Р Е Ш Е Н И Е
№ 201
гр. Пловдив,
29.01.2019 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд – Пловдив, XXVIII състав, в публично съдебно заседание на двадесет и трети октомври
през две хиляди и осемнадесета година в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВЛАДИМИР ВЪЛЧЕВ
при
секретаря СТЕФКА КОСТАДИНОВА, като разгледа докладваното от съдия Вълчев
административно дело № 2455 по описа
на съда за 2018 година, за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производство
по реда на чл. 76, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) във вр. с чл.
145 и сл. от АПК.
Образувано е по жалба на *** ЕАД – Пловдив, с ЕИК ***, със седалище и адрес на управление:
гр. *, бул. „***“ №66, представлявано от изпълнителен директор проф.***, чрез
адв.Р.Е.В. ***, офис 7, против Заповед за налагане на санкция № 161331-1177/06.07.2018
г. на директора на РЗОК – *. В жалбата се навеждат доводи за
незаконосъобразност на обжалвания административен акт и се иска неговата отмяна,
като се оспорвт посочените в акта нарушения. Претендират се направените по
делото разноски.
Ответникът по жалбата – Директорът на Районна
здравноосигурителна каса - *, редовно уведомен се представлява от юриск.****,
която оспорва жалбата като неоснователна. По същество на спора в писмена защита
са изложени доводи за правилност и законосъобразност на оспорената заповед и
моли жалбата да се отхвърли. Претендира разноски за юрисконсултско
възнаграждение.
От
фактическа страна съдът намира за установено следното:
Със заповед № РД-IV-13-1177/28.05.2018 г. на
директора на РЗОК – * е разпоредено извършването на планова, тематична, самостоятелна
проверка от 29.05.2018 г. до 04.06.2018 г., за месец април 2018г. по изпълнение
на индивидуален договор /съкр.ИД/ № 161331/19.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки на изпълнител на болнична медицинска помощ ***ЕАД.
Проверката се извършила от проверяващ екип в състав д-р ***на длъжност „лекар-контрольор“
в РЗОК-*, отдел „Болнична помощ"-дирекция „ДКИМДПА“ и ***на длъжност „контрольор“
в РЗОК-*, отдел „Болнична помощ“- дирекция „ДКИМДПА“, със задача: контрол по
изпълнение на договорения пакет болнична медицинска помощ в ***ЕАД за дейност м.април
2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, в съответствие с
общите и специалните условия на НРД 2018г. за МД и Приложение №17а „Клинични
пътеки“ към НРД 2018г. за МД за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. В
хода на проверката са установени нарушения на условията и реда за оказване на
медицинска помощ, изразили се в неспазване на медицински критерии за дехоспитализация
по КП№137 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и
гърлото с голям обем на сложност“. В тази връзка е посочено, че в ИЗ №22874/2018г.
и приложената към него епикриза по т.4 „Дехоспитализация и определяне на
следболничен режим“ от КП № 137 не са изпълнени мединските критерии за
дехоспитализация за нормално зарастваща рана, стабилни жизнени функции и
запознатост на пациента/придружителите с особеностите на постоперативния
период. С това лечебното заведение е нарушило чл.30 т.1, чл.277 от НРД 2018г. и
чл.286 т.8 от НРД 2018г. във връзка с чл.55 ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО. Установено е
и нарушение на установения ред за работа с епикризи по КП№137 „Оперативно
лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с голям обем на
сложност“. Така е посочено, че в ИЗ №22874/2018г. не е изпълнено изискването за
предоставяне на първия екземпляр от епикризата срещу подпис на
пациента/членовете на семейството му/придружаващите го лица и с това лечебното
заведение е нарушило чл.287 ал.1 т.1 от НРД 2018г. за МД във връзка с чл.55
ал.2 т.5 от ЗЗО. Като нарушение е посочено, че не спазени медицински критерии
за дехоспитализация по КП№182 „Оперативни процедури при хернии“. Изложени са
аргументи, свързани с ИЗ№ 24631/2018, т.4 от нея „Дехоспитализация и определяне
на следболничен режим“ от КП № 182, като е посочено, че не са изпълнени
мединските критерии за дехоспитализация за възстановен чревен пасаж, а с това
лечебното заведение е нарушило чл.30 т.1, чл.277 от НРД 2018г. и чл.286 т.8 от
НРД 2018г. във връзка с чл.55 ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО. Възприето е и нарушение на
установения ред за работа с епикризи по КП№182 „Оперативни процедури при
хернии“. В тази връзка се сочи, че в ИЗ№ 24631/2018 не е изпълнено изискването за предоставяне на първия екземпляр от
епикризата срещу подпис на пациента/членовете на семейството му/придружаващите
го лица, като с това лечебното заведение е нарушило разпоредбата на чл.287 ал.1
т.1 от НРД 2018г. за МД във връзка с чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО. Според
проверяващите не спазени и медицински критерии за дехоспитализация по КП№182
„Оперативни процедури при хернии“. В тази връзка те са посочили, че в ИЗ№ 24863/2018
т.4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ от КП № 182, не са изпълнени
мединските критерии за дехоспитализация за възстановен чревен пасаж, което е
нарушение на чл.30 т.1, чл.277 от НРД 2018г. и чл.286 т.8 от НРД 2018г. във
връзка с чл.55 ал.2 т.2 и т.3 от ЗЗО. Констатирали и нарушение на установения ред за работа с епикризи по КП№182 „Оперативни
процедури при хернии“. В тази връзка в ИЗ№ 24863/2018 не е изпълнено
изискването за предоставяне на първия екземпляр от епикризата срещу подпис на
пациента/членовете на семейството му/придружаващите го лица. С това лечебното
заведение е нарушило нормата на чл.287 ал.1 т.1 от НРД 2018г. за МД във връзка
с чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО. Нарушение е извършено и при изготвяне на епикризи,
касаещо непопълнен реквизит по КП №198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи
инфекции на меките костни тъкани“. В тази връзка по приложената към ИЗ№ 23264/2018
епикриза липсват подписи на лекуващ лекар и началник отделение. С това
лечебното заведение е нарушило чл.287 ал.3 т.22 от НРД 2018г. за МД във връзка
с чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО. Констатирали и нарушение на Указанията за попълване на
направление за хоспитализация от Приложение №2а „Първични медицински документи“
към НРД 2018 за МД – не отразяване на придружаващо заболяване: Артериална
хипертония и Обезитас в приложеното към ИЗ „Направление за хоспитализация“
/бл.МЗ-НЗОК №7/. Така по КП № 181 „Хирургични интервенции на ануса и
перианалното пространство“ е установено, че съгласно титулната страница на ИЗ№
24751/2018г. и издадената в деня на дехоспитализацията епикриза не е отразено,
че пациентката е с придружаващо заболяване „Артериална хипертония“, с което
лечебното заведение е нарушило чл.373 ал.1 от НРД 2018г. за МД във връзка с
чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО. По КП № 158 „Оперативни интервенции при инфекции на
меките и костни тъкани“ е установено, че съгласно титулната страница на ИЗ № 25110/2018г.
и издадената в деня на дехоспитализацията епикриза не е отразено, че
пациентката е с придружаващо заболяване „обезитас“, което касае нарушение то
лечебното заведение на разпоредбата на чл.373 ал.1 от НРД 2018г. за МД във
връзка с чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО. Допълнително са посочени нарушение на
Указанията за попълване на направление за хоспитализация от Приложение №2а
„Първични медицински документи“ към НРД 2018 за МД в частта, в която липсва
подпис на приемащ лекар в Част II „ Данни, попълвани от лекар при първи
преглед на болния в лечебното заведение“ в приложеното към ИЗ „Направление за
хоспитализация“ /бл.МЗ-НЗОК №7/. Така по КП № 181 „Хирургични интервенции на
ануса и перианалното пространство“ е установено, че в приложеното към ИЗ № 23049/2018г.
направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури липсва подпис на
приемащ лекар, а това е в противовес на чл.373 ал.1 от НРД 2018г. за МД във
връзка с чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО. За всички така възприети нарушения е
посочено, че са извършени за първи път по изпълнение на ИД № 161331/19.02.2015.
г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на ***ЕАД. За извършената
проверка е съставен Протокол от 28.05.2018 г., в който са описани подробно проверените
случаи и крайният извод на проверяващия екип е, че не са спазени разпоредбите
на чл.373 ал.1 от НРД 2018, чл.287 ал.1 т.1, ал.3 т.22, чл.286 т.8 от НРД 2018
за МД във връзка с чл.55 ал.2 т.2, т.3 и т.5 от ЗЗО. Към протокола е приложена докладна записка, в
която се излагат подробно извършените от страна на проверяващите действия и констатираните
нарушения. На 04.06.2018 г. е издаден Протокол за неоснователно получени суми
при извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска
помощ № РД-IV-13-1177 от проверяващия екип. Протоколът е
връчен на ЛЗ с обратна разписка на 05.09.2018г. В законоустановения срок от
страна на ЛЗ не е депозирано възражение срещу протокола. При така установените
констатации и на основание чл.74 ал.5 от ЗЗО и чл.408 ал.1 от НРД 2018г. за МД е
издадена оспорената в настоящото производство заповед, с която на жалбоподателя
е наложена санкция „финансова неустойка“ за следното: за два отчетени случая по
КП № 137 „Оперативно лечение на
заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с голям обем на сложност“ - на
основание чл.400 ал.3 от НРД 2018г. за МД в размер на 300лв. и на основание
чл.402 ал.3 от НРД 2018г. за МД в размер на 200лв.; за четири отчетени случая
по КП№182 „Оперативни процедури при хернии“ - на основание чл.400 ал.3 от НРД
2018г. за МД в размер на общо 600лв. и на основание чл.402 ал.3 от НРД 2018г. за
МД в размер на общо 400лв.; за един отчетен случай по КП №198 „Хирургично лечение при
животозастрашаващи инфекции на меките костни тъкани“ - на основание чл.402 ал.3 от НРД 2018г. за
МД в размер на 200лв.; за два отчетени случая по КП № 181 „Хирургични интервенции на ануса и
перианалното пространство“ - на основание чл.402 ал.3 от НРД 2018г. за МД в размер на общо 400лв.; за
един отчетен случай по КП № 158 „Оперативни интервенции при инфекции на меките
и костни тъкани“ - на основание чл.402 ал.3 от НРД 2018г. за МД в размер на
200лв.
Горната фактическа обстановка се възприе от
събраните в хода на съдебното производство доказателства: Пълната административна
преписка по издаване на обжалвания
административен акт, получена с писмо вх.№18337/05.10.2018г.
При така установеното от фактическа страна,
като се обсъди със становищата на страните, на база събраните доказателства,
обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност, съдът прие следното от правна страна:
Жалбата е подадена в рамките на предвидения
за това срок и при наличието на правен интерес, поради което се явява допустима. Разгледана по същество, е основателна поради следното:
Съгласно изискванията на чл.168 ал.1 от АПК,
съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия,
а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери
законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по
чл.146, а именно: административният акт
издаден ли е от компетентен орган и в съответната форма, спазени ли са
процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и
съобразен ли е с целта, която преследва законът. Оспорената заповед за налагане
на санкции е издадена на основание чл.74 ал.5 от ЗЗО и чл.408 ал.1 от НРД
2018г. за МД за констатирани нарушения на условията и реда за оказване на
медицинска помощ извършени от страна на ***ЕАД за месец април 2018г. В конкретният
случай, релевантните за разрешаването на административноправния въпрос факти и
обстоятелства са установени от материално компетентни органи на РЗОК - *в хода
на проверка осъществена по реда на Глава Втора, раздел Х от ЗЗО. Следва да се
посочи, че съгласно разпоредбата на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО непосредственият
контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или
дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от
РЗОК - финансови инспектори, лекари - контрольори, и лекари по дентална
медицина - контрольори, въз основа на заповед на директора на РЗОК. От
представената по делото Заповед № IV -
РД-13-1177/28.05.2018г. на Директора на РЗОК – *, се установява, че д-р ***и
*****които са извършили проверката на лечебното заведение – изпълнител на
болнична медицинска помощ, са надлежно овластени по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, именно от Директора на РЗОК - *. Определените със заповедта органи на районната
здравноосигурителна каса, са издали горецитирания протокол въз основа на който
е издадена и оспорената в настоящото производство Заповед за налагане на
санкции от Директора на РЗОК – *, който в случая се явява компетентен орган по
смисъла на чл.418, ал.4 от НРД 2018 МД и не са налице основания за нищожност.
По отношение на проверката за съответствието
на атакувания административен акт с административнопроизводствените правила по
неговото издаване и с материалния закон съдът отчете следното:
Самата заповед е постановена в изискваната от
закона форма съобразно разпоредбата на чл. 59, ал. 2 от АПК и съставлява
индивидуален административен кат по смисъла на чл.21 от АПК. Санкциите с
процесната заповед са наложени на основание чл.400 ал.3 и чл.402, ал.3 от НРД
2018г. за МД, като касаят според ответният орган неспазване на нормативно
установените изисквания за дехоспитализация и установения ред за работа с епикриза,
което е прието за нарушение по документацията и документооборота. В случая
обаче оспорения административен акт е постановен при допуснати съществени нарушения
на административнопроизводствените правила, изразили се в липса на мотиви,
което съставлява отменително основание по чл.146, т.3 и т.4 от АПК. Не е спорно
между страните по делото и е видно от доказателствата по приложената
административна преписка, че по констатациите, отразени в протокола за
проверката, касаещи процесните осем броя ИЗ, предмет на заповедта,
дружеството-жалбоподател не е депозирало становище по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, с което
да е възразило по направените от проверяващите органи констатации. Ето защо директорът
на РЗОК действайки в условията на оперативна самостоятелност, несъмнено има
право да наложи санкция, но следва да мотивира акта си. Това не означава нищо
друго, освен излагане на самостоятелни мотиви в заповедта. Директорът е длъжен
да изложи мотиви защо счита, че изпълнителят на медицинска помощ е допуснал
нарушения на задълженията си, като обсъди констатациите изложени в констативния протокол, след което да обоснове
приложените санкции съобразно материалноправните норми. Това негово задължение
е закрепено нормативно в чл. 34, ал. 3 и чл. 35 от АПК. Вместо обаче да изложи
мотиви административният орган се е задоволил да повтори дословно констатациите
от констативния протокол без да изложи конкретни съображения. Поради това съдът
намира, че в нарушение на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК административният орган не
е извършил собствена преценка, съответно не е изложил мотиви за издаване на
заповедта в обжалваната част, а се е задоволил единствено с преписване на
констатациите от протокола за извършената проверка, независимо че същите не са били
оспорени от страна на лечебното заведение. Допуснатото нарушение е съществено и
e самостоятелно основание за отмяна на издадения акт в тази му част, като в
този смисъл е и константната съдебна практика по действалите в миналото
аналогични текстове от ЗЗО - напр. Решение № 16030 от 29.12.2010 г. на ВАС по
адм. д. № 8037/2010 г., Решение № 15079 от 9.12.2009 г. на ВАС по адм. д. №
4911/2009 г., Решение № 3257 от 8.03.2011 г. на ВАС по адм. д. № 9369/2010 г. и
др.
За пълнота следва да се отбележи, че в
съставената в хода на хоспитализацията медицинска документация, и предвид
предоставената своевременна и качествена медицинска помощ на ЗОЛ (което не е спорно по делото), е
било напълно резонно обсъждането на въпроса дали и доколко подходът на
наказващия орган, свързан със санкциониране на лечебното заведение е оправдан,
с оглед преценка за наличие на маловажен случай, за което от страна на Директорът
на РЗОК – * не са изложени никакви съображения в оспорената заповед. Изложеното
по - горе обосновава извода, че обжалваната Заповед за налагане на санкции №
161331-1638/11.09.2018 г., издадена от Директора на РЗОК – *е незаконосъобразна.
Тя ще следва да бъде отменена.
При посочения изход на спора и при направени
от страните искания за присъждане на разноски, такива се дължат на
жалбоподателят съобразно разпоредбата на чл.143 ал.1 от АПК. Такива са
направени за платена държавна такса в размер на 50.00 лева.
Водим от горното и на основание чл.172 ал.2
от АПК, Съдът
РЕШИ
:
ОТМЕНЯ
по жалба на *** ЕАД – *, с ЕИК ***, със седалище и адрес на
управление: гр. *, бул. „***“ №66, представлявано от изпълнителен директор
проф.*** Заповед за налагане на санкция № 161331-1177/06.07.2018 г. , издадено
от Директора на РЗОК – *.
ОСЪЖДА РАЙОННА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА – град *, ул. ”*****”№14 да заплати на *****ЕАД с ***, със седалище и адрес на управление: гр. *,
бул. „***“ № 66 сумата от 50.00 /петдесет/лева разноски по
делото.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването
му на страните.
СЪДИЯ: