О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
Номер200/24.2.2020г.Град Варна
Варненският окръжен съд Наказателно
отделение
В закрито заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: КРАСИМИР
ГАЙДАРОВ
като
разгледа докладваното от съдия Кр.Гайдаров
ЧНД
№ 68 по описа на съда за 2020г.,
за да се
произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 243
ал.5 от НПК.
Образувано по повод жалба от А.А.Д. и С.Р.С. -
наследници на починалия Р. С.С., срещу постановление от 07.01.2020 г. на
прокурор при Окръжна прокуратура Варна, с което е прекратено наказателното
производство по ДП № 192/2016 г. по описа на Окръжен следствен отдел при Окръжна
прокуратура – Варна, водено срещу неизвестен извършител за престъпление по
чл.123, ал.1 от НК.
С атакуваното в настоящото
производство постановление, досъдебното производство е било прекратено от
Окръжна прокуратура-Варна на основание чл. 243, ал.1, т.1, вр. чл. 24, ал.1,
т.1 от НПК, с мотивите, че при проведеното разследване не са събрани доказателства за осъществен състав на
престъпление по чл.123, ал.1 от НК или на друго престъпление от общ характер.
В депозираната пред ВОС жалба, по същество се изтъква,
че така обжалваното постановление на ВОП е постановено без да бъдат обсъдени
всички установени по делото факти, както и депозираните възражения на жалбоподателите
при предходните два опита. Прави се исакне, постановлението на ВОП да бъде
отменено и делото се върне за допълнително разследване, като се излагат
подробни аргументи в тази връзка.
Настоящият състав счита, че жалбата е процесуално
допустима. Същата е депозирана в законоустановения срок и от активно
легитимирани лица, а
разгледана по същество се явява неоснователна.
Съдът, след като се запозна с доказателствата по делото и ги прецени във
връзка с атакуваното постановление на ВОП и с доводите, изложени в жалбите,
приема за установено следното:
На
12.10.2016 г. Р. С. И. посетил св.д-р Г. И. – ординатор-ортопед в ДКЦ * в ж.к.“В.В.“
в гр.Варна, предвид проблеми в дясното си коляно, резултат от минала травма, от
скачане с парашут. Била му назначена терапия
с нестероидни противовъзпалителни средства, както и изготвена молба за ЯМР за
уточняване състоянието на меките тъкани и евентуална артроскопия. Вписаната
диагноза в издадения му амбулаторен
лист №*****/12.10.2016г. била „други
вътреставни увреждания на колянната става“. Било посочено и, че пациентът
„накуцва с десен долен крайник, като преди петнадесет години е получил травма
при спортни занимания на дясна колянна става и оттогава при стъпване на криво
получава болки и отток“. След като му бил изготвен ЯМР, за разчитането му,эна
10.11.2016 г. Р. С. отново посетил св.д-р И., който с оглед установеното, а
именно - „трабекуларна фрактура на задната част
на медиалния тибиален кондил, хондропатия втора степен, руптура на медиален
мениск и предна кръстна връзка на дясна колянна става“ , издал направление за
хоспитализация. След извършена консултация от С. и с друг специалист, а именно
- със св.д-р К. - ортопед-травматолог,
който го насочил за операция към
МБАЛ „Е.“ в кв.“В.“, където извършвал операции, С. бил приет в болничното заведение на 18.11.2016 г.
Били
назначени и извършени лабораторни изследвания, направена кардиограма, след
което се офирмили и съответните за приема на пациента документи и същият бил
настанен в стая №205. Резултатите от изследванията на С. отчели - нива на хемоглобин-152
грам на литър, хематокрит - 0,44 литър на литър, бели кръвни телца /левкоцити/
- 5,1 гига на литър, тромбоцити – 164, кръвна урея – общ белтък, кръвна захар,
креатинин- в норма, АПТТ - 33,4: белтък- положителен-три-четири
левкоцита в утайката на урината,
кетотела-1+.
Операцията
на С. за извършване на артроскопско възстановяване на предна кръстна връзка на
дясното коляно, била назначена за 09.00 ч. на следващия ден. При започването й
св.д-р Р.- анестезиолог реаниматор в МБАЛ„Е."-Варна, направил спинална
анестезия на С. на ниво L4-L5 с
0,5хирокаин три милилитра, като включил венозен път с един литър физиологичен серум и
три милиграма мидозолам. Екипът от хирурзи, който бил определен за провеждане
на операцията и съотв.бил вписан в оперативния протокол включвал св.д-р К.,
св.д-р Е.Б, и св.д-р Р. Р.. Операцията била извършена от д-р К., в присъствието и на д-р В.С.- асистент от ВМА-София, консултант към фирма „Ф."-АД Бургас и
настоящ председател на артроскопската секция по хирургия за страната. След стерилизиране
на крайника, чрез стандартни артроскопски достъпи била огледана колянната
става. Установена била руптура на медиалния мениск, тип дръжка на „ведро"
с блокаж в интеркондилната ямка и тотална руптура на предна кръстосана връзка. Била
направена парциална резекция на мениска и подготовка за инплантация на новата
кръстна връзка.С допълнителен достъп били отпрепарирани и взети сухожилията на семитендинозос
и грацилис. На графт маса същите били обшити и подготвени за емплантация. Била
направена фиксация на връзката през костни тунели с импланти на фирма „Д.".
След приключването на операцията, Р. С.
бил пренесен с подвижно легло на втория етаж на болничното заведение и настанен
в стая №210. Непосредствен ослед това т, наблюдаващия го терапевт св.д-р Б.
установила дихателни проблеми при С.. Свидетелката не успяла да усети пулс, кръвното
налягане било с горна граница 60, а долната - не се чувала, имало двустранни
хрипове в белия дроб, болният бил покрит със студена лепкава пот. Своевременноо
бил извикан реаниматора - св.д-р К.,
като двамата започнали интубиране със
сърдечен масаж. Поставили венозно една ампула допамин и по четири ампули атропин и адреналин, една
ампула ефедрин, урбазон 40мл., като междувременно болният изпаднал в безсъзнание. Направен бил
сърдечнен масаж и обдишване, подаден и кислород. Включили пациента на монитор, който отчел сатурацията на кислорода
4, норма 100. Камерните комплекси
започнали да изчезват. Д-р К. решил да се направи електрошок, какъвто три пъти бил осъществен при 360 джаула,
но болният не се възстановил. Продължилата
пет минути права линия на кардиограмата, потвърдила смъртта на С..
След
образуването на основание чл.212, ал.2 от НПК досъдебно производство за престъпление
по чл.123, ал.1 от НК срещу неизвестен извършител, в хода на същото били проведени
разпити на множество свидетели, приложени медицински документи, назначени
съдебно-медицинска експертиза, тройни съдебно медицинска и дорълнителна такава.
Заключението на вещите лица е, че причината
за смъртта на Р. С., е тромбоемболията на белодробната артерия и разклоненията
й в двата бели дроба, довела до остра дихателна и сърдечна недостатъчност. Посочено
е, че „диагнозата на Р. С. - увреждане на менискуси и връзки на дясното коляно,
е поставена правилно… Лечението е проведено съгласно изискванията. Преди извършената операция са проведени
необходимите изследвания, които са показали резултати в референтни стойности.
При извършената операция изискванията на добрата лекарска практика не са били
нарушени. Операцията е проведена съгласно техниката за подобни случаи.
Реанимационни мероприятия и лечение на емболията не е могло да се осъществят
поради бързото настъпване на смъртния изход. При извършената аутопсия е
установена тромбоза в съдове на десния долен крайник, откъдето е най-вероятния
произход на емболите към белия дроб. Тромбоемболията е рядко усложнение при
млади хора….В конкретният клиничен случай като предразполагащи фактори може да
се посочат честите травми на долния крайник, което е фактор за тромбоза на
съдовете, както и сърдечните изменения, но пациентът не е съобщил за проблем в
това отношение. Възможно е откъсването на емболите да е провокирано от самата
техника на извършването на операцията - с обезкървяването и последващо отваряне
на кръвообръщението след махане на есмарха, но това е възприетата техника на
извършване на операцията, в хода на която настъпилото усложнение е
непредвидимо“.
На 29.05.2017 г. с Постановление на прокурор от ВОП, воденото досъдебно
производство е прекратено, с аргумент за
липсата на немарливо отношение на правнолегламентирана дейност, източник на
повишена опасност- упражняване на медицинска професия в МБАЛ„Е.“ - Варна от конкретно лице, което да е в пряка и причинна връзка за смъртта на Р. С.С.,
което според прокурора и води до извод за липсата на деяние, осъществяващо
съставомерно престъпление по чл. 123, ал.1 НК, както и друго престъпление от общ характер. С Определение
по ЧНД №682/2017 г, по описа на ВОС, потвърдено с Решение по ВЧНД№253/2017 г.
по описа на ВАпС, Постановлението на ВОП е отменено и делото е върнато на Окръжна
прокуратура – Варна за продължаване на разследването.
При проведеното допълнително разследване са проведени повторни разпити на
свидетели, назначена е допълнителна тройна СМЕ и допълнителна СМЕ, приложени са
документи относими към предмета на разследване. Според заключението на
изготвилите допълнилната тройна СМЕ №26/2017 г. вещи лица, към датата на извършване на операцията на С.
– 19.11.2016 г. , е действал медицински стандарт по „Ортопедия и травматология“
съгласно Наредба 21/28.06.2004г., като същата е позиционирана в точка 11.2.1.35
и 11.2.1.32, а именно – артроскопия – клинична пътека номер 219 и възстановяване
на връзки със среден обем ортопедични операции. Посочено е и че „ при
приемането на пациента /С./ в болницата не са отчетени минали заболявания,
фамилна обремененост, рискови фактори и отклонения в кръвните изследвания и за
това не са назначени други допълнителни изследвания. Към момента на
оперативната интервенция пациентът е с нисък риск за антитромботични
усложнения. Тези обстоятелства определят назначаването на антибиотична и
антикоагулантна терапия постоперативно.“ Според вещите лица, предприетата мининвазивна техника е
предприета поради доброто здравословно състояние на пациента, като не са били
контраиндикации за извършване на същата и въпреки наличието на други техники за
извършване на оперативната интервенция, избора на конкретната техника е
правилно и медицински издържано, поради предимства на същата. Посочено е, че белодробната
тромбемболия е следоперативно усложнение, което не може да бъде предвидено,
като изискванията на добрата лекарска практика не са нарушавани и операцията е
проведена съгласно всички изисквания за подобни интервенции. В случая са били
спазени всички изисквания на клинична пътека 217, като д-р К. е постъпил
правилно при отчитането на видовете операции. Предвид обемът на оперативната
интервенция, който не е с висок анестезиологичен риск, а и с оглед доброто общо
състояние на пациента не се е налагало превеждането му в интензивното
отделение.
С Постановление от 04.07.2019 г.,
прокурор от Окръжна прокуратура-Варна е прекратил воденото досъдебно
производство, поради наличието на основанията на чл.24, ал.1, т.1 от НПК, а
именно - че не е налице деяние, осъществяващо съставомерно престъпление по чл. 123, ал.1 НК, както и друго престъпление от общ характер.
Прокурорският акт е отменен с
Определение на ВОС от 06.08.2019 г. по ЧНД 822/2019 г., като след връщане на
делото за допълнително разследване са назначени две допълнителни СМЕ и са
проведени разпити на пострадалите С.С. и А.Д., както и на д-р А.С.и д-р Л. Б..
В назначената допълнителна СМЕ,
изготвилите я вещи лица посочват, че установената при патологонатомичната
аутопсия „дилативна кардиомиопатия“, като една от възможните причини за
развитието на фаталното усложнение – тромбоемболията, е диагноза, която не е
съобщена от пациента, като същата не може да бъде поставена от стандартните
предоперативни изследвания. Установената синусова тахикардия е нормална реакция
на постъпващ млад човек в болница, като единственото отклонение при
параклиничните изследвания е при нормата на Ц-реактивен протеин - реакция,
която е неспецифична и вероятно дължаща се на бъбречното възпаление и не може
да се предположи съотв.заболяване. Изводът който е направен е за адвектна в
конкретния случай анастезия и направена с оглед повишени гаранции за
предпазване от белодробна емболия. Посочено е, че изборът на конкретната
оперативна техника в случая също е правилен и медицински издържан, като
лечението на подобни като на С. увреждания е единствено оперативно. Направените
изследвания преди операцията са с
реферетни стойност, включ. и нивото на тромбоцити, макар и долни граници, въз основа на които и
анастезиологът е определил оперативен риск АSA 1, като към момента на оперативната
интервенция пациентът е с нисък риск за антитромботични усложнения. При липсата
на съмнения за съпътстващо заболяване няма протиовпоказания за извършването на
операцията. Сочи се, че наличието на предишни травми на коляното и нова такава
при добро общо състояние на пациента и съотв.изследвания не предпоставят
развитието на усложнението- тромбоемболия, довело до фаталния резултат. Установената
синусова тахикардия у пациента е нормално увеличение на сърдечната честотота,
като при нея сърдечната дейност е правилна. Заключението на експертите е, че
диагнозата на пациента е поставена правилно, като такива са и извършетните
консултации, изследвания и реанимационни мероприятия, като развилата се БТ не е
резултат от лекарски пропуски.
След запознаване на св.Д. и св.С.С.
със заключението на така изготеваната експертиза и във връзка с направени от тяхна страна искания, е уважено такова за назначаването на
допълнителна СМЕ, за изясняване причината за намалените тромбоцити, установени
на 19.11.2016 г. след смъртта на Р.С.. Заключението на изготвилите я вещи лица
е, че същата се дължи на повишената склонност към агрегация, свързан с
активирането им, което е довело до последваща емболия. Сочи се, че при тези
състояния реалният тромбоцитен брой, обичайно е в нормални граници, но апаратът
за изброяване на кръвните клетки не ги разпознава, тъй като групирани, те
приличат на по-големи кръвни клетки. Посочено е и, че нивото на тромбоцитите
при Р.С. в постоперативния период не може да се приеме като сигнал, предвиждащ
настъпилите усложнения, тъй като подобна агрегация се наблюдава и при напълно
здрави лица.
С Постановление на прокурор при Окръжна прокуратура – Варна от 07.01.2020
г. наказателното производство по досъдебно производство № 7196/2015 г по описа
на ОСлО при ВОП е прекратено на основание чл.24, ал.1, т.1 от НК, с мотиви за
липса на доказателства за осъществен
състав на престъпление по чл.123, ал.1 от НК или на друго престъпление
от общ характер.
Така постановения прокурорски акт е предмет на настоящия съдебен контрол по чл.243, ал.5 и
сл. от НПК. При упражняването на същия, следва да се посочи, че обхватът му е
лимитиран единствено до обоснованост и законосъобразност на постановлението на
прокурора. В този смисъл и в конкретния случай,
настоящият съд счита, че решаващият извод на прокурора, за наличието на
законови предпоставки за прекратяване на досъдебното производство е правилен и
обоснован, като същият е направен при изяснена фактическа обстановка, след извършени
допълнителни действия по разследването, при обективното и пълно изследване на
всички обстоятелства, които имат значение за правилното решаване на случая. Доказателствата
по делото са обсъдени и направените въз основа на тях изводи изцяло се споделят
от настоящия съд. По делото са били събрани и проверени нужните доказателствени
източници за установяване на фактите, включени в предмета на доказване по чл. 102, ал. 1 НПК.
С оглед посоченото и настоящият съдебен състав не споделя така релевираните
доводи на жалбоподателя, относно необходимостта от продължаване на воденото
разследване и събиране на доказателства, относими към неговия предмет. ВОС не
намира, че е налице твърдяния доказателствен дефицит, доколкото счита, че по
делото са били събрани изискуеми за правилното изясняване на делото в
необходимия обем и пълнота и по съответния процесуален ред доказателства, като
аргументите за това са следните:
С оглед предмета на воденото
разследване, при преценката на действията на медицинските лица лице се изискват
няколко кумулативни елемента. На първо място действията им да имат
противоправен характер, т. е. да са в нарушение на конкретни правни норми,
предвид бланкетния характер на разпоредбата на чл. 123, ал. 1 НК, както и ненормативни такива, като в тези случаи от значение
е спазването на така наречените "добри практики". На второ място се
изисква да се установи причинна връзка между извършените действия от страна на
медицинското лице и вредите причинени на пациента. На трето място, за да има
виновно поведение от страна на медицинския служител, трябва да е осъществил неправилни
професионални действия.
Изследвайки горепосочното,
прокурорът правилно е счел, че от събраните по делото доказателства не се
установяват допуснати лечебно-диагностични грешки, нарушения на медицинските
стандарти или правилата за добра медицинска практика, в резултат на които като
пряка и непосредствена последица да е настъпила смъртта на Р.С..
Изготвените по делото експертни заключения, кредитирани от прокурора
са категорични, че причината за смъртта на Р. С., е
тромбоемболията на белодробната артерия и разклоненията й в двата бели дроба,
довела до остра дихателна и сърдечна недостатъчност. Заключенията са
категорични и че както
диагнозите, така и предприетите от докторите действия отговарят на медицинските
стандарти и не са налице нарушения на правилата за диагностична и терапевтична
дейност, които да са в причинно следствена връзка с настъпилата смърт.
Основните обстоятелства, от решаващо значение за делото, които е
следвало и са били изяснени, но във връзка с които са и така релевираните в
жалбата възражения, касаят тези действия на медицинските лица преди, по време и
след проведената на С. операция, които са относими към правилността на отчитане
на показанията на направените преди операцията изследвания и наличието на данни
за претърпени травми от С., начинът на извършване на операцията и предприетите
действия преди преместването му и съотв.реанимационните такива.
Видно от заключенията на изготвените
по делото експертизи, състоянието на пациента е диагностицирано правилно, като с оглед конкретиката в показателите на
направените изследвания, съотнесени към липсата на фамилна обремененост и
рискови фактори - същите не са
предпоставяли назначаването на други изследвания. Определеното от жалбоподателя
като „ниско“ нивото на тромбоцитите, измерени преди операцията, а именно – 164 Г/л
е несъответно на референтните стойности на същите, които са 140-373 Г/л и които с оглед възрастта на
пациента, липсата на фамилна обремененост анамнеза за заболяване на
сърдечносъдовата система,
съдовохирургични заболявания и такива на долните крайници са определили
назначаването и на постоперативно антибиотична и антикоагулантна
терапия. Що се касае до посоченото от жалбоподателката свързано с наличието на
стари травматични увреждания на С., доколкото информация за същите е отбелязана
в ИЗ-то му и при относимостта му към преценка на риска от извършване на
операция, то е установено, че същото ,в контекста на данните , събрани от цялостнвата анамнеза,
проведените изследвания и консултации, не предпоставя развитието на
усложнението – тромбоемболията, довело до фаталния резултат, а и не налага
извършване на други изследвания, различни от направените. Измерените стойности
на артериалното налягане на С. са в границите на нормалните такива, а
констатираната синусова тахикардия, според посоченото от експертите, доколкото
не е съпроводена с други симптоми релевиращи към болестно състояние, каквито не
са били при пациента, се приема, че всъщност представлява естествен отговор на
организма при стрес или повишена физическа активност.
Експертните мнения относно
предприетото опреративно лечение и конкретната техника на операцията, както и
по отношение видът на на анестезията са непротиворечиви относно правилността на същите. Доколкото обемът на
оперативната интервенция не е с висък анастезеологичен риск, в съчетание с доброто
общо състояние на С. не се е налагало привеждането му в интензивно отделение,
като при него не са прилагани медикаменти, водещи до сърдечносъдова и дихателна
депресия. По делото е бил изяснен и въпросът и свързан с нивото на тромбоцитите в следоперативния
период на С. от 106Г/л, което според вещите лица се дължи на повишената им склонност
към агрегация, като е посочено , че
броят на тромбоцитите няма определящо значение за образуването на тромбоза и
оттам – за откъсване на част от тромба, предизвикващ емболия.
ВОС намира заключенията на вещите лица по изготвените съдебно медицински експертизи
за компетентни, изготвени при прилагането на утвърдена методика във областта на науката, което предпоставя обективното установяване на относимите към
предмета на доказване факти и способства за тяхната проверка и контрол над цялостния
изследователски процес. Вещите лица са съобразили всички обстоятелства по
делото, като отговорите на всички дадени от тях въпроси и останалите събрани
доказателства водят до извода, че причината за смъртта на С., а именно - тромбоемболията
на белодробната артерия и разклоненията й в двата бели дроба, довела до остра
дихателна и сърдечна недостатъчност е
рузултат от усложнение, което не е било в случая предвидимо и същото не се
намира в причинно-следствена връзка с осъщественото от медиците, като действията им отговарят
на медицинските стандарти и не обосновават нарушения на правилата за диагностична
и терапевтична дейност. По делото не се установяват обстоятелства, от които да
се направи извод, че е налице виновно извършено нарушение на правилата за
добрата медицинска практика и че при лечението и третирането в цялост е
допусната лекарска грешка в лечебното заведение. Следователно, следва да бъде
споделен изводът, релевиран в атакуваното постановлението на ВОС, че смъртта на
починалия С. не се дължи на незнание или немарливо изпълнение на дейност,
представляваща източник на повишена опасност, каквато дейност без съмнение се
явява лекарската, тъй като са спазени съотв.нормативно и ненормативно въведените
изисквания, Правилата за добра медицинска практика.
По делото е събрана и приложена
всичката медицинска документация, касаеща Р.С., която документация е надлежно
интерпретирана в изготвените заключения. По делото са разпитани всички възможни
свидетели, от чиито показания да може да се установят факти и обстоятелства,
които са от значение за разкриване на обективната истина. Няма данни за други
лица, чиито разпит да може да внесе допълнителна яснота за случилото се. Не
могат да бъдат споделени доводите в жалбата, свързани с наличието на неизяснени
обстоятелства, като и този съдебен състав счита, че всички факти, които са от
значение за правилното решаване на делото са изяснени категорично и
непротиворечиво. Не са налице неизяснени обстоятелства, които да са във връзка
с формирането на крайния правен извод по делото. Ето защо съдът намира, че
делото е изяснено от фактическа страна и не се налага събирането на
допълнителни доказателства.
От всичко изложено дотук следва
единствения възможен извод, че по делото са извършени всички възможни процесуално
следствени действия, които могат да допринесат за разкриване на обективната
истина по делото, като в същото време не са събрани доказателства, които да
сочат на осъществен състав на престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК. Следователно, постановлението на ВОП,
с което е прекратено наказателното производство е правилно и законосъобразно,
тъй като е постановено при спазване на предпоставките по чл. 243, ал. 1, вр. чл. 24, ал. 1 от НПК и следва да бъде споделено, От това
следва извод, че образуваното и водено срещу неизвестен извършител досъдебно
производство следва да бъде прекратено, тъй като не се установяват неправомерни
действия на конкретно лице /медицински специалист/ които неправомерни действия
да са в пряка причинно следствена връзка със смъртта на Р. С..
Предвид посоченото и
на основание чл. 243 ал.5 от НПК , съдът
О П Р Е Д Е Л И :
ПОТВЪРЖДАВА постановление от
07.01.2020 г. на прокурор при Окръжна прокуратура Варна, с което е прекратено
наказателното производство по ДП № 192/2016 г. по описа на
Окръжен следствен отдел при Окръжна прокуратура – Варна, водено срещу
неизвестен извършител за престъпление по чл.123, ал.1 от НК.
Определението подлежи на обжалване и протест пред
Варненския апелативен съд в 7- дневен срок от съобщаването му.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: