МОТИВИ:
Производството е по реда на чл. 378 и сл. от НПК.
Внесено е постановление на РП-Сливен
срещу обвиняемия П.К.К. за извършено
престъпление по чл. 134 ал. 1 хип. 2 т.
2 вр. чл. 129 ал. 2 вр. ал. 1 от НК, с
предложение да бъде освободен от наказателна отговорност като му бъде наложено административно наказание.
В с.з. представителят на РП-Сливен
поддържа повдигнатото обвинение срещу обвиняемия, като пледира за налагане на
административно наказание глоба в минимален размер.
В с.з. обвиняемия К., редовно
призован, не се явява, за него се явяват процесуални представители, които
пледират подзащитния им да бъде признат за невинен по повдигнатото обвинение.
След цялостна преценка на
доказателствения материал, съдът прие за установена следната фактическа
обстановка:
Св. Александра Стефанова Минчева /р.02.08.1998г./ от малка имала проблеми с
кръвотечение от носа. От 2008
г. станала пациент на д-р Н. Маркова
/оториноларинголог/, тъй като кръвотеченията от носа рецидивирали. През 2008 г. и 2009 г. са й били прилагани
медикаментозно кръвоспиращи лечения с препарати вземани през устата. През 2008 г, на Александра
Минчева е била направена амбулаторна каутеризация с разтвор от сребърен нитрат.
На 16.09.2011 г. около 04.00 часа Александра се събудила, защото усетила,
че й тече кръв от лявата ноздра. Опитала сама да се справи без да буди майка си
- св. Вера Минчева. Сложила си памуче, стиснала си носа, дърпала си косата
назад и използвала всички методи, които са й били казвали лекарите за спиране
на кървенето, но след като не успяла да се справи сама, събудила майка си.
Сложили лед, но и това не помогнало, след което веднага отишли в Спешно
отделение на МБАЛ „Д-р Иван Селимински". Медицинската сестра Мирчева й
направила тампонада от марли на носа, след което се прибрали и Александра
легнала да поспи. Около 08.30 часа от двете ноздри на Александра потекла кръв и
веднага се обадила на майка си и двете отишли при д-р Маркова в ДКЦ 2. Д-р
Маркова прегледала Александра и казала, че положението е много сериозно и няма
да маха тампонадата, тъй като щяло да рукне кръв отвсякъде, дори и от гърлото.
Препоръчала им и ги насочила с диагноза „Ерistaxis" по най -
бързия начин да отидат в отделение „УНГ" на МБАЛ „Хаджи Димитър" -
гр. Сливен при д-р К., тъй като там имало много добра лазерна апаратура, с
която ще обгорят нослето и кръвотечението ще спре.
През 2004 г.
обв. П.К. е завършил висше образование -магистърска степен по специалност
Медицина и професионална квалификация „Магистър - лекар" в Медицински
Университет - гр. Пловдив (Диплома серия МУ-02 № 004532). На 26.01.2009 г. К. е
придобил специалност "Ушно -носно - гърлени болести" (св-во за
призната специалност серия АП № 001506). На 05.01.2009 г. обв. П. К. е започнал
работа в "МБАЛ - Хаджи Димитър" ООД като лекар - Ординатор в
Оториноларингологично отделение (Трудов договор №1/05.01.2009г). Основната му
задача е била системно наблюдение, лечение и рехабилитация на болните в
отделението. Медицинската професия е правно регламентирана дейност, за която се
изискват специални знания и диплома за завършено висше образование по
специалност с професионално направление "Медицина", специалност
"Ушно - носно - гърлени болести" и се упражнява при условията и съгласно
изискванията на чл.183, ал.З, вр. ал.1 от Закона за здравето и чл. З ал.1 от
Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина,
представляваща източник на повишена опасност.
Следвайки съвета на д-р Маркова, Александра и майка й веднага отишли при
д-р П.К.. Той прегледал св. Ал. Минчева, махнал й тампонадата, от носа не
текнала кръв, но казал, че детето спешно трябва да се приеме в отделението и да
се направи въпросната манипулация с лазер /електрокаутеризация/. Обв. П. К. им
обяснил, че процедурата е лека, правила се с анестезия /местна или пълна
упойка/ и приключвала за няколко минути. След като обсъдили каква да бъде
упойката /местна/, били попълнени всички необходими документи за приемането на
детето, подписани от майката Вера Минчева. Александра била приета в отделението
„УНГ" от д-р Катя Беленска. Направени били всички изискуеми изследвания -
кръв, урина, ЕКГ, рентенографии на бял дроб, на синуси, консултации с педиатър
и с анестезиолог. Резултатите показали, че Александра е в добро общо състояние.
Бил сформиран екип за електрокаутеризацията в състав: обв. д-р П.К. като лекар
„Уши, нос, гърло" ; д-р Атанас Атанасов - анестезиолог ; Несрин Стойчева -
операционна сестра и Славяна Стефанова - анестезиологична сестра. Детето било
въведено в упойка чрез венозна анестезия от д-р Атанасов и сестра Стефанова, а
обв. д-р П. К. извършил оперативната интервенция - двустранна монополярна
електрокаутеризация. Тя се изразява в спрей коагулация върху кървящия съд, в
следствие на което кървенето се овладява и спира. Самата процедура се
осъществява с помощта на апарат наречен „Аргон - плазмен коагулатор".
Накрайникът на този апарат се насочва към кървящия участък, след като се
фокусира, с помощта на бутон се активира. Тогава се отделя нещо като искра,
която попада върху кървящия участък на площ 1-2 мм. и осъществява върху тази
площ термична коагулация (съсирване на кръвта). Обв. П. К. каутеризирал
двустранно кървящия съд в предната част на носната преграда /септум/, като
приложил манипулациите една след друга от двете страни на носната преграда без
да изчака определен период от време между двете каутеризации. След което
поставил носна тампонада. След известно време пациентката излязла от упойката.
Вечерта Александра и майка й преспали в болницата. На следващия ден сутринта
-17.09.2011 г. обв. П. К. прегледал детето и казал, че всичко е наред,
Александра нямала оплаквания и кръвотечения. Обв. П. К. назначил медикаментозно
лечение с таблетки „Дицинон" и спрей за носа, за което от същата дата
изписал рецепта. На Александра и майка й било обяснено, че ще се образуват
корички там където е обгорено и не бива да се опитва да маха коричките от носа
си, да не го чеше и да не го издухва. Единствено със спрея да го пръска, а
коричките ще омекнат и сами щели да се отделят. След това пациентката била
освободена от болницата да си ходи, въпреки че по клинична пътека се полагали 4
дни престой и по документи била изписана на 19.09.2011 г.
В издадената на Александра Минчева Епикриза № 6617 са били определени две
дати за контролни прегледи: на 26.09.2011 г. и на 03.10.2011г. На 26.09.2011 г.
Александра се явила сама на преглед при д-р П. К., който констатирал, че раната зараства и казал, че всичко било
наред.
На 03.10.2011 г. сутринта Александра усетила свирене в носа си, взела
огледалце и фенерче и видяла, че има дупка в преградата на носа си. Уплашила
се, обадила се на майка си, като й обяснила какво е видяла в носа си. След това
двете отишли при д-р Маркова, която констатирала в областта на носния хрущял
окръглена перфорация - дупчица с овална форма с размери около 1 - 2 мм. със сухи атрофични
ръбове без кървене. След като прегледала детето д-р Маркова изписала назален
гел "Виброцил" и "Геритамин" с цел изхранване и
медикаментозно овлажняване на носната лигавица. Притеснена от случилото се св.
Вера Минчева намерила чрез свои познати телефон на д-р Попов - лекар
"УНГ" от гр. София. Свързала се с него и уговорила час за преглед в
частния му кабинет в гр. София, ул. "К. Иречек". На 07.10.2011 г. д-р
Попов прегледал Александра, видял дупката и обяснил, че в момента тече процес
на гниене, атрофия и заявил, че ако не се вземат мерки тази дупка ще се
увеличи. Назначил 20 дневен курс на лечение с мехлем по негова рецепта, който
продават в аптека близо до кабинета. Уговорили се след 20 дни Александра отново
да отиде при него на контролен преглед. След като провели курса на лечение,
назначен от д-р Попов, той прегледал Александра и установил, че дупката
започнала да се запълва и назначил още 20 дневен курс на лечение.
Между двете посещения при д-р Попов св. Вера Минчева завела дъщеря си при
д-р Стойков - съдебен лекар за освидетелстване. Било издадено съдебномедицинско
удостоверение № 06/2011 г., според което в резултат на извършената каутеризация
Александра е получила постоянно разстройство на здравето, неопасно за живота.
По делото са изготвени тройна съдебномедицинска експертиза и две
допълнителни такива, последваща тройна съдебномедицинска експертиза. От
заключенията на горепосочените е видно следното:
На 16.09.2011 г. вследствие на предприета оперативна интервенция
-двустранна монополярна електрокаутеризация, Александра Минчева е получила
увреда на носната преграда в хрущялната й част, при което се е създала
комуникация между двете носни кухини. Това увреждане е било с размери около 1-2 мм. или 4-5 мм. Налице е пряка
причинно-следствена връзка между извършената интервенция и установената
по-късно перфорация на носната преграда, с което е реализирана
медико-биологичната характеристика на "Постоянно общо разстройство на
здравето, неопасно за живота". Самата манипулация е предпоставка за
увреждане на хрущялната част на носната преграда и изтъняването й, в резултат
на което се е получила перфорацията. Полученият дефект с отвор в носната
преграда причинява на Ал. Минчева дискомфортни усещания с увеличен риск за
възникване на инфекции и чести кръвоизливи от носа. В медицинската практика,
при обилно кървене от носа при деца, се предприема лечение с едностранна
електрокаутеризация като в противоположната носна преграда се извършва
тампонада и при нужда и неовладяване на кървене във втори етап се извършва и
електрокаутеризация на тампонираната страна. Тази тактика на лечение на
кръвоизлива е възприета поради факта, че при деца след извършване на двустранна
електрокаутеризация е висок риска от перфорация на носната преграда, каквато е
настъпила и в конкретния случай.
Освен този метод на лечение при по-обилно кървене от съдове с по-малък
калибър се препоръчва извършването на туширане на съдовете със сребърен нитрат,
който има същият кръвоспиращ ефект (т.н. химическа каутеризация), а по-големите
се каутеризират. Дори при такъв вид лечение не се препоръчва същото да е
двустранно, поради риска от перфорация на носната преграда.
Получената перфорация на носната преграда в хрущялната й част не е
заздравяла спонтанно дори при приложеното лечение, поради което върху отвора на
тази преграда се наслагват секрети от носната лигавица, които засъхвайки
образуват корички. При "чоплене" на носа коричките се отделят и
отварят комуникацията между двете ноздри и причинява оплаквания от болка и
свистене на въздух при дишане. Този дефект на носната преграда е резултат от
извършената манипулация, не може да се получи спонтанно. Теоретично е много
малка възможността за получаване на такъв дефект при продължително чоплене, при
което да се получи възпаление на лигавицата от непрестанното дразнене и
изтъняване на преградата. В конкретния случай тази теоретична възможност следва
да се изключи.
Една от най-честите причини за перфорацията на септума е двустранната
каутеризация (особено електрокаутеризацията). Самата перфорация настъпва не по
време на оперативната интервенция, а обикновено след известен период от време,
най-често две до пет седмици след манипулацията, така, че в конкретния случай
не може да се изключи перфорацията да е настъпила след 26.09.2011 г.
Изготвената по делото тройна съдебномедицинска експертиза категорично
посочва, че получената перфорация на носната преграда на Александра Минчева е в
резултат на извършената двустранна монопулярна електрокаутеризация, а не поради
"човъркане на корички в носа".
В резултат на перфорацията на носната преграда, най-често се съпровожда със
свистене при дишане, периодично кървене от носа и по-рядко с дихателни
смущения. При този вид увреждане не се нарушава обонянието и резонаторната
функция, но понякога при пациенти може да се появи лоша миризма около коричките
покриващи перфорацията. По принцип тази перфорация не крие опасности за живота
на пациента.
Травматичните перфорации не се затварят спонтанно въпреки малките си
размери. Точно обратно - при тези перфорации има тенденция с течение на
годините размерите им да се увеличават и да се засилват клиничните прояви. Перфорация
причинена от електрокаутеризация може да бъде лекувана оперативно, за да се
затвори. Такава оперативна интервенция се извършва в България. Ако перфорацията
е разположена в предната една трета на носната преграда, при внимателно
оглеждане с огледало, същата може да бъде видяна.
Разстройството на здравето съгласно критериите на Наказателния кодекс не се
определят от факта за лечимост или не на дадено увреждане, а са свързани с
клиничните изяви водещи до нарушаване на функцията. В конкретния случай, в
резултат на това увреждане, а именно перфорация на носния септум в резултат на
електрокаутеризация се е стигнало до реализиране на медико-биологичния признак
"Постоянно общо разстройство на здравето, неопасно за живота".
По делото е изискана информация от Министерство на здравеопазването и
Български лекарски съюз с оглед получаване на информация за наличие на утвърден
алгоритъм, правила и добри медицински практики за лечение на
"епистаксис" при деца и прилагане на електрокаутеризация като метод
на лечение. От получените отговори е видно, че не съществуват нормативно
утвърдени Правила за добра медицинска практика по "УНГ", но е налице
грубо неспазване на добрата медицинска практика свързана с извършването на
монополярна електрокаутеризация при деца.
Изготвените по делото съдебномедицински експертизи са категорични в
заключението си относно причинно-следствената връзка между извършената
манипулация от обв. П. К. (двустранна монополярна електрокаутеризация) и
причиненото телесно увреждане на Александра Минчева.
Горната фактическа обстановка съдът
прие за доказана по безспорен и категоричен начин, като кредитира
доказателствения материал събран по досъдебно производство № 906/2012 г. по
описа на РУ МВР-Сливен, пор. № 767/2012
год., вх. № 356/2012 год. по описа на РП-Сливенс и приобщен към доказателствата по делото.
При така
приетата за установена фактическа обстановка съдът счете, че от обективна и
субективна страна обвиняемия е
осъществил всички признаци от престъпния състав на чл. 134 ал. 1 хип. 2 т. 2
вр. чл. 129 ал. 2 вр. ал. 1 от НК, за
това, че на 16.09.2011 г. в гр. Сливен, поради немарливо изпълнение на правно
регламентирана дейност - медицинска професия, за която се изискват специални
знания и диплома за завършено висше образование по специалност с професионално
направление "медицина", специалност "ушно-носно-гърлени
болести" и се упражнява при условията и съгласно изискванията на чл. 183
ал.З вр. ал. 1 от Закона за здравето и чл.З ал.1 от Закона за съсловните
организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, представляваща
източник на повишена опасност в качеството си на лекар в отделение
"УНГ" на МБАЛ "Х.Димитър" ООД - Сливен, в нарушение на:
- чл.79 от
Закона за здравето, съгласно който медицинската помощ в Република България се
осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи
и технологии;
- чл.81 ал. 1 и
ал.2 т. 1 и т.4 от Закона за здравето, съгласно които всеки български гражданин
има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и
на Закона за здравното осигуряване, като правото на достъпна медицинска помощ
се осъществява при прилагане на принципите своевременност, достатъчност и
качество на медицинската помощ и зачитане правата на пациента;
- чл.86 ал.1,
т.З от Закона за здравето, съгласно който като пациент всеки има право на
качествена здравна помощ;
- чл. 2 т.1 и
т.З и чл.З от Кодекса за професионална етика на лекарите в България, съгласно
които лекарската професия се основава на ценностите, професионална
компетентност, отговорност и добросъвестност, като лекарят действа в интерес на
живота и физическото здраве на пациента;
-
чл.8 от Кодекса за професионална етика на лекарите в България, съгласно който
компетентността на лекаря, качеството на медицинското обслужване и грижите за
пациента както и контрола върху тях трябва да бъдат поставени в центъра на
вниманието на лекарската дейност и в нарушение на установените наложени и
приложими добри медицински практики и лечебен алгоритъм за лечение на
заболяването "епистаксис", диагностицирано от него у Александра
Стефанова Минчева - ЕГН ********** не е предприел предвидените в медицинската
практика при обилно кървене от носа при деца правилни методи за лечение, а
именно едностранна електрокаутеризация или химическа каутеризация, а е
предприел оперативна интервенция - двустранна монополярна електрокаутеризация,
която е довела до перфорация на носната преграда у пострадалото дете -
Александра Стефанова Минчева, причинил на същата средна телесна повреда,
изразяваща се в "Постоянно общо разстройство на здравето, неопасно за
живота".
От
субективна страна деянието е извършено по непредпазливост, тъй като обвиняемия не
е предвиждал настъпването на обществено опасните последици, но е бил длъжен и е
могъл да ги предвиди. От деянието не са причинени имуществени вреди, обвиняемия
видно от свидетелството за съдимост не е осъждан и не е бил освобождаван от
наказателна отговорност по реда на
раздел 4 на глава 8 от НК. От изложените съображения е видно, че са налице
всички предпоставки на чл. 78 а от НК, поради което съдът след като освободи обвиняемия
от наказателна отговорност му наложи административно наказание глоба в размер
на хиляда лева.
Съгласно
правилата на процеса, обвиняемия К. беше осъден да заплати сумата в размер на
1200 лева, представляваща направени по делото разноски за съдебно медицински
експертизи.
Ръководен от
горе изложените съображения съдът постанови решението си.
РАЙОНЕН
СЪДИЯ: