Р Е Ш Е Н И Е
№: 1392 21.10.2020г. гр.Бургас,
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен
съд - гр.Бургас ХІІІ-ти
състав
На осми октомври, две хиляди и двадесета година
В публично заседание в следния състав:
Председател: Румен Йосифов
Членове: 1. Павлина Стойчева
2. Веселин Белев
Секретаря: И. Г.
Прокурор: Дарин Христов
Като разгледа докладваното от съдия Румен Йосифов,
касационно наказателно административен характер
дело № 1694 по описа за 2020 година, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.63, ал.1,
изр.ІІ от Закона за административните нарушения и наказания (ЗАНН), вр. чл.348
от Наказателно-процесуалния кодекс (НПК), вр. чл.208-228 от Административнопроцесуалния
кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба
на К.В.В., ЕГН-**********,***, чрез пълномощника си адвокат С.К. ***, против решение
№ 769/03.07.2020г., постановено по НАХД № 2809/2019г. на Районен съд - Бургас,
с което е потвърдено наказателно постановление № НП-27-338/03.05.2019г.,
издадено от изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“,
с което за нарушение на чл.86, ал.1, т.3, вр. чл.79 от Закона за здравето (ЗЗ),
на основание чл.229, ал.1 от ЗЗ, му е наложено административно наказание глоба
в размер на 300 лева.
От касационната инстанция се иска
да отмени оспорвания съдебен акт като неправилен, постановен при нарушение на
материалния закон, т.е и необоснован. Твърди се, че отговорността е ангажирана
за бездействия, които е следвало да извършат други длъжностни лица, защото дежурството
на касатора е приключило в 8.00 часа на 24.08.2018г. Освен това формално за
нарушение на чл.86, ал.1, т.3 от ЗЗ се налага санкция по чл.221, ал.1 от ЗЗ, но
на лечебното заведение. На последно място се твърди, че дори да се приеме, че е
налице отговорност по визираните
разпоредби, следва да се докаже, че смъртта на пациента е настъпила като пряко следствие от некачественото
медицинско обслужване от страна на касатора. Санкционната норма е бланкетна и
следва да има препращане към конкретен нормативен акт, а не към наръчник от
протоколи за клинично поведение. Посочените в жалбата възражения съдът
квалифицира по чл.348, ал.1 от НПК – неправилно решение поради противоречие с
материалния закон. В съдебно заседание касаторът се представлява от адвокат С.К.,
който поддържа жалбата на изложение основания, като акцентира на необходимостта
от ангажиране на отговорността на лечебното заведение. Позовава се и на
установеното в проведеното наказателно производство, че не е била извършена
аутопсия на пациента, поради което не може да се докаже конкретната причина за леталния
изход и да се установи причинно-следствена връзка между поведението на касатора
и настъпилата смърт.
Ответникът по касация – Изпълнителна
агенция „Медицински надзор“, редовно призован, не изпраща представител, не ангажира
становище по оспорването, не прави искания и не представя доказателства.
Представителят на Окръжна
прокуратура - Бургас дава заключение за неоснователност на оспорването и
пледира решението на първоинстанционния съд да бъде оставено в сила като
правилно и законосъобразно.
След като прецени твърденията на страните
и събрания по делото доказателствен материал, Административен съд - Бургас в
настоящия си състав, намира за установено от фактическа и правна страна
следното:
Касационната жалба е подадена в срока по
чл.211, ал.1 от АПК, от надлежна страна по смисъла на чл.210, ал.1 от АПК,
поради което е процесуална допустима. Разгледана по същество и в
пределите на касационната проверка по чл.218 АПК, настоящият съдебен състав
намира същата за неоснователна по следните съображения:
С обжалваното решение Районен съд - Бургас
е потвърдил наказателно
постановление № НП-27-338/03.05.2019г., с което на касатора, за нарушение на чл.86,
ал.1, т.3, вр. чл.79 от ЗЗ, на основание чл.229, ал.1 от ЗЗ, е наложена глоба от
300 лева. Съобразно проведеното съдебно следствие и ангажираните по делото писмени
и гласни доказателства, пред районният съд е установена следната фактическа
обстановка:
Пациентът Б.Я. бил приет в „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ)-Дева Мария“ЕООД, гр.Бургас,
кв.Ветрен в 01,18 часа на 28.04.2018г. Прегледан бил от д-р Анна Ковачева – по
това време нощен дежурен лекар в спешното отделение на болницата, която му
поставила основна диагноза: Международната класификация на болестите (МКБ) R104
Други и неуточнени болки в областта на корема, с придружаващи заболявания и
усложнения: МКБ 1119 Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност;
МКБ 1209 Стенокардия, неуточнена. Пациентът Я. бил незабавно хоспитализиран в 01,57
часа по клинична пътека (КП) № 197 „Консервативно лечение при остри коремни
заболявания“ след издадено направление от д-р Ковачева. Настанен бил по
спешност в Хирургично отделение на Клиника по хирургия на „УМБАЛ-Дева
Мария“ЕООД. Дигнозата била: Ileus (Чревна непроходимост) и клинична
предварителна диагноза: Peritonitis totalis (Всеобщо възпаление на мембраната
на коремната кухина). За лекуващ лекар бил записан д-р Касабов, който в момента
бил извън лечебното заведение и на разположение по график.
В Хирургично отделение в 01,55
часа, касаторът д-р К.В., който по това време бил нощен дежурен лекар – от
20,00ч. на 27.04.2018г. до 08,00ч. на 28.04.2018г., извършил преглед на Яналиев
и поставил диагноза паралитичен илеус и работна диагноза перитонит и по
спешност, с направление №7, приел пациента в Клиниката по хирургия. Въпреки
поставената диагноза до приключване на неговото дежурство д-р В. не предприел
диагностични действия, които да потвърдят или отхвърлят поставената от него
диагноза, а именно перитонит и паралитичен илеус, като не извършил изискуемо
образно изследване.
Извършването на такова изследване
било задължително, защото е предвидено „ПУЛСС - Практически увод в лечението на
спешни състояния“, представляващо Наръчник от протоколи за клинично поведение в
спешната медицина, изготвен по поръчка на Министерство на здравеопазването от
авторски колектив от специалисти в съответните области под редакцията на
националните консултанти, в глава „Остра коремна болка“, Диагноза Чревна
непроходимост, Диагностични действия.“. Успоредно с това, образното изследване
на корема е изискуемо като основна процедура и в КП № 197, код 88.19.
Такова изследване било проведено
едва в 12,58 часа на 28.04.2018г., и установило „Сърповидни слаби сенки
двустранно субфренично – пневмо-перитонеум“. Образно изследване на гръдния кош било
извършено в 13,07 часа. След проведените изследвания и консултации, с оценени
анестезиологичен и оперативен риск, Яналиев бил опериран в 14,30 часа. При
операцията се установило наличие на перфорирала язва в областта на пилора
(частта на стомаха, която се свързва с дванадесетопръстника) и тотален
перитонит.
Следоперативният период е
протекъл тежко в Отделението по анестезиология и интензивно лечение (ОАИЛ),
поради придружаващите заболявания и тежестта на основното заболяване у
пациента. На 01.05.2018г. в 12,08 часа Б.Я. починал.
Тази факти и обстоятелства били
установени в хода на извършена проверка в периода от 13.08.2018г. до 17.08.2018г.
от д-р Г.Г., държавен инспектор в Изпълнителна агенция „Медицински одит“.
Проверката била възложена по повод жалба от дъщерята на пациента. В нейния ход
се установило, че д-р К.В. в
качеството му на дежурен лекар в Хирургичното отделение на „УМБАЛ-Дева
Мария“ЕООД, извършил на 28.04.2018г. медицински преглед на пациента Б.Я., но не
назначил допълнителни изследвания, включително образни такива – Обзорна графия
на корема за хидроаерични сенки. Абдоминална КАТ (компютърната
абдоминална томография), за пълно и точно определяне на диагнозата на болния.
Д-р В. не изпълнил, съгласно описания медицински протокол, изискуемия диагностично-лечебен
процес в пълен обем и с достатъчно качество.
Поради това проверяващият д-р Г.Г.,
квалифицирал поведението на д-р В. като нарушение на разпоредбите на чл.86,
ал.1, т.3, вр. чл.79 от ЗЗ, за което съставил акт за установяване на
административно нарушение (АУАН). Въз основа на акта впоследствие било издадено
и оспореното НП.
За да постанови решението си
районния съд е намерил, че при съставянето на акта и при издаването на НП не са
допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, като отхвърлил
възраженията в тази насока на жалбоподателя. Приел е с оглед събраните по
делото доказателства, че нарушението е доказано по безспорен начин. Счел е, че
липсват основания за прилагане на чл.28 от ЗАНН, а наказанието е
индивидуализирано правилно в размер под средния предвиден в закона.
Съгласно чл.63 от ЗАНН решението
на районния съд подлежи на обжалване пред административния съд на основанията
предвидени в НПК по реда на глава ХІІ от АПК.
Съобразявайки нормата на чл.218 от АПК
съдът обсъжда само посочените в жалбата пороци, като за валидността,
допустимостта и съответствието на обжалваното решение с материалния закон,
следи служебно.
Касационната инстанция извърши пълна
проверка на решението относно приложението на закона, въз основа на
фактическите констатации, приети от първоинстанционния съд при спазване на
правилата за събиране, проверка и оценка на доказателствата.
Настоящият съдебен състав приема, че АУАН
и НП са издадени от компетентни органи и в предвидените от ЗАНН срокове, като
от формална страна са спазени изискванията на чл.42 и чл.57 от ЗАНН. По
същество, на база описаната фактическа обстановка административно-наказващият
орган е достигнал до правилни изводи за наличието на нарушение, вината на дееца
и приложимите санкционни разпоредби.
Несъстоятелно е твърдението в касационната
жалба, че на д-р К.В. не може да бъде вменена отговорност за нарушението, тъй
като тя следвало да се ангажира за бездействията на други длъжностни лица,
защото дежурството му е приключило в 8.00 часа на 24.08.2018г. Логическият ход
на събитията опровергава този извод. Д-р В. е следвало до приключване на това
свое дежурство да назначи посочените по-горе допълнителни изследвания,
включително образни такива, за пълно и точно определяне диагнозата на болния и
явно наложителната незабавна оперативна намеса. С това той не е изпълнил
дължимия на пациента диагностично-лечебен процес в пълен обем и с достатъчно
качество. В. е нарушил изискуемата медицинска практика по протоколите за
клинично поведение в спешната медицина, предвидени в ПУЛСС, както и
задължителната основна процедура по КП № 197.
Изискванията в тях действително нямат нормативен характер, но следва да бъдат
квалифицирани като общ административен акт (особено процедурите по съответните
клинични пътеки), който има задължителен характер за субектите към които е
насочен – осъществяващите съответното лечение лекари.
Настоящият касационен състав не споделя и
заявеното в касационната жалба твърдение, че отговорността следва да бъде
възложена не на касатора, а на лечебното заведение, т.е. на „УМБАЛ-Дева
Мария“ЕООД. Нормата по която е санкциониран К.В. е насочена само към субекти –
физически лица, заради използването на относителното местоимение „който“ и
предвидената санкция – „глоба“. При подобен осъществен фактически състав е
мислима възможността за реализиране на отговорност и на съответното лечебно
заведение. Но това трябва да бъде извършено по съответно приложимите законови
норми, като няма пречка отговорностите на лечебното заведение и на съответния
лекар допуснал нарушението, да се ангажират както паралелно, така и
самостоятелно.
Без връзка с установените по делото факти
е и последното възражение на касатора, че липсвали доказателства, съответно
причинна връзка, смъртта на пациента да е настъпила следствие допуснатото от
него некачественото медицинско обслужване. Не можело да с установи и причината
за смъртта, защото не била извършена аутопсия. Нарушението за което е
санкциониран д-р К.В. не е резултатно и изобщо не включва в състава си влошаване
състоянието на даден пациент, а още по-малко летален изход. То единствено и
само касае липсата на предоставена качествена медицинска помощ, съгласно
описаните медицински протокол и клинична пътека. Законодателят при
реализирането на отговорността по чл.229, ал.1, вр. чл.86, ал.1, т.3, вр. чл.79
от ЗЗ не държи сметка за резултата, до който е довела липсата на качествено
обслужване. Затова и санкцията е в такъв нисък размер. При наличието на
противоправен резултат – смърт или увреждане здравословното състояние на
съответния пациент, отговорността би била много по-тежка, вкл. наказателна, а по
делото има данни и за провеждането и на такова производство. В случая обаче
този резултат не е част от състава, деянието е формално и посочената причинна
връзка не подлежи на установяване.
В този ред на правните съждения се налага
извода, че касационната жалба е неоснователна, като всички изложени по-горе
съображения водят до извода, че атакуваното в настоящото производство решение
на Районен съд - Бургас е валидно, правилно и законосъобразно, поради което
следва да бъде оставено в сила.
Мотивиран от изложеното и на основание чл.221, ал.2, вр. чл.218 от АПК, вр.
чл.63, ал.1, изр.2 от ЗАНН, Административен съд - Бургас ХІІІ-ти
състав
Р Е Ш И :
ОСТАВЯ в сила решение № 769/03.07.2020г., постановено по НАХД №
2809/2019г. на Районен съд - Бургас.
Решението е
окончателно и не подлежи на обжалване.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: 1.
2.