения:
Между НЗОК-София,
представлявана от Директора на РЗОК-Враца /възложител/ и „П. Ч. МБАЛ –***“ ЕООД
*** /изпълнител/ е сключен договор №060369/25.02.2020г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни
процедури с НЗОК , със срок на действие на НРД за медицинските дейности 2020-2022г. и е в сила до приемането на нов
НРД. Сключени са осем допълнителни
споразумения към този договор съответно
от 21.04.2020г., 04.09.2020г., 01.12.2020г., 18.12.2020г., 27.01.2021г., 01.03.2021г.,
09.04-2021г. и 21.09.2021г. Със Споразумение
от 01.03.2021г. е уредено
заплащането на допълнителни възнаграждения в условията на обявената извънредна
епидемична обстановка.
Със заповед №РД-09-811/07.10.1021г.,
издадена от Директора на РЗОК-Враца, е наредено
извършване на проверка по документи по изпълнение на сключения индивидуален
договор, разпоредбите на НРД за МД за 2020-2022г. и ЗЗО, с определени три броя
конкретни задачи, за м.септември 2021г. Посочени
са лицата, които следва да извършат проверката и сроковете, в които тя следва
да бъде извършена.В резултат на извършената проверка от проверяващия екип на
основание чл.76а от ЗЗО, е съставен Протокол №РД-13-01-000339/ 29.10.2021г.,
в който е отразено констатираното от извършващата проверка комисия. Изготвен е
Протокол за неоснователно получени суми/ПНПС/ №РД-13-03-000137/29.10.2021г.,
връчен на управителя на дружеството на 01.11.2021г. В този протокол е прието,
че по ИЗ №4225/2021г. и ИЗ №4247/2021г.,
приложени като неразделна част от него, не са спазени критериите за хоспитализация по КП №104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания – остро протичащи с усложнения с основна диагноза U07.1 „COVID-19“, тъй като при пациентите не са били
налични поне три от следните индикатори:
температура над 38.5 градуса, симптоми на остра респираторна инфекция, пневмония,
емидемиологични данни за възможен контакт. Прието е, че получените суми по
1400лв. за всеки пациент или общо 2800лв. следва да бъдат възстановени. Срещу съставения протокол е постъпила жалба от дружеството вх.№ 29-02-1052/05.11.2021г.
Изготвен е доклад от извършилите проверката лица с вх.№59-39/10.11.2021г. В резултат
на извършената проверка и установените констатации от Директора на РЗОК-Враца е
издадена оспорената в настоящото производство Писмена покана с изх. №29-02-1092/17.11.2021г.
за възстановяване на суми, получени без правно основание, в размер на 2800лв..
С поканата е обсъдено и постъпилото възражение от дружеството, като е прието за
неоснователно, тъй като изложеното в него не дава основание да се приеме, че са
спазени изискванията за хоспитализация на посочените две лица. В поканата са
изложени подробни съображения за възстановяване на цитираните по-горе неоснователно
получени суми, налице е и позоваване на съставения Протокол за неоснователно
получени суми .
При
така установената фактическа обстановка, която не се оспорва от страните по делото,
съдът намира от правна страна следното:
Съгласно разпоредбата на чл.168, ал.1 АПК съдът е длъжен да провери законосъобразността на оспорения
административен акт на всички основания по чл.146 т.1-5 АПК, като провери издаден ли е актът от компетентен
орган, в предписаната от закона форма, спазени ли са материално правните
разпоредби и административно производствените правила и съответства ли актът на целта на закона.
Оспорената Писмена покана изх.№ 29-02-1092/17.11.2021г.
на Директора на РЗОК - Враца е издадена
от компетентен административен орган съгласно чл.76а ал.3 от ЗЗО, в изискуемата писмена форма, мотивирана е, посочено е препращане към
изготвени в административното производство писмени документи. Всичко това я прави валиден административен акт.
Поканата е издадена при спазване на
административнопроизводствените правила. Административното производство е
започнало със заповед за извършване на
проверка на конкретна дейност на лечебното заведение, като резултатите от
проверката са обективирани в Протокол за констатации от проверката и
впоследствие в Протокол за неоснователно получени суми, който е бил надлежно
връчен. Срещу протокола е постъпило писмено възражение от дружеството, което е разгледано
и прието за неоснователно.
Издаденият административен акт е и
материалнозаконосъобразен. Не се спори между страните, че посочените двама
пациенти с ИЗ №4225/2021г. и ИЗ №4247/2021г., са хоспитализирани по клинична
пътека КП104 и жалбодателят е получил по
1400лв. за всеки един от тях, съгласно
подписаното от страните Допълнително споразумение №25/21.09.2021г. към
Договор №060369/ 25.02.2020г. Съгласно чл.292 от НРД за медицински дейности
2020-2022г. всяка клинична пътека се
състои от няколко компонента, като посоченият
в т.6 включва индикации за хоспитализация,
диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за
дехоспитализация. Видно от
представените истории на заболяването, по отношение на посочените
по-горе пациенти, не са били налице изискванията за хоспитализация по
клиничната пътека, по която са били приети за лечение и лекувани, разписани в Приложение №17 към НРД
№РД-НС-01-4/23.12.2019г. за медицинските
дейности, а именно: установени поне три от посочените симптоми - температура
над 38.5градуса, симптоми на остра респираторна инфекция, пневмония и
епидемиологични данни за възможен контакт. При така констатираното не са били
налице условията на чл.352 ал.1 т.3 от НРД за медицински дейности за
2020-2022г. за заплащане на тази
клинична пътека, тъй като за това се изисква кумулативното изпълнение на всички
посочени условия, а в случая не е изпълнено едно от тях – не са спазени
индикациите за хоспитализация на лицата.
Правилно е прието, че получените без основание суми следва да се
възстановят в производството по чл.
76а от ЗЗО, тъй като същите не са свързани с нарушение на закона или
НРД.
По тези
съображения жалбата се явява
неоснователна и следва да бъде отхвърлена.
При този изход на
спора и при своевременно направено искане, на
РЗОК Враца следва да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение в
размер на 100/сто/лв. съгласно чл.78 ал.8 ГПК вр.чл.144 от АПК вр.чл.24 от
Наредбата за заплащане на правната помощ.
Водим от горното и на основание чл. 172, ал.
2 от АПК, Съдът
Р
Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на „П.
Ч. МБАЛ-***“ *** против ПИСМЕНА ПОКАНА за възстановяване на суми, получени без правно
основание изх.№29-02-1092/ 17.11.2021г.,
издадена от Директора на РЗОК-Враца.
ОСЪЖДА
„П.Ч.МБАЛ –***“ *** ДА ЗАПЛАТИ на Районна здравноосигурителна каса гр.Враца
100/сто/лв. за юрисконсултско възнаграждение.
Решението
може да се обжалва с касационна жалба, в 14- дневен срок от получаването му от страните,
чрез Административен съд Враца, пред Върховен
административен
съд София.
АДМ.СЪДИЯ :